Đánh giá việc lựa chọn kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn huyết tại bệnh viện bạch mai

Nhiễm khuẩn huyết NKH là một tình trạng nhiễm trùng toàn thân, nặng, thường có tỷ lệ tử vong cao và làm ảnh hưởng nhiều đến sức lực của bệnh nhân cũng như về kinh tế của gia đình người b

NGUYỄN THỊ H ổN G THỦY

ĐẨNH GIÁ VIỆC LỰA CHỌN KHÁNG SINH

BỆNH VIỆN BẠCH MAI

LUẬN VĂ N TH Ạ C sĩ Dược HỌ C K H O Á 2 0 0 0 - 2002

Chuyên ngành: Dược lý - Dược lâm sàng

Với tất cả Sự kính trọng, tôi xin bày tỏ ỉòng biết ơn sâu sắc tới:

PGS TS Hoàng Kim Huyền - Oiủ nhiệm bộ môn Dược Lâm sàng -

Trưòìig Đại học Dược Hà Nội

TSKH Phạm Văn Ca - Trưởng Labo Vi sinh - Viện Y Học lâm sàng các

bệnh nhiệt đới

Là hai ngưòd thầy luôn tận tâm vì thế hệ trẻ và khoa học, đã dìu dắt giúp

đỡ tôi trong suốt quá trình thực hiện luận văn này

Tôi xin chán thành cảm ơn:

Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, các thầy cô trong Bộ môn Dược lâm sàng Trưòíng Đại học Dược Hà Nội đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện đề tài

Tôi cũng xin chán thành cảm ơn:

Ban lãnh đạo Viện Y Học lâm sàng các bệnh nhiệt đới, La bô vi sinh Viện

Y học lâm sàng các bệnh nhiệt đói và các bác sỹ, y tá, cán bộ cồng nhân viên trong Viện đã giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện luận văn này

Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ũín của tôi đối vói gia đình, người thân

và bạn bè đã luôn động viên tôi ttong quá trình học tập và thực hiện đề tài này

Hà nôi, ngày 10 tháng 11 năm 2002

Nguyễn Hồng Thuỷ

A xylosoxidan: Aỉcaligenes xyloxidan

BTVSDKS: Ban tư vâín sử dụng kháng sinh

E coỉi: Escherichia coli

E sakazakii: Enterobacter sakazikii

K pneuminiae: Klebsiella pneumoniae

MRSA; Methicillin Resistance Staphylococcus aureus

p aeruginosa: Pseudomonas aeruginosa

PG: Peptidoglycan

p haemolytica: Pasteurella haemolytica

p pseudomallei: Pseudomonas pseudomallei

s aureus: Staphylococcus aureus

s viridans: Streptococcus viridans

YHLSNĐ: Y học lâm sàng các bệnh nhiệt đới

Đặt vấn đê

1.4 Vấn đề kháng thuốc kháng sinh của các loài vi khuẩn gây bệnh 121.5 Một số giải pháp điều trị nhiễm khuẩn huyết hiện nay 16

Phần 2: Đôi tượng và phương pháp nghiên cứu 23

Phần 3: Kết quả nghiên cứu 27

3.3 Một số kết quả nghiên cứu khảo sát về vi khuẩn gây bệnh 323.4 Kết quả nghiên cứu đánh giá về sử dụng kháng sinh 34

bệnh nhiễm khuẩn là loại bệnh đứng hàng đầu trong đó có nhiễm khuẩn huyết Nhiễm khuẩn huyết (NKH) là một tình trạng nhiễm trùng toàn thân, nặng, thường có tỷ lệ tử vong cao và làm ảnh hưởng nhiều đến sức lực của bệnh nhân cũng như về kinh tế của gia đình người bệnh.

Căn nguyên gây NKH rất đa dạng, nhiều loại vi khuẩn đã được ghi nhận là tác nhân gây bệnh thực sự, trong đó cũng có một số đáng kể các vi khuẩn được coi là các vi khuẩn gây bệnh cơ hội tức là chỉ gây nhiễm khuẩn huyết trên một số đối tượng và trong các điều kiện nhất định [6], [29]

Việc chẩn đoán căn nguyên vi khuẩn gây nhiễm khuẩn huyết dựa trên cơ sở nuôi cấy phân lập vi khuẩn từ máu bệnh nhân bị nghi có nhiễm khuẩn huyết

Kĩ thuật xác định độ nhạy cảm đối với kháng sinh của vi Idiuẩn bằng kháng sinh đồ là việc làm cần thiết cho việc dùng đúng kháng sũih trong điều trị Hiện nay, độ nhạy cảm với kháng sinh của các loại vi khuẩn gây bệnh nhiễm khuẩn huyết đã có nhiều thay đổi so với những năm trước đây, đặc biệt là sự kháng lại các kháng sinh thường dùng đang ngày một gia tăng Do đó việc xác định đúng căn nguyên gây nhiễm khuẩn huyết để từ đó tìm ra phác đồ điều trị phù hợp là hết sức cần thiết, tuy nhiên điều này không phải lúc nào hay nơi nào cũng có thể làm được

Bệnh viện Bạch Mai là một trong số các bệnh viện lớn của cả nước, nơi hội

tụ đủ các chuyên khoa và các bệnh thường gặp trong khu vực nhiệt đới cùng các loại bệnh nhiễm trùng khác và đồng thời cũng là nơi có đầy đủ điều kiện

để thực hiện các xét nghiệm cần thiết, tuy nhiên cũng có những trường hợp vì các lí do chủ quan và khách quan mà vẫn chưa xác định được cụ thể căn nguyên gây nhiễm khuẩn huyết VI vậy việc đi sâu tìm hiểu các phác đồ điều trị trong các trường hợp nhiễm khuẩn huyết là cần thiết để nhìn nhận lại các

