Đánh giá việc sử dụng thuốc ARV và công tác tư vấn dùng thuốc của dược sĩ trong điều trị đối với bệnh nhân nhiễm HIVAIDS tại khoa y học lâm sàng các bệnh nhiệt đới bệnh viện đa khoa đống đa hà nội

Tuy nhiên, việc ngăn chặn sự lan tràn của HIV rất khó khăn, thứ nhất do bản năng tự nhiên của HIV: Bệnh nhân sau một thời gian dài nhiễm trùng mà không phát hiện triệu chứng, khả năng tự

B ồ GIÁO DUC & ĐÀO TAO • • • B ờ Y TẾI

TRƯỜNG ĐẠI HỌC • • Dược • HÀ NỘI •

ĐỒ THỊ HỒNG SÂM

ĐÁNH GIá VIỆC SỬ DỤNG THUỐC ARV VÀ

CÔNG TÁC T ư VẤN DÙNG THUố C CỦA

NHÂN NHIỄM HIV/AIDS

TẠI KHOA Y HỌC LÂM SÀNG CÁC BỆNH NHIỆT ĐỚI

BỆNH VIỆN ĐA KHOA ĐỐNG ĐA - HÀ NỘI

LUẬN VĂN THẠC s ĩ Dược HỌC

Chuyên ngành: Dược lý - Dược Lâm sàng

Mã số: 62.73.05

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Hoàng Thị Kim Huyền

HÀ NỘI-2008

Ch 4 S1 '\

« í'jV Ỉ Ẹ \ '

j q / Z / O 'X J

L Ờ Ĩ C Ả m ơ R

Itàtỷ t ỉ làncỷ cẩm chân thành aà iâu, iắ c tái:

PQễ V ễ cMoànq, 7h i Kùn Jíuiỷề*i — Gh toỉùệm Hặ mon jhtf&óJ!âM

ễàncỳ, <rỉuà&ưị, jb ạ i hoc J ỉà ÌVặi.

Jlà nẹtàti, tkàiỷ đ ã tnựữ tiếp hư&Hq, dẫn,, (ỷiúp đ& t&9 tận, ừnk hứncị, (ịuá trìn h thực kiện, luận, văn nàiỷ.

'lòũ ■xin cỉtâa tkàak cẩm <m:

- Han Qiám kiệu, PỉiằHa đào- tạứ ẩau đại Uạc, Êậ môn- jb tttte Ấâm ễcUuị, aà cảo tkàiỷ cò-1jiáữ■ butàncỊ, (tạ i Uọc ^bưceo <Jlà J\!ội đ ã dạ4ỷ dẫ

và (ỷùíp, đ $ iòũ ỈAữnCỷ ổuởi nlưhuỊ, ttãnt tỉìánẹ, kạc tập oà thực hiện,

đ ề tà i.

- Các bác ảíỷ' dtiểu' dtf&nq, ầUoa, ỉj<JíJlẵCSA/^, các dtạpữ 6Z khứa

^bieợc aà các đần(ỷ nẹỉùêp, đatUỷ cấn(ỷ tác tạ i /ìện k lùệtt đa kliữa

-bấncị, %a.

% ã n hiệt ũ nk (ỷiúp, ỉts tô -9 hoàn, ik à n k luận, uãa tiãiỷ.

G uấl cỉuuỹ tò!) 4Ù*1 ỉtăiỷ iẨ Ỉồ+Uỷ ỉù ể t Cờt của, tẵŨ t&L (ỊÀa, đìn h , MỷưxA

tkân oà bạn bè đã luôn, (Ịặttẹ, viên, ẹiúp, đ $ tô!) bưuuỷ <ịuá bunk bọc tập.■ và thực hiện đ ề tài.

J í à N ụ , nẹàiỷ 2 2 íká+Kỷ í 2 H ăm 2 0 0 8

Đỗ Thị Hồng Sâm

Ll.1.2 Phân loại HIV 3

1.1.2 Các giai đoạn nhiễm HIV/AIDS 4

1.1.2.1 Phân loại theo lâm sàng và theo chỉ sổ xét nghiệm 4 1.1.2.2 Phân loại giai đoạn lầm sàng HIV/AIDS cho

ỉ 1.4.3 Thuốc ức chế sự hợp nhất của virus vào

1.2 CÔNG TÁC T ư VÁN TRONG s ử DỤNG THUỐC ARV 271.2.1 Tầm quan trọng của công tác tư vấn trong sử dụng thuốc ARV 27

1.2.2 Lựa chọn bệnh nhân để quyết định cho sử dụng thuốc ARV 29

1.3 CÁC D ự ÁN ĐIỀU TRỊ HIV/AIDS ĐANG TIẾN HÀNH TẠI

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

2.2.1 Chọn bệnh nhân cho mẫu nghiên cứu 37

2.2.4 Một số quy ước dùng trong nghiên cứu 39

3.1.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 40

3.1.2.2 Tỷ lệ các phác đồ 42

3.1.3 Đánh giá kết quả sử dụng thuốc 43

3.2 ĐÁNH GIÁ CÔNG TÁC T ư VẨN CỦA D ư ợ c SỸ

3.2.1 Đối tượng làm tư vấn và địa điểm làm tư vấn 50

3.2.3 Hiệu quả đạt được khi tư vấn 52

4.1.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 56

4.1.2 Đánh giá về thuốc ARV đã sử dụng 57

4.1.3 Đánh giá kết quả sử dụng thuốc 59

4.1.3.2 Thay đổi CD4 59

4.2 ĐÁNH GIÁ CÔNG TÁC T ư VẮN DÙNG THUỐC

CỦA DƯỢC SỸ TRONG ĐIỀU TRỊ ĐỐI VỚI BỆNH

4.2.1 Đối tượng làm tư vấn và địa điểm tư vấn 61

4.2.3 Hiệu quả đạt được khi tư vấn 62

NHỮNG CHỮ VIẾT TẤT

ADR Adverse Drug Reaction (Tác dụng không mong muốn)

(Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải)

(Điều trị cỏ giám sát trực tiếp)

(Cơ quan quản lý dược và thực phẩm Hoa Kỳ)HAARI Highly active antiretroviral therapy

(Điều trị kháng retrovirus hiệu quả cao)

(Virus gây suy giảm miễn dịch ở người)

N ef Negative factor gene (gen điều hoà chậm)

NRTI Nucleoside reverse transcriptase inhibitor

(Thuốc ức chế men sao chép ngược nucleoside) NNRTI Non-Nucleoside reverse transcriptase inhibitor

(Thuốc ức chế men sao chép ngược non-nucleoside)

PI Protease inhibitor (Thuốc ức chế men protease)

SKD Sinh khả dụng

(Cơ quan Liên hợp quốc về HIV/AIDS)WHO World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới)

DANH MUC CAC BANG -

Bảng 1.1 Các bệnh NTCH thường gặp ở bệnh nhân theo số tề bào

Bảng 1.8 Các độc tính chủ yêu của thuôc ARV và xử trí 24

Bảng 1.11 Các biểu hiện thất bại điều trị ở người bệnh người lớn

Bảng 3.5 Biểu hiện đáp ứng điều trị trên lâm sàng (n = 78) 44Bảng 3.6 Chỉ số CD4 qua các lần xét nghiệm định kỳ (n = 78) 44Bảng 3.7 Mức tăng CD4 của bệnh nhân được điêu trị ARV (n =

78)

