phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh tại khoa ngoại 3 bệnh viện đa khoa tỉnh hải dương năm 2018

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Thuốc, đặc biệt là thuốc kháng sinh có vai trò quan trọng trong việc điều trị chữa bệnh, tuy nhiên thuốc có những tác dụng phụ, nếu sử dụng không đúng cách hoặc tự ý sử dụn

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, phòng sau đại học, các thầy

cô bộ môn Quản lý và Kinh tế dược Trường Đại học Dược Hà Nội đã tạo điều kiện cho tôi được học tập, rèn luyện và nghiên cứu trong suốt những năm học vừa qua

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban lãnh đạo, Khoa Dược và bạn bè đồng nghiệp Bệnh viện đa khoa tỉnh Hải Dương luôn động viên, khuyến khích và tạo điều kiện cho tôi hoàn thành luận văn

Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới những người thân trong gia đình luôn động viên, chia sẻ với tôi về tinh thần, thời gian và là nguồn động lực giúp tôi vượt qua mọi khó khăn trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn

Hà Nội, ngày 02 tháng 11 năm 2018

Học viên

Phạm Thị Mỹ Hồng

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG I TỔNG QUAN 3

1.1 Tổng quan về kháng sinh 3

1.1.1 Khái niệm 3

1.1.2 Nguyên tắc sử dụng kháng sinh 3

1.1.3 Các phương pháp đánh giá sử dụng KS trong bệnh viện 7

1.2 Tình hình sử dụng KS và kháng kháng sinh hiện nay 9

1.3 Tính cấp thiết của đề tài 13

1.4 Khái quát về BVĐK tỉnh Hải Dương 14

CHƯƠNG II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18

2.1 Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu 18

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 18

2.1.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 18

2.2 Phương pháp nghiên cứu 18

2.2.1 Xác định biến số nghiên cứu 18

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu: 22

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu 22

2.2.4 Mẫu nghiên cứu 22

2.2.5 Xử lý và phân tích dữ liệu 24

CHƯƠNG III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 25

3.1 Mô tả cơ cấu kháng sinh được sử dụng trong điều trị nội trú tại BVĐK tỉnh Hải Dương 6 tháng đầu năm 2018 25

3.1.1 Cơ cấu chi phí KS trong tổng chi phí thuốc 25

3.1.2 Cơ cấu KS theo khoa điều trị 25

3.1.3 Cơ cấu KS theo nhóm cấu trúc hóa học 27

3.1.4 Cơ cấu KS theo nguồn gốc xuất xứ 29

3.1.5 Xuất xứ KS theo nhóm tiêu chí về kỹ thuật, công nghệ 30

3.1.6 Cơ cấu KS theo danh mục của TT10/2016/TT-BYT 31

3.1.7 Hoạt chất KS nhập khẩu có hàm lượng, đường dùng trong TT 10/2016/TT-BYT 32

3.1.8 Sử dụng KS theo đường dùng 33

3.1.9 Cơ cấu KS dự trữ so với KS đã sử dụng 33

3.1.10 Cơ cấu KS dự trữ theo hoạt chất 34

3.2 Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh tại khoa Ngoại 3 Bệnh viện đa khoa tỉnh Hải Dương 6 tháng đầu năm 2018 35

3.2.1 Chi phí KS sử dụng trong mẫu bệnh án nghiên cứu 35

3.2.2 Đặc điểm của người bệnh trong mẫu nghiên cứu: 35

3.2.3 Các loại bệnh trong mẫu nghiên cứu 36

3.2.4 Khảo sát tỷ lệ bệnh nhân phẫu thuật 37

3.2.5 Kháng sinh dự phòng phẫu thuật 38

3.2.6 Kháng sinh đồ 38

3.2.7 Các nhóm bệnh được kê đơn kháng sinh 39

3.2.8 Kháng sinh được sử dụng trong một đợt điều trị 40

3.2.9 Các kiểu phối hợp kháng sinh 41

3.2.10 Thay đổi kháng sinh trong quá trình điều trị 42

3.2.11 Đường dùng kháng sinh 42

3.2.12 Chuyển đường dùng KS từ đường tiêm truyền sang đường uống 43

3.2.13 Số ngày điều trị kháng sinh trung bình 43

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 44

4.1 Về cơ cấu KS được sử dụng trong điều trị nội trú tại BVĐK tỉnh Hải Dương 6 tháng đầu năm 2018 44

4.1.1 Về chi phí kháng sinh 44

4.1.2 Sử dụng kháng sinh theo khoa điều trị 45

4.1.3 Vấn đề ưu tiên sử dụng KS sản xuất trong nước 45

4.1.4 Về cơ cấu kháng sinh theo đường dùng 46

4.2 Về thực trạng sử dụng KS tại khoa Ngoại 3 Bệnh viện đa khoa tỉnh Hải Dương 6 tháng đầu năm 2018 47

4.2.1 Chi phí kháng sinh sử dụng trong mẫu bệnh án khoa Ngoại 3 47

4.2.2 Đặc điểm người bệnh trong mẫu nghiên cứu 48

4.2.3 Kháng sinh đồ 48

4.2.4 Kháng sinh dự phòng 49

4.2.5 Việc phối hợp kháng sinh 49

4.2.6 Thay đổi kháng sinh trong điều trị 50

4.2.7 Đường dùng kháng sinh 50

4.2.8 Số ngày điều trị kháng sinh 51

KẾT LUẬN 52

KIẾN NGHỊ 55 TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Nguyên tắc mindme trong sử dụng kháng sinh 6