"Đánh giá việc lựa chọn kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn huyết tại Bệnh viện Bạch Mai" với các nội dung sau:

1 Nhận xét về tình hình mắc NKH tại Viện Y học Lâm sàng các bệnh nhiệt đới trong thời gian nghiên cưú từ tháng 6 năm 2001 đến tháng 5 năm 2 0 0 2

2 Tập hợp những phác đồ sử dụng kháng sinh đang được áp dụng tại viện YHLSNĐ trong điều tri nhiễm khuẩn huyết hiện nay

3 Đánh giá lại túửi an toàn và hiệu quả của các phác đồ đó

4 Từ các kết quả nghiên cứu đưa ra được những đề xuất nhằm mục đích nâng cao hiệu quả sử dụng kháng sinh trong điều tn NKH

1.1 ĐẠI CƯƠNG VỂ BỆNH NHIÊM KHUẨN HUYẾT:

1.1.1 Khái niệm nhiễm khuẩn huyết

Nhiễm khuẩn huyết là những hội chứng lâm sàng nguy kịch bắt nguồn

từ sự xâm nhập vào máu bcã một số vi sinh vật và các sản phẩm độc tố của chúng Với những biểu hiện: Sốt, rét run, tim nhịp nhanh và ý thức hư biến

là những diễn biến thường gặp của nhiễm khuẩn huyết [18;

1.1.2 Cơ chế bệnh sinh

Các biểu hiện lâm sàng của nhiễm khuẩn huyết là hậu quả của tác động qua lại giữa các sản phẩm của vi khuẩn và các hệ trung gian vật chủ (người bệnh) [18]

a Các sản phẩm của vi khuẩn

Các sản phẩm của vi khuẩn được xem là quan trọng nhất bao gồm:+ Các lipopolysaccarit (LPS) của vi khuẩn Gram âm , nhất là thànhphần lipit A

+ Các peptidoglycan (PG) là dẫn chất từ các vi khuẩn Gram dưcfng hoặc sản phẩm từ vỏ tế bào nấm

+ Các độc tố như độc tố ruột của tụ cầu gây shock nhiễm độc

Cơ chế tác dụng của lipopolysaccarit và lipit A đã được nghiên cứu sâurộng nhất Lipopolysaccarit có thể hoạt hoá trực tiếp các hệ thể dịch và tế bào, và đến lượt mình các hệ này thúc đẩy sự xuất hiện các hội chứng nhiễm khuẩn huyết Còn đối với các độc tố của vi khuẩn, mặc dầu chưa xác định được một cách rõ ràng song cũng ảnh hưởng đến các hệ đó ở các mức

độ khác nhau

b Các yếu tố trung gian của người bệnh

Có nhiều yếu tố trung gian người bệnh tham gia vào bệnh sinh nhiễm

khuẩn huyết gồm:

các tế bào đã bị kích thích, đặc biệt là các cytokin, yếu tố hoại tử u alpha (TNF) và interleukin 1 (IL-1).

+ Các enzym và chất ô xy hoá từ bạch cầu đa nhân

+ Các peptid vận mạch (ví dụ: histamin) và các sản phẩm chuyển hoá của acid arachidonic

Ngoài ra, sự chế tiết chế và tác động của các catecholamin,

angiotensin, các hormon tuyến yên, insulin và glucagon đều góp phần vào các biểu hiện lâm sàng trong NKH

Hình 1 Giản đồ tác động giữa LPS, các yếu tố trung gian của người bệnh.

hiện sau:

• Sốt cao, rét run: là một triệu chứng rất hay gặp, song có tới 13% số bệnh nhân có thể hạ thân nhiệt với nhiệt độ trực tràng thấp hơn hoặc bằng 36,5°c lúc khởi phát NKH và thêm 5% nữa tuy lúc đầu không hạ nhiệt song nhiệt độ vượt không quá 37,5°c Hiện tượng không sốt trước hết thấy ở người cao tuổi, người nghiện rượu, tăng urê máu và thưcmg có tiên lượng xấu

• Các triệu chứng khác :

- Tim mạch: + Mạch nhanh nhỏ, không đều, loạn nhịp

+ Huyết áp; thường thấy hạ huyết áp

- Thần kinh: + Trạng thái kích thích: mê sảng, thao cuồng

+ Trạng thái ức chế: lơ mơ, li bì, bán mê hoặc hôn mê

+ Xuất huyết dạ dày, một

Da: + Tái, có khi có ban, xuất huyết, vàng da.2.1.4 Các thay đổi chỉ số xét nghiệm cận lâm sàng trong bệnh NKH

• Biến đổi huyết đồ:

- Bạch cầu: tăng cao, tăng tỷ lệ đa nhân trung tính, nhưng trường hợp nhiễm khuẩn huyết nặng bạch cầu có khi giảm

- Hồng cầu giảm, huyết sắc tố giảm

- Tiểu cầu có thể bình thường hoặc tăng

• Test chức năng thận: tăng ure huyết và có thể tăng creatinm huyết

• Test chức năng gan:

- Tăng nhẹ bilirubin máu

• Suy hô hấp: NKH là nguyên nhân hàng đầu dẫn tới hội chứng suy hô

hấp nguy kịch ở người lớn Mức độ bão hoà oxy phế nang- động mạch

giảm dần với sự xuất hiện các vết thâm nhiễm lan toả ở phổi trên hình

ảnh chụp X quang lồng ngực là nét mang tính đặc trưng

• Các rối loạn đông máu: Giảm tiểu cẩu ở mức nhẹ nhất (< 150.000 tiểu

cầu trong 1 ml) tới mức trung bình (< 50.000 tới 100.000 tiểu cầu trong Iml) gặp trong 70 % số bệnh nhân bị nhiễm khuẩn huyết Nguyên nhân

là do các ảnh hưởng trực tiếp LPS cũng như các quá trình hoạt hoá ngưng tập tiểu cầu theo nhiều cơ chế gây ra số lượng tiểu cầu dưới 50.000 trong Iml (không có tiền sử suy tuỷ) thường có kèm biểu hiện đông máu nội mạc rải rác Sự hoạt hoá yếu tố Hageman cũng góp phần vào hội chứng này, cũng như sự giải phóng tác nhân hoạt hoá plasminogen từ các đại thực bào và tế bào nội mô