46

Bảng 3.8 Các tác dụng phụ nhẹ của thuôc ARV (n = 78) 48

Bảng 3.10 Ảnh hưởng độc tính của thuốc qua chỉ số xét nghiệm (n

tri

62Bảng 4.2 So sánh kết quả điều trị giữa hai nghiên cứu 63

ĐẬT VẤN ĐÈ

Hiện nay, đại dịch HIV/AIDS đang có chiều hướng gia tăng, theo thống

kê, trên thế giới trong năm 2006 có hơn 11.000 người nhiễm HIV mới mỗi ngày Tác hại của nó đã gây ảnh hưởng không nhỏ tới nền kinh tế và xã hội, cụ thể: HIV/AIDS làm chúng ta mất đi các nhà nông, nhân viên kỹ thuật và điều hành

cơ sở dẫn đến sự phát triển kinh tế bị suy giảm mau chóng, chúng ta mất đi các giáo viên dẫn đến việc đào tạo chuyên gia cho thế hệ mai sau bị ngừng trệ, chúng

ta mất đi nhân viên y tế vì quá mệt mỏi và căng thẳng, cha mẹ chết đi tạo nên một số lượng lớn trẻ mồ côi

Do vậy, công tác chăm sóc và điều trị bệnh nhân HIV/AIDS đang là vấn

đề được quan tâm Tuy nhiên, việc ngăn chặn sự lan tràn của HIV rất khó khăn, thứ nhất do bản năng tự nhiên của HIV: Bệnh nhân sau một thời gian dài nhiễm trùng mà không phát hiện triệu chứng, khả năng tự vệ đặc biệt của HIV chống tác dụng của thuốc, năng suất sinh sản và đột biến rất cao; thứ hai do rào cản tâm

lý của bệnh nhân: Lo sợ bị kỳ thị, phân biệt đối xử vì vậy bệnh nhân không dám thổ lộ dẫn đến lây truyền; thứ ba, nhóm thuốc điều trị HIV có khá nhiều tác dụng phụ, khi gặp phải bệnh nhân có thể mệt mỏi dẫn đến bỏ thuốc làm điều trị thất bại Hơn nữa, người tham gia hướng dẫn cho bệnh nhân HIV/AIDS tại bệnh viện là bác sĩ và điều dưỡng, chưa có vai trò của dược sĩ tham gia hướng dẫn sử dụng thuốc, bác sĩ là người đóng vai trò quan trọng trong việc lựa chọn phác đồ điều trị, hướng dẫn và giám sát điều trị cho bệnh nhân, nhưng một bác sĩ phải quản lý một số lượng bệnh nhân khá lớn do đó việc hướng dẫn theo dõi, tuân thủ điều trị của bệnh nhân phần nào bị hạn chế

Vì vậy, trong công tác chăm sóc và điều trị bệnh nhân HIV/AIDS , dược

sĩ lâm sàng là một mắt xích khá quan trọng giúp người bệnh hiểu rõ hơn về thuốc, những phản ứng phụ gặp phải khi dùng thuốc, lợi ích khi tuân thủ điều trị có như vậy kết quả điều trị mới đạt hiệu quả giúp bệnh nhân khoẻ hơn, yêu

đời hơn và hơn hết là họ cùng với nhân viên y tế tham gia công tác tuyên truyền ngăn chặn đại dịch HIV/AIDS.

Bệnh viện Đống Đa - Hà nội là viện đầu ngành truyền nhiễm của Hà nội Cùng với sự giúp đỡ của các tổ chức quốc tế về HIV, bệnh viện đã và đang triển khai các hoạt động chăm sóc và điều trị cho bệnh nhân HIV/AIDS Hiện tại bệnh viện tiếp nhận nhiều chương trình như chương trình Esther của chính phủ Pháp, chương trình Pepfar của chính phủ Mỹ về phòng chống và hỗ trợ bệnh nhân HIV/AIDS

Nhằm góp phần vào việc nâng cao hiệu quả điều trị cho bệnh nhân

HIV/AIDS , chúng tôi tiến hành luận văn: " Đánh giá việc sử dụng thuốc ARV và

công tác tư vẩn dùng thuốc của dược s ĩ trong điều trị đổi với bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS tại Khoa Y học lâm sàng các bệnh nhiệt đới - bệnh viện Đống đa - Hà nội" nhằm hai mục tiêu sau:

1 Đánh giá việc sử dụng thuốc ARV trong điều trị bệnh nhân HIV/AIDS

2 Đánh giá công tác tư vấn dùng thuốc của dược sĩ trong điều trị bệnh nhânHIV/AIDS

Từ hai mục tiêu trên, chúng tôi đề xuất một số khuyến cáo với bệnh viện nhằm nâng cao hiệu quả điều trị bằng thuốc kháng Retrovirus cũng như vai trò

tư vấn, cung cấp thông tin dùng thuốc của dược sĩ trong công tác chăm sóc và điều trị bệnh nhân HIV/AIDS

1.1.1.1 Đặc điểm riêng của H1V

- Là một RNA virus, genom là một chuỗi đơn RNA, có enzym sao chép ngược (RT: Reverse Transcriptase)

- Nhân lên và phát triển chậm

- Tính kháng nguyên dễ thay đổi, vì vậy gây nhiều khó khăn cho phản ứng bảo vệ của cơ thể và việc sản xuất vaccin phòng bệnh [20]

1.1.1.2 Phân loại HIV

Có hai loại HIV là HIV-1 và HIV-2 Hai loại virus này đều gây nên AIDS

- HIV-1: gây bệnh phổ biến trên thế giới

- HIV-2: Chỉ khu trú ở một số địa phương đặc biệt là Tây Phi [24]

v ề bệnh cảnh lâm sàng và đường lây của hai loại virus này hoàn toàn giống nhau, nhưng giữa chúng có một số điểm khác biệt:

- về di truyền: genom của HIV-2 gần với genom của SIV (SIV - virus gây suy giảm miễn dịch ở khỉ)

- về kháng nguyên: lớp capsid của HIV-1 là pl7, HIV-2 là pl8.

- Thời gian ủ bệnh: HIV-2 dài hơn HIV-1

- Khả năng lây nhiễm: HIV-1 cao hơn HIV-2

N ếu d ự a v ào chuỗi di truyền N ucleo tid e để phân loại thì H IV -1 đ ư ợ c ch ia thành m ột số

ty p e v à đư ợ c đ ặt tên th eo bản g chữ cái, bao gồm các n hánh (clade): A , B, c, D, E, F,

G, H T uy n h iên sự phân bố m ỗi nhóm lại khác nhau ở từ ng vùng đ ịa lý trên thế giới

T ại V iệt N a m , khi định type H IV trong các m ẫu bệnh phẩm ở T hành phố H ồ C hí M inh

và m ộ t sổ tỉn h thành khác thì hầu hết là nhóm E [17] c ấ u trú c củ a virus H IV được m ô

tả q u a hình 1.1.

Hình 1.1 Cấu trúc của HIV.

