Hội chứng chèn ép khoang

peronea: là nhánh bên lớn nhất của động mạchchày sau tách dưới cung cơ dép 3-4cm chếch ra ngoài nằm giữa cơ chày sau và cơ gấp dài ngón cái rồi chạy dọc xương mác lách giữa xương và chỗ

MỤC LỤC

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ

Gãy xương cẳng chân là một chấn thương ngoại khoa thường gặp, nóchiếm khoảng 18% các loại gãy xương dài Trong 9 tháng đầu năm 2001 tạiBệnh viện Việt Đức gặp 341 cases gãy xương cẳng chân ở Mỹ theo ThomasArussell và J Charles Taylor mỗi năm gặp khoảng 185.000 trường hợp, nhiềugấp 9 lần so với gãy xương đùi[5]

Ngày nay việc chẩn đoán, phân loại và điều trị gãy xương cẳng chân đã cónhiều tiến bộ, vì vậy việc phục hồi chức năng của gãy xương cẳng chân sau điềutrị rất tốt, tỷ lệ cắt cụt chi do gãy xương cẳng chân là rất thấp Tuy vậy nếukhông được chẩn đoán và điều trị kịp thời thì gãy xương cẳng chân vẫn có thểgây nên nhiều biến chứng, một trong số đó là hội chứng chèn ép khoang Đây làmột biến chứng nguy hiểm của gãy xương cẳng chân, theo nghiên cứu năm 2000của M.M.Mc Queen P Gaston, C.M Court - Brort - Brown trên 113 BN bị hộichứng chèn ép khoang cấp tính thì nguyên nhân do gãy xương cẳng chân là 54

BN chiếm 52,2%[7] Nếu không được chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời, hộichứng chèn ép khoang do chấn thương cẳng chân không những chỉ gây các tổnhại chức năng của cơ, thần kinh mà còn có thể tiến triển thành các biến chứngnguy hiểm hơn như suy thận, nhiễm trùng huyết, cắt cụt chi và thậm chí là tửvong

Việc chẩn đoán xác định HCCEK ở cẳng chân do chấn thương ở những

BN tỉnh táo, hợp tác tốt với thầy thuốc không phải là quá khó Theo đa số cáctác giả chỉ cần khai thác kỹ tiền sử, khám lâm sàng một cách cẩn thận, có hệthống cũng đủ giúp chúng ta chẩn đoán chính xác HCCEK Đối với những BNkhông tỉnh táo, BN không hợp tác tốt với thầy thuốc, BN là trẻ em hoặc nhữngtrường hợp trên lâm sàng còn nghi ngờ thì có thể áp dụng một số phương tiệncận lâm sàng để chẩn đoán chính xác bệnh

Phẫu thuật rạch da và cân để giải phóng chèn ép khoang (làm giảm áp lựckhoang) kết hợp với điều trị căn nguyên là hai vấn đề cơ bản mang tính nguyêntắc trong điều trị hội chứng khoang do chấn thương ở cẳng chân

Tuy vậy trong thực tế hiện nay việc chẩn đoán sớm và xử lý kịp thời hộichứng khoang cấp tính do chấn thương cẳng chân ở Việt Nam vẫn còn một sốbất cập nhất là ở các tuyến cơ sở.

Vì vậy, em viết chuyên đề “Tổng quan chẩn đoán và điều trị hội chứngchèn ép khoang cẳng chân cấp tính sau chấn thương” với hai mục tiêu sau:

1 Tổng hợp triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng để chấn đoán hội chứngchèn ép khoang cẳng chân cấp tính sau chấn thương

2 Tổng hợp kết quả của phương pháp phẫu thuật rạch cân giải áp trongđiều trị hội chứng chèn ép khoang cẳng chân cấp tính sau chấn thương

- Đường đi và liên quan:

Đi giữa hai lớp cơ cẳng chân sau, dưới mạc sâu lúc đầu đi giữa xươngchày xương mác sau cơ chày sau rồi chếch vào trong ở sau cơ gấp dài ngónchân, cùng thần kinh chày sau chui ra nông ở 1/3 dưới cẳng chân đi dọc bờtrong gân gót Thần kinh chày sau đi ngoài động mạch

- Phân nhánh: ngoài các nhánh cơ, động mạch chày sau cho:

+ Nhánh mũ mác đi vòng qua chỏm xương mác lên trên nối với độngmạch gối dưới ngoài của động mạch khoeo