• Suy thận: Phần lớn bệnh nhân đều có biểu hiện giảm tưới máu thận

hoặc tổn thương thận với các triệu chứng đái ít, tăng nitơ máu, protein niệu với mức độ khác nhau và sự xuất hiện các tế bào ống thận hoặc biểu mô và các trụ hạt trong nước tiểu

• Các nội tạng khác Hoại tử cơ tim từng mảng kèm theo suy tim, hoại

tử ruột, hoại tử gan có thể xảy ra ở giai đoạn cuối của NKH

1.2 DỊCH TỄ HỌC VỂ BỆNH NHIỄM KHUẨN h u y ết

1.2.1.Tình hình mắc nhiễm khuẩn huyết trên thế giói:

Nhiễm khuẩn huyết là tình trạng nhiễm trùng nặng, có tỷ lệ tử vong cao Theo các tác giả có khoảng 30-60% số bệnh nhân bị tử vong do NKH ở

Mĩ, theo trung tâm kiểm soát bệnh tật thống kê, hàng năm có khoảng 300-500 nghìn bệnh nhân bị NKH, trong số đó từ 1/3 đến 1/2 số trường hợp bị tử vong [40] Tỷ lệ này thưòíng cao ở các bệnh nhân có tiền sử đái đường, nghiện rượu,

nghiện thuốc [46] ở Ấn Độ, Kumar trong bốn năm nghiên cứu cho thấy tỷ

lệ NKH là 13,72% ở Zimbabue, theo Nathoo trong năm 1987, tỷ lệ tử vong

do NKH là 28,5%

1.2.2 Tình hình mắc nhiễm khuẩn huyết tại Việt Nam:

Nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc NKH cao ở các bênh nhân nằm viện Trương Thị Xuyến đã tổng kết trong năm 1993, ở bệnh viện Chợ Rẫy (TP Hồ Chí Minh) NKH là 4% trong đó các vi khuẩn gây bệnh chủ yếu là

Enterobacter, Pseudomonas aeruginosa (P aeruginosa), Escherichia coli

( E coli) [29] Nghiên cứu của Phạm Văn Ca trong 5 năm (1989-1993) ở bệnh viện Bạch Mai cho thấy tỷ lệ ^aphylococcus aureus (S aureus) là 35,06%; E

coli 19,05%; Enterobacter aero genes là 8,08% [6] Kết quả nghiên cứu của Ngô Vi Hùng [17] trong 7 năm (1982-1989) tại Quân y viện 108 đã xác định được tỉ lệ NKH chung là 11,1%, trong đó các vi khuẩn phân lập được gồm có

s aureus 26%, E coli 11,3% và Salmonella typhi 16,6% Nghiên cứu tổng kết

tại 20 bệnh viện tỉnh thành các khu vực phía Bắc, Nguyễn Hữu Hồng và cộng

sự đã phát hiện tỷ lệ các chủng vi khuẩn gây NKH chiếm 12,9-14,1% [15^

1.3 CÃN NGUYÊN VI KHUẨN gây NKH

1.3.1 Cơ cấu chung về các loài vi khuẩn gây NKH:

Trước hết, cần phải khẳng định rằng bất cứ loài vi khuẩn nào cũng đều có khả năng gây nên NKH, tuy nhiên tuỳ từng ncá, từng khu vực với điều kiện kinh tế xã hội khác nhau mà tỷ lệ gặp các vi khuẩn khác nhau

Theo những nghiên cứu của các tác giả trong nước và ngoài nước thì các vi khuẩn Gram âm đóng vai trò quan trọng gây NKH nói chung, chiếm 60% tổng số các trường hợp NKH, tuy nhiên vai trò của từng loại vi khuẩn trong số

vi khuẩn Gram âm này là khác nhau và tỷ lệ tử vong chung là 20 - ^Việc điều trị NKH do vi khuẩn Gram âm là một vấn đề rất phức tạp bởi chúng thường kèm theo sốc Theo nhiều nghiên cứu NKH do vi khuẩn Gram âm

đã nghiên cứu tại bệnh viện thành phố Boston tư năm 1972 cho thấy NKH do

E coli và Salmonella là chủ yếu, trong đó từ năm 1957 đến 1972 NKH do E coli cao gấp 5 lần các loài vi khuẩn khác, còn từ năm 1972 tới nay thì nghiên

cứu cũng chỉ ra sau E coli là Klebsiella và Enterobacter.