Bảng 1.2 Tình hình khám chữa bệnh 15

Bảng 1.3 Mô hình bệnh tật tại BVĐK tỉnh HD phân loại theo mã ICD 10 16

Bảng 2.1 Các biến số nghiên cứu 18

Bảng 3.1 Tỷ lệ chi phí kháng sinh trong tổng chi phí thuốc 25

Bảng 3.2 Tỷ lệ kháng sinh theo khoa điều trị 25

Bảng 3.3 Tỷ lệ kháng sinh theo nhóm cấu trúc hóa học 27

Bảng 3.4 Cơ cấu nhóm KS ß- lactam 28

Bảng 3.5 Cơ cấu nhóm KS quinolon 29

Bảng 3.6 Cơ cấu KS theo nguồn gốc xuất xứ 29

Bảng 3.7 Cơ cấu xuất xứ KS theo nhóm tiêu chí về KT, CN 30

Bảng 3.8 Cơ cấu KS sử dụng theo danh mục TT10 31

Bảng 3.9 Hoạt chất KS nhập khẩu có trong TT10/2016/TT/BYT 32

Bảng 3.10 Cơ cấu theo đường dùng của KS 33

Bảng 3.11 Tỷ lệ KS dự trữ/ KS đã sử dụng 33

Bảng 3.12 Cơ cấu KS dự trữ theo hoạt chất 34

Bảng 3.13 Tỷ lệ tiền KS sử dụng/ tổng tiền thuốc điều trị 35

Bảng 3.14 Đặc điểm về giới tính, nhóm tuổi trong mẫu nghiên cứu 35

Bảng 3.15 Tỷ lệ bệnh trong mẫu nghiên cứu 36

Bảng 3.16 Tỷ lệ bệnh nhân phẫu thuật 37

Bảng 3.17 Tỷ lệ BA sử dụng kháng sinh dự phòng 38

Bảng 3.18 Tỷ lệ BA được làm kháng sinh đồ 38

Bảng 3.19 Tỷ lệ áp dụng kết quả kháng sinh đồ 39

Bảng 3.20 Tỷ lệ sử dụng kháng sinh của nhóm bệnh 39

Bảng 3.21 Tỷ lệ kháng sinh được sử dụng trong một đợt điều trị 40

Bảng 3.22 Tỷ lệ các kiểu phối hợp kháng sinh……… 41

Bảng 3.23 Tỷ lệ thay đổi KS trong điều trị 42 Bảng 3.24 Tỷ lệ đường dùng thuốc kháng sinh 42 Bảng 3.25 Tỷ lệ các kiểu điều trị khi chuyển từ đường tiêm, truyền sang đường uống 43 Bảng 3.26 Số ngày điều trị kháng sinh trung bình 43

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thuốc, đặc biệt là thuốc kháng sinh có vai trò quan trọng trong việc điều trị chữa bệnh, tuy nhiên thuốc có những tác dụng phụ, nếu sử dụng không đúng cách hoặc tự ý sử dụng sẽ gây ra những hậu quả ảnh hưởng trực tiếp đến sức khỏe con người như kéo dài thời gian điều trị, gia tăng tỷ lệ tử vong của bệnh nhân, tăng chi phí điều trị, đặc biệt gia tăng tình trạng kháng kháng sinh [8]

Hiện nay kháng sinh là một trong những nhóm thuốc có tỷ lệ sử dụng cao trong bệnh viện (chiếm khoảng trên 30% tổng giá trị sử dụng thuốc) Trong những năm gần đây tỷ lệ này có giảm do mô hình bệnh tật của Việt Nam đang có những thay đổi với xu hướng gia tăng các bệnh về tim mạch, tăng huyết áp, đái tháo đường, ung thư, Tuy nhiên các nhóm bệnh liên quan đến nhiễm khuẩn vẫn chiếm tỷ lệ lớn và kháng sinh vẫn là một trong những nhóm thuốc được kê đơn sử dụng rộng rãi nhất hiện nay [9]

Việc sử dụng kháng sinh rộng rãi, kéo dài, lạm dụng trong lĩnh vực y tế

và nông nghiệp đã dẫn đến vấn đề kháng kháng sinh, kháng kháng sinh đã mang tính toàn cầu và đặc biệt nổi trội ở các nước đang phát triển với gánh nặng của các bệnh nhiễm khuẩn và những chi phí bắt buộc cho việc thay thế các kháng sinh cũ bằng các kháng sinh mới, đắt tiền [9] Trung tâm kiểm soát

và phòng chống bệnh tật Hoa Kỳ đã ước tính rằng mỗi năm có khoảng 50 triệu trong số 150 triệu đơn thuốc có sử dụng kháng sinh là không cần thiết[24], [25] Trong khi đó, các công ty dược phẩm ngày càng thu hẹp sự đầu tư vào việc phát triển các loại thuốc kháng sinh mới do chi phí nghiên cứu tốn kém, doanh thu thấp

Tỷ lệ kháng thuốc ở Việt Nam đã ở mức độ cao Đã có các dữ liệu đầy

đủ để có thể kết luận về mức độ đáng báo động của tình hình sử dụng kháng sinh và thực trạng kháng kháng sinh [11] Mức độ kháng thuốc ngày càng

2

trầm trọng làm ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị, tiên lượng xấu, nguy cơ tử vong cao, thời gian điều trị kéo dài, chi phí điều trị tăng cao, ảnh hưởng đến sức khỏe người bệnh và cộng đồng [5] Vì vậy các cơ sở điều trị cần có chiến lược sử dụng kháng sinh hợp lý để giảm tỷ lệ kháng thuốc, kéo dài tuổi thọ của thuốc kháng sinh và nâng cao chất lượng khám chữa bệnh

Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hải Dương là một bệnh viện đa khoa hạng I, trực thuộc Sở y tế Hải Dương mô hình bệnh tật đa dạng và phong phú Với quy mô 800 giường bệnh và tổng giá trị tiền thuốc năm 2017 lên đến trên 130

tỷ đồng trong đó kháng sinh là nhóm thuốc có giá trị sử dụng lớn nhất với gần

47 tỷ đồng vì vậy công tác đảm bảo sử dụng thuốc an toàn, hợp lý, hiệu quả là vấn đề rất quan trọng của bệnh viện

Qua kiểm tra hồ sơ bệnh án, Ngoại 3 là khoa phẫu thuật và điều trị các bệnh về đường tiêu hóa, là một trong những khoa có số lượng bệnh nhân lớn nhất trong bệnh viện, giá trị tiền thuốc kháng sinh sử dụng hàng năm chiếm tỷ trọng cao, việc sử việc dụng kháng sinh còn có thiếu sót như: Chỉ định KS chưa phù hợp, kết hợp KS chưa hiệu quả, còn lạm dụng kháng sinh

Do đó để góp phần trong việc sử dụng kháng sinh hợp lý, an toàn

chúng tôi tiến hành đề tài “Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh tại khoa Ngoại 3 Bệnh viện đa khoa tỉnh Hải Dương năm 2018”

Với mục tiêu thực hiện:

1 Mô tả cơ cấu kháng sinh được sử dụng trong điều trị nội trú tại BVĐK tỉnh Hải Dương 6 tháng đầu năm 2018

2 Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh tại khoa ngoại 3 Bệnh viện đa khoa tỉnh Hải Dương 6 tháng đầu năm 2018

3

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan về kháng sinh

1.1 1 Khái niệm

Kháng sinh (antibiotics) là những chất kháng khuẩn (antibacterialsubstances) được tạo ra bởi các chủng vi sinh vật (vi khuẩn, nấm, Actinomycetes), có tác dụng ức chế sự phát triển của các vi sinh vật khác Hiện nay từ kháng sinh được mở rộng đến cả những chất kháng khuẩn có nguồn gốc tổng hợp như các sulfonamid và quinolon [5]

1.1.2 Nguyên tắc sử dụng kháng sinh

1.1.2.1 Lựa chọn KS và liều lượng

- Lựa chọn KS phụ thuộc vào hai yếu tố: Người bệnh và VK gây bệnh Yếu tố liên quan đến người bệnh cần xem xét bao gồm: Lứa tuổi, tiền

sử dị ứng thuốc, chức năng gan thận, cơ địa dị ứng Nếu là phụ nữ cần lưu ý đối tượng phụ nữ có thai, đang cho con bú để cân nhắc lợi ích/ nguy cơ