+ Nhánh động mạch mác đi theo xương mác

+ Nhánh mắt cá trong góp phần vào mạng mạch mắt cá trong

+ Nhánh gót cấp máu cho vùng gót

+ Động mạch mác (a peronea): là nhánh bên lớn nhất của động mạchchày sau tách dưới cung cơ dép 3-4cm chếch ra ngoài nằm giữa cơ chày sau

và cơ gấp dài ngón cái rồi chạy dọc xương mác lách giữa xương và chỗ bám

cơ gấp dài ngón cái Động mạch mác phân nhánh cho cơ và xương mác, tớitrên cổ chân thì tách ra

 Động mạch chày trước:

Nguyên uỷ, đường đi, tận cùng

Là một trong 2 ngành cùng của động mạch khoeo Từ cẳng chân sau độngmạch chày trước bò qua bờ trên màng liên cất để ra khu cẳng chân trước và đi

xuống đến cổ chân, chui qua mạc giữ gân duỗi thì đổi tên thành động mạch muchân.

* Liên quan: động mạch chày trước nằm ở trong rãnh ở cẳng chân trước

- Ở 1/3 trên cẳng chân thì động mạch nằm giữa cơ cẳng chân trước ởtrong và cơ duỗi chung ngón chân ở ngoài

- Ở 1/3 giữa và dưới cẳng chân động mạch nằm giữa cơ cẳng chân trước

ở trong, cơ duỗi chung và cơ duỗi riêng ngón cái ở ngoài

Ở cổ chân có gân cơ duỗi ngón cái bắt chéo động mạch để vào trong

- Dây thần kinh chày trước cũng chạy theo động mạch ở cẳng chân trước

Ở trên thì nằm ngoài động mạch, đến giữa cẳng chân thì bắt chéo mặttrước

động mạch từ ngoài vào trong để xuống dưới thì nằm ở phía trong độngmạch.

* Phân nhánh, vòng nối

- Động mạch quặt ngược chày trước (a recurrens tibialis anterior)

- Động mạch quặt ngược chày sau (a recurrens tibialis posterior)

Hai động mạch này lên tham gia vòng nối quanh khớp gối và quanhxương bánh chè

- Hai động mạch mắt cá trước trong và ngoài (a malleolaris anteriormediles et laterales) nối với động mạch chày sau, động mạch mu chân,động mạch gan chân và động mạch mác bởi vòng nối quanh mắt cá

- Các động mạch nuôi cho khu cơ cẳng chân trước ngoài

* Các tĩnh mạch đi kèm cùng với động mạch[4]

1.1.2 Các cơ ở cẳng chân

1.1.2.1 Cơ vùng cẳng chân sau

Được chia 2 lớp bởi mạc cẳng chân sâu căng từ xương mác đến xươngchày

- Lớp nông:

+ Cơ tam đầu cẳng chân (m triceps surae): gồm hai đầu cơ bụng chânbám vào lồi cầu ngoài, lồi cầu trong xương đùi và cơ dép bám vào chỏmxương mác, 1/3 trên mặt sau xương chầy và cung gân cơ dép căng giữahai xương Cả ba cơ tụm lại thành gân gót xuống bám vào xương gót mặtsau Động tác: gấp cẳng chân, gấp bàn chân rất quan trọng khi đi, đứng,chạy, nhảy

+ Cơ gan chân (m plantans) hay cơ gan chân dài, là một cơ mảnh

Hình 2 Giải phẫu cơ cẳng chân sau [1]

-Lớp sâu:

+ Cơ khoeo (m popliteus) : từ lồi cầu ngoài xương đùi toả hình tam giácđến trên đường dép xương chày Động tác: gấp và xoay trong cẳng chân.+ Cơ chày sau (m.tibialis posterior): từ mặt sau hai xương cẳng chân,màng gian cốt nằm giữa hai cơ gấp dài ngón cái và gấp dài các ngón chânxuống dưới cổ chân bắt chéo trước cơ gấp dài các ngón chân vào trong đểchui qua ô trước trong của mạc hãm các gân gấp đến bám vào củ xươngghe Động tác: gấp và nghiêng trong bàn chân

+ Cơ gấp dài các ngón chân (m flexor digitorum longus): từ phần giữamặt sau xương chầy đi phía trong rồi bắt chéo gân cơ chày sau ở 1/3 dướicẳng chân rồi chui qua mạc hãm các gân gấp ở sau ngoài cơ chày sau tớibám vào nền đốt ngón chân xa II, III, IV, V Động tác: gấp các ngón chân2-5, gấp và xoay bàn chân vào trong và có tác dụng giữ vững vòm ganchân