Trong khi các loài vi khuẩn Gram dương, chủ yếu là do các loài cầu khuẩn đã được xác định phổ biến ở tất cả các ncd trên thế giới Tỷ lệ NKH do Gram dưcmig chiếm 32 - 42% trong tổng số các tnrờng hợp NKH với tỷ lệ tử vong là

30 - 62% tuỳ từng loài vi khuẩn gây bệnl/[42]?^ ^

1.3.2 Các loại vi khuẩn thường gày nhienĨKhuẩn huyết.

13.2.1 Vỉ khuẩn Gram ám gây(NKlti

Trong các vi khuẩn Gram âm gây NKH, thì họ Enterobacteriaceae chiếm tỷ

lệ cao nhất (trong đó E coli đứng hàng đầu, kế đó là Enterobacter), rồi đến

p aeruginosa

- E coli : là thành viên chính trong các vi khuẩn tạo thành hệ vi khuẩn chí

bình thường ở đường tiêu hoá tạo nên một hàng rào vi sinh vật ngăn cản nhiều

tác nhân gây bệnh ở khu vực này E coli cũng là tác nhân chủ yếu trong các

nhiễm trùng đường tiết niệu, đường mật cũng như các nhiễm khuẩn ổ bụng

khác Người ta thấy các chủng E coli gây nhiễm khuẩn đường tiết niệu có týp

huyết thanh là Oj, O4, Og, Og, O75 thì hay gây NKH

Đổng thcd các chủng gây NKH có một số đặc tứih sau:

+ Có hoạt tính tan máu Hemolyzin

+ Có độc lực với phôi gà tạo ra colixin V

+ Có khả năng gây độc của kháng nguyên K, và chính kháng nguyên này tạo cho vi khuẩn xâm nhập sâu và lan rộng hcfn

Ngoài các đặc tính trên E coli có khả năng kết dính làm cho hồng cầu cũng

như các tế bào có thẩm quyền miễn dịch kết dính với nhau, làm giảm khả năng hoạt động bình thường của chúng tạo điều kiện cho vi khuẩn phát triển

mạnh và nhanh hơn p i ] , [ 3 2 ] ^ 3 ^ Theo Lowell, NKH do E coli luôn đứng hàng đầu trong các nam lfò 5 Ấ 9 1 2 ở Boston và gấp 5 lần các vi khuẩn khác [40ồ Các tác giả ở Canada đã xác định được NKH do E coli là 52,5%; ở Pháp

là 20%([33L [ 3 ^ v à ở Mĩ từ 12-35% tuỳ theo mắc tại cộng đồng hay do nhiễm trùng trong bệnh viên

ở Việt nam, nhiễm khuẩn huyết do E coli cũng là một vấn đề khá nghiêm

trọng Theo nhiều tác giả nghiên cứu ở 1 số địa phương khác nhau cho thấy tỉ

lệ NKH do E coli chiếm từ 7,59-18,46% tuỳ theo các đối tưcmg khác nhau.

- Enterobacter: Là mối quan tâm thứ hai sau NKH do E coli ở Việt nam, một số tác giả cho thấy tỷ lệ NKH do E co li cao : 50,7% tại Quân y viện 108 17] và 30,7% ở bệnh viện Chợ rẫy [29[.

- p aeruginosa: thường là thủ phạm chính trong các nhiễm khuẩn sau bỏng,

các bệnh về máu và cơ quan tạo máu Theo một số tác giả nghiên cứu về tình hình kháng kháng sinh của các chủng vi khuẩn phân lập tại Viện bỏng quốc

gia [11] vi khuẩn gây NKH bỏng đứng đầu là p aeruginosa chiếm 67,5%

Nhìn chung các tác giả đều nhận thấy NKH

p aeruginosa chiếm từ 50-70% trong các căn nguyên NKH ở bệnh nhân bỏng

[12].

1.3.2.2 Vỉ khuẩn Gram dương gây NKH :

Tụ cầu khuẩn {Staphylococcus): NKH do tụ cầu được nhiều tác giả đề cập

đến và là môt trong các tác nhân gây nhiều biến chứng trong điều trị Trong

các trường hợp NKH do tụ cầu thì vi khuẩn chủ yếu là chủng s a u r e u (^ ^

- 5 aureus đóng vai trò quan trọng trong NKH cả ở cộng đồng và mắc phải

trong bệnh viện tại Mĩ cũng như các nước khác trên thế giới Tỷ lệ tử vong do

NKH bởi s aureus cao, đặc biệt đối với các trường hợp mắc phải trong bệnh viện khác với các vi khuẩn khác NKH do s aureus phần lớn đều do xâm nhập

từ các vết thương bị nhiễm trùng, nhiễm khuẩn ngoài da hoặc ở các tổ chức phần mềm

Sở dĩ s aureus hay gây nên NKH là do chúng có một số đặc tính sau:

+ Chúng có thành phần protein A trong cấu trúc tế bào có khả năng ức chế tác dụng miễn dịch tế bào, gây giảm tế bào lympho B và T

4- Vi khuẩn này có nhiều enzym ngoại bào có thể phá huỷ tổ chức làm cho

vi khuẩn lan tràn ra các cơ quan lân cận hoặc làm đông đặc huyết tương tạo thành vách sợi huyết bao quanh sang chấn làm cho kháng skứi cũng như các tế bào thực bào không tiếp xúc được với vi khuẩn lên men hyaluronidase, coagulase Đặc biệt vi khuẩn này có dung huyết tố làm dung giải hổng cầu và tạo ra enzym beta-lactamase phá huỷ kháng smhnhóm Beta lactamí [411, [473)

- 5 epidermidis: là nguyên nhân hàng đầu gây NKH và tử vong với các bệnh

nhân phải sử dụng catheter tĩnh mạch

- Streptococcus: NKH do liên cầu thường liên quan tới những bệnh như

nhiễm trùng đường niệu, các bệnh về hệ thống tim mạch, bệnh về phụ khoa hoặc trẻ sơ sinh Trong đó liên cầu nhóm A đóng vai trò lớn trong NK!H ở bệnh viện và được coi là nguyên nhân gây nên các ổ dịch địa phươns và thường hay xuất hiện ở trẻ em hơn là người lớn

