PL02 HS UNG VIEN

Phụ lục 02 HỒ SƠ ỨNG VIÊN ĐƯỢC ĐỀ CỬ / ỨNG CỬ ĐỂ BẦU LÀM THÀNH VIÊN HĐQT NGÂN HÀNG ĐÔNG Á NHIỆM KỲ VII Văn Cổ đơng/Nhóm Cổ đơng đề cử/ứng cử nhân để bầu làm Thành viên HĐQT: 03 Bản Lý lịch ứng viên theo mẫu: 03 (đính kèm biểu mẫu) Bản CMND/Hộ chiếu, văn bản, chứng chuyên môn Ứng viên: 03 có chứng thực Báng báo cáo cơng khai lợi ích Ứng viên ( 03 chính) (đính kèm biểu mẫu) Bản khai người có liên quan ứng viên (03 chính) ( đính kèm biểu mẫu) Phiếu lý lịch tư pháp ứng viên Sở Tư pháp cấp (Các Cổ đơng tải biểu mẫu tài liệu liên quan website DongA Bank: http://www.dongabank.com.vn )  Hồ sơ ứng cử/đề cử vui lòng gửi về: Ngân hàng TMCP Đơng Á – Văn phòng Hội đồng quản trị Tầng – Số 130 Phan Đăng Lưu, Phường 3, Quận Phú Nhuận, TP.HCM Tel: (08) 3995.1659 (08) 3995.1483 (ext: 80729/ 80730) Email: giauvtn@dongabank.com.vn  Thời gian nhận hồ sơ: đến hết 17giờ 00 ngày 07/04/2014 Các hồ sơ phận văn thư Hội sở Ngân hàng TMCP Đông Á nhận sau thời gian trên, khơng có giá trị CỘNG HỊA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc ĐƠN ĐỀ CỬ/ỨNG CỬ NHÂN SỰ ĐỂ BẦU THÀNH VIÊN HĐQT NGÂN HÀNG TMCP ĐÔNG Á NHIỆM KỲ VII - KÍNH GỬI: HỘI ĐỒNG QUẢN TRỊ NGÂN HÀNG TMCP ĐƠNG Á Căn thơng báo số 57/ TB-HĐQT-DAB ngày 26/3/2014 “ Điều kiện, tiêu chuẩn thủ tục đề cử tự ứng cử chức danh thành viên HĐQT Ngân hàng TMCP - Đông Á nhiệm kỳ VII ( 2010 – 2015) Căn quy định Pháp luật hành tiêu chuẩn ứng cử Thành viên Hội đồng quản trị Ngân hàng TMCP Đông Á Tơi/Chúng tơi cổ đơng/nhóm cổ đơng sở hữu …cổ phần Ngân hàng TMCP Đông Á thời gian liên tục sáu (06 tháng) tính đến ngày lập Đơn đề cử này, bao gồm: STT Tên cổ đông Người đại diện Số lượng cổ phần Tỷ lệ (%) VĐL Tổng cộng Sau nghiên cứu điều kiện, tiêu chuẩn liên quan đến việc đề cử/ứng cử thành viên HĐQT/BKS Ngân hàng TMCP Đông Á nhiệm kỳ VII, Tơi/Chúng tơi trí đề cử/ứng cử nhân có tên đây: Ơng/bà: … .……………, - CMND Ngày cấp _/ _/ _, ứng viên đề bầu làm TV HĐQT; Ông/bà: … .……………, - CMND Ngày cấp _/ _/ _, ứng viên đề bầu làm TV HĐQT; Tôi/Chúng xin gửi kèm theo Đơn đề cử Hồ sơ ứng viên theo quy định Ngân hàng, Trong trường hợp, cần thêm thông tin chi tiết, đề nghị liên lạc với Ông/Bà /, số điện thoại đại diện cho Tôi/Chúng Xin trân trọng cảm ơn ………, ngày ……tháng 04 năm 2014 Cổ đơng/nhóm cổ đơng Chữ ký: Chữ ký: Chữ ký: Họ Tên: Họ Tên: Họ Tên: (Đối với nhóm cổ đơng đề nghị ghi đầy đủ họ tên chữ ký cổ đông thuộc nhóm cổ đơng Nếu cổ đơng cá nhân, đề nghị ghi rõ họ tên Nếu cổ đông pháp nhân đề nghị ghi rõ họ tên, chức vụ người đại diện theo pháp luật Pháp nhân đóng dấu) CỘNG HỒ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc -*** - SƠ YẾU LÝ LỊCH Về thân: - Họ tên khai sinh: Ảnh hộ chiếu (4x6) - Họ tên thường gọi: - Bí danh: - Ngày tháng năm sinh: - Nơi sinh: - Quốc tịch (các quốc tịch có): - Địa đăng ký Hộ thường trú theo hộ khẩu, địa theo chứng minh nhân dân địa cư trú nay; - Số chứng minh thư nhân dân (hoặc số hộ chiếu/ giấy tờ chứng thực cá nhân hợp pháp tương đương khác) ; Ngày tháng năm nơi cấp chứng minh thư nhân dân ( hộ chiếu/ giấy tờ chứng thực cá nhân hợp pháp tương đương khác) - Tên, địa số, ngày giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh pháp nhân mà đại diện, tỷ lệ vốn góp đại diện (trường hợp người đại diện phần vốn góp cổ đơng thành viên vốn góp pháp nhân) Trình độ học vấn: - Giáo dục phổ thông; - Học hàm, học vị (nêu rõ tên, địa trường, chuyên ngành học, thời gian học, cấp) (liệt kê đầy đủ cấp) Quá trình công tác: - Nghề nghiệp, chức vụ, nơi công tác từ 18 tuổi đến (đảm bảo liên tục mặt thời gian) Chức vụ nắm giữ tổ chức, tổ chức tín dụng, chi nhánh ngân hàng nước Việt Nam doanh nghiệp khác Khen thưởng, kỷ luật ( có) Quan hệ gia đình: - Vợ, chồng, cha, mẹ, anh, chị, em vợ, chồng người (nêu rõ họ tên, quan hệ, năm sinh, quê quán, nghề nghiệp, chức vụ, đơn vị công tác, nơi nay) Nơi STT Họ Mối Ngày Quê Nơi Nghề Chức công tên quan hệ tháng quán nghiệp vụ tác năm sinh Cam kết trước pháp luật: - Tôi xin cam kết không vi phạm quy định pháp luật, Ngân hàng Nhà Nước Điều lệ tổ chức hoạt động Ngân hàng TMCP Đông Á - Tôi xin cam kết lời khai thật Tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật với tồn thơng tin khai - Tơi cam kết báo cho Ngân hàng Nhà nước thay đổi liên quan đến nội dung khai phát sinh thời gian Ngân hàng Nhà nước xem xét đề nghị Ngân hàng TMCP Đông Á Ngày tháng năm Chữ ký họ tên đầy đủ người khai Xác nhận uỷ ban nhân dân cấp có thẩm quyền việc người khai đăng ký hộ thường trú địa bàn xác nhận người đại diện theo pháp luật tổ chức tín dụng/ ngân hàng mẹ chi nhánh Ngân hàng nước việc người khai làm việc tổ chức tín dụng chứng thực chữ ký người khai (ngồi nội dung trên, người khai bổ sung nội dung khác thấy cần thiết) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc BÁO CÁO CÔNG KHAI LỢI ÍCH CĨ LIÊN QUAN Căn điều 39 Luật TCTD, tơi xin cơng khai lợi ích có liên quan sau: Người kê khai: ………………………………………………………………… Chức danh Ngân hàng TMCP Đông Á: ………………………………… Tên, địa trụ sở chính, ngành, nghề kinh doanh, số ngày cấp Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh, nơi đăng ký kinh doanh doanh nghiệp, tổ chức kinh tế mà người có liên quan đứng tên sở hữu phần vốn góp, cổ phần ủy quyền, ủy thác cho cá nhân, tổ chức khác đứng tên từ 5% vốn điều lệ trở lên: ST T Tên doanh nghiệp Trụ sở Ngành nghề kinh doanh Số, ngày cấp, nơi cấp Giấy CN ĐKKD/Giấy phép thành lập Số cổ phần/v ốn góp Tỷ lệ/VĐL Doanh nghiệp Người đứng tên sở hữu cổ phần Mối Quan hệ Tên, địa trụ sở chính, ngành, nghề kinh doanh, số ngày cấp Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh, nơi đăng ký kinh doanh doanh nghiệp mà người có liên quan thành viên Hội đồng quản trị, thành viên Hội đồng thành viên, thành viên Ban kiểm soát, Tổng giám đốc (Giám đốc) ST T Tên doanh nghiệp Trụ sở Ngành nghề kinh doanh Số,ngày cấp, nơi cấp Giấy CN ĐKKD/Giấy phép thành lập Người đứng tên thành viên HĐQT, BKS, TGĐ Chức danh Mối quan hệ Tôi xin cam đoan thơng tin nêu hồn tồn đầy đủ, xác trung thực Nếu sai tơi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật ……………, ngày ……tháng …năm 2014 NGƯỜI KÊ KHAI ( Ký,NAM ghi rõ họ tên) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT Độc lập - Tự - Hạnh phúc PHỤ LỤC SỐ 02 BẢNG KÊ KHAI NGƯỜI CÓ LIÊN QUAN STT Người khai (tổ chức, cá nhân) “người có liên quan” người khai Số CMND, ngày cấp Mối quan hệ với người khai Chức vụ TCTD Chức vụ Công ty TCTD Tỷ lệ vốn góp/Vốn ĐL thành lập ngân hàng TMCP Đông Á NGƯ I (1) (2) I Người kê khai Nguyễn Văn A (3) (4) (5) (6) (7) Người khai II Người có quan hệ thân thuộc ( vợ, chồng, cha, mẹ, con, anh, chị, em vợ chồng người này) Nguyễn Thị B Vợ … Tổng cộng Tôi cam kết nội dung kê khai thật, có khơng trung thực nào, tơi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật ……, ngày … tháng … năm … Người khai ( 8) (Ký ghi rõ họ tên, đóng dấu có) ... người khai làm việc tổ chức tín dụng chứng thực chữ ký người khai (ngoài nội dung trên, người khai bổ sung nội dung khác thấy cần thiết) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh... con, anh, chị, em vợ chồng người này) Nguyễn Thị B Vợ … Tổng cộng Tôi cam kết nội dung kê khai thật, có khơng trung thực nào, tơi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật ……, ngày … tháng... viên HĐQT, BKS, TGĐ Chức danh Mối quan hệ Tôi xin cam đoan thơng tin nêu hồn tồn đầy đủ, xác trung thực Nếu sai xin chịu trách nhiệm trước pháp luật ……………, ngày ……tháng …năm 2014 NGƯỜI KÊ KHAI