1.1.2 Các giai đoạn nhiễm HIV/AIDS

AIDS (Acquired Ịmmuno Deficiency Syndrom), nghiã là Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải do HIV gây ra, AIDS là giai đoạn cuối của quá trình nhiễm HIV [25]

1.1.2.1 Phân loại theo lâm sàng và theo chỉ sổ xét nghiệm

Phân loai theo lầm sàng; Nhiễm HIV được chia làm 4 giai đoạn, phụ thuộc vào

các bệnh lý liên quan đến HIV như tình trạng sụt cân, các nhiễm trùng cơ hội, các bệnh ác tính, mức độ động về thể lực Người nhiễm HIV có các bệnh lý lâm sàng giai đoạn IV được coi là AIDS [8]

Các giai đoạn nhiễm HIV/AIDS [15], [16]:

- Nhiễm HIV cấp:

Sau khi nhiễm 2-4 tuần thì bệnh nhân có biểu hiện hội chứng giống với biểu hiện lâm sàng của bệnh tăng bạch cầu đơn nhân, sốt 38-39°C, vã mồ hôi, mệt mỏi tăng dần, nhức, đau cơ khớp, viêm hầu họng là các triệu chứng thường gặp Ngoài ra có thể sưng hạch cổ, nách, lách to, phát ban dạng sởi, sẩn ngứa trên da, tăng bạch cầu lympho, tăng Transaminase máu và có thể phát hiện kháng nguyên

gp 24 trong huyết tương và dịch não tuỷ

Sau đó khoảng 8-12 tuần xuất hiện kháng thể đặc hiệu là có thể chẩn đoán HIV bằng các test huyết thanh

- Nhiễm HIV không triệu chủng:

Người nhiễm HIV không có biểu hiện lâm sàng trong một khoảng thời gian 2-8 năm v ề miễn dịch: CD4 giảm dần (60 tế bào/mm3/năm) Nguy cơ chuyển sang giai đoạn AIDS tăng theo thời gian

Các yếu tố tiên lượng xấu có thể là:

về lâm sàng: Các biểu hiện toàn thân, biểu hiện ở da và mạch máu.

về sinh học: số lượng CD4 lúc đầu thấp hoặc hạ đột ngột.

- Nhiễm HIV có triệu chứng:

Trên lâm sàng: Người bệnh xuất hiện các nhiễm trùng cơ hội, bệnh khối u

Biểu hiện hội chứng suy mòn và các hội chứng thần kinh

Thời gian này kéo dài trung bình tò 1-5 năm

về sinh học: số lượng tế bào CD4 giảm mạnh nhất trong khoảng thời gian 1,5-2 năm trước khi chuyển sang giai đoạn AIDS

- AIDS: Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải:

Biểu hiện triệu chứng bệnh trầm trọng: Bệnh nhiễm trùng cơ hội, rối loạn thần kinh, suy kiệt, gầy mòn (Các bệnh tương ứng với lâm sàng loại c , lượng CD4 < 200 hay tỷ lệ tế bào CD4 < 14% so với tổng tế bào ỉympho, thời gian sống trung bình ở giai đoạn này là 3-7 năm)

AIDS giai đoạn cuối: Biểu hiện lâm sàng rất đa dạng về khả năng miễn dịch của bệnh nhân đã quá suy giảm số lượng tế bào CD4 thường dưới 50 tế bào/ml máu.

Phân loai theo chỉ số xét nghiêm: Biểu hiện đặc hiệu nhất là trong huyết thanh

có kháng thể đặc hiệu kháng HIV hoặc kháng nguyên của HIV Bên cạnh đó vì HIV phá huỷ hệ miễn nhiễm của cơ thể, diệt CD4 nên đây là chỉ số thường đùng

để phân loại mức độ bệnh Bình thường số lượng TCD4 từ 500-1.500 tế bào/mm3, ở giai đoạn đầu (kéo dài khoảng 5-10 năm), bệnh nhân chưa só triệu chứng vì cơ thể chưa bị mất hoàn toàn sức chống đỡ với các tác nhân nhiễm trùng Số lượng TCD4 giảm tương ứng với mức độ suy giảm miễn dịch Triệu chứng lâm sàng chỉ bắt đầu khi tế bào TCD4 giảm < 200 tế bào/mm3 Người nhiễm HIV có TCD4 < 200 tế bào/mm3 hoặc TCD4 = 200 tế bào/mm3 được coi

là suy giảm miễn dịch nặng, đây là giai đoạn mà các nhiễm trùng cơ hội và ung thư bắt đầu xuất hiện Nếu không có xét nghiệm TCD4, tổng số tế bào lympho

có thể được sử dụng thay thể Người nhiễm HIV có tổng số lympho < 1.200 tế bào/mm3 và các triệu chứng liên quan đến HIV cũng được coi là suy giảm miễn dịch nặng Ngoài ra, số lượng lympho toàn phần cũng giảm; tỷ lệ TCD4/TCD8 <

1 (bình thường tỷ số này là 1,5 - 2,5) ở giai đoạn muộn, số lượng hồng cầu, tiểu cầu, bạch cầu đều giảm

1.1.2.2 Phân loại giai đoạn lâm sàng HIV/AIDS cho người lớn và vị thành niên [8]

Lâm sàng giai đoạn I

- Không có triệu chứng

- Bệnh lý hạch lympho toàn thân dai dẳng

- Hoạt động mức độ 1: Không có triệu chứng, hoạt động bình thường

Lăm sàng giai đoạn II

- Sụt cân dưới 10% trọng lượng cơ thể

- Biểu hiện nhẹ tại da và niêm mạc (viêm tiết bã nhờn, nấm họng, loét miệng tái diễn, viêm góc miệng)

- Zona trong vòng 5 năm gần đây

- Nhiễm trùng đường hô hấp trên tái phát (Viêm xoang do vi khuẩn)

- Và/hoặc Hoạt động mức độ 2: Có biểu hiện triệu chứng nhưng vẫn hoạt động bình thường [8]

Lăm sàng giai đoạn III

Sụt cân trên 10% trọng lượng cơ thể

Tiêu chảy mạn tính không rõ nguyên nhân trên 1 tháng

Sốt kéo dài không rõ nguyên nhân (không liên tục hay liên tục) với thời gian trên 1 tháng

Nhiễm nấm Candidan ở miệng

Bạch sản dạng lông ở miệng

Lao phổi trong vòng 1 năm gần đây

Nhiễm vi khuẩn nặng (viêm phổi, viêm cơ mủ)

Và/hoặc Hoạt động mức độ 3: Nằm liệt giường dưới 50% số ngày trong tháng trước đó

Lâm sàng giai đoạn IV

Hội chứng suy mòn do HIV (sụt cân > 10% trọng lượng cơ thể, cộng với tiêu chảy mạn tính không rõ căn nguyên > 1 tháng, hoặc mệt mỏi và sốt kéo dài không rõ căn nguyên > 1 tháng)

Viêm phổi do Pneumocystis jiroveci

Bệnh do toxoplasma ở não

Bệnh do Cryptosporidia có tiêu chảy > 1 tháng

Nhiễm nấm cryptococcus ngoài phổi

Bệnh do cytomegalovirus ở cơ quan khác ngoài gan, lách, hoặc hạch Nhiễm Herpes simplex virus da và niêm mạc > 1 tháng hoặc ở nội tạng Viêm não chất trắng đa ổ tiến triển

Bệnh nấm lưu hành ở địa phương có biểu hiện lan toả toàn thân (như nấm histoplasma, penicillium)

Bệnh nấm cadida thực quản, khí quản, phế quản hoặc phổi

Nhiễm các mycobacteria không phải lao lan toả toàn thân

Nhiễm khuẩn huyết Samonella không phải thương hàn

Lao ngoài phổi

u lympho

Sarcoma Kaposi

Bệnh lý não do HIV (Biểu hiện trên lâm sàng bằng rối loạn khả năng tri thức và/hoặc rối loạn chức năng vận động ảnh hưởng đến sinh hoạt hàng ngày, tiến triển trong vài tuần hoặc vài tháng, mà không có bệnh lý nào khác ngoài HIV là nguyên nhân gây ra các triệu chứng này