1.3.3 Định hướng căn nguyên vi khuẩn gây NKH dựa vào đường vào của

vi khuẩn

Bảng 1 Định hướng căn nguyên vi khuẩn gây NKH dựa vào đường vào của vi khuẩn

Bỏng

Tụ cầu vàngTrực khuẩn mủ xanh, tụ cầu vàng

Tim Viêm nội tâm mạc Liên cầu, tụ cầu, vi khuẩn đường

ruộtGan, m ật Sỏi, nhiễm trùng đường

ổ bụng

Viêm phúc mạc Trực khuẩn Gram âm, vi khuẩn kỵ

khíĐường ruột Viêm ruột Trực khuẩn Gram âm, vi khuẩn kỵ

1.4 VẤN ĐỂ KHÁNG THUỐC KHÁNG SINH CỦA CÁC LOÀI VI KHUẨN gâyNKH.

Đã có nhiều tác giả trong và ngoài nước công bố các công trình nghiên cứu về thử nghiệm độ nhạy cảm với kháng sinh của các chủng vi khuẩn gây bệnh phân lập từ bệnh phẩm nói chung và trong cấy máu nói riêng

1.4.1 Vấn đề kháng kháng sinh của tụ cầu vàng:

Ngay từ những năm đầu của thập kỉ 50, người ta đã thấy những chủng tụ cầu vàng đề kháng với nhiều loại kháng sữứi, gây nên những vụ dịch lớn từ vài bệnh viện rồi sau đó lan sang một số nước trên thế giới, sau vài năm chúng trở thành tác nhân chính gây NKH mắc phải tại bệnh viện ở hầu hết các nước phát triển, các trưòíng hợp nhiễm trùng trong bệnh viện gây nên bởi các chủng

S.aureus đa đề kháng nhiều hơn là trực khuẩn Gram âm Theo nhiều báo cáo ở

Anh, Mĩ, Úc mô tả về các vụ dịch gây nhiễm trùng trong bệnh viện do các

chủng s.aureus đã kháng với nhiều loại kháng sinh có hoạt phổ rộng bao gồm

cả meticilin và nhóm ammosid Tỷ lệ các chủng S.aureus kháng meticilin

(Methicillm Resitance Staphylococcus aureus- MRSA) thay đổi tuỳ từng khu vực Theo Sherris ở Mĩ tỷ lệ này là 24%, ở Hổng Kông là 46% (trong các NKH ở trẻ em dưới 15 tu ổ i)Ịj4 ^B áo cáo của tổ chức Y tế thế giới khu vực Tây Thái Bình D ương([5^cho biết tỷ lệ này trong năm 1998 như sau: cao nhất là Hàn Quốc 70%; Trung Quốc 47,4 - 68,4%; Singapore 0,1%; Hồng Kông 56%; Malaysia 31,2%; Philippin 14,7%; Brunei 13%; Fiji 3,3%; Newzealand 4,7%; còn ở Việt Nam 29,5%

Tỷ lệ số chủng s aureus phân lập được từ máu có sinh enzym

betalactamase, trừ Fiji, là rất cao (ở Việt nam cũng như các nước khác trong khu vực 87,9 - 96,3%) s aureus kháng lại các kháng sinh khác cũng có sự

thay đổi như:

+ Kháng cloramphenicol: 0,7% ở Newzealand; 80% ở Trung Quốc; Việt Nam

là 64,7%

+ Kháng gentamicin: 1,6% ở Newzealand; 53,8% ở Trung Quốc; Việt Nam là34,7%.

+ Kháng erythromycin; 4,9% ở Fiji; 77,6% ở Trung Quốc; Việt Nam là52,3%

Hiện nay người ta đã sử dụng nhiều loại kháng sinh trong nhóm

Fluoroquinolon trong điều trị s aureus nên cũng bắt đẩu có tỷ lệ nhất định

kháng lại nhóm kháng sinh này như tại Malaysia là 35,4% (trong tổng số chủng là 1.068); Trung Quốc 70,4% (1612 chủng); Nhật 52,4% (5966 chủng)

Và ở Việt nam tỷ lệ này là 21,5% (242 chủng)

Tại Việt Nam cũng có một vài báo cáo về vấn đ ề ^ á n g sinh của s aureus

phân lập từ máu trong một số địa phương ở những thời điểm khác nhau Theo Nguyễn Văn Dịp và cộng sự [9], tỷ lệ MRSA gây NKH trong những năm 1985-1987 tại một số bệnh viện ở Hà Nội là 24% Nông Vĩnh Lai [19] ở

bệnh viện Sain-paul đã xác định tỷ lệ này trong 2 năm 1990-1991 là 5,5%

Trong báo cáo gần đây [5] về “Tình hình kháng kháng sinh của một số vi khuẩn gày bệnh ở các bệnh viện tuyến tỉnh, huyện và cộng đồng ở Việt Nam

từ năm 1999 - 2001” cũng cho thấy tỷ lệ này thay đổi theo từng loại kháng

sinh như sau: Nhìn chung các chủng s aureus hầu hết kháng cao trên 50% với

các kháng sinh nhóm macrolid và cyclin Vấn đề kháng oxacilin (MRSA) trong những năm gần đây là cao tuy nhiên đã có xu hướng giảm (từ 46,5 xuống 35,5%) Kháng sinh có tỷ lệ kháng thấp nhất vẫn là vacomycin (0,5-

1%).