+ Cơ gấp dài ngón cái (m flexor hallucis longus): từ phần dưới mặt sauxương mác đi chếch vào trong chui qua ô ngoài cùng của mạc hãm các cơgấp tới bám vào đất xa ngón cái Động tác: gấp ngón cái, gấp và nghiêngtrong bàn chân

1.1.2.2 Các cơ vùng cẳng chân trước

Vùng cẳng chân trước có 2 khu cơ là khu trước và khu ngoài

 Khu cơ trước

Có 4 cơ:

- Cơ chày trước (m tibialis anterior) hay cơ cẳng chân trước: bám từ 2/3trên mặt ngoài xương chày, màng gian cốt, sau đó gân cơ chui qua mạcgiữ gân duỗi xuống bám vào xương chêm trong và nền xương đốt bànchân I Tác dụng duỗi và nghiêng trong bàn chân

- Cơ duỗi dài các ngón chân (m extensor digitorum longus) hay cơ duỗichung ngón chân: bám từ lồi cầu ngoài xương chày, 2/3 trên mặt trongxương mác và màng gian cốt, tới 1/3 dưới cẳng chân thì chuyển thànhgân, rồi chia thành 4 gân nhỏ chui qua mạc giữ gân duỗi tới các ngón

chân II, III, IV, V Mỗi gân này lại chia thành 3 chế, chế giữa bám vàođầu gần đốt II, hai chế bên bám vào đầu gần đốt III Tác dụng duỗi cácngón chân và bàn chân.

- Cơ duỗi dài ngón chân cái (m extensor hallucis longus): bám từ 2/3dưới, mặt trong xương mác, màng gian cất, rồi chui qua mạc giữ gân duỗitới bám vào nền đốt xa ngón I Tác dụng duỗi ngón chân I

- Cơ mác ba (m peroneus tertius) khi có, khi không Bám từ 1/3 dướixương mác và màng gian cốt, rồi đến bám vào nền đốt bàn chân V Tácdụng duỗi bàn chân, dạng và xoay ngoài bàn chân

Tóm lại: cơ ở khu trước là nhóm cơ duỗi bàn chân (hay gấp mu chân),nghiêng trong, nghiêng ngoài bàn chân và duỗi ngón chân, do dây thầnkinh mác sâu chi phối và được cấp máu bởi động mạch chày trước

Hình 3 Giải phẫu cơ vùng cẳng chân trước[1]

 Khu cơ ngoài

Có 2 cơ:

- Cơ mác dài (m peroneus longus) ở nông, bám từ chỏm và 1/2 trên mặtngoài xương mác bởi 3 bó tạo thành rãnh chữ T, rồi vòng qua sau mắt cángoài, qua rãnh gần cơ mác dài của xương gót, xuống gan chân bám vàonền xương đốt bàn chân I, II và xương chêm trong Tác dụng nâng đỡvòm gan chân, gấp và xoay ngoài bàn chân.

- Cơ mác ngắn (m peroneus brevis) ở sâu, bám ở nửa dưới mặt ngoàixương mác, vách gian cơ, rồi chạy trước gân cơ mác dài, qua mặt ngoàixương mác tới bám vào nền xương đốt bàn chân V Tác dụng như cơ mácdài

Cả hai cơ trên đều do thần kinh mác nông chi phối và động mạch chàytrước cấp máu[4]

1.1.3 Phân chia khoang ở cẳng chân

Trên cơ sở nghiên cứu giải phẫu học về mạch máu, thần kinh và các cơ,đại đa số các tác giả đều nhất trí phân chia cẳng chân làm 4 khoang:

- Khoang trước

- Khoang ngoài

- Khoang sau nông

- Khoang sau sâu

Vách của các khoang là mô cân kém đàn hồi hoặc không đàn hồi Trongcác

khoang chứa đựng: các mô cân, xương, màng liên cốt, các khối cơ dày vàchắc

Chính cấu trúc khép kín này đã tạo điều kiện để hội chứng chèn Ép

khoang cấp tính xuất hiện trong chấn thương cẳng chân[4]

1.1.3.1 Khoang trước

Bao gồm cơ chày trước, cơ duỗi dài các ngón chân, cơ duỗi dàingón cái và cơ mác trước Các cơ này làm nhiệm vụ gấp cổ chân và duỗicác ngón chân Khoang này được bao bọc phía trong bởi xương chày, phíangoài bởi xương mác, phía sau bởi màng liên cốt và phía trước bởi cânnông

Hình 4 Phân chia các khoang vùng cẳng chân [1]