Và/hoặc Hoạt động mức độ 4: Nằm liệt giường trên 50% số ngày trong tháng trước đó

1.1.2.3 Các bệnh nhiễm trùng cơ hội

Các bệnh nhiễm trùng cơ hội là nguyên nhân gây bệnh tật và tử vong chính ở người nhiễm HIV/AIDS Tần suất mắc và lâm sàng của các NTCH phụ thuộc vào mức độ suy giảm miễn dịch, các hành vi nguy cơ và các yếu tố khác [8] Các bệnh nhiễm trùng cơ hội xuất hiện nhiều khi số lượng tế bào CD4 < 200

tế bào/mm3 và rất đáng lo ngại nếu CD4 < 100 tế bào/mm3 [42]

Các bệnh NTCH phải được điều trị kịp thời, hợp lý để hạn chế bệnh tật và

tử vong cho người bệnh Một số NTCH cần được điều trị duy trì kéo dài để giảm tái phát [8]

Chẩn đoán các bệnh NTCH phải dựa vào biểu hiện lâm sàng, các xét nghiệm hỗ trợ về vi sinh, thăm dò hình ảnh, số liệu sẵn có về dịch tễ học và các xét nghiệm đánh giá tình trạng suy giảm miễn dịch của bệnh nhân như số tế bào TCD4, số lượng tuyệt đối các tế bào lympho [8]

Bảng 1.1 Các bệnh nhiễm trùng cơ hội thường gặp

ở bệnh nhân HIV theo số tế bào TCD4 [8]

Bệnh lý hạch kéo dài toàn thânViêm màng não nước trong do HIVNhiễm Salmonella

Giang maiViêm nội tâm mạc (đặc biệt ở người tiêm chích, do tụ cầu

Bạch sản dạng lông ở miệng*

u mạch trực khuẩn (Bartonella henselae hoặc B.quintana)

Sốt do HIVƯng thư trong biểu mô cổ tử cung và ung thư cổ tử cung*

Viêm phổi kẽ xâm nhiễm tế bào lympho*

Viêm phổi do p.jiroveci

< 200 tế bào/mm3

Bệnh nhiêm nâm Hisstoplasma lan toả Bệnh nhiễm nấm Coccidioido lan toả Lao kê/ngoài phổi

Bệnh lý não chất trắng đa ổ tiến triển*

Ư lympho non-Hodgkin*

Nhiễm Nocardia Suy mòn

< 100 tế bào/mm3

Nhiêm Herpes simplex lan toảNhiễm Toxoplasma

Nhiễm CryptococcosisTiêu chảy mạn tính do CryptosporidiaTiêu chảy mạn tính do MicrosporidiaViêm thực quản do Candida

Nhiễm Leishmania nội tạng

< 50 tế bào/mm3

Nhiễm Penicillium mameffei lan toả Nhiễm phức hợp Mycobacterium avium và các mycobacteria khác lan toả (M.kansasii, M.haemophilum, M.fortuitum, v.v.)

Nhiễm Cytomegalovirus lan toả

u lymphon Hệ Thần kinh Trung ương*

* Những bệnh u này có liên quan đến nhiễm một số loại virus như Epstain- Barr, virus Herpes-8, virus JC

1.1.3 Điều trị kháng retrovirus (ARV)

1.1.3 ỉ Mục đích điều trị kháng retrovirus

- Làm giảm tối đa và ngăn chặn lâu dài sự nhân lên của virus

- Phục hồi chức năng miễn dịch

- Giảm tần suất mắc và tử vong do các bệnh liên qua đến HIV

- Cải thiện sức khoẻ và kéo dài thời gian sống

- Làm giảm sự lây truyền HIV và ngăn ngừa sự lây nhiễm HIV sau phơi nhiễm

[8],

1.1.3.2 Nguyên tắc điều trị

Có 4 nguyên tắc điều trị phải tuân thủ:

- Phải dùng thuốc AR V suốt đời:

Điều trị kháng retrovirus là một phần trong tổng thể các biện pháp chăm sóc

và hỗ trợ về y tế, tâm lý và xã hội cho người nhiễm HIV [8]

Thuốc ARV không chữa khỏi bệnh HIV/AIDS mà chi ngăn chặn sự phát triển của HIV, nhờ đó giúp bảo toàn và tăng cường hệ thống miễn dịch nên người bệnh phải điều trị kéo dài suốt đời và vẫn phải áp dụng các biện pháp dự phòng để tránh lây truyền virus cho người khác [8] Nếu ngừng thuốc, bệnh sẽ chuyển thành AIDS Kể cả ở những bệnh nhân dùng lại thuốc ARV sau một thời gian ngừng thuốc thì nguy cơ mắc các bệnh nhiễm trùng cơ hội và tử vong rất lớn [46]

Tải lượng virus tăng lại rất nhanh khi ngừng thuốc ARV: Sau 1,6 đến 2,2 ngày đã tăng gấp đôi và sau khoảng 10 ngày đến 20 ngày thì quay trở lại số lượng trước khi điều trị

Vì vậy, việc quyết định khi nào sử dụng thuốc rất quan trọng Dùng thuốc sớm ngay khi mới phát hiện cũng không có lợi vì ở giai đoạn này bệnh nhân vẫn sinh hoạt bình thường và quá trình này có thể kéo dài khoảng 10 năm Neu bắt đầu điều trị sớm quá sẽ làm kéo dài quá trình dùng thuốc, kéo theo chi phí thuốc của bệnh nhân tăng lên, hơn nữa thuốc ARV có rất nhiều tác dụng phụ (ADR) kéo theo bệnh nhân phải chịu những ADR sớm khi không cần thiết Vì những lý

do này nên việc dùng thuốc càng lâu thì khả năng thành công càng ít và dễ tạo thêm chủng kháng thuốc Người bệnh điều trị kháng retrovirus khi chưa có tình trạng miễn dịch được phục hồi vẫn phải điều trị dự phòng các bệnh nhiễm trùng

cơ hội [8] Do đó, nguyên tắc điều trị là chỉ chọn những đối tượng có khả năng tuân thủ điều trị tốt, không được điều trị nửa vời.