Về vi khuẩn: Loại vi khuẩn, độ nhạy cảm với KS của vi khuẩn

- Liều dùng của kháng sinh phụ thuộc nhiều yếu tố: Tuổi người bệnh, cân nặng, chức năng gan – thận, mức độ nặng của bệnh Liều lượng trong các tài liệu hướng dẫn chỉ là gợi ý ban đầu Không có liều chuẩn cho các trường hợp nhiễm khuẩn nặng Kê đơn không đủ liều sẽ dẫn đến thất bại điều trị và tăng tỷ lệ vi khuẩn kháng thuốc Ngược lại, với những kháng sinh có độc tính cao, phạm vi điều trị hẹp (ví dụ: các aminoglycosid, polypeptide), phải bảo đảm nồng độ thuốc trong máu theo khuyến cáo để tránh độc tính [5]

1.1.2.2 Sử dụng KS dự phòng

- Kháng sinh dự phòng (KSDP) là việc sử dụng kháng sinh trước khi

xảy ra nhiễm khuẩn nhằm mục đích ngăn ngừa hiện tượng này

- KSDP nhằm giảm tần xuất nhiễm khuẩn tại vị trí hoặc cơ quan được phẫu thuật, không dự phòng nhiễm khuẩn toàn thân hoặc vị trí cách xa nơi được phẫu thuật

4

- Thời gian sử dụng kháng sinh dự phòng nên trong vòng 60 phút trước

khi tiến hành phẫu thuật và gần thời điểm rạch da

- Cephalosporins tiêm tĩnh mạch trong 3 – 5 phút ngay trước thủ thuật

và đạt nồng độ cần thiết ở da sau vài phút

- Vancomycin và ciprofloxacin cần phải được dùng trước một giờ và

hoàn thành việc truyền trước khi bắt đầu rạch da [5]

1.1.2.3 Sử dụng KS điều trị theo kinh nghiệm

Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm khi chưa có bằng chứng về vi

khuẩn học do không có điều kiện nuôi cấy vi khuẩn (do không có Labo vi

sinh, không thể lấy được bệnh phẩm), hoặc khi đã nuôi cấy mà không phát

hiện được những bằng chứng lâm sàng rõ rệt về nhiễm khuẩn

- Phác đồ sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm là lựa chọn kháng sinh

có phổ hẹp nhất gần với hầu hết các tác nhân gây bệnh hoặc với các vi khuẩn

nguy hiểm có thể gặp trong từng loại nhiễm khuẩn

- Kháng sinh phải có khả năng đến được vị trí nhiễm khuẩn với nồng

độ hiệu quả nhưng không gây độc

- Trước khi bắt đầu điều trị, cố gắng lấy mẫu bệnh phẩm để phân lập vi

khuẩn trong những trường hợp có thể để điều chỉnh lại kháng sinh phù hợp hơn

- Nên áp dụng mọi biện pháp phát hiện nhanh vi khuẩn khi có thể để

có được cơ sở đúng đắn trong lựa chọn kháng sinh ngay từ đầu

- Nếu không có bằng chứng về vi khuẩn sau 48 giờ điều trị, cần đánh

giá lại lâm sàng trước khi quyết định tiếp tục sử dụng kháng sinh

- Cần thường xuyên cập nhật tình hình dịch tễ và độ nhạy cảm của vi

khuẩn tại địa phương để lựa chọn được kháng sinh phù hợp [5]

1.1.2.4 Sử dụng KS khi chưa có bằng chứng vi khuẩn học [5]

- Nếu có bằng chứng rõ ràng về vi khuẩn và kết quả của kháng sinh đồ,

kháng sinh được lựa chọn là kháng sinh có hiệu quả cao nhất với độc tính thấp

nhất và có phổ tác dụng hẹp nhất gần với các tác nhân gây bệnh được phát hiện

5

- Ưu tiên sử dụng kháng sinh đơn độc

- Phối hợp kháng sinh chỉ cần thiết nếu nhiễm đồng thời nhiều loại vi khuẩn hoặc khi gặp vi khuẩn kháng thuốc mạnh, hoặc khi điều trị kéo dài, cần phối hợp để giảm nguy cơ kháng thuốc (ví dụ: điều trị lao, HIV…)

1.1.2.5 Lựa chọn đường đưa thuốc:

- Đường uống là đường dùng được ưu tiên vì tính tiện dụng, an toàn và giá thành rẻ Cần lưu ý lựa chọn kháng sinh có sinh khả dụng cao và ít bị ảnh hưởng bởi thức ăn Kháng sinh có sinh khả dụng từ 50% trở lên là tốt, từ 80% trở lên được coi là hấp thu đường uống tương tự đường tiêm [8],[5] Những trường hợp này chỉ nên dùng đường tiêm khi không thể uống được Việc chọn kháng sinh mà khả năng hấp thu ít bị ảnh hưởng bởi thức ăn sẽ bảo đảm được sự tuân thủ điều trị của người bệnh tốt hơn và khả năng điều trị thành công cao hơn

Đường tiêm chỉ được dùng trong những trường hợp sau:

+ Khi khả năng hấp thu qua đường tiêu hoá bị ảnh hưởng (do bệnh lý đường tiêu hoá, khó nuốt, nôn nhiều…)

+ Khi cần nồng độ kháng sinh trong máu cao, khó đạt được bằng đường uống: Điều trị nhiễm khuẩn ở các tổ chức khó thấm thuốc (viêm màng não, màng trong tim, viêm xương khớp nặng…), nhiễm khuẩn trầm trọng và tiến triển nhanh Tuy nhiên, cần xem xét chuyển ngay sang đường uống khi có thể [5]

1.1.2.6 Độ dài đợt điều trị

- Độ dài điều trị phụ thuộc vào tình trạng nhiễm khuẩn, vị trí nhiễm khuẩn và sức đề kháng của người bệnh Các trường hợp nhiễm khuẩn nhẹ và trung bình thường đạt kết quả sau 7 - 10 ngày nhưng những trường hợp nhiễm khuẩn nặng, nhiễm khuẩn ở những tổ chức mà kháng sinh khó thâm nhập (màng tim, màng não, xương- khớp,…), bệnh lao… thì đợt điều trị kéo dài hơn nhiều

Tuy nhiên, một số bệnh nhiễm khuẩn chỉ cần một đợt ngắn như nhiễm khuẩn tiết niệu – sinh dục chưa biến chứng (khoảng 3 ngày, thậm chí một liều duy nhất)

- Sự xuất hiện nhiều kháng sinh có thời gian bán thải kéo dài đã cho

6

phép giảm được đáng kể số lần dùng thuốc trong đợt điều trị, làm dễ dàng hơn cho việc tuân thủ điều trị của người bệnh; Ví dụ: Dùng azithromycin chỉ cần một đợt 3 – 5 ngày, thậm chí một liều duy nhất

- Không nên điều trị kéo dài để tránh kháng thuốc, tăng tỷ lệ xuất hiện tác dụng không mong muốn và tăng chi phí điều trị

1.1.2.7 Lưu ý tác dụng không mong muốn và độc tính khi sử dụng kháng sinh

- Tất cả các kháng sinh đều có thể gây ra tác dụng không mong muốn (ADR), do đó cần cân nhắc nguy cơ/lợi ích trước khi quyết định kê đơn Mặc

dù đa số trường hợp ADR sẽ tự khỏi khi ngừng thuốc những nhiều trường hợp hậu quả rất trầm trọng, ví dụ khi gặp hội chứng Stevens – Johnson, Lyell…ADR nghiêm trọng có thể dẫn tới tử vong ngay là sốc phản vệ