ĐM chày trước và dây thần kinh mác sâu chạy trong khoang này.HCCEK ở khoay trước có thể là biến chứng của gãy xương chày hở hoặcgãy xương chày kín Khi nguồn cung cấp ôxy của máu ĐM trong khoangnày giảm xuống gây nên tình trạng thiếu máu cơ thực sự và có thể gây rahoại tử cơ

TK mác sâu có thể bị tổn thương do áp lực trong khoang tăng lên

và nguồn cung cấp máu cho TK bị giảm xuống[1];[4]

1.1.3.2 Khoang ngoài

Khoang ngoài chỉ có cơ mác bên dài và cơ mác bên ngắn Dây TKmác nông chạy giữa các cơ mác và cơ duỗi dài các ngón chân Dây thầnkinh này có thể bị tổn thương khi gãy cổ xương mác hoặc do co kéo cẳngchân, ở 1/3 dưới cẳng chân, dây thần kinh mác nông chạy gần vách liên

cơ và xuyên qua vách ra phía trước, cần chú ý tránh làm thương tổn thầnkinh này khi tiến hành đường mở cân Trước- Ngoài[1];[4].

1.1.3.3 Khoang sau nông

Khoang này gồm cơ sinh đôi trong, cơ sinh đôi ngoài, cơ dép, cơkhoeo và cơ gan chân Trong khoang này không có cấu trúc động mạchnào đáng kể, đáng lưu ý là thần kinh bắp chân, TM hiển trong và TM hiểnngoài HCCEK có thể gặp ở khoang sau nông Giống như khoang trước,khi khoang này bị chèn ép có thể dễ dàng phát hiện được trên lâmsàng[1];[4]

1.1.3.4 Khoang sau sâu

Khoang này gồm cơ chày sau, cơ gấp dài các ngón chân và cơ gấpdài ngón cái Trong khoang này có dây thần kinh chày sau, hai động mạchchính đó là động mạch chày sau và động mạch mác Khi gãy xương chày

dễ gây ra tổn thương bó mạch chày sau

Bó mạch mác dễ bị tổn thương trong khi phẫu thuật hoặc khi gãyxương mác Động mạch chày sau và động mạch mác có những nhánh nốivới nhau và với động mạch chày trước qua khớp cổ chân và bàn chân.Chính vì vậy nhiều khi mét trong các động mạch này bị tổn thương, do cótuần hoàn bên, trên lâm sàng có thể không biểu hiện triệu chứng nào rõrệt[3]

Tuy nhiên sự chảy máu do các mạch này bị xé rách có thể làm tăng áplực nội xoang, cũng đủ để gây ra HCCEK

Dây TK chày sau chạy ngay ngoài động mạch chày sau, nã chi phốivận động cho các cơ của khoang sau sâu, chi phối cảm giác cho gan bànchân

Áp lực trong khoang này tăng lên có thể được phát hiện khi sờ thấycăng ở vị trí ranh giới giữa 1/3 giữa và 1/3 dưới mặt sau cẳng chân Khusau cẳng chân cần lưu ý đặc biệt tới cơ dép Tuy thuộc nhóm cơ khoangsau nông, nhưng nó lại tạo thành vành đai phía sau của khoang sau sâu

Do nguyên uỷ của cơ dép bám vào mặt sau của xương chày và xương mác

và có cân nội cơ rất dày và chắc nên nó tạo điều kiện rất thuận lợi chobiến chứng chèn ép khoang ở khoang sau sâu[1];[4].

1.2 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh

1.2.1 Nguyên nhân

Theo đa số các tác giả thì nguyên nhân của hội chứng khoang cấp tínhbao gồm bốn nhóm chính là:

* Các nguyên nhân làm hẹp khoang:

- Khâu kín các cân bị rách, khâu kín da, băng bó và bó bột quá chặt

- Bó bột không rạch dọc hoặc có rạch nhưng không ướt bột

- Các tổn thương do nhiệt gây ra: Bỏng độ 3 vòng quanh đoạn chi làm tổnthương da gây loét hoại tử không đàn hồi làm thắt hẹp sẽ làm giảm thể tích củacác khoang nằm bên trong vết thương Kèm theo đó là sự phù nề của tổnthương, 2 yếu tố này kết hợp thì có thể gây nên hội chứng khoang cấp tính ở chi

bị bỏng

* Các nguyên nhân làm tăng nội dung chứa đựng trong khoang:

- Chảy máu do chấn thương, do tổn thương mạch, do mắc bệnh ưa chảy máu, dođiều trị bằng các thuốc chống đông