- Hạn chế ADR trước mắt và lâu dài:

Thuốc ARV có rất nhiều tác dụng phụ, đặc biệt khi ta sử dụng phác đồ HAART Có tới 40% bệnh nhân sử dụng HAART phải ngừng thuốc trong năm đầu do gặp ADR [36] Tỷ lệ ADR phụ thuộc vào cơ địa bệnh nhân, tương tác thuốc và bản thân phân tử thuốc Những loại ADR nhẹ như ban đỏ, ỉa chảy, mệt mỏi, nhức đầu nếu kéo dài cũng ảnh hưởng không nhỏ đến cuộc sống bình thường của bệnh nhân cũng như sự hoà nhập của bệnh nhân trong cộng đồng Những độc tính nguy hiểm như viêm gan, thiếu máu, rối loạn chuyển hoá (nhiễm toan lactic, tăng đường huyết, tăng lipid huyết cần được cân nhắc kỹ trước và trong quá trình dùng thuốc Do đó, hiểu rõ ADR và tình trạng sức khoẻ của bệnh nhân là việc cần làm trước khi lựa chọn phác đồ

- Không được dùng 1 hoặc 2 thuốc mà phải phổi hợp ít nhất 3 thuốc:

Từ năm 1986, Zidovudin và lần lượt các thuốc khác đã được sử dụng trong điều trị nhiễm HIV với mục tiêu: ức chế quá trình nhân lên của HIV (được đánh giá qua biến động của nồng độ HIV trong máu) và sửa chữa lại hệ miễn dịch của bệnh nhân (được đánh giá qua biến động của số lượng tế bào CD4) [30] Tuy nhiên, ngay sau đó hiện tượng kháng thuốc đã xảy ra rất nhanh, sự kháng thuốc của HIV là tác nhân chính gây ra sự thất bại điều trị [41] Từ năm 1995, cùng với phát minh ra nhóm Protease Inhibitor (PI), liệu pháp 3 thuốc ra đời và đã thu được nhiều kết quả trong điều trị nhiễm HIV Phác đồ điều trị dùng 3 thuốc phối hợp trở lên được gọi là HA ART (Hightly Active Anti-Retroviral Therapy) HAART là liệu pháp sử dụng tổng hợp các ARV tác dụng mạnh, đây là giải pháp đối phó với tình trạng kháng thuốc vì HIV có tỷ lệ đột biến rất cao, các đột biến đơn lẻ hầu như xảy ra ở mỗi lần sao chép virus, nhưng cơ hội cho 3 đột biến cùng một lúc xảy ra là cực kỳ thấp [42] Sử dụng HAART sẽ khống chế được tải

lượng virus, bảo tồn và tăng được T-CD4, nhờ đó giúp bệnh nhân có được cuộc sống bình thường và ngăn ngừa đột biến, giảm kháng thuốc.

- Phải luôn đảm bảo nồng độ điều trị:

Những nguyên nhân làm nồng độ thuốc trong máu không đủ nồng độ điều trị

có thể là:

+ Tuân thủ kém: uống không đủ liều, uống không đúng khoảng cách quy định.+ Thuốc kém chất lượng; Liều sai; Hấp thu kém; Độ thanh thải nhanh; Hoạt lực kém; cấu trúc di truyền của bệnh nhân; Gặp tương tác thuốc [36]

Do đó, bên cạnh sự tác động của bản chất thuốc cũng như cơ địa đáp ứng với thuốc của từng bệnh nhân thì việc tuân thủ điều trị của người bệnh là hết sức quan trọng Trong vấn đề tuân thủ điều trị thì nguyên nhân gây thất bại điều trị thường do không uống thuốc đều đặn Điều trị được coi là thành công khi tải lượng virus < 500 copies/ml Việc tự ý bỏ thuốc, quên uống thuốc sẽ giảm tỷ lệ thành công Bảng 1.2 sẽ chỉ ra tỷ lệ thành công khi bệnh nhân tuân thủ điều trị

Bảng 1.2 Liên quan giữa khả năng tuân thủ điều trị

và tỷ lệ điều trị thành công Mức tuân thủ (%) Tỷ lệ thành công (%)

1.1.4 Thuốc ARV

Quá trình nhiễm HIV xảy ra trong nhiều năm và thường kết thúc bằng những biểu hiện của AIDS với một hoặc nhiều bệnh nhiễm trùng cơ hội, có hoặc không kèm theo bệnh ác tính, hơn nữa các trường hợp lây nhiễm HIV không được điều trị, hầu hết rơi vào bệnh cảnh cuối cùng là AIDS Vì vậy, ngoài việc điều trị nhiễm trùng cơ hội, điều trị đặc hiệu bằng các thuốc ARV cho người nhiễm HIV là hết sức cần thiết và quan trọng [5], [50],

Thuốc ARV được phân loại theo vị trí tác dụng trên từng giai đoạn nhân lên của HIV [36]

Bảng 1.3 Vị trí tác dụng của các thuốc ARV

Chu trình nhân lên của

không tương tự Nucleosid (Non Nucleosid Reverse Transcriptase Inhibitor)

Các chất thuộc nhóm NRTI có cấu tạo từ nucleosid, tuy nhiên có 1 chất cấu tạo từ nucleotid là Tenofovir nên có nhiều tài liệu viết riêng thành 1 nhóm là NtRTI (Nucleotid Reverse Transcriptase Inhibitor).

Các thuốc ARV hiện đang lưu hành được trình bày qua bảng 1.4

Bảng 1.4 Một số thuốc ARV hiện đang lưu hành [8], [26], [44],

(3TC)

Epivir, Avolam

(d4T)

Zerid Viên nang 15;20;30;40mg T rên 60kg: 40m g X 2 lần/ngày

Dưới 60kg: 30mg X 2 lần/ngày

B ệnh lý thần kinh: 20mg X 2 lần/ngày.

200m g/ngày trong 2 tuân đâu, sau

đó tăng lên 200m g X 2 lần/ngày Efavirenz

(EFV )

Sustiva, Stocrin

Viên nén 1 viên X 2 lần/ngày

* Nelfinavir (Vỉracept) bị rút khỏi thị trường Châu Ầu 5/6/2007 theo quyết

định của EMEA (European Medicines Agences).

Bên cạnh những thuốc nhập ngoại, hiện nay các công ty dược trong nước

đã sản xuất được thuốc ARV cả dạng thuốc đơn lẻ và dạng thuốc kết họp như công ty dược phẩm Stada, Công ty ICA

1.1.4.1 Thuổc ức chế men sao chép ngược

Cơ chế tác dụng của nhóm thuốc này là ngăn cản sự hình thành ADN bổ sung

từ ARN virus nhờ enzym sao chép ngược nên hạn chế được sự nhân lên củavirus

*** Thuốc ức chế men sao chép ngược tương tự nucỉeosỉd (NRTỈ và NtRTI))

Các thuốc ức chế men sao chép ngược có cấu trúc gần giống các nucleosid, nhưng ở vị trí 3 của phần đường không có nhóm -OH nên khi vào

cơ thể chúng sẽ tranh chấp và chiếm chỗ các nucleosid trong chuỗi acid nucleic đang tổng họp Vì không có nhóm -O H tự do ở vị trí số 3, nên chúng khoá không cho các nucleosid tiếp theo gắn vào nữa, do đó quá trình tổng hợp acid nucleic của virus sẽ bị ngừng lại [26] NRTI có tác dụng cả với HIV-1 vàHIV-2 [36]

Để kháng lại các thuốc này HIV đã biến dị các codon ở nơi tác động của thuốc Các đột biến hay gặp nhất là: Codon số 215, 41, 70 cho Zidovudin, số

Không;

rượu tăng nồng độ ABC 41%

Bệnh lý thần kinh ngoại biên

Buồn nôn, nôn, tăng men gan Toan lactic với thoái hoá

m ỡ gan

Bệnh lý thần kinh

ngoại biên,

Đau đầu

Viêm tuỵ, buồn nôn, tiêu chảy, đau bụng

Phát ban, sốt; Toan lactic với thoái hoá

mỡ gan.

Phản ứng quá mẫn (sốt, phát ban, buồn nôn, nôn, đau bụng -

có thể dẫn đến tử vong khi dùng lại) Toan lactic với thoái hoá

mỡ gan

Nhìn chung, sinh khả dụng (SKD) các ARV nhóm NRTI dạng uống khá cao; chất có SKD thấp nhất là didanosin cũng có SKD khoảng 40% Thời gian bán thải từ huyết tương (T//HT) của các NRTI đều ngắn nhưng điều

này ít ảnh hưởng đến độ dài tác dụng vì các ARV phân bố mạnh vào trong tế bào.