Trong một nghiên cứu về tình hình kháng thuốc kháng sinh của vi khuẩn

thường gặp ở Bệnh viện TƯQĐ 108 năm 1997-1998 cho thấy s aureus có tỷ

lệ kháng cao với ampicilin (89,33%R), lincocin (55,56%), nhạy tương đối với kháng sinh nhóm cephalosporin, ciprofloxacin, rifampicin (56-65%) vancomycin còn nhạy cảm tốt [7]

1.4.2.Vấn đề kháng kháng sinh của E coli:

E coli, một căn nguyên chủ yếu trong các trường họp NKH thì mức độ

kháng kháng sinh của loài vi khuẩn này đã được báo động trong nhiều năm ừirớc đây ở hầu hết các nước trên thế giói, ở Canada trên 50% số chủng gây

NKH kháng lại ampicilin, ở Nhật 31,6%, ở Trung Quốc tới 77,6% Đối với

kháng sinh nhóm cephalosporin, mức độ đề kháng như sau: cephalotũi 1 1,5%

ở Nhật và 57% ở Tonga; cefuroxim 33,4% tại Trang quốc , 8,6% tại Philippm, 27% tại Brunei; cefotaxim 20,5% tại Trang quốc và 6,9% tại Malaisya và Hàn quốc là 32% Đối với các kháng sinh khác cũng có sự thay đổi:

+ Kháng với cloramphenicol 14% ở Brunei đến 42,3% ở Philippin

+ Kháng với tobramycin 1,3% ở Newzealand và 85% ở Brunei;

+ Kháng với fluoroquinolon 0,7% ở úc và 50,2% ở Trung quốc^[5oì^

ở Việt nam, theo báo cáo của Lê đăng Hà và Phạm văn Ca (BVBM) [13]

mức độ kháng kháng sinh của các chủng E coli gây nhiễm khuẩn ngoài

đưòfng tiết niệu ở một số địa điểm nghiên cứu trong năm 1998 như sau :

Bảng 2 Tỷ lệ % kháng kháng sinh của Escherichia coli ở một số địa

phương tại Việt nam năm 1998

Kháng sinh Tỷ lệ £■ colỉ kháng kháng sinh ở một số địa phương

Khi theo dõi tình hình kháng thuốc kháng sinh của 10 loại vi khuẩn gây bệnh thường gặp ở bệnh viện TƯQĐ 108 (1997-1998), các tác giả nhận thấy:

E coli có tỷ lệ kháng cao với ampicilin, bactrim và cloramphenicol (84,48-

94,57%), nhạy cảm vừa với cefobis, amikacin, ciprofloxacin(64-68%) và nhạy cảm tốt vód imipenem (94,4%) [7]

Trong nghiên cứu tổng kết gần đây nhất về ‘Tình hình kháng kháng sừứi của các loại vi khuẩn gày bệnh ở các bệnh viện tuyến tỉnh, huyện và cộng đồng ở Việt nam năm 1999-2001” [5] cho thấy mức độ kháng thuốc của các

chủng E coli là trên 50% với các kháng sinh: ampicilin (74,8-84,7%),

tetracyclin (69,3 -78,1%), co-trimoxazol (67,7 - 78%), cloramphenicol (55,8 - 70,5%), cephalotin (30,9 - 63%) Ba kháng smh có mức độ kháng thấp (dưới 20%) là amikacin (4 - 5,3%), netilmicin (5,8 - 12,5%) và ceftazidim (6,7 - 16,4%)

1.4.3 Vấn đề kháng kháng sinh của một số vi khuẩn khác:

Qua các nghiên cứu gần đây nhất [5] cho thấy mức độ kháng kháng sinh của một số chủng vi khuẩn như sau:

• Các chủng Enterobacter các kháng sinh có mức độ kháng cao như

ampicilin (92 - 98,2%), cefuroxun acetyl (63,4 - 70.3%), cephalotin (34,3 - 87%), gentamicin (57,9 - 65,7%), tetracyclin (53,8 - 66,4%), co- trimoxazol (56,4 - 6 6,8%) và cloramphenicol (59,4 - 65,7%) Kháng sinh có mức độ kháng gia tăng cao nhất là cephalotin (52,7%) Các kháng sinh có mức độ kháng thấp với vi khuẩn này là amikacin, netilmicin, norfloxacin và ciprofloxacin

• P aeruginosa: các kháng sinh hay được dùng để điều trị nhiễm khuẩn

do trực khuẩn mủ xanh, hầu hết chúng đã bị kháng với tỷ lệ kháng cao Bốn kháng sinh có tỷ lệ kháng trên 50% là tetracyclin (trên 90%), cefotaxim (58,2 - 64,1%), ceftriaxon (49,8 - 53,3%) và gentamicin

(37,8 - 54,9%), chỉ còn amikacin có tỷ lệ kháng thấp nhất nhưng cũng

đã lên tới trên 25% ( 25,2 - 35,5%)

1.5 MỘT SỐ GIẢI PHÁP ĐIỂU TRỊ NHIÊM KHUẨN h u y ế t h iệ n NAY:

+ Điều trị xuất huyết và đông máu rải rác trong lòng mạch

+ Hạ sốt khi nhiệt độ trên 39°c

+ Dữứi dưỡng nâng cao thể trạng

+ ơ iăm sóc vệ sinh, chống loét

- Giải quyết các ổ nhiễm trùng tiên phát nếu có thể: dẫn lưu các ổ mủ , trích tháo ổ mủ áp xe

1.5.2 Vấn đề sử dụng kháng sinh trong điều trị NKH.

1.5.2.1 M ột số nhóm kháng sinh thường sử dụng trong điều trị NKH [1],

NHÓM p LACTAM ( CÁC PENICILIN VÀ CEPHALOSPORIN)

* Cơ c h ế tác dụng:

Vách vi khuẩn Gram dương và một phần vi khuẩn Gram âm là mạng lưới dày đặc của peptidoglycan nối với nhau Xúc tác cho sự nối peptidogiycan là các enzym transpeptidase và carboxypeptidase Khi gặp kháng sinh nhóm (3 lactam thì transpeptidase tạo phức nhầm vói Ị3 lactam, tạo phức bền và không

hồi phục, cuối cùng là vi khuẩn không tạo được vách, p lactam gồm 2 phân nhóm chính : phân nhóm penicilin và phân nhóm cephalosporin.

* Phán nhóm penicilin:

Một số kháng sinh trong nhóm này thường được sử dụng trong điều tn NKH

- Penicilin G: Là kháng sinh phổ hẹp và có tác dụng diệt khuẩn Thuốc có

tác dụng với cầu khuẩn Gram dương (liên cầu, phế cầu), cầu khuẩn Gram âm, trực khuẩn Gram duofng ưa khí và kỵ khí

Hiện nay penicilin G ít được sử dụng do hay gây dị ứng và nhiều chủng vi khuẩn đã kháng thuốc

- Oxacilin (Bristopen): là kháng sinh có tác dụng rất tốt trong các trường hợp nhiễm tụ cầu, đặc biệt là tụ cầu tiết ị3 lactamase Thuốc dùng dưới dạng muối natri tan trong nước, không bị phân huỷ ở dạ dày nên có thể uống hoặc tiêm

- Các chất ức chế p lactamase (natri sulbactam và kali clavulanat).

Hai chất này thường dùng kết hợp với penicilin có hoạt phổ rộng hoặc penicilin nhạy cảm với P- lactamase trong điều tạ nhiễm k±iuẩn do vi khuẩn

có khả năng tiết (3- lactamase gây ra Một trong các cặp phối hợp thường được

sử dụng là:

+ Ampicilin + natri sulbactam với biệt dược là Unasyn

+ Amoxicilin + kali clavulanat với biệt dược là Augmentin

* Phán nhóm cephalosporin:

Phân nhóm cephalosporin gồm 4 thế hệ, cả 4 thế hệ đều là những kháng sinh phổ rộng, tuy nhiên hoạt lực trên các chủng vi khuẩn Gram âm và Gram dưong có khác nhau

- Cephalosporin thế hệ I: có phổ tác dụng trên cầu khuẩn Gram âm,

Trong điều trị NKH cephalosporin thế hệ I được sử dụng trong các trường hợp nhiễm khuẩn Gram ducfng, đặc biệt là tụ cầu, ví dụ như: cefazolin, cefapirin.

- Cephalosporin thế hệ II: ít được chỉ định trong điều trị NKH do hiệu

quả tác dụng trên vi khuẩn Gram dương kém thế hệ I, còn hiệu quả tác dụng trên vi khuẩn Gram âm kém thế hệ m , IV

- Cephalosporin thế hệ ni: Tác dụng mạnh trên các vi khuẩn Gram âm

nhất là các Enterobacteriaceae đa kháng Cefoperazon, ceftazidim tác dụng

tốt trên các vi khuẩn Gram âm bao gồm cả trực khuẩn mủ xanh

- Cephalosporin thế hệ IV: Tác dụng tương tự như thế hệ in nhưng bền vững hơn với một số các p - lactamase Ví dụ Cefepim

Các Gephalosporin thế hệ in, IV được lựa chọn trong các trường hợp nhiễm khuẩn huyết Gram âm

* Tác dụng không mong muốn của nhóm p lactam: Thuốc có thể gây

hiện tượng dị ứng với khoảng vài phần trăm người bệnh Biểu hiện chung là nổi mẩn da, phù mạch, giảm bạch cầu trung tính Một số tai biến khác có thể gặp nhưng ít xảy ra là: suy tuỷ, độc với thận, tiêu chảy

* NHÓM AMINOSID; là nhóm kháng sinh diệt khuẩn

* Cơ ch ế tác dụng: Aminosid gắn vào protein thụ thể ở tiểu đơn vị 30S

của ribosom, kìm hãm hoạt động bình thường của sự tạo thành phức hệ peptid ban đầu, làm xuất hiện protein không có chức năng, kết quả cuối cùng của quá trình này là protein của tế bào vi khuẩn không tổng hợp được Các phản ứng này xảy ra đồng thời, không phục hồi và làm chết vi khuẩn

* Phổ tác dụng: Tác dụng chủ yếu trên vi khuẩn hiếu khí Gam âm nhất là

các vi khuẩn đường ruột, các trực khuẩn Gram âm Trên cầu khuẩn thuốc tác dụng tốt với tụ cầu vàng, màng não cầu, lậu cầu Thuốc không tác dụng với đa số liên cầu, phế cầu, vi khuẩn kị khí, nấm

Aminosid thường được phối hợp với một số kháng sinh khác trong điều trị NKH để tăng tác dụng điều trị Các aminosid thường dùng là: gentamycin, amikacin, netilmicin.

Amikacin, netilmicin là 2 kháng sinh thường được sử dụng do không bị

vô hiệu hoá bởi nhiều enzym chống aminosid của vi khuẩn

* Tác dụng không mong muốn: Các aminosid độc vcd thính giác và thận

Đặc biệt cần chú ý độc tính với thận của thuốc vì thuốc thải trừ chủ yếu qua thận

* NHÓMQUĨNOLON

* Cơ chế tác dụng: enzym xúc tác cho quá trình cắt xoắn đôi của DNA ở

vi khuẩn là DNA gyrase Thuốc nhóm quinolon ức chế tổng enzym DNA gyrase, do đó có tác dụng diệt khuẩn ngay cả ở giai đoạn vi khuẩn không nhân lên

* P hổ tác dụng:

- Quinolon thế hệ I: Tác dụng chủ yếu lên trực khuẩn Gram âm Thuốc

đạt nồng độ cao trong nhu mô thận, nhất là nước tiểu nên thuốc nằm trong nhóm này thường được dùng trong nhiễm khuẩn đường tiết niệu

do vi khuẩn Gram âm

- Quinolon thế hộ II (Fluoroquinolon): có tác dụng rộng hơn quinolon thế hệ I Thuốc có tác dụng trên trực khuẩn Gram âm, tụ cầu ( kể cả tụ cầu đã kháng Methicilin)