- Tăng tính thấm thành mạch do phù nề sau tình trạng thiếu máu cục bộ

- Rắn độc cắn: chi bị chèn ép và bất động kéo dài

* Các nguyên nhân phối hợp tích tụ phù nề với chảy máu:

- Thương tổn mô mềm do chấn thương

- Gãy xương, nhất là gãy xương có di lệch phức tạp

- Phẫu thuật cắt xương, phẫu thuật đục xương sửa trục các cal xấu

- Phẫu thuật nối mạch máu

1.2.2 Sinh lý bệnh hội chứng chèn ép khoang

Có nhiều giả thiết của nhiều tác giả về sinh lý bệnh của hội chứng chèn épkhoang, song giả thiết "chênh áp động - tĩnh mạch" của Matsen F.A đượcnhiều người chấp nhận và có cơ sở hơn cả Công thức:

Trong đó: - LBF: là mức độ lưu thông máu

"chênh áp động - tĩnh mạch" giảm kéo theo lượng máu lưu thông tới nuôi các

mô cơ cũng giảm gây nên tình trạng thiếu máu ở các tổ chức mô cơ Lúc đầubằng cơ chế tự điều hòa của cơ thể cho phép làm giảm sức cản thành mạch, làmtăng mức độ lưu thông máu cải thiện tình trạng thiếu máu của các mô cơ Nhưngnếu tình trạng giảm "chênh áp động - tĩnh mạch" cứ tiếp tục kéo dài thì cơ chế tựđiều hòa của cơ thể không còn khả năng tự bù trừ được nữa dẫn đến tình trạngthiếu máu thực sự ở các mô cơ Lúc này các mô cơ đáp ứng bằng cách tăng hiệusuất sử dụng ôxy và chuyển hóa yếm khí Khi vượt qua giới hạn cho phép, các tếbào nội mô của các mao mạch bị tổn thương làm thoát dịch, protein vào khegian bào gây nên tình trạng phù nề trong mô cơ, làm tăng áp lực khoang Khi áplực khoang bằng hoặc cao hơn áp lực mao mạch sẽ làm hẹp lòng các mao mạchlàm cản trở lưu lượng máu trở về tĩnh mạch, vì vậy tình trạng phù nề của các mô

cơ không những không được cải thiện mà còn tăng lên Cuối cùng khi áp lựcôxy ở các khoang gian bào giảm xuống dưới mức cho phép sẽ làm mất chứcnăng của các tế bào dẫn đến hoại tử và vòng xoắn bệnh lý xuất hiện

Sự hoại tử trước hết gây hậu quả tại chỗ, ngoài việc làm mất một phầnhoặc toàn bộ chức năng của các mô cơ, nó còn làm xơ hóa các khối cơ vàlàm thương tổn chức năng của các dây thần kinh chi phối tại chỗ gây nên tìnhtrạng co rút các cơ và khớp ở tư thế gÊp như Volkmann mô tả lần đầu tiênvào năm 1881 [1];[7][10].

Khi các cơ bị tổn thương (do chấn thương) bị hoại tử và quá trình chuyểnhóa yếm khí (do thiếu máu) sẽ tạo ra các sản phẩm chuyển hóa trung gian,các gốc tự do có thể gây độc toàn thân, nhất là sau khi lưu thông các mạchmáu được hồi phục nó có thể gây nhiễm nên tình trạng nhiễm độc toàn thânnhư: suy thận, hoại tử ống thận, xuất hiện myoglobin trong nước tiểu, trụytim mạch, toan chuyển hóa và có thể gây tử vong[6];[8]

2 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng

2.1 Triệu chứng lâm sàng

Theo tuyệt đại đa số các tác giả nếu BN tỉnh táo, hợp tác tốt thì chỉ cầndựa vào các triệu chứng lâm sàng cũng đủ để chẩn đoán xác định hội chứngkhoang cấp tính

- Đau tăng lên khi vận động thụ động:

+ Nếu đau khi duỗi ngón chân thụ động thì bị chèn ép ở các khoang sau + Nếu đau khi gấp ngón chân thụ động thì bị chèn Ép ở khoang trước

* Cẳng chân căng cứng, phù nề Đây là dấu hiệu lâm sàng quan trọng nhất,xuất hiện sớm nhất và khách quan nhất[3];[5];[6]

- Cẳng chân phù nề, nắn có cảm giác căng cứng đây là biểu hiện trực tiếp củatình trạng tăng áp lực khoang