Nhóm NtRTI có Tenofovir với các chỉ số DĐH sau [8], [44], [50]:

- SKD: 25%

- Liên kết với protein huyết tương: < 1%

- T1/2: 17h

- Thải trừ qua thận

- Thức ăn không ảnh hưởng tới hấp thu thuốc

- Tác dụng phụ: Buồn nôn, nôn, tiêu chảy

Trên thế giới, đã có biệt dược Truvada là dạng kết hợp giữa Tenofovir và Emtricitabine (là một thuốc thuộc nhóm NRTI hiện chưa có mặt tại Việt Nam) Tháng 7/2006, FDA cho phép hãng BMS (Bristol-Myers Squibb) đưa ra thị trường biệt dược Atripla là viên kết hợp 3 trong một gồm các thành phần: tenofovir - emtricitabine - efavirenz, với liều 1 viên/ngày [50],

Khả năng thâm nhập qua hàng rào máu não của các NRTI đều tốt, như mức Zidovudin trong dịch não tuỷ bằng 55% trong huyết tương

Các NRTI chuyển hoá phần lớn qua gan Zidovudin bị liên hợp glucuronic tại gan và bài xuất 80% qua nước tiểu ở dạng này, trái lại, Lamivudin lại bài xuất chủ yếu qua ổng thận ở dạng còn hoạt tính, chỉ khoảng 10% chuyển hoá qua gan Stavudin bài xuất qua thận khoảng 40% ở dạng không biến đổi với 2 cơ chế: lọc qua cầu thận và bài tiết qua ống thận; 60% còn lại được chuyển hoá qua gan Abacavir hầu như bị chuyển hoá hoàn toàn tại gan, 83% bài xuất qua nước tiểu ở

dạng đã chuyển hoá, chỉ khoảng 2% dạng còn hoạt tính, một tỷ lệ nhỏ bài xuất

Đây là những chất tổng hợp hoá học có tác dụng lên enzym sao chép ngược của virus thông qua sự gắn kết vào vị trí hoạt động của enzym và làm thay đổi cấu trúc của vị trí ấy Nhóm thuốc này chỉ có tác dụng đối với HIV-1 [26].

Để kháng lại tác dụng của thuốc, HIV cũng biến dị các codon ở nơi tác dụng của thuốc, codon 181 cho Nevirapine

Hiện có 3 thuốc thuộc nhóm NNRTI được lưu hành Các thông số dược độnghọc (DĐH) của nhóm thuốc NNRTI được trình bày ở bảng 1.6 [8], [13],[29], [37], [47],

Bảng 1.6 Các thông sổ DĐH của các NNRTI

T h ố n g số N ev irap in E fa v ire n z D e la v ird in

Kìm hãm CYP 3A4

T ương tác với thức ăn Không

Tráng dùng sau bữa ăn nhiều chất béo

Không

T ác dụng phụ

Phát ban, hội chứng Stevens- Johnson Tăng men gan

Phát ban, hội chứng Stevens- Johnson Các triệu chứng thần kinh, bao gồm mất ngủ, ác mộng, ảo giác, rối loạn tâm trạng, động kinh;

Tăng m en gan

Gây dị dạng thai

C hống chỉ định cho phụ nữ có thai.

SKD của nhóm NNRTI ở mức trung bình (40-50%) hoặc cao (>80%) Doliên kết với protein huyết tương cao nên tỷ lệ qua hàng rào máu não thấp.Tuy nhiên thuốc qua được rau thai và sữa mẹ

Các thuốc nhóm NNRTI đều chuyển hoá chủ yếu qua cyt P450 (CYP3A4), nevirapin qua CYP 3A4 còn efavirenz qua CYP 3A4 và CYP 2C6.Kiểu tương tác do các NNRTI có thể là gây cảm ứng hoặc kìm hãm hệ cyt.P450 Do đặc tính chuyển hoá này, các ARV có thể gặp tương tác bất lợi vớinhiều thuốc cùng chuyển hoá qua hệ enzym này Lượng bài xuất của ARV ởdạng không biến đổi qua thận không đáng kể [36]

Khi điều trị HIV lâu dài, việc sử dụng nhóm thuốc có chứa efavirenz, đặcbiệt là nhóm gồm efavirenz - zidovudin - lamivudin có tác dụng ức chếvirus tốt hơn nhóm gồm indinavir - zidovudin - lamivudin [38],

1.1.4.2 Thuốc ức chế Protease (PI)

Hiện có 5 thuốc thuộc nhóm PI được lưu hành Các thông số DĐH của các PI được trình bày ở bảng 1.7 [8], [36], [37]

Bảng 1.7 Các thông số dược động học của PI

Thông số A m prenavir Indinavir R itonavir Saquinavir Lopinavir

Bài xuât

(%)

Buồn nôn, dung nạp nạp tiêu hoá, nạp tiêu

khô da, giác; Viêm gan Tăng huyết, rối rụng tóc gan; Tăng đường huyết, loạn phân Tăng đường đường rối loạn phân bố m ỡ và huyết, rối huyết, rối bố m ỡ và rối rối loạn loạn phân loạn phân loạn chuyển chuyển hoá

và nefmavir có SKD cao hơn nhưng dao động rất nhiều giữa các dạng thuốc,

về chuyển hoá, các PI đều chuyển hoá mạnh ở gan qua hệ cyt P450 (CYP 3A4) và đều là chất kìm hãm mạnh enzym gan, do đó việc kê đơn các thuốc này phải thận trọng do hậu quả tương tác với chính nó hoặc thuốc phối hợp.Với những bệnh nhân HIV có kèm theo viêm gan c, tuy chức năng gan bị giảm sút nhưng nồng độ lopinavir cũng như dược động học của nó không bị ảnh hưởng, do đó không phải điều chỉnh liều của Lopinavir/ritonavir khi điều trị cho bệnh nhân HIV có kèm viêm gan c có hoặc không có xơ gan [46]

Bên cạnh I47A, đột biến L76V trên gen protease cũng gây ra sự kháng với lopinavir Tuy nhiên, khi dùng liệu pháp điều trị kết hợp (HAART) thì sự đề kháng của đột biến L76V không còn tác dụng [33].

