Thời kỳ trắng Blanking Period• The first phase of the refractory period • Pacemaker is “blind” to any activity • Prevents over-sensing pacing stimulus and/or cross talk with the other ch
Trang 1TỐI ƯU HÓA LẬP TRÌNH MÁY
TẠO NHỊP TIM
PGS.TS Hoàng Anh Tiến, FACC Phó trưởng khoa Nội Tim mạch Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế
Trang 3Lịch sử máy tạo nhịp tim
Trang 4Máy tạo nhịp tim nhân tạo đầu tiên
Trang 5Máy tạo nhịp tim thế hệ II
Hyman II-1932
Trang 6Tạo nhịp tim lần đầu trên người (1959)
Trang 7(1960) Cấy máy tạo nhịp tim lần đầu trên người
Trang 8Máy tạo nhịp tim “cổ”
Trang 9Quy trình kiểm tra máy tạo nhịp
Trang 10Máy chương trình
(Programmer)
• Có 2 máy với cùng chức năng lập trình
– ICS 3000: có pin
Trang 11Kiểm tra máy tạo nhịp
• Lưu lại ECG+IEGM
1 Khi bắt đầu: nhịp bình thường
• Điều chỉnh để thấy được sóng P
• Nếu nhịp xoang gần nhịp máy, có Hội chứng máy tạo nhịp?
2 Điện tim loạn nhịp được ghi lại
3 Sensing test
• Muốn thấy được sóng P (nếu có) và sóng R
• Dùng DDI (VVI) 40 với thời gian AV 400 ms
4 Tìm ngưỡng thất
• Lưu lại ECG+IEGM đoạn thành công và đoạn thất bại
5 Tìm ngưỡng nhĩ
6 Kiểm tra dẫn truyền ngược (retrograde conduction)
trong máy 2 buồng và ghi ECG+IEGM
7 Sau khi điều chỉnh máy, ghi lại thêm 1 lần.
Máy 1 buồng: 7,7 ± 4,6 phút, Máy 2 buồng: 13,7± 6,8 phút
Trang 12Bảng báo cáo kết quả lập trình
Trang 13ECG+IEGM
Trang 14Máy tạo nhịp 1 buồng
Trang 15Thời kỳ trơ (Refractory Period)
• Interval initiated by a paced or sensed event
• Designed to prevent inhibition by cardiac or
Trang 16Thời kỳ trắng (Blanking Period)
• The first phase of the refractory period
• Pacemaker is “blind” to any activity
• Prevents over-sensing pacing stimulus and/or
cross talk with the other chamber
Lower Rate Interval
VVI / 60
Blanking Period
Refractory Period
Trang 17Thời kỳ trơ của thất (Ventricular refractory period – VRP)
VPC outside the VRP willVVI Mode
Reset the timing cycle
VRP
VRP triggered by a sensed or paced ventricular eventThe ventricular channel is “Blind” – It does not sense /respond to any intrinsic signals
To prevent over-sensing of pacing stimuli or cross-talk with signals from another chamber
In dual chamber system
Trang 18VP VP
Thời kỳ trắng ở Mode VOO
• Asynchronous pacing delivers output
regardless of intrinsic activity
Lower Rate Interval
Blanking Period
VOO / 60
Trang 19Thời kỳ trơ của thất (Ventricular refractory period: VRP)
VPC in the VRP is not sensed (ignored) does not reset the timing cycle
Pacing continues at its own rate driven by LRL
VPC inside the VRPVVI Mode
Trang 20Máy tạo nhịp 2 buồng
Trang 21Các chu kỳ thời gian máy tạo nhịp 2 buồng
(Dual Chamber Timing Cycle)
Trang 22AA Interval = constant regardless of ventricular conduction
Trang 23VA = Constant
AA = VariableSensed ventricular event in AVI inhibits V pacing and resets timing cycle (VA)
LRL = 1000ms = 60bpm
Atrial rate variable = or > LRL Ventricular rate could be = or > LRL PPM can pace at a rate = or above LRL
Trang 25VP VP VS VP
Nhịp nội tại (Hysteresis)
• Allows the rate to fall below the programmed
lower rate following an intrinsic beat
Lower Rate Interval-60 ppm
Hysteresis Rate-50 ppm
– Have very slow intrinsic rhythms – Cannot tolerate pacing below the base rate – Are pacemaker dependent
– On CRT
Not useful for patients:
Trang 26Các thuật toán nhằm giảm tạo nhịp thất phải (Special algorithm to minimize RV pacing)
• Search AV+ / Managed Ventricular Pacing (MVP) –
Medtronic
• AutoIntrinsic Conduction Search (AICS) and
Ventricular Intrinsic Preference pacing (VIP) – St Jude Medical
• AV Search Hysteresis / AV Search+ and RYTHMIQ –
Boston Scientific
• VP Suppression, IRS+ - Biotronik
Trang 27P Waves Blocked
Thời gian trơ toàn bộ nhĩ (Total Atrial Refractory Period: TARP)
• TARP = AVI + PVARP
• MTR = Maximum Tracking Rate/Upper Tracking Rate
Lower Rate Interval
Upper Tracking Rate
DDD
LR = 60 ppm (1000 ms) UTR = 100 bpm (600 ms) Sinus rate = 66 bpm (900 ms)
Trang 28Pacemaker Wenckebach (when MTR (UTR) interval > TARP)
Prolongs the SAV until upper rate limit expires
Upper Tracking Rate
Lower Rate Interval
{
APVP
TARP
VPPAV PVARP
VP
P Wave Blocked (unsensed or unused)
DDD Sinus rate = 109 bpm (550 ms) LR = 60 bpm (1000 ms)
(UTR)
Trang 29A-V Interval gradually prolongs until AV Block
Pacemaker Wenckebach
Trang 30Pacemaker 2:1 Block
(When MTR (UTR) interval < TARP)
• Every other P wave falls into refractory and
restart the timing interval
Lower Rate
Upper Tracking Limit
ARAR
P Wave Blocked
TARP
(UTR)
Trang 31Pacemaker 2:1 Block
Only every other atrial event is tracked
Trang 32Wenckebach vs 2:1 Block
• If the MTR interval > TARP, the pacemaker will exhibit Wenckebach behavior first
• If the TARP is > MTR upper interval
Pacemaker 2:1 block will occur
• Shorten or reduce the TARP by:
– Shortening the PVARP
– Shortening the SAV
– Programming Rate Adaptive-AVI (shortens AVI in
Trang 33Pacemaker Wenckebach 2:1 Block
Pacemaker Wenckebach Transition into Pacemaker 2:1 Block as atrial rate increases
Trang 34AVI đáp ứng nhịp (Rate adaptive AVI)
AVI shortens in response to increase in heart rate
Trang 35PVARP đáp ứng nhịp Rate Adaptive PVARP
• PVARP will shorten as heart rate increases
Long PVARP with little activity
(Rate 63 ppm)
Shorter PVARP with increased activity
(Rate 86 ppm)
Trang 36Liên kết chéo (Crosstalk)
• Crosstalk is the sensing of a pacing stimulus
delivered in the opposite chamber, which
results in undesirable pacemaker response,
e.g., false inhibition
A pacing crosstalk inhibition of V pacing
Trang 37Post Atrial VentricularBlanking
Dự phòng nhịp chậm do cross talk
Ventricular Safety Pacing
• Following an atrial paced event, a ventricular
safety pace interval is initiated
– If a ventricular sense occurs during the safety pace window,
a pacing pulse is delivered at an abbreviated interval (110
ms)
PAV Interval
Ventricular Safety Pace
Window
Trang 38Ventricular Safety Pacing
Safety pacing if any ventricular event/noise
Is sensed within the 110ms safety pace window
Trang 39Ventricular Safety Pacing
Trang 40How can we minimize crosstalk
• Prolongs the blanking period to prevent
far-field sensing (e.g Far Field R wave)
Trang 41Pacemaker Mediated Tachycardia (PMT)
• PMT is a paced rhythm, usually rapid, which is
sustained by ventricular events conducted
retrogradely (i.e., backwards) to the atria
• PMT can occur with loss of AV synchrony caused by:
Trang 42PMT
Trang 43PMT
Trang 45PMT Prevention
• How long should PVARP be programmed?