- Gan và thận là 2 cơ quan chính thải trừ thuốc, do đó sự suy giảm chức năng những cơ quan này dẫn đến giảm khả năng thải trừ kháng sinh, kéo dài thời gian lâu của thuốc trong cơ thể, làm tăng nồng độ dẫn đến tăng độc tính Do đó phải thận trọng khi kê đơn kháng sinh cho người cao tuổi, người suy giảm chức năng gan – thận vì tỷ lệ gặp ADR và độc tính cao hơn người bình thường.Những nội dung chính trong các nguyên tắc trên được tóm tắt thành nguyên tắc MINDME

Bảng 1 1: Nguyên tắc MINDME trong sử dụng kháng sinh

M Microbiology guides wherever

possible

Theo chỉ dẫn vi khuẩn học bất kỳ khi nào có thể

I Indication should be evidence

based Chỉ định phải căn cứ trên bằng chứng

N Narrowest spectrum required Lựa chọn phổ hẹp nhất cần thiết

D Dosage appropriate to the site

and type of infection

Liều lượng phù hợp với loại nhiễm khuẩnvà vị trí nhiễm khuẩn

M Minimum duration of therapy Thời gian điều trị tối thiểu cho hiệu quả

E Ensure monotherapy in most

situation

Bảo đảm đơn trị liệu trong hầu hết các trường hợp

7

1.1.3 Các phương pháp đánh giá sử dụng KS trong bệnh viện

Trước thực trạng sử dụng thuốc không hợp lý trên toàn cầu, WHO khẳng định rằng cần thiết phải có những dữ liệu đáng tin cậy về sử dụng thuốc để có thể đánh giá được chất lượng, chi phí, hiệu quả của việc chăm sóc sức khoẻ và

từ đó xác định các khu vực cần phải có những biện pháp can thiệp để nâng cao năng lực của hệ thống chăm sóc sức khoẻ Hội nghị năm 1985 của Tổ chức y tế thế giới về việc sử dụng thuốc hợp lý đã đánh dấu những nỗ lực đầu tiên về việc sử dụng thuốc, đặc biệt là ở các nước đang phát triển

Để có thể có được những dữ liệu về phân tích việc sử dụng thuốc, cần thiết phải có bộ công cụ với các chỉ số đánh giá phù hợp và thống nhất trên toàn cầu Năm 1993, chương trình hành động của WHO về thuốc thiết yếu (WHO/DAP–WHO Action Progamme on Essential Drugs) đã ban hành

hướng dẫn “Cách đánh giá sử dụng thuốc tại các cơ sở y tế” (How to Investigate Drug Use in Health Facilities) nhằm nâng cao hiểu biết về các

yếu tố cản trở việc sử dụng thuốc hợp lý Hướng dẫn này bao gồm 12 chỉ số

để đánh giá sử dụng thuốc ở khu vực điều trị ngoại trú và cũng là phương tiện

để tiêu chuẩn hoá các nghiên cứu sử dụng thuốc [23]

Năm 2016, BYT đã có quyết định 772/QĐ-BYT ngày 04/3/2016 về ban hành tài liệu “ Hướng dẫn thực hiện quản lý sử dụng KS trong BV”, đây

là cơ sở để các BV xây dựng các tiêu chí quản lý, đánh giá việc sử dụng KS tại các BV [7]

- Sự sẵn có một số kháng sinh thiết yếu trong khoa Dược

- Số ngày trung bình của KS thiết yếu hết hàng

8

- Phần trăm chi phí kháng sinh trên tổng chi phí tiền thuốc của bệnh viện

* Chỉ số sử dụng KS

- Số lượng, tỷ lệ % người bệnh được kê đơn kháng sinh

- Số lượng, tỷ lệ % kháng sinh được kê phù hợp với hướng dẫn

- Số lượng, tỷ lệ % ca phẫu thuật được chỉ định kháng sinh dự phòng

- Số lượng, tỷ lệ % người bệnh được kê đơn 1 kháng sinh

- Số lượng, tỷ lệ % người bệnh được kê kháng sinh phối hợp

- Số lượng, tỷ lệ % người bệnh kê đơn kháng sinh đường tiêm

- Số lượng, tỷ lệ % ngừng kháng sinh, chuyển kháng sinh từ đường tiêm sang kháng sinh uống trong những trường hợp có thể

* Chỉ số kê đơn

- Tỷ lệ đơn thuốc nội trú kê 1/ nhiều KS

- Số KS trung bình/ đơn nội trú (KS được kê)

- Tỷ lệ kê đơn KS có trong danh mục thuốc của BV

- Thời gian trung bình mỗi đợt điều trị kháng sinh

- Chi phí trung bình KS được kê/đơn nội trú

- Liều KS dự phòng trung bình

- Tỷ lệ BN viêm phổi được kê KS theo hướng dẫn điều trị chuẩn của BV

- Tỷ lệ KS kê theo tên Generic

- Số liều trung bình kháng sinh dự phòng phẫu thuật được kê đơn trên bệnh nhân nội trú có dự phòng phẫu thuật

1.1.3.2 Các chỉ số về chăm sóc bệnh nhân

- Tỷ lệ % KS kê đơn được sử dụng trên thực tế

- Thời gian nằm viện trung bình của bệnh nhân có sử dụng kháng sinh

1.1.3.3 Chỉ số khác:

- Tỷ lệ % BN sử dụng KS được làm KSĐ

- Số xét nghiệm vi sinh đánh giá độ nhạy cảm kháng sinh được báo cáo trên các ca nhập viện được điều trị bằng kháng sinh thành công [23]

9

1.2 Tình hình sử dụng KS và kháng kháng sinh hiện nay

1.2.1 Tình hình sử dụng kháng sinh trên thế giới

Từ năm 2000 đến năm 2010, lượng KS tiêu thụ trên toàn cầu đã tăng hơn 30%, từ khoảng 50 đến 70 tỷ đơn vị tiêu chuẩn (SU: Theo định nghĩa của IMS, một đơn vị tiêu chuẩn là một phép đo khối lượng dựa trên liều nhỏ nhất

có thể nhận dạng được cho bệnh nhân, phụ thuộc vào dạng dược phẩm (viên nén, viên nang, ống tiêm) Các quốc gia tiêu thụ nhiều KS nhất trong năm

2010 là: Ấn độ: 13 tỷ SU; Trung Quốc: 10 tỷ SU và Hoa Kỳ: 7 tỷ SU Tuy nhiên với mức bình quân đầu người giữa các nước này, Hoa Kỳ đã dẫn đầu trong năm 2010 với 22 SU mỗi người, so với 11 SU ở Ấn độ và 7SU ở Trung Quốc Các KS penicilin và cephalosporin chiếm gần 60% tổng lượng tiêu thụ trong năm 2010 đây vẫn là KS hàng đầu phổ biến nhất và là thuốc điều trị đầu tiên cho các bệnh nhân nhiễm trùng thông thường trên khắp thế giới Có sự khác biệt đáng kể được báo cáo ở tỷ lệ được sử dụng các nhóm KS khác nhau

sử dụng ở bệnh viện như: sử dụng cephalosporin và các ß- lactam (bao gồm

cả carbapenem) dao động từ 7% ở Anh cho đến 55% ở Bulgary, sử dụng macrolid, lincosamid thay đổi từ 3% ở Thụy Điển đến 17% ở Ireland và sử dụng quinolon dao động từ 4% ở Anh đến 19% ở Maltagia[27]