1.1.4.3 Thuốc ức chế sự hợp nhất của virus vào màng tế bào (Fusion inhibitor)

Trên bề mặt tế bào có các gpl20 và gp41 để giúp virus xâm nhập qua màng tế bào có CD4, bằng cách ức chế một trong hai glucoprotein này các chất Fusion inhibitor sẽ làm chậm quá trình nhân lên của virus [26]

Hiện nay có T-20 là thuốc thuộc nhóm này đang được sử dụng T-20 (Fuzeon, Enfuvirtide) do hãng Trimeris and Hoffmann-La Roche sản xuất, tháng 3 năm 2003, T-20 được FDA cho phép đưa ra thị trường Fuzeon được

sử dụng cho những bệnh nhân bị thất bại điều trị với những thuốc kháng virus khác, tuyệt đối không sử dụng Fuzeon cho những bệnh nhân điều trị thuốc kháng HIV lần đầu Fuzeon phải được sử dụng kết hợp với những thuốc kháng HIV khác (HAART) [5],

Fuzeon là một peptid gồm 36 acid amin, thuốc này có tác dụng giữ lại chất đạm gp41 trên bề mặt của siêu vi khuẩn HIV Chất đạm này ngăn không cho HIV xâm nhập vào những tế bào khác Khi giữ lại gp41, T-20 ngăn cản không cho HIV xâm nhập và lây nhiễm những tế bào khoẻ mạnh khác [26], [49]

T-20 được bào chế dưới dạng bột, hoà tan với nước cất để tiêm dưới da Liều lượng T-20 là 90mg/lần X 2 lần/ngày, mỗi lần tiêm cách nhau 12h [49], Trước đây, việc điều trị thuốc tiêm trong liệu pháp HAART không được chấp nhận, tuy nhiên những nhà khoa học hiện nay đã chứng minh rằng hiệu quả sử dụng thuốc tiêm trong liệu pháp HAART không có gì khác biệt so với khi sử dụng thuốc theo đường uống [35]

Phản ứng phụ thông thường của T-20 là ngay tại vị trí tiêm truyền bị nổi

đỏ, nhức, rát, bầm đau Điều này xảy ra với khoảng 60% người sử dụng T-

20 Phản ứng có thể giảm dần trong vòng vài ngày, thậm chí 3 tuần rối mới chấm dứt Thông thường phản ứng chỉ xảy ra nhẹ không cần phải ngừng

tiêm thuốc Tuy nhiên có một số trường hợp bị chai cơ bên dưới da hoặc bị nhiễm trùng Những phản ứng phụ khác của T-20 gồm nóng sốt, nhức đầu, mất ngủ, tiêu chảy, đau bụng, buồn nôn, nôn, chóng mặt, tim đập nhanh, mệt mỏi và da đổi màu Trong một vài trường hợp rất hiếm, tiêm T-20 có thể có những liên hệ với chứng sưng phổi [49].

Hiện nay người ta đang nghiên cứu các Fusion inhibitor dùng theo đường uống vì dùng đường uống giảm được nguy cơ lây truyền bệnh [5]

Bảng 1.8 đưa ra các độc tính chủ yếu của các thuốc ARV và cách xử trí

[8].

Bảng 1.8 Các độc tính chủ yểu của các thuốc ARV và xử trí

Độc tính T huốc có liên quan Đ ặc điêm X ử trí

Bệnh lý thần kinh

ngoại vi

d4T, ddl, các NRTI khác

- Thường xuât hiện trong vòng 1 năm đầu.

- Biểu hiện: rối loạn cảm giác ngoại vi, chù yếu ở các đầu chi kiểu đao găng; đi lại khó khăn do đau.

- Đ iêu trị băng

am itriptyline 25mg 1 lần/ngày hoặc vitam in B các loại.

- N eu nặng - thay d4T hoặc ddl bằng AZT.

- Đau bụng, buôn nôn, nôn, sốt

- Tăng am ylase máu.

- D ừng mọi thuôc

A R V

- Khi hết các triệu chứng - bắt đầu lại với AZT.

Phân bố lại mỡ N R TI (d4T), PI

- Tăng tích tụ m ỡ ở ngực, bụng, lưng và gáy Teo mô m ỡ ờ cánh tay, cẳng chân, mông và má.

- Thường tồn tại

- T ư vấn cho người

bệnh về các thay đổi

hình dáng cơ thể liên quan đến các thuốc ARV.

- Thường xuất hiện trong vòng 3 tháng đầu sau khi bắt đầu điều trị.

- Men gan tăng > 3 lần bình thường có/không có biểu hiện lâm sàng.

- D ừng mọi thuôc

A RV nếu men gan tăng gấp 5 lần bình thường.

- B ắt đầu lại ARV khi m en gan về bình thường Dừng hẳn NVP Thay các thuốc độc với gan bằng những thuốc khác.

- Thường xuât hiện sớm, trong vòng 1-3 tháng đầu.

- Biểu hiện có thể nhẹ hoặc nặng, đe doạ tính mạng.

- Tái sử dụng ABC

có thể dẫn đến shock phản vệ.

- Dừng mọi thuôc ARV và điều trị hỗ trợ cho đến khi hết triệu chứng.

- D ùng hẳn ABC nếu

có phát ban Dừng NVP, EFV cho những trường hợp mẩn da kèm các triệu chứng toàn thân.

Toan lactic và thoái

hoá m ỡ gan

NRTI (d4T, ddl;

hiếm hơn - ZDV, 3TC, ABC

Thường xuât hiện

m uộn ( sau vài tháng).

- Biểu hiện: mệt mỏi, buồn nôn, nôn, sút cân, đau cơ, gan to; tăng acid lactic, men gan, amylase.

- Theo dõi lactate thường quy ở người bệnh chưa có triệu

- Dừng mọi thuôc ARV: các triệu chứng có thể tiếp tục

hoặc tiến triển xấu đi

ngay cả sau khi dừng thuốc.

- Điều trị hỗ trợ thở oxy, truyền dịch và

bổ xung điện giải, điều chỉnh toan máu.

.

chứng không có tác dụng.

Bảng 1.9 đưa ra các phác đồ điều trị HIV/AIDS do Bộ Y tế quy định [8], [26]

Bảng 1.9 Phác đồ điều trị HIV/AIDS [8], [26]

Hàng đầu

D4T + 3TC + NVP Đây là phác đô ưu tiên sử dụng cho tât cả

các bệnh nhân bắt đầu điều trị ARV

D4T + 3TC + EFV Khi bệnh nhân không sử dụng được NVP

(dị ứng hoặc ngộ độc gan)AZT + 3TC + NVP Khi người bệnh không sử dụng được d4T

(dị ứng, độc tính với thần kinh, viêm tuỵ)AZT + 3TC + EFV Khi người bệnh không sử dụng được d4T

va NVP

Hàng hai

TDF hoặc ABC + DDI + LPV/r hoặc SQV hoặc NFV

TDF hoặc ABC + 3TC + LPV/r

Khi người bệnh được xác định là thất bại điều trị đối với phác đồ điều trị ARV hàng đầu

Các phối hợp thuốc không nên sử dụng được đưa ra ở bảng 1.10 [8]

Bảng 1.10 Các phối hợp thuốc không nên sử dụng

Abacavir + tenofovir + lamivudine

Didanosine + tenofovir + lamivudine Hiệu quả thấp

Stavudin + didanosine Tằng độc tính với thần kinh ngoại vi,

viêm tuỵ, toan lacticZidovudin + stavudin Đôi kháng, giảm hiệu quả

1.2 CÔNG TÁC T ư VÁN TRONG s ử DỤNG THUỐC ARV

1.2.1 Tầm quan trọng của công tác tư vấn trong sử dụng thuốc ARV

Số bệnh HIV/AIDS ngày càng gia tăng cả trên thế giới nói chung và Việt Nam nói riêng