– Do a retrograde VA conduction test first
– Measure the VA interval
– PVARP should be longer than intrinsic retrograde
VA interval in order to prevent PMT
Trang 47Pacing Algorithm to Avoid
RV Pacing
Trang 48RiskofAFRelativeto DDDRPatientwithCum%VP=0 IncreasedRiskofHospitalization
46
Cumulative % Ventricular Pacing Cumulative % Ventricular Pacing
Trang 49Strategies for Reducing/Minimizing
Trang 50Potential Problems with AAI Pacing
• Development of AV block requiring ventricular pacing
• Development of chronic atrial fibrillation with
bradycardia requiring ventricular pacing
Trang 51Long AV Delays During Dual Chamber Pacing:
significantly delayed AF recognition
– Susceptibility to endless loop tachycardia
49
Trang 52Managed Ventricular Pacing
Trang 53Switching from DDD(R) to AAI(R)
A S
V P
V S
A S
A
S
V P
A S
V P
V S
A S
DDD(R)
One Cycle AAI(R) Switch to AAI(R)
AV Conduction Check (1 beat)
– Scheduled every 1, 2, 4, 8 min Up to 16 hrs after a transition to
DDD(R) has occurred
59
Trang 54V S
AS
V S
V P
V P
AS
V P
Loss of AV Conduction
Loss of AV Conduction
MVP Operating Details
Criteria to switch to DDD(R): 2 out of 4 most recent A-A intervals with no conducted VS event.
DDD(R)
Ventricular Back-up Pace
at 80 ms post the scheduled AP
Ventricular Back-up Pace
at 80 ms post the scheduled AP
Programmed SAV delay
Trang 554.1
48.7 47.3 60
40 20 0
100 80
% Pacing
Mean %AP Mean %VP
MVP Study Results: Reduction in %VP
without Loss of Atrial Support
Sweeney MO et al Heart Rhythm 2004;1:160-167
Sweeney MO et al J Cardiovasc Electrophysiol 2005;16:1-7
61
Trang 56Máy tạo nhịp 3 buồng
Trang 57Timing Cycle in CRT
Trang 58Common cause of CRT non-response
Loss of Biventricular Pacing
VPC The next P falls within PVARP Loss of atrial tracking
Intrinsic AV conduction with prolonged PR
Loss of atrial tracking The next P falls within PVARP again
Loss of Bi-ventricular pacing
VPC
Trang 59iTARP – Implied TARP
iTARP = implied AV + Interventricular conduction delay (IVCD) + PVARP
Trang 60Atrial Tracking Recovery
Shortens the PVARP to restore atrial tracking and Bi-ventricular pacing
• How can we maximize biventricular pacing by programming PVARP?
Trang 61RV-LV Conduction Measurement May Improve Clinical Outcomes
• BiV pacing at the site of late electrical
activation on the Quartet™ lead may
significantly improve hemodynamic
response to CRT and offers a simple way
to optimize the left ventricular pacing
site.1
• Pacing at a site of late activation has
been shown to be associated with
improved CRT outcomes.2,3
1 Pappone C, et al Left ventricular pacing from a site of late electrical activation improves acute hemodynamic
response to cardiac resynchronization therapy (Abstract) APHRS 2012
2 Gold MR et al The relationship between ventricular electrical delay and left ventricular remodeling with
cardiac resynchronization therapy Euro Heart J 2011; 32, 2516-2524
3 Polasek R et al Local electrogram delay recorded from left ventricular lead at implant predicts response to
cardiac resynchronizaiton therapy; retrospective study with 1 year follow up BMC Cardiovascular Disorders 2012; 12:34
Provides RV-LV conduction times that may be used to optimize pacing location for improved clinical outcomes1
Trang 62Bộ máy tạo nhịp điều trị suy tim Biotronik
Máy Stratos LV
Dây thất trái Corox OTW–S Với ren silicon giữa đ.c đầu
và đ.c nhẫn Dây 5,4 F Mềm nhờ thiết kế coradial.
Hai dây vít xoắn Setrox S 7F ở nhĩ và thất Dây với đầu rất mềm
để có thể giảm stress vào tim mỗi lần tim co.
Trang 63Điều chỉnh tối ưu thời gian AV
• Nếu sau một thời gian (1 tháng) điều trị tái
đồng bộ tim không tăng được huyêt lưu, thì
– Thử chỉ tạo nhịp thất trái thay vì 2 thất
– Điều chỉnh thời gian nhĩ-thất với siêu âm Doppler
• Thí dụ dùng VTI để tìm thời gian EA dài nhất mà không cắt sóng A.
Jansen,
Am J Card
2006
Trang 65Chân thành cảm ơn sự theo dõi của
quý vị đại biểu