Bệnh Nhược cơ

Xác định nồng độ kháng thể kháng thụ thể acetylcholine trong bệnh nhược cơ

57 XÁC ĐỊNH NỒNG ĐỘ KHÁNG THỂ KHÁNG THỤ THỂ ACETYLCHOLINE TRONG BỆNH NHƯỢC CƠ Vũ Anh Nhị*, Nguyễn Thị Kim Thành** TÓM TẮT Mục tiêu: Xác định nồng độ kháng thể kháng thụ thể Ach ở các bệnh nhân nhược cơ điều trị nội trú tại bệnh viện Chợ Rẫy và khảo sát mối tương quan giữa nồng độ kháng thể kháng thụ thể Ach với các đặc điểm lâmsàng và độ nặng của bệnh nhược cơ. Phương pháp nghiên cứu: Cắt ngang mô tả. Nồng độ kháng thể kháng thụ thể acetylcholine dương tính khi > 0,45 nmol/l và âm tính nếu < 0,45nmol/l. Các đặc điểm được đưa ra so sánh gồm: tuổi, giới tính, tuổi khởiphát, tình trạng điều trị trước đó, biểu hiện yếu cơ, mức độ trầm trọng của bệnh theo phân loại Osserman cảitiến, bất thường tuyến ức đi kèm và các bệnh tự miễn khác. Kết quả: Trong số 52 bệnh nhân của mẫu nghiên cứu, Nam có 14 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 26,9%. Nữ có 38 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 73,1%. Tỷ lệ Nữ: Nam là 2,7: 1,0. Tuổi trung bình của mẫu là 41,7 ± 13,6 tuổi (16-73tuổi). Tuổi khởi phát trung bình của mẫu là 40 ± 15,6 tuổi (8- 72 tuổi). Có 21 trong tổng số 52 bệnh nhân trướcnhập viện được điều trị bằng các biện pháp ức chế miễn dịch, chiếm tỷ lệ 40,4%. Triệu chứng thường gặp nhất làyếu cơ ổ mắt (92,3%), yếu cơ hô hấp gặp ở 42,3% bệnh nhân, 55,7% bệnh nhân có lớn tuyến ức trên CT ngực. Theo phân loại Osserman, đa số bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi nằm ở nhóm III (50%), nhóm II(25%). Có 47 bệnh nhân dương tính với kháng thể kháng thụ thể Ach chiếm 90,4%. Nồng độ kháng thể khángthụ thể Ach trung bình là 13,4 ± 9,5 nmol/l (0 - 27,3 nmol/l). Không có mối liên quan giữa nồng độ kháng thểAchR với giới tính, tuổi khởi phát, dùng thuốc ức chế miễn dịch và độ nặng trên lâm sàng theo phân loạiOsserman cải tiến. Nồng độ kháng thể kháng thụ thể Ach ở nhóm bệnh nhân nhược cơ có lớn tuyến ức trên CT ngực cao hơn nhóm bệnh nhân có CT ngực bình thường. Kết luận: Không có mối liện hệ nào giữa nồng độ kháng thể kháng thụ thể Ach với mức độ trầm trọng của bệnh nhược cơ. Từ khóa: Bệnh nhược cơ, kháng thể kháng thụ thể Acetylcholine. ABSTRACT DETERMINE THE ANTI - ACETYLCHOLINE RECEPTOR ANTIBODY CONCENTRATION IN MYASTHENIA GRAVIS Vu Anh Nhi, Nguyen Thi Kim Thanh Objective: To determine the anti – acetylcholine receptor antibodies concentration in myasthenia gravis and the relationship between anti – 58 acetylcholine receptor antibodies concentration and severity of myasthenia gravis. Methods: This descriptive study was carried out on inpatients at the department of Neurology at Cho Ray Hospital, Ho Chi Minh city. Serum concentration of anti - acetylcholine receptor antibodies cases were collected and were classified as having positive (> 0.45 nmol/l) and negative (< 0.45 nmol/l). The comparison of these patients was done using the following parameters: sex, age, age of onset, therapeutic status before, clinical presentations, severity of the disease based on modified Oserrman clasification, the association with thymus status and other autoimmune disease. Results: This study included fifty-two patients diagnosed with definite myasthenia gravis, attending the Neurology department, Cho Ray hospital, during 1/2010 -9/2011. There were fourteen male patients (26.9%) and thirty- eight female patients (73.1%), female: male ratio was 2.7:1.0. Their mean age was 41.7 ± 13.6 (16-73 ages). Their age at onset was 40 ± 15.6 (8- 72 ages). There were twenty-one patients had treated before by immunosuppressive drugs (40.4%). The most common presenting symptoms were ocular (92.3%) and bulbar weakness (46.4%), enlarge thymus on chest CT had seen on 55.7% patients. Majority of the patients at the time of presentation were in modified Osserman classification III (50%); while 25% were in stage II. There were forty- seven patients had positive serum anti acetylcholine receptor antibodies (90.4%). Their mean serum concentrations of anti acetylcholine receptor antibodies were 13.4 ± 9.5 nmol/l (0 – 27.3 nmol/l). There was no correlation between the AchR- Ab and age, sex, age at onset, used immunosuppressive drugs, clinical severity of modified Osserman's classification. The AchR-Ab concentrations were higher in the enlarge thymus on chest CT group than in normal thymus group. Conclusion: Serum concentration of anti acetylcholine receptor antibodies do not relate with the clinical severity of myasthenia gravis. Key words: Myasthenia gravis, anti acetylcholine receptor antibodies. ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh nhược cơ là một rối loạn tự miễn ảnh hưởng đến tiếp hợp thần kinh cơ ở màng sau synape. Mặc dù nguyên nhân thực sự của rối loạn này đến nay vẫn chưa được biết rõ nhưng vai trò của đáp ứng miễn dịch trong sinh bệnh học của bệnh đã được chứng minh. Tình trạng này gây ra bởi một kháng thể thuộc lớp IgG, tấn công vào thụ thể acetylcholine nicotinic ở màng sau synape(9). Nhiều công trình nghiên cứu thực nghiệm đã chứng minh cho giả thuyết trên. Sư phát triển của kỹ thuật miễn dịch phóng xạ đã phát hiện ra kháng thể kháng thụ thể acetylcholine, đánh dấu một bước ngoặt quan trọng trong chẩn đoán bệnh nhược cơ. Do có độ nhạy cao nên xét nghiệm này được dùng trong 59 các nghiên cứu cỡ mẫu lớn nhằm xác định cả tỷ lệ hiện mắc và tỷ suất mới mắc của bệnh nhược cơ. Một giả thuyết đặt ra là liệu có hay không mối tương quan giữa nồng độ kháng thể kháng thụ thể acetylcholine với độ nặng trên lâm sàng, nếu thực sự có mối tương quan này thì những bệnh nhân có nồng độ kháng thể cao nên được điều trị ức chế miễn dịch tích cực ngay khi khởi phát. Tuy nhiên trong y văn mối liên hệ này không rõ ràng và đa phần các nghiên cứu đều không ghi nhận mối tương quan giữa kháng thể kháng thụ thể acetylcholine với độ trầm trọng của bệnh. Tại Việt Nam, hiện chưa có công trình nào nghiên cứu về kháng thể kháng thụ thể acetylcholine trong bệnh nhược cơ. Xét nghiệm định lượng nồng độ kháng thể kháng thụ thể acetylcholine mới được thực hiện ở bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 1/2010. Với mong muốn tìm hiểu vai trò của kháng thể kháng thụ thể Ach trong bệnh nhược cơ, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này để đánh giá những mục tiêu sau: 1. Xác định nồng độ kháng thể kháng thụ thể Ach ở các bệnh nhân nhược cơ điều trị nội trú tại bệnh viện Chợ Rẫy. 2. Khảo sát mối tương quan giữa nồng độ kháng thể kháng thụ thể Ach với các đặc điểm lâm sàng và độ nặng của bệnh nhược cơ. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Dân số nghiên cứu Là những bệnh nhân nhược cơ nhập khoa nội thần kinh Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 1/2010 đến tháng 9/2011 thỏa các tiêu chuẩn chọn mẫu. Phương pháp chọn mẫu Lấy mẫu tiếp liền nhau. Đối tượng chọn mẫu Bệnh nhân có ít nhất 3 trong 5 đặc điểm sau - Bệnh sử điển hình. - Bằng chứng lâm sàng của yếu cơ hồi phục khi nghỉ ngơi. - Test Prostigmine dương tính. - Test kích thích lặp lại dương tính. - Test điện cơ sợi đơn độc dương tính. Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Cắt ngang mô tả. Phương tiện thu thập số liệu Phiếu thu thập số liệu. Các yếu tố khảo sát 60 Tuổi, giới tính, tuổi khởi phát, tình trạng điều trị trước nhập viện, bệnh tự miễn kèm theo, biểu hiện lâm sàng của yếu cơ, phân loại Osserman cải tiến lúc thực hiện xét nghiệm định lượng nồng độ kháng thể kháng thụ thể acetylcholine, nồng độ kháng thể kháng thể kháng thụ thể acetylcholine. Xử lý số liệu Số liệu thu thập được xử lý bằng phần mềm thống kê SPSS 16.0. Kết quả được trình bày dưới dạng bảng, biểu đồ, histogram. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Tuổi trung bình của mẫu là 41,7 ± 13,6 tuổi (16-73 tuổi). Tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân nữ là 41,5 ± 14,7 tuổi. Tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân nam là 42,2 ± 10,4 tuổi. Nam có 14 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 26,9%. Nữ có 38 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 73,1%. Tỷ lệ Nữ: Nam là 2,7: 1,0. Tuổi khởi phát trung bình của mẫu là 40 ± 15,6 tuổi (8- 72 tuổi). Khởi phát sớm (< 40 tuổi) có 27 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 52%. Khởi phát trễ (≥ 40 tuổi) có 25 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 48%. Trong nhóm bệnh nhân nam, tuổi khởi phát trung bình là 42,1 ± 12,5 tuổi (27-68 tuổi). Trong nhóm bệnh nhân nữ, tuổi khởi phát trung bình là 39,2 ± 16,7 tuổi (8-72 tuổi). Có 21 trong tổng số 52 bệnh nhân trước nhập viện được điều trị bằng các biện pháp ức chế miễn dịch, chiếm tỷ lệ 40,4%. Tất cả các bệnh nhân có yếu tố nhiễm khuẩn đều là nhiễm khuẩn từ đường hô hấp. Trong số những bệnh nhân bỏ hoặc đổi thuốc điều trị hầu hết là tự ý tăng liều thuốc kháng cholinesterase. Stress về thể chất ghi nhận có 1 bệnh nhân sau sanh, còn lại đều là stress về tâm lý chủ yếu là lo lắng về bệnh, căng thẳng trong gia đình. Triệu chứng yếu cơ nhiều nhất ở các vị trí lần lượt là ổ mắt (93,3%), cơ chi (88,5%), cơ vùng mặt (86,5%), cơ trục thân (82,7%), cơ hầu họng (80,8%), cơ hô hấp (42,3%). Trong vòng 24 giờ từ khi lấy mẫu máu xét nghiệm nồng độ kháng thể kháng thụ thể Ach, chúng tôi đánh giá mức độ yếu cơ của các bệnh nhân trong mẫu theo phân loại Osserman cải tiến, một nửa số bệnh nhân là nhược cơ nhóm III (chiếm 50%), tiếp theo là nhược cơ nhóm II (25%), nhóm V (17,3%), nhóm I (5,8%). Tỷ lệ có bất thường tuyến ức (u/phì đại) của toàn bộ mẫu (trước và trong lần nhập viện này): 29 bệnh nhân (55,7%). Trong đó có 17 bệnh nhân chưa phẫu thuật (32,7%), đã phẫu thuật có 12 bệnh nhân (23,1%). Không có mối liên quan nào giữa mức độ trầm trọng của bệnh nhược cơ theo phân loại Osserman với các yếu tố tuổi, giới tính, tuổi khởi phát và bất thường tuyến ức trên CT ngực. Trong nghiên cứu của chúng tôi, nồng độ kháng thể kháng thụ thể Ach trung bình là 13,4 ± 9,5 nmol/l (0 - 27,3 nmol/l). 61 Có 47 bệnh nhân dương tính với kháng thể kháng thụ thể Ach. Tỷ lệ dương tính của xét nghiệm này trong nghiên cứu của chúng tôi là 90,4%. Tỷ lệ dương tính của kháng thể này ở hai nhóm nhược cơ ổ mắt và nhược cơ tòan thân lần lượt là 66,7% và 81,6%. Không có mối liên quan giữa nồng độ kháng thể AchR với giới tính, tuổi khởi phát, dùng thuốc ức chế miễn dịch và độ nặng trên lâm sàng theo phân loại Osserman cải tiến. Nồng độ kháng thể kháng thụ thể Ach ở nhóm bệnh nhân nhược cơ có bất thường tuyến ức trên CT ngực cao hơn nhóm bệnh nhân có CT ngực bình thường (α = 0,05). BÀN LUẬN Mẫu nghiên cứu của chúng tôi có 52 bệnh nhân. Tuổi trung bình của mẫu là 41,7 tuổi (16-73 tuổi). So với nghiên cứu của các đồng nghiệp châu Á, tuổi trung bình của bệnh nhân nhược cơ trong mẫu của chúng tôi cao hơn. Trong nghiên cứu của Jitpimolmard(6) ở Thái Lan khảo sát 26 bệnh nhân, tuổi trung bình là 34 tuổi, của Aurangzeb(2) ở Pakistan khảo sát 71 bệnh nhân tuổi trung bình là 33,2 tuổi, của Bindu(3) ở Ấn Độ khảo sát 165 bệnh nhân là 37,8 tuổi. Sự khác biệt này có thể giải thích do mẫu của chúng tôi được thu thập tại bệnh viện Chợ Rẫy, là tuyến y tế trung ương, đa phần các bệnh nhân đã được chẩn đoán nhược cơ trong nhiều năm, bị nhiều biến chứng của bệnh cũng như của việc điều trị. Tuy nhiên, tuổi trung bình của các bệnh nhân nhược cơ trong mẫu cao cũng phù hợp với các báo cáo trong y văn, hiện nay tuổi trung bình của bệnh nhân nhược cơ đang có xu hướng tăng lên(7) đi cùng với sự tăng tuổi thọ của dân số, đa số các bệnh nhân nhược cơ ở Mỹ tập trung quanh độ tuổi 50(13). Tỷ lệ nam: nữ là 1: 2,7, so với con số trong y văn (nam:nữ = 1,5:1)(1) thì tỷ lệ bệnh nhân nữ của chúng tôi cao hơn. Tỷ lệ bệnh nhân nữ của chúng tôi cũng cao hơn các nghiên cứu của Bindu(3) là 1,5:1 và Aurangzeb(2) là 1:1, của Nguyễn Thế Luân(10) là 1:1,84. Sự khác biệt này có lẽ nằm ở cỡ mẫu của chúng tôi nhỏ hơn các nghiên cứu vừa kể trên. Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi, tuổi khởi phát trung bình là 40 ± 15,6 tuổi, cao hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Thế Luân(10) (35,65 tuổi), so với tuổi khởi phát trung bình là 42 tuổi trong nghiên cứu của Romi(14) thì kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự. Trong số 52 bệnh nhân nhược cơ trong mẫu, có 11 bệnh nhân chưa từng được điều trị và mới được chẩn đóan trong lần nhập viện này, chiếm tỷ lệ 21,2%. Trong số 11 bệnh nhân mới phát hiện bệnh nhược cơ thì có 3 bệnh nhân là nhược cơ ổ mắt đơn thuần, còn lại đều là nhược cơ toàn thân nhóm II hoặc nhóm III, có 1 bệnh nhân nhóm IV. Tất cả các bệnh nhân này đều khởi phát triệu chứng ở mắt. 62 Mẫu nghiên cứu của chúng tôi có 49 bệnh nhân nhược cơ toàn thân (94,2%), số bệnh nhân được dùng thuốc ức chế miễn dịch là 21 bệnh nhân chiếm 40,4%. So với nghiên cứu của Aurangzeb(2), 71 bệnh nhân nhược cơ nhập viện thì có 66 bệnh nhân nhược cơ toàn thân (93%), số bệnh nhân nhược cơ được dùng các biện pháp ức chế miễn dịch là 59 bệnh nhân (83%). Tỷ lệ bệnh nhân nhược cơ toàn thân được dùng thuốc ức chế miễn dịch trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với nghiên cứu của Aurangzeb. Điều này cũng phản ánh một thực tế điều trị mà qua nghiên cứu chúng tôi quan sát thấy, đó là bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi được chỉ định các thuốc ức chế miễn dịch muộn hơn so với yêu cầu, có lẽ do tâm lý e ngại các tác dụng phụ của thuốc ở cả bệnh nhân lẫn thầy thuốc. Có 2 bệnh nhân phát hiện cường giáp và một bệnh nhân bị viêm đa khớp dạng thấp. So sánh với ghiên cứu của Aurangzeb(2), tỷ lệ có bệnh tự miễn khác kèm theo bệnh nhược cơ trong nghiên cứu của ông là 18,3%, tương đương với nghiên cứu của chúng tôi. Tỷ lệ này có thể còn cao hơn nếu tất cả các bệnh nhân nhược cơ đều được thực hiện thường quy các xét nghiệm về tuyến giáp, yếu tố thấp, chưa kể các yếu tố liên quan bệnh tự miễn khác như vitamin B12 trong máu, kháng thể kháng nhân, anti - DsDNA. Tỷ lệ bất thường của tuyến ức trên CT ngực của các bệnh nhân nhược cơ trong mẫu trước khi nhập viện là 32,7%. Trong số đó 12 bệnh nhân đã phẫu thuật cắt tuyến ức. Điềuđáng tiếc là chúng tôi không thu thập được dữ kiện về giải phẫu bệnh tuyến ức của tất cả bệnh nhân đã phẫu thuật, lý do chủ yếu là thất lạc kết quả xét nghiệm sau phẫu thuật, vì vậy không đánh giá được tỷ lệ u tuyến ức của mẫu nghiên cứu. Đây là hạn chế của nghiên cứu này. Hy vọng trong những công trình nghiên cứu sâu hơn về bệnh nhược cơ tiếp theo sẽ khảo sát kỹ hơn vấn đề này vì như chúng ta đã biết, tiên lượng bệnh nhân nhược cơ có bất thường tuyến ức rất khác nhau giữa nhóm u tuyến ức và không phải u tuyến ức. Khi nghiên cứu, chúng tôi đã khảo sát các yếu tố làm tăng nặng triệu chứng nhược cơ đã ghi nhận trong y văn như nhiễm khuẩn, hít sặc, stress tinh thần và thể lực, mất ngủ, dùng thuốc ức chế synape thần kinh cơ, ngoài ra chúng tôi cũng khảo sát thêm tình trạng bỏ thuốc hoặc đổi thuốc điều trị. Kết quả cho thấy có 34,6% bệnh nhân có yếu tố thúc đẩy là nhiễm khuẩn, chủ yếu là nhiễm khuẩn hô hấp như ho đàm đục, sốt khiến phải nhập viện. So với con số 46,3% bệnh nhân có yếu tố thúc đẩy là nhiễm khuẩn của tác giả Nguyễn Thế Luân(10) thì tỷ lệ bệnh nhân bị nhiễm khuẩn ngoài cộng đồng của chúng tôi thấp hơn. Một yếu tố thúc đẩy thường gặp khác là những stress về tinh thần dễ khiến cho bệnh nhân nhược cơ cảm thấy mệt mỏi hơn. Trong mẫu của chúng tôi, 26,9% bệnh nhân ghi nhận có yếu tố stress tinh thần trước nhập viện. So với 31,48% bệnh nhân trầm cảm trong nghiên cứu của Nguyễn Thế Luân thì số bệnh nhân gặp các vấn đề tinh thần của chúng tôi không cao bằng. Bệnh nhược cơ là một 63 bệnh mạn tính, diễn tiến dao động, những tính chất này dễ sinh tâm lý chán nản ở người bệnh, khi có thêm các yếu tố xung đột gia đình, xã hội dễ dẫn tới cơn nhược cơ hơn. Trong thực hành lâm sàng, chúng tôi nhận thấy biện pháp trị liệu nhóm chưa được áp dụng, thiếu các kênh thông tin dành riêng cho người bệnh nhược cơ. Nếu có được những điều kiện này, bệnh nhân nhược cơ có thể tìm hiểu thông tin về bệnh của mình, được hướng dẫn cách chăm sóc giữ gìn vệ sinh tránh nguy cơ nhiễm khuẩn, phát hiện các biến chứng, trao đổi thông tin và kinh nghiệm giữa các bệnh nhân, phản hồi giữa thầy thuốc và bệnh nhân, nhằm mục đích giúp cho người bệnh có thể sống như người bình thường. Đa số bệnh nhân nhược cơ đều ở nhóm III, tức là yếu cơ toàn thân mức độ trung bình đến nặng (50%). Con số này tương đương nghiên cứu của Aurangzeb(2) (43%) và Romi(14) (45%), cao hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Thế Luân(10) (39%), sự khác biệt này có lẽ do tác giả Nguyễn Thế Luân dùng phân loại Osserman cũ để đánh giá mức độ yếu cơ còn nghiên cứu của chúng tôi và Romi dùng phân loại Osserman cải tiến. Trong phân loại Osserman cũ, bệnh nhân nhược cơ có triệu chứng yếu cơ hầu họng xếp vào nhóm IIb, trong khi phân loại Osserman cải tiến thì xếp vào nhóm III. Có 17 bệnh nhân có bất thường tuyến ức trên CT ngực trong lần nhập viện này, thêm vào đó có 12 bệnh nhân đã phẫu thuật cắt tuyến ức trước nhập viện. Tỷ lệ bất thường tuyến ức trên CT của toàn bộ mẫu là 63%. Con số này cao hơn nghiên cứu của Bindu(3) (58,2%) và Nguyễn Thế Luân(10) (29,6%). Trong nghiên cứu của Bindu(10), họ cũng khảo sát CT ngực của bệnh nhân nhược cơ nhưng chỉ dừng ở mức độ có bất thường (gia tăng kích thước tuyến ức hoặc nghi ngờ u tuyến ức) và không đánh giá được kết quả giải phẫu bệnh của các bệnh nhân phẫu thuật cắt tuyến ức, tương tự như nghiên cứu của chúng tôi. Khi so sánh giữa bất thường CT ngực và kết quả giải phẫu bệnh, do số liệu trước nhập viện không đầy đủ nên chúng tôi không thực hiện phép thống kê, tuy nhiên qua quan sát những bệnh nhân được phẫu thuật trong lần nhập viện này, tỷ lệ thymoma chỉ có 1 bệnh nhân (2,1%), thấp hơn trong y văn(11). Cần một nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn để đánh giá tỷ lệ thymoma cũng như tương quan giữa kết quả giải phẫu bệnh của u tuyến ức với diễn tiến lâm sàng và mức độ trầm trọng của bệnh nhược cơ. Qua phân tích chúng tôi nhận thấy không có mối liên hệ nào giữa mức độ trầm trọng của yếu cơ trên lâm sàng theo phân loại Osserman cảitiến với các đặc điểm dịch tễ như giới tính, tuổi khởi phát, thời điểm khởi phát bệnh sớm hay muộn, có bất thường tuyến ức trên CT ngực. Điều này cũng phù hợp với nguồn gốc tự miễn của bệnh nhược cơ với tính chất yếu cơ dao động, không theo quy luật và bị tác động bởi nhiều yếu tố thúc đẩy. 64 Trong nghiên cứu của chúng tôi, nồng độ kháng thể AchR trung bình là 13,4 ± 9,5 nmol/l, thấp nhất là 0,00 nmol/l, cao nhất là 27,3 nmol/l. Kết quả này thấp hơn nghiên cứu của Romi(14) (58±131nmol/l). Nghiên cứu của Romi(14) và chúng tôi giống nhau ở điểm, đa số bệnh nhân nhược cơ đều nằm trong nhóm II hoặc nhóm III của phân loại Osserman cải tiến. Tuy nhiên hai nghiên cứu khác nhau ở chỗ cỡ mẫu của chúng tôi nhỏ hơn nhiều so với mẫu nghiên cứu của Romi (52 so với 146 bệnh nhân), và quan trọng nhất là tất cả các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu của Romi đều là những bệnh nhân mới chẩn đoán, chưa từng điều trị với thuốc ức chế miễn dịch trước đó. Điều này có thể lý giải tại sao nồng độ kháng thể kháng thụ thể Ach trong nghiên cứu của chúng tôi lại thấp hơn nhiều so với kết quả nghiên cứu của Romi. Từ đó có thể nghĩ rằng các biện pháp ức chế miễn dịch có thể làm giảm nồng độ kháng thể kháng thụ thế Ach trong máu. Tỷ lệ dương tính của xét nghiệm kháng thể kháng thụ thể Ach trong nghiên cứu của chúng tôi là 90,4%, tương đương với kết quả trong y văn(15), thấp hơn so với các nghiên cứu của Aurangzeb(2) (100%), cao hơn nghiên cứu của Romi(14) (85%), sự khác biệt này có lẽ do cỡ mẫu khác nhau. Tỷ lệ dương tính của kháng thể trong nhóm nhược cơ ổ mắt là 66,7%. Kết quả này tương tự như kết quả nghiên cứu của Romi(14) là 70,6% và cũng giống trong y văn là 50- 65%(5). Tỷ lệ dương tính của kháng thể trong nhóm nhược cơ toàn thân là 81,6%. Kết quả này hơi thấp hơn so với kết quả nghiên cứu của Romi(14) là 99,9%, nhưng tương tự kết quả trong y văn đã ghi nhận là 70-95%(1). Trong nhóm bệnh nhân nam, nồng độ kháng thể trung bình là 15,9 ± 7,5 nmol/l, ở nhóm bệnh nhân nữ là 12,4 ± 10 nmol/l. Nồng độ kháng thể AchR ở nhóm bệnh nhân nam hơi cao hơn nhóm bệnh nhân nữ nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p=0,19). Kết quả này cũng tương tự như kết quả của Romi(14). Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, nhóm bệnh nhân khởi phát triệu chứng trước tuổi 40, nồng độ kháng thể trung bình là 13,2 ± 9,6 nmol/l, nhóm khởi phát triệu chứng trễ từ sau 40 tuổi có nồng độ kháng thể trung bình là 13,6 ± 9,7 nmol/l. Không có sự khác biệt về tuổi khởi phát với nồng độ kháng thể Ach (p=0,87). Kết quả này cũng tương tự nghiên cứu của Limburg(14) và Lindstrom(12). Trong nhóm bệnh nhân có bất thường tuyến ức trên CT ngực, nồng độ kháng thể AchR trung bình là 17,2 ± 7,5 nmol/l, còn nhóm bệnh nhân nhược cơ mà CT ngực bình thường là 11,5 ± 910 nmol/l. Sự khác biệt này là có ý nghĩa thống kê ở độ tin cậy 95% với p=0,028. Kết luận: những bệnh nhân nhược cơ có bất thường tuyến ức trên CT ngực thì có nồng độ kháng thể kháng thụ thể acetylcholine cao hơn những bệnh nhân nhược cơ mà CT ngực bình thường. Điều này cũng phù hợp với sinh bệnh học của bệnh nhược cơ, trong đó tuyến ức là cơ quan trung ương của phản ứng miễn dịch, tuyến ức tăng sản là nơi sản sinh ra kháng thể kháng thụ thể Ach. Trong nghiên cứu của Bindu(3), kết quả tương 65 tự như nghiên cứu của chúng tôi nhưng sự khác biệt trong nghiên cứu của Bindu không có ý nghĩa thống kê. Tuy nhiên vì không khảo sát được tỷ lệ u tuyến ức của toàn bộ mẫu nên chúng tôi không đánh giá được tương quan giữa u tuyến ức với nồng độ kháng thể Ach. Đây cũng là hạn chế của nghiên cứu này. Hy vọng trong các nghiên cứu tiếp theo về kháng thể AchR chúng tôi sẽ khảo sát kỹ hơn về vấn đề u tuyến ức. Nồng độ kháng thể AchR ở nhóm bệnh nhân dùng các biện pháp ức chế miễn dịch là 14,4 ± 9,4 nmol/l, hơi cao hơn nhóm bệnh nhân không dùng thuốc ức chế miễn dịch 12,7 ± 9,7 nmol/l. Tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p=0,5). Kết quả này hoàn toàn nằm ngoài mong đợi của chúng tôi, vì theo lý thuyết khi dùng thuốc ức chế miễn dịch thì sẽ hạn chế việc sản xuất các tự kháng thể và làm giảm được nồng độ kháng thể trong máu, tức là nồng độ kháng thể AchR ở những bệnh nhân dùng thuốc ức chế miễn dịch sẽ phải thấp hơn những bệnh nhân không điều trị hoặc điều trị đơn độc với thuốc kháng men. Tuy nhiên, khi điểm lại một số nghiên cứu tương tự về vấn đề này, chúng tôi thấy một vài điểm đáng lưu ý sau: - Trong nghiên cứu của Romi(14) khi theo dõi lâu dài 10 bệnh nhân nhược cơ cho thấy điều trị với corticoid làm cải thiện có ý nghĩa tình trạng lâm sàng (p=0,01) nhưng làm giảm không có ý nghĩa nồng độ kháng thể AchR (p=0,1). - Nghiên cứu của Howard(5), so sánh hiệu quả của nhóm bệnh gồm 6 bệnh nhân nhược cơ dùng prednisone 100mg cách ngày và nhóm chứng gồm 7 bệnh nhân dùng giả dược cho thấy không có sự thay đổi nồng độ kháng thể AchR ở nhóm bệnh nhân dùng prednisone. - Trong nghiên cứu của Limburg(12), khi theo dõi riêng rẽ từng bệnh nhân thì sự giảm nồng độ kháng thể AchR liên quan mạnh đến sự cải thiện lâm sàng do dùng corticoid, thuốc ức chế miễn dịch hoặc sau cắt tuyến ức, trong khi không có sự thay đổi nồng độ kháng thể liên quan tới việc dùng thuốc kháng men hay tình trạng nhiễm khuẩn hoặc stress tinh thần. Tất cả những nghiên cứu về sự làm giảm nồng độ kháng thể kháng thụ thể Ach bằng việc dùng các biện pháp ức chế miễn dịch mới chỉ dừng lại ở quan sát trường hợp, và họ đánh giá nồng độ kháng thể ở nhiều thời điểm khác nhau, kết luận đưa ra ở các nghiên cứu vẫn chưa thống nhất. Trong khi đó, nghiên cứu của chúng tôi chỉ đánh giá nồng độ kháng thể ở một thời điểm và có gần 30% bệnh nhân không đạt mục tiêu điều trị nên đánh giá không chính xác mối tương quan này, cần các nghiên cứu với mẫu lớn hơn và đo nồng độ kháng thể AchR ở nhiều thời điểm để so sánh với lâm sàng nhằm mục đích khẳng định có hay không mối tương quan giữa việc điều trị bằng thuốc ức chế miễn dịch với việc giảm nồng độ kháng thể AchR trong máu. 66 Phép kiểm Kruskal- Wallis cho kết quả p = 0,48 nên kết luận không có mối liên hệ giữa nồng độ kháng thể kháng AchR với phân loại Osserman cải tiến. Kết quả này cũng tương tự như kết quả của Aurangzeb(2), của Limburg(12), và của Romi(14). Do vậy, không thể dựa vào nồng độ kháng thể kháng thụ thể Ach ở một thời điểm để đánh giá mức độ trầm trọng của bệnh nhược cơ. Tuy nhiên như đã phân tích ở các phần trên, việc theo dõi sự thay đổi nồng độ kháng thể AchR ở từng bệnh nhân có thể hữu ích cho việc đánh giá tiến triển lâm sàng của bệnh. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Aminoff MJ et al (2008). Handbook of Clinical Neurology - Neuromuscular junction disorders, 120-124, Elsevier. USA. 2. Aurangzeb S, Tariq M, Irshad M. Badshah M and Khan RS (2009). Relationship between anti-acetylcholine receptor antibody titres and severity of myasthenia gravis,59, 289, J Pak Med Assoc, Pakistan. 3. Bindu PS, Nirmala M, Patil SA and Taly AB (2008). Myasthenia gravis and acetylcholine receptor antibodies: a clinico immunological correlative study on South Indian patients. Ann Indian Acad Neurol, 11, 242-4, India. 4. Cerrato D, Ariano C, La Mantia L, Fiacchino F, Sghirlanzoni A, Nespolo A, Corridori F and Cornelio F (1981). Myasthenia gravis. Anti-acetylcholine receptor antibodies. Ital J Neurol Sci, 2, 165, Italia. 5. Howard James E, Jr (2008). Myasthenia Gravis A Manual for the Health Care Provider. USA. 6. Jitpimolmard S, Taimkao S, Chotmongkol V, Sawanyawisuth K, Vincent A and Newsom-Davis J (2006). Acetylcholine receptor antibody in Thai generalized myasthenia gravis patients. J Med Assoc Thai, 89, 68-71, Thailand. 7. Lê Minh (2002). Nhược cơ trầm trọng. Bài giảng sau đại học. Đại học Y Dược TP. HCM. 8. Limburg PC, The TH, Hummel-Tappel E and Oosterhuis HJ (1983). Anti- acetylcholine receptor antibodies in myasthenia gravis. Part 1. Relation to clinical parameters in 250 patients. J Neurol Sci, 58, 357-70. 9. Nguyễn Hữu Công (2008). Bệnh synape thần kinh cơ. Bài giảng sau đại học. Đại học Y Dược TP.HCM. 10. Nguyễn Thế Luân, Vũ Anh Nhị (2007). Đặc điểm lâm sàng cơn nhược cơ và các yếu tố thúc đẩy cơn Nhược cơ: Nghiên cứu tiền cứu 54 trường hợp. Kỷ yếu công trình khoa học Hội thần kinh học Việt Nam: 171. 11. Meriggioli MN, Howard JE et al (2004). Neuromuscular Junction Disorders Diagnosis and Treatment. Marcel Dekker, Inc. USA. . negative (< 0.45 nmol/l). The comparison of these patients was done using the following parameters: sex, age, age of onset, therapeutic status before,. (90.4%). Their mean serum concentrations of anti acetylcholine receptor antibodies were 13.4 ± 9.5 nmol/l (0 – 27.3 nmol/l). There was no correlation between the