Trên toàn thế giới các KS thuộc thế hệ mới nhất cũng tăng đáng kể, như việc sử dụng carbapenem (2014) dùng để điều trị nhiễm khuẩn bệnh nhân đa kháng có xu hướng tăng lên, xu hướng này thể hiện trên 6 quốc gia (Bulgari, Đan Mạch, Hungary, Ireland, Hà Lan và Na Uy) vào giai đoạn 2010-2014 Việc sử dụng Polymyxin (như colistin dùng để điều trị các nhiễm khuẩn kháng Carbapenem) không thay đổi nhiều tính trên toàn bộ Châu Âu, nhưng lại gia tăng đáng kể ở 3 quốc gia (Đan Mạch, Hungary và Italia) [26]

Theo báo cáo của Trung tâm phòng chống và kiểm soát bệnh Hoa Kỳ (CDC) vào tháng 3/2014 đã xác nhận các kết quả của nghiên cứu trước đây chứng minh rằng việc kê đơn KS trong BV là phổ biến và không chính xác

10

Đặc biệt là bệnh nhân thường được sử dụng KS mà không được đánh giá đúng và theo dõi Việc lạm dụng thuốc KS đặt bệnh nhân vào những nguy cơ

về sức khỏe có thể phòng ngừa được Ước tính giảm sử dụng 30% KS phổ rộng

có thể ngăn chặn 26% CDI liên quan đến sử dụng KS trong điều trị nội trú

Đánh giá về đường dùng KS trong điều trị nội trú, các nghiên cứu đều cho thấy đường tiêm là đường được sử dụng chủ yếu, đặc biệt trên đối tượng

TE Nghiên cứu của Versprorten A và cộng sự đã chỉ ra các Quốc gia Châu Á

sử dụng đường tiêm cao nhất (88%), sau đó là Châu Mỹ La Tinh (81%), Châu

Âu (61%).[28]

1.2.2.Tình hình sử dụng kháng sinh tại Việt Nam

Hiện nay việc sử dụng thuốc KS bừa bãi, mất an toàn là mối quan ngại không chỉ ở Việt Nam mà toàn Thế giới Theo báo cáo chung của BYT về tổng quan ngành y tế năm 2013, chi cho thuốc chiếm tới 42% tổng chi y tế và 70% tổng giá trị thanh toán BHYT Thực trạng sử dụng thuốc nhiều bất cập, đặc biệt là sử dụng KS

* Chi phí cho KS trong BV

KS là một trong những nhóm thuốc chiếm tỷ lệ cao nhất trong tổng số tiền mua thuốc của các bệnh viện Theo báo cáo của Cục Quản lý khám chữa bệnh tiến hành khảo sát trên 1018 bệnh viện trên cả nước, chi phí dành cho KS chiếm hơn 1/3 tổng chi phí tiền thuốc của BV, trong đó BV đa khoa tuyến TW chiếm khoảng 26%, bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh chiếm tỷ trọng cao nhất, khoảng 43% [22] Nghiên cứu của Nguyễn Thị Trang (2015) tại BVĐK tỉnh Thanh Hóa nhóm thuốc KS có kinh phí sử dụng lớn nhất trong các thuốc, chiếm tỷ lệ trung bình từ 42,6% tổng giá trị tiền thuốc sử dụng, trong đó nhóm ß-lactam là nhóm chiếm tỷ

lệ cao nhất là 72,3% [17] Tương tự nghiên cứu của Trần Thị Đảm (2015) tại BVĐK Đà Nẵng năm 2013 kinh phí sử dụng nhóm KS cũng chiếm tỷ lệ cao nhất (51,5%) tổng giá trị sử dụng, nhóm ß-lactam chiếm tỷ lệ 62,5% [20] Nghiên cứu

11

của Nguyễn Thị Lương (2016) tại BV Hữu Nghị đa khoa tỉnh Nghệ An năm 2015

KS chiếm 38,99% GTSD [16], nhóm ß-lactam chiếm tỷ lệ 69,7%

* Sử dụng thuốc Generic và KS sản xuât trong nước

Để khuyến khích và ưu tiên sử dụng thuốc sản xuất trong nước và thuốc generic, thực hiện đề án “Người Việt Nam ưu tiên dùng thuốc Việt Nam ban hành kèm theo quyết định số 4824/QĐ-BYT ngày 03/12/2012 của BYT, BYT

đã có TT10/2016/TT-BYT ngày 05/5/2016 ban hành danh mục thuốc sản xuất trong nước đáp ứng yêu cầu về điều trị, giá thuốc và khả năng cung cấp, trong đó bao gồm 33 hoạt chất KS với 43 dạng bào chế, phối hợp khác nhau [7], Tại TT này đã đề ra các tiêu chí xây dựng danh mục, trong đó có tiêu chí “Đảm bảo khả năng cung ứng thuốc cho các cơ sở y tế khi không mua thuốc nhập khẩu sản xuất tại cơ sở có tiêu chí kỹ thuật tương đương với thuốc sản xuất trong nước”, như vậy đối với các thuốc đã có trong danh mục của TT10/2016/ TT-BYT thì không được mời thầu dạng bào chế, đường dùng tương tự của cùng hoạt chất đó tại nhóm 5/generic (nhóm có tiêu chí kỹ thuật thấp hơn) [7]

Nghiên cứu của Nguyễn Thị Lương BV Hữu Nghị ĐK Nghệ An (2016)

tỷ lệ thuốc SX trong nước là 31,96% về khoản mục chiếm 21,19% về GTSD [16], Trần Thị Đảm tại BVĐK Đà Nẵng năm 2013 tỷ lệ sử dụng thuốc sản xuất trong nước là 28,49% về khoản mục và 33,5% về GTSD [20]

* Đường dùng kháng sinh

Tại các bệnh viện phổ biến nhất vẫn là đường tiêm bắp hoặc tiêm TM (97.8%), các KS ít được dùng bằng đường uống [9] Mặc dù theo các tài liệu được khuyến cáo về KS thì KS đường uống là đường dùng được ưu tiên vì tính tiện ích, an toàn, giảm bớt được các tác dụng không mong muốn, giá thành rẻ và hạn chế được sự lây truyền của một số bệnh [5]

Theo nghiên cứu của Vũ Tuân tại BVĐK Trung ương Quảng Nam

2013, tỷ lệ sử dụng KS tiêm, truyền là 73% GTSD [23] Nghiên cứu của Hoàng Thị Kim Dung tại BV C tỉnh Thái Nguyên năm 2014, các KS đường

12

uống chiếm 62,3% số lượng khoản mục nhưng lại chỉ chiếm 6,5% GTSD, trong khi đó GTSD KS đường tiêm, truyền lên đến 93,5% [13]

* Thời gian điều trị bằng KS

Để KS phát huy tác dụng và giảm tình trạng kháng KS của VK, thời gian điều trị KS phải phù hợp Trên thực tế không có quy định cụ thể nào về

độ dài của đợt điều trị với mọi loại nhiễm khuẩn, nhưng đều có nguyên tắc chung là: Sử dụng KS đến khi hết VK trong cơ thể cộng thêm 2-3 ngày ở người bình thường và 5-7 ngày ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch, nhưng với nhiễm khuẩn nặng, nhiễm khuẩn ở những tổ chức mà KS khó thâm nhập vào như: màng tim, màng não, xương thì đợt điều trị phải kéo dài hơn, hay nhiễm khuẩn tiết niệu (viêm bể thận) từ 2-4 tuần; Viêm tuyến tiền liệt: 2 tháng, nhiễm khuẩn khớp háng 3-6 tháng [11]

Nghiên cứu của Kiều Chí Thành, Đỗ Bá Quyết (2013) tại BVQY 103 cho thấy số bệnh nhân sử dụng KS dưới 5 ngày ở khoa Nội là 7/80 (8,75%), ở khoa ngoại là 38/297 (12,79%) Số bệnh nhân sử dụng KS lớn hơn 14 ngày chiếm tỷ lệ khá cao, ở khoa nội là 18/80 (22,5%), ở khoa Ngoại là 90/297 (30,31%) [14] Khảo sát của Lê Thị Hưởng (2011) tại khoa Ngoại tiêu hóa BVTW QĐ 108 năm 2010, tỷ lệ bệnh nhân có độ dài đợt điều trị KS nhỏ hơn

7 ngày là 77,60% (194/250), lớn hơn 7 ngày là 1,6% [15]

Theo nghiên cứu của Vũ Tuân tại BVĐK Trung ương Quảng Nam năm

2013, đợt điều trị KS <7 ngày là 169/400 BA nghiên cứu chiếm tỷ lệ (42,25%) tương ứng với 705/3.278 tương ứng với 1.436/3.2785 ngày điều trị

KS (43.81%) [23] Nghiên cứu của Trần Thị Đảm (2015) cho thấy thời gian

sử dụng KS trung bình của BN tại BV Đà nẵng năm 2013 là 7.8 ngày [20]

* Phối hợp kháng sinh

Chỉ phối hợp KS khi nhiễm 2 hoặc nhiều VK một lúc, nhiễm khuẩn nặng chưa rõ nguyên nhân Khi bác sỹ không hiểu rõ và phối hợp KS không đúng sẽ: Dễ gây kháng thuốc, tăng độc tính của KS, hiệp đồng đối kháng, giá

13

thành điều trị cao Nói chung, nên hạn chế phối hợp vì đã có KS phổ rộng

Theo kết quả điều tra của Nguyễn Thị Vinh và Đỗ Kháng Chiến (2000) tại BVĐK tỉnh Phú thọ 79% số bệnh nhân nằm viện được điều trị bằng KS trong đó 38,4% được điều trị bằng 1 KS, 40,6% được điều trị > 2KS Phổ biến nhất là kiểu phối hợp ß lactam + Aminoglycosid (34,4%), Đặc biệt 23,7% phối hợp ß lactam+ Chloramphenicol để điều trị các nhiễm trùng đường hô hấp; 7,3% cho Gentamicin điều trị nhiễm trùng răng miệng [18]

* Kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật

Theo số liệu của Cục quản lý khám chữa bệnh tháng 7/2018 nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ tăng lên trong điều kiện thực hành tại Việt Nam, một nghiên cứu cắt ngang tại 7 bệnh viện (2008-2010) tỷ lệ 241/4413 NKVM (5,5%), 11/26 loại phẫu thuật có nguy cơ cao hơn: Nạo vét hạch RR= 20,0; Ruột thừa RR: 2,54; Túi mật RR= 7,76; Đại tràng RR= 4,56, Dạ dày RR=4,26, Thận RR= 10,2

Sử dụng KS dự phòng làm giảm đến mức thấp nhất lượng VK (thường trú hoặc thoáng qua) trên bề mặt da xuống dưới mức có thể gây nhiễm trùng

và kiểm soát được bởi hệ miễn dịch [5]

1.2.3 Tình hình kháng kháng sinh:

Hiện nay kháng kháng sinh là vấn đề rất cần quan tâm và mang tính toàn cầu Hầu hết các cơ sở khám chữa bệnh đang phải đối mặt với tốc độ lan rộng của các chủng vi khuẩn kháng với hầu hết các loại KS Chính vì vậy việc

sử dụng kháng sinh tại các bệnh viện cần phải được chú trọng và kiểm soát

1.3 Tính cấp thiết của đề tài

Bệnh viện đa khoa tỉnh Hải Dương là một bệnh viện đa khoa hạng I, trực thuộc Sở y tế tỉnh Hải Dương với mô hình bệnh tật đa dạng và phong phú Cùng với sự quan tâm của UBND tỉnh và Sở y tế Hải Dương, Ban giám đốc Bệnh viện đang xây dựng Bệnh viện theo hướng đồng bộ, hiện đại, phát triển

14

nhiều lĩnh vực chuyên môn mũi nhọn Không ngừng nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh nhằm đáp ứng nhu cầu ngày càng cao của nhân dân trong tỉnh Với quy mô 800 giường bệnh và tổng giá trị tiền thuốc năm 2017 lên đến

130 tỷ, 6 tháng đầu năm 2018 tổng tiền thuốc đã sử dụng trên 63 tỷ, trong đó tiền thuốc chi cho kháng sinh trên 22 tỷ chiếm 35,7% giá trị tiền thuốc đã sử dụng Vì vậy công tác đảm bảo sử dụng thuốc an toàn, hợp lý, hiệu quả là vấn

đề rất quan trọng của bệnh viện Từ kết quả đánh giá hàng năm về hoạt động

sử dụng thuốc tại bệnh viện, từ việc giám sát sử dụng thuốc của hoạt động DLS nhận thấy cần phải giám sát chặt chẽ hơn việc thực hiện quy chế kê đơn

và chỉ định thuốc trong hồ sơ bệnh án của bác sỹ Tuy nhiên, đến thời điểm hiện tại các nghiên cứu về sử dụng thuốc kháng sinh tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Hải Dương còn hạn chế, đặc biệt là các nghiên cứu về việc sử dụng kháng sinh trong các khoa khối ngoại Khoa ngoại 3 là ngoại tiêu hóa 6 tháng đầu năm 2018 khoa ngoại 3 tiếp nhận là 2417 lượt bệnh nhân vào điều trị nội trú, trong đó có 1528 bệnh nhân được phẫu thuật, số tiền thuốc kháng sinh ngoại 3 sử dụng là 3.980.168.928 đồng, trong tổng số 22.553.267.692 đồng tiền sử dụng KS trong toàn viện chiếm tỷ lệ 17,7% Trong quá trình thực hiện giám sát khoa Ngoại 3 chỉ định thuốc còn có thiếu sót như: Chỉ định KS chưa phù hợp, kết hợp KS chưa hiệu quả Đó cũng là lý do chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài này Từ đó đưa ra một số đề xuất góp phần sử dụng kháng sinh an toàn, hiệu quả và hợp lý trong Bệnh viện

1.4 Khái quát về BVĐK tỉnh Hải Dương

- Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hải Dương tiền thân là nhà thương Hải Dương do Pháp thiết kế, xây dựng, đưa vào hoạt động năm 1906 Qua thời gian phát triển, xây dựng, trưởng thành bệnh viện đã không ngừng lớn mạnh, Hiện tại là một bệnh viện đa khoa hạng I tuyến tỉnh có quy mô 850 giường bệnh

- Nhân lực: 1012 người trong đó:

207 Bác sỹ (03 tiến sỹ, 8 nghiên cứu sinh, 66 Thạc sỹ, 45 BS,DSCK1, 9BSCII), 525 Điều dưỡng 7 Nữ hộ sinh, 113 cử nhân kỹ thuật y học (XN, KTHA, VLTL), 35 Dược sỹ, 05 BS Y học cổ truyền, 111 bằng cấp khác

- Song song với công tác chuyên môn, bệnh viên luôn chú trọng tới công tác nghiên cứu khoa học, đào tạo cán bộ, nhiều đề tài cấp cơ sở, cấp tỉnh, cấp bộ được nghiệm thu với kết quả cao

- Trong những năm qua, bệnh viện luôn vượt mức chỉ tiêu kế hoạch được giao, xứng đáng là đơn vị đầu ngành trong lĩnh vực y tế của tỉnh

Mô hình bệnh tật tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Hải Dương năm 2018 được thể hiện như sau:

Bảng 1.2 Tình hình khám chữa bệnh

tiêu

Số liệu năm 2017

Đạt % so với KH năm

16

Tình hình khám bệnh tại BVĐK Tỉnh Hải dương năm 2018 cho thấy có 325.286 lượt người được khám bệnh, đạt tỷ lệ 130,1 % so với kế hoạch, thu nhận điều trị 32.444 lượt bệnh nhân đạt 171,4% chỉ tiêu kế hoạch, công suất

sử dụng giường bệnh lên tới 144%

Bảng 1.3 Mô hình bệnh tật tại BVĐK tỉnh Hải Dương phân loại theo mã ICD 10

5 Bệnh nhiễm khuẩn và ký sinh vật A00-B99 2507 4,6

6 Bệnh cơ- xương và mô liên kết M00-99 1172 2,1

17 Triệu chứng, dấu hiệu và những phát

hiện lâm sàng và cận lâm sàng bất

thường, không phân loại ở nơi khác

21 Bệnh máu, cơ quan tạo máu và một số

rối loạn liên quan cơ chế miễn dịch

Theo phân loại quốc tế bệnh tật theo ICD-10, mô hình bệnh tật của bệnh viện đa khoa tỉnh Hải Dương năm 2018 cho thấy tình hình bệnh tật của bệnh viện khá đa dạng, gồm hầu hết các chương bệnh Trong đó, các chương bệnh chiếm tỷ lệ cao nhất bao gồm bệnh tiêu hóa (17,5%), chấn thương (16,9%),

hô hấp (12,3%), bệnh tuần hoàn (10,4%)

18

CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2 1 Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Mục tiêu 1: Các kháng sinh đã sử dụng tại BV 6 tháng đầu năm 2018 Mục tiêu 2: Bệnh án có sử dụng kháng sinh tại khoa Ngoại 3 từ tháng

2.1.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 01/2018 đến tháng 06/2018

- Địa điểm: Bệnh viện đa khoa Tỉnh Hải Dương

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Xác định biến số nghiên cứu

Bảng 2 1 Các biến số nghiên cứu

TT Tên biến Khái niệm -

Định nghĩa Giá trị

Cách thu thập

I

Mục tiêu 1: Mô tả cơ cấu kháng sinh được sử dụng trong điều trị

nội trú tại BVĐK tỉnh Hải Dương 6 tháng đầu năm 2018

Biến số

Báo cáo công tác khoa dược

BV 6 tháng

Biến phân loại:

1 Khoa ngoại 1 2.Khoa ngoại 3 3

Báo cáo sử dụng KS

Biến phân loại

1 Nhóm ß lactam

2 Nhóm Quinolon 3…

Phiếu thu thập thông tin từ báo cáo sử dụng KS (PL1)

4 Xuất xứ

KS

KS được phân loại theo nơi sản xuất

Biến phân loại :

1 SX trong nước

2 Nhập khẩu

Phiếu thu thập thông tin từ báo cáo sử dụng KS (PL1)

01 và TT 36 (tính theo GTSD và KM)

Biến phân loại

1 Nhóm biệt dược gốc

2 Nhóm generic (A, B, C,…)

Phiếu thu thập thông tin từ báo cáo sử dụng KS (PL1)

6 KS theo

Thông tư 10

KS được phân loại theo danh mục của TT10/ 2016

Biến phân loại

1 Hoạt chất, đường dùng có trong thông tư

10

2 Hoạt chất,

Phiếu thu thập thông tin từ báo cáo sử dụng KS (PL1)

20

đường dùng không có trong

Biến phân loại

1 Đường tiêm - truyền

2 Đường uống

Phiếu thu thập thông tin từ báo cáo sử dụng KS (PL1)

8 Sử dụng

KS dự trữ

KS có dấu (*) của

TT 40 và các KS cần phê duyệt theo

QĐ 772 được phân loại theo khoa điều trị (tính theo GTSD)

Biến phân loại

1 KS dự trữ

2 KS khác

Phiếu thu thập thông tin từ báo cáo sử dụng KS (PL1)

II Mục tiêu 2 Phân tích thực trạng sử dụng KS tại khoa Ngoại 3 BVĐK tỉnh Hải Dương 6 tháng đầu năm 2018

9 Nhóm bệnh

Là số bệnh nhân được chẩn đoán theo từng mặt bệnh

Biến phân loại :

1 Viêm ruột thừa

2.Viêm phúc mạc

3…

Phiếu thu thập thông tin từ bệnh án (Khảo sát theo

PL 2)

21

11 Kháng sinh

đồ

Là tình trạng đƣợc chỉ định làm KSĐ của các BN sử dụng

KS

Biến phân loại 1.Có làm KSĐ

2 Không làm KSĐ

Phiếu thu thập thông tin từ bệnh án (Khảo sát theo

PL 2)

12 Sử dụng KS

theo KSĐ

Số bệnh án đƣợc sử dụng ks theo kết quả KSĐ

Biến phân loại

1 Có thay KS

2 Không thay

KS

Phiếu thu thập thông tin từ bệnh án (Khảo sát theo

PL 2)

13 Kê một KS

Là tình trạng sử dụng 1 KS trong 1 lần điều trị

Biến số

Phiếu thu thập thông tin từ bệnh án (Khảo sát theo

PL 2)

14 Phối hợp KS

Là tình trạng sử dụng đồng thời từ

02 KS trở lên trong

1 lần điều trị (24h)