Việc khuyến khích người dân tự nguyện đi xét nghiệm HIV miễn phí cũng như được tư vấn miễn phí và chỉ định thuốc ARV kịp thời là một cố gắng rất lớn của Nhà nước Bên canh những hành động của xã hội, các cá nhân cũng tích cực tham gia công tác này như một sinh viên Đại học Dược đã có ý tưởng xây dựng

hệ thống “nhà thuốc Thanh niên” chuyên bán thuốc và tư vấn miễn phí cho bệnh nhân HIV/AIDS, ý tưởng này ban đầu là tổ chức nhà thuốc trên địa bàn Thủ Đô, sau đó sẽ phát triển mạng lưới khắp cả nước Tuy nhiên, đại dịch HIV/AIDS vẫn ngày càng gia tăng với những tác động nặng nề tới cá nhân, gia đình và xã hội, hơn nữa giá thành điều trị cho một người nhiễm HIV/AIDS là 12.000 đô la/năm với thời gian điều trị 5 đến 10 năm thì đây là một chi phí không thể đáp ứng được đối với các nước đang phát triển trong đó có Việt Nam [20] Do những khó khăn về khoa học kỹ thuật, tài chính, đạo đức, giá thành nên hiện tại vẫn chưa có vacxin phổ cập chống HIV Vì vậy, chiến lược mới về phòng chống HIV/AIDS trên thế giới đã đề ra ba mục tiêu chính: Phòng lây nhiễm HIV; Giảm tác hại của nhiễm HIV với cá nhân và cộng đồng; Phối hợp nỗ lực các quốc gia, các tổ chức trong thực thi các chương trình phòng chống HIV/AIDS Tư vấn HIV/AIDS với vai trò hỗ trợ tâm lý và phòng lây nhiễm cho cá nhân và cộng đồng được coi là nhiệm vụ trọng tâm để thực hiện ba mục tiêu trên [3]

Tổ chức y tế thế giới đã đưa ra năm yêu cầu về dịch vụ tư vấn HIV/AIDS là:

- Đảm bảo khả năng tiếp cận tối đa cho người sử dụng dịch vụ.

- Đảm bảo về mặt thời gian của cuộc tư vấn và qui trình tư vấn

- Đảm bảp sự tin cậy từ phía người sử dụng dịch vụ đối với cán bộ tư vấn

- Đảm bảo sự thông cảm và chân thành của cán bộ tư vấn với người sử dụngdịch vụ

- Đảm bảo thông tin chính xác, thống nhất và cập nhật

Khi được tư vấn một cách đầy đủ, bệnh nhân sẽ hiểu và tin tưởng vào sự chữa trị dẫn đến việc uống thuốc đều đặn sẽ được thực hiện tốt Khi những rào cản trong giao tiếp với bệnh nhân tại khu vực khám bệnh, những rào cản với bệnh nhân với người phát thuốc, sự xa cách trong giao tiếp với người bệnh được gạt bỏ, tức là ta đã tạo được sự thân mật trong quá trình tư vấn với người bệnh, tăng quyền cá nhân của họ và khi người bệnh được khuyến khích làm chủ trị liệu

và sức khoẻ của mình, họ sẽ đạt được tuân thủ thực sự [37], [40]

Đối với bệnh nhân tới khám và điều trị HIV/AIDS, công tác tư vấn chủ yếu do Bác sĩ và điều dưỡng thực hiện Trong khi đó, dược sĩ cũng có thời gian tiếp xúc khá nhiều với bệnh nhân HIV/AIDS qua quá trình cấp phát thuốc hay bán thuốc Tuy nhiên, vai trò tư vấn của dược sỹ chưa được phát huy, có thể do một số lý do

- Thứ nhất, dược sỹ thường làm công tác kiêm nhiệm, trong khi đó công tác tư vấn lại hoàn toàn tách biệt và đòi hỏi phải có thời gian do đó công tác tư vấn cho bệnh nhân của người dược sỹ bị cản trở

- Thứ hai, dược sỹ chưa có kỹ năng tư vấn tốt, thông tin tư vấn thường diễn ra một chiều, vì vậy người dược sỹ không nắm được nhu cầu cần tư vấn của từng bệnh nhân do đó dễ xảy ra tư vấn những vấn đề bệnh nhân không cần thiết hoặc những thông tin bệnh nhân đã biết

- Thứ ba, chưa có đầu tư cơ sở vật chất, trang thiết bị cho công tác tư vấn của dược sỹ do đó chưa tạo được độ tin cậy cho bệnh nhân dẫn đến hiệu quả tư vấn không cao

Thứ tư, người dược sỹ chưa thấy được tầm quan trọng của công tác tư vấn dược, thiếu sự say mê và nhiệt tình trong công tác này.

Tất cả những khó khăn chủ quan, khách quan như đã nêu dẫn đến vai trò tư vấn của dược sỹ còn bị hạn chế, do vậy rất cần sự quan tâm hỗ trợ từ phía những người lãnh đạo cũng như bản thân người dược sỹ phải cố gắng rất nhiều cả về việc cập nhật tri thức lẫn kỹ năng giao tiếp với người bệnh

1.2.2 Lựa chọn bệnh nhân để quyết định cho sử dụng thuốc ARV

Việc quyết định cho bệnh nhân được điều trị rất quan trọng vì ảnh hưởng trực tiếp đến kết quả điều trị Không phải trường hợp nào nhiếm HIV cũng được điều trị Sau đây là một số tiêu chuẩn khi lựa chọn bệnh nhân đưa vào điều trị:Người lớn, vị thành niên nhiễm HIV có chỉ định dùng ARV khi ở trong giai đoạn AIDS theo các tiêu chí lâm sàng và/hoặc số tế bào TCD4 hoặc tổng số

tế bào lympho cụ thể như sau [8]:

Nếu có sổ TCD4:

- Người nhiễm HIV ở giai đoạn IV, không phụ thuộc số TCD4 là bao nhiêu

- Người nhiễm HIV ở giai đoạn III khi số TCD4 < 350 tế bào/mm3

- Người nhiễm HIV ở giai đoạn I hoặc II khi số TCD4 < 200 tế bào/mm3

Tuy nhiên, việc điều trị cho bệnh nhân HIV/AIDS không chỉ dựa vào những tiêu chuẩn trên mà quan trọng hơn hết là người bệnh phải sẵn sàng tuân thủ điều trị Các tiêu chí sau thuộc về khả năng tuân thủ điều trị [8]:

- Thể hiện sự hiểu biết về bệnh HIV/AIDS và điều trị ARV.

- Thể hiện sự hiểu biết về tầm quan trọng của việc tuân thủ điều trị

- Thể hiện sự hiểu biết về các tác dụng phụ của thuốc ARV

- Thể hiện sự hiểu biết về sự cần thiết theo dõi sau điều trị

- Có người hỗ trợ/giám sát điều trị

- Có cuộc sổng ổn định

- Thể hiện sự tuân thủ điều trị hoặc dự phòng NTCH, qua thăm khám định kỳhoặc tham gia các lớp tập huấn trước điều trị

1.2.3 Tir vấn theo dõi điều trị

1.2.3.1 Đảnh giá trước điều trị [8]

- Đánh giá bệnh cảnh lâm sàng, phân loại giai đoạn bệnh trước khi bắt đầu điều

1.2.3.2 Theo dõi điều trị AR V

Người bệnh bắt đầu điều trị ARV nên được khám bác sỹ theo lịch trình sau:

- Một đến hai tuần một lần trong tháng đầu tiên để theo dõi các tác dụng phụ

và được củng cố về tầm quan trọng của việc tuân thủ điều trị

- Trong khoảng thời gian 8 đến 12 tuần sau khi bát đầu điều trị

- Sau đó 3 đến 6 tháng một lần

- Các nhân viên y tế, các cộng tác viên, nhóm đồng đẳng hỗ trợ tuân thủ điềutrị, chăm sóc tại nhà người bệnh, nếu có thể, cho các đối tượng điều trị theochế độ DOT (Directly observed therapy - Điều trị có giám sát trực tiếp)

K* Theo dõi sự tuân thủ điều trị: