Mẫu số 19 CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự – Hạnh phúc ĐƠN ĐỀ NGHỊ Cấp Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh dược Kính gửi: SỞ Y TẾ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Tên sở: NHÀ THUỐC KHÁNH TRANG Địa chỉ: 124, Nguyễn Thị Tú, phường Bình Hưng Hồ B, quận Bình Tân Trực thuộc (nếu sở trực thuộc)………… Địa chỉ:…………………………………………………………………………… Người chịu trách nhiệm chuyên môn dược: Dược sĩ Mai Thị Phi Anh Số CCHN Dược 944/HCM-CCHND Nơi cấp Tp Hồ Chí Minh Năm cấp: Có giá trị đến (nếu có):…………………………… …… Người phụ trách bảo đảm chất lượng(2).…………………………………… … Số CCHN Dược ……………………… Nơi cấp …………Năm cấp…………… Đã cấp Giấy chứng nhận thực hành tốt (3): - Giấy chứng nhận thực hành tốt Số: 537/GPP Ngày cấp: 19/7/2017 - Giấy chứng nhận thực hành tốt Số: … Ngày cấp: …… Đã cấp Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh dược (4): - Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh dược Số: 5041/HCM-ĐKKDD Ngày cấp: 15/2/2016 - Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh dược Số: …… Ngày cấp: …… ……… Cơ sở đề nghị Bộ Y tế/Sở Y tế cấp Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh dược + Giấy chứng nhận Thực hành tốt sở bán lẻ thuốc + Loại hình sở kinh doanh: Nhà thuốc + Phạm vi kinh doanh: Bán lẻ thuốc hoá dược, thuốc dược liệu, thuốc cổ truyền sinh phẩm bảo quản điều kiện thường (Bao gồm Thuốc phải kiểm soát đặc biệt, thuốc dạng phối hợp có chứa dược chất gây nghiện, thuốc dạng phối hợp có chứa dược chất hướng thần, thuốc dạng phối hợp có chứa tiền chất, thuốc độc, thuốc dnah mục thuốc, dược chất thuộc danh mục chất bị cấm sử dụng số ngành, lĩnh vực.) + Địa điểm kinh doanh: 124, Nguyễn Thị Tú, phường Bình Hưng Hồ B, quận Bình Tân Chúng xin cam kết tuân thủ đầy đủ quy định pháp luật có liên quan, chấp hành nghiêm đạo Bộ Y tế/Sở Y tế Cơ sở xin gửi kèm theo đơn tài liệu đề nghị cấp lại giấy CNĐĐKKDD quy định Điều 32 Nghị định số 54/2017/NĐ-CP ngày 08/5/2017 Chính phủ quy định chi tiết mộ số điều biện pháp thi hành Luật dược Thành phố Hồ Chí Minh., ngày tháng năm Người đại diện trước pháp luật/ Người ủy quyền (Ký, ghi rõ họ tên, chức danh,đóng dấu (nếu có)) Mai Thị Phi Anh