Biến phân loại 1.KS = không phối hợp

2 ≥ 2KS = có phối hợp

Phiếu thu thập thông tin từ bệnh án (Khảo sát theo

PL 2)

15 Thay thế KS

Là tình trạng thay đổi KS trong một đợt điều trị của bệnh nhân (tính theo bệnh nhân có hoặc không làm KSĐ)

Biến phân loại

1 Không thay

KS

2 Có thay KS

Phiếu thu thập thông tin từ bệnh án (Khảo sát theo

PL 2)

16 Chuyển Là tình trạng bệnh Biến phân loại Phiếu thu thập

1 Có

2 Không

thông tin từ bệnh án (Khảo sát theo

PL 2)

17 Ngày điều trị Là số ngày nằm viện

của bệnh nhân Biến số

Phiếu thu thập thông tin từ bệnh án (Khảo sát theo PL2)

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu:

Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp mô tả hồi cứu

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu

Mục tiêu 1: Số liệu được lưu trữ tại phần mềm khoa dược

Mục tiêu 2: Số liệu được thu thập từ bệnh án lưu trữ tại phòng KHTH

từ 01/2018 - 06/2018

2.2.4 Mẫu nghiên cứu

Mẫu nghiên cứu cho mục tiêu 1:

- Báo cáo công tác dược Bệnh viện 6 tháng đầu năm 2018

- Báo cáo xuất nhập tồn thuốc KS 6 tháng đầu năm 2018

- Danh mục thuốc sử dụng 2017 – 2018

23

Mẫu nghiên cứu cho mục tiêu 2:

Cỡ mẫu: Cỡ mẫu được tính theo công thức :

n: Là cỡ mẫu cần cho nghiên cứu

P: Là tỷ lệ ước tính dựa trên các nghiên cứu trước đó hoặc là nghiên cứu thử Ở đây thông tin này chưa được biết nên chọn P = 0,5 Khi đó P(1-P)

là lớn nhất, cỡ mẫu cần lấy lớn nhất

Z2(1-  /2) là hệ số tin cậy =1,96 (với khoảng tin cậy (1- ) = 95%)

d: Là khoảng sai lệch mong muốn giữa tỷ lệ thu được từ mẫu và tỷ lệ thu được và tỷ lệ quần thể chọn d = 5%

Thay vào công thức:

Như vậy số lượng bệnh án tối thiểu phải lấy là 385

Ghi chú: Bệnh án vào điều trị tại Ngoại 3 đa phần là có sử dụng kháng

24

sinh, với mục đích là rút được 400 bệnh án có sử dụng kháng sinh, nên trong quá trình rút bệnh án theo nguyên tắc trên mà vào bệnh án không sử dụng kháng sinh thì rút bệnh án tiếp theo cho đến khi được bệnh án có sử dụng kháng sinh

- Các số liệu thu được sẽ được mã hóa, làm sạch

- Kiểm tra lại các dữ liệu bị điền thiếu trong microsoft Excel trước khi phân tích

- Lập bảng số liệu: Lập bảng số liệu gốc hoặc bảng số liệu đã qua xử lý

- Trình bày kết quả bằng phần mềm Microsoft Word 2010

- Báo cáo kết quả nghiên cứu bằng phần mềm Microsoft Powerpoint

2.2.6 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

Thông tin bệnh nhân được bảo mật trong quá trình thu thập và phân tích số liệu

25

CHƯƠNG III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3 1 Mô tả cơ cấu kháng sinh được sử dụng trong điều trị nội trú tại

BVĐK tỉnh Hải Dương 6 tháng đầu năm 2018

3.1.1 Cơ cấu chi phí kháng sinh trong tổng chi phí thuốc

Bảng 3.1 Tỷ lệ chi phí kháng sinh trong tổng chi phí thuốc

3.1.2 Cơ cấu kháng sinh theo khoa điều trị

Bảng 3.2 Tỷ lệ kháng sinh theo khoa điều trị

KS là các khoa chuyên khoa lẻ: Tai Mũi Họng, Mắt, Răng Hàm Mặt

- Khoa ngoại 3 GTSD KS là 3.980.168.928đ, trong tổng số 22.553.267.692 đồng tiền sử dụng KS trong toàn viện chiếm tỷ lệ 17,65% tổng

số tiền thuốc, đây là khoa có số lƣợng tiêu thụ kháng sinh cao nhất và giá trị sử dụng lớn nhất trong toàn viện (sẽ đƣợc nghiên cứu ở mục tiêu 2)

27

3.1.3 Cơ cấu KS theo nhóm cấu trúc hóa học

Bảng 3.3 Tỷ lệ kháng sinh theo nhóm cấu trúc hóa học

- Giá trị sử dụng: Nhóm ß- Lactam chiếm tỷ trọng lớn nhất (70,6%), tiếp theo là nhóm Quinolon (17,0%), nhóm aminoglycosid và nhóm Nitroimidazol có giá trị sử dụng tương đương nhau

Tỷ lệ (%) Giá trị Tỷ lệ

29

- Về GTSD: Nhóm Cefalosporin có giá trị sử dụng lớn nhất (64%), trong đó Cephalosporin thế hệ 3 có GTSD cao 42,1%, tiếp theo là nhóm Penicilin (31,3%), nhóm Carbapenem chiếm (4,7%)

Tỷ lệ (%) giá trị

Tỷ lệ (%)

3.1.4 Cơ cấu KS theo nguồn gốc xuất xứ

Bảng 3.6 Cơ cấu KS theo nguồn gốc xuất xứ

TT Xuất xứ KS

Số lượng Tỷ lệ (%) Giá trị

Tỷ lệ (%)

1 Sản xuất trong nước 23 30.3 7355409782 32.6

2 Nhập khẩu 53 69.7 15.197.842.496 67.4

Tổng 76 100.0 22.553.252.278 100.0 Nhận xét:

- KS nhập khẩu chiếm tỷ lệ cao hơn cả về KM (69,7%), GTSD (67,4%)

- KS sản xuất trong nước có 23 KM chiếm tỷ lệ (30,3%), GTSD (32,6%)

30

3.1.5 Xuất xứ KS theo nhóm tiêu chí về kỹ thuật, công nghệ

Bảng 3.7 Cơ cấu xuất xứ KS theo nhóm tiêu chí về KT, CN

TT Xuất xứ KS theo

tiêu chí KT, CN

Số lƣợng

31

3.1.6 Cơ cấu KS theo danh mục của TT10/2016/TT-BYT

Bảng 3.8 Cơ cấu KS sử dụng theo danh mục TT10

Số lượng

Tỷ lệ (%)

Giá trị

Tỷ lệ (%)

- Trong số 43 hoạt chất KS (76KM) được sử dụng, có 19 hoạt chất (tương ứng với 34 KM) có HL, đường dùng có trong TT10/2016/TT-BYT, tỷ

lệ GTSD 57,8%, có 13 hoạt chất nhập khẩu có hàm lượng, đường dùng có trong TT10 chiếm tỷ lệ 35,3%, 6 hoạt chất SX trong nước

– 24 hoạt chất KS có hàm lượng, đường dùng không có trong TT

10/2016/TT-BYT, tỷ lệ GTSD là 42,2%,