- Thuốc hay được sử dụng là pefloxacin: có thể dùng đơn độc hoặc phối hợp với các kháng sinh khác trong điều trị NKH Thuốc khuyếch tán rất tốt vào các mô và giữ bền nồng độ hữu hiệu trong thể dịch Thuốc chuyển hoá qua gan và thải trừ chủ yếu qua thận Kiềm hoá nước tiểu làm tăng đào thải thuốc

* Tác dụng không mong muốn: Tai biến cần được quan tâm khi dùng

thuốc là viêm và có thể đứt gân achille, vì vậy khi có dấu hiệu viêm và đau gân thì bắt buộc phải ngừng thuốc

* NHÓM 5 NITROIMIDAZOL:

* Cơ chế tác dụng: Vi khuẩn kị khí thực thụ chứa các protein khử được

nhóm nitro của thuốc dẫn tới hậu quả dạng tự do của thuốc ưong tế bào vi khuẩn giảm và tạo chất chuyển hoá trung gian không bền và độc với tế bào

và với AND làm chết vi khuẩn Sau đó những chất chuyển hoá này chuyển rất nhanh thành các sản phẩm không độc

Trong điều trị NKH, metronidazol thường được lựa chọn phối với các kháng sinh khác trong các trường hợp nghi ngờ có nhiễm khuẩn kị khí Thuốc phân phối vào tất cả các mô và dịch sứih học, có nồng độ cao trong nước bọt, dịch não tuỷ, dịch não thất, mủ màng phổi, mủ abces Thuốc chuyển hoá qua gan, không tích luỹ khi suy thận

* NHÓM GLYCOPEPTID

Trong các trường hợp tụ cầu đã kháng các kháng sinh khác thì thường

được chỉ định điều trị bằng Vancomycin Vancomycin là một trong

những kháng sinh thuộc nhóm này

* Cơ chế tác dụng: ức chế một trong các giai đoạn cuối sinh của^ự_tổRg

hợp peptidoglycan, là một thành phần quan trọng của vách tế bào vi khuẩn, chúng tạo thành một phức hợp với dipeptid D-alanin - A-aianin nằm ở đầu chuỗi peptidoglycan

* Phổ tác dụng: Thuốc tác dụng trên vi khuẩn Gram dương, tất cả các vi

khuẩn Gram âm đều kháng thuốc

* Thuốc lọc qua cầu thận, không vào dịch não tuỷ Thuốc dễ gây viêm tĩnh mạch, huyết khối ở ncã tiêm, vì vậy cần pha loãng trong dung dịch NaCl

0,9% hoặc glucose 5% để được dung dịch 1% truyền từ từ trong khoảng 30

- 40 phút, sau đó dùng dung dịch không chứa thuốc để rửa mạch Chú ý luôn thay đổi vị trí tiêm thuốc.

1.5.2.2 Phác đồ diều trị NKH theo khuyến cáo của ban T ư vấn sử dụng

kháng sinh 2001[3].

Căn cứ vào phổ tác dụng của kháng sinh, tính kháng thuốc của vi khuẩn, ban Tư vấn sử dụng kháng sinh 2001 đã đưa ra khuyên cáo về lựa chọn kháng sữứi trong điều trị NKH được thể hiện ở bảng 3 trang 22:

Bảng 3 Các kháng sinh đặc hiệu và kháng sinh thay thế

Vì khuẩn Kháng sinh đặc hiệu Kháng sinh thay thê

s aureus

s epidermidis

MeticilinOxacilinVancomycin

Cephalotin phối hợp với Vancomycúi hoặc Gentamicin

Streptococci nhóm A,B

Pneumococci

Meningococci

Penicilm G Penicilin G Penicilin G

CephalotinCefotaximCeftriaxon

Enterobacterìaceae Cefotaxim

Ceftriaxon+Gentamicin Ceftriaxon + Ticarcilin

ImipenemAztreonamQuinolon

Pseudomonas Ticarcilin/acid clavulanic

phối hợp với Tobramycm hoặc Gentamicin

hoặc Amikacin

Tobramycin Gentamicin Amikacin + Quinolon

Klebsiella Cephalotm + gentamicin

Cefotaxim + gentamicin

GentamicinTobramycinAmikacin

Bacteroides fragilis Imipenem

Metronidazol

ClindamycinCefoxitin

Với các biểu hiện lâm sàng của NKH:

+ Sốt cao, rét mn

+ Có tình trạng nhiễm khuẩn, nhiễm độc rõ

+ Có đường vào hoặc ổ nhiễm khuẩn hoặc

+ Có biểu hiện của sốc nhiễm khuẩn

• Một vài nét về cơ sở nghiên cứu: Viện Y học lâm sàng các bệnh nhiệt đới được thành lập từ năm 1989 trên cơ sở sáp nhập 3 bộ phận:

- Khoa Truyền nhiễm

- Khoa Vi sinh y học

- Bộ môn Truyền nhiễm - Trường Đại học Y khoa Hà nội

Viện có một số nhiệm vụ chính như sau:

o Nghiên cứu có hệ thống các phương pháp phòng chống và điều trị các bệnh truyền nhiễm ở Việt nam, đặc biệt là các bệnh lây, dịch nguy hiểm và các trường hợp tuyến trước không giải quyết được,

o Thực hiện các xét nghiệm vi sinh y học lâm sàng cho toàn khu vực Bạch Mai và các cơ sở khác có nhu cầu

o Ngoài ra viện còn có một số nhiệm vụ khác: Đào tạo cán bộ chuyên khoa truyền nhiễm đại học, sau đại học, hướng dẫn chỉ đạo tuyến, nghiên cứu khoa học

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u

2.2.1 Phân nhóm nghiên cứu:

Số bệnh nhân nghiên cứu là: 138 bệnh nhân, tất cả các bệnh nhân đều được lấy máu, phân lập và nuôi cấy tìm vi khuẩn gây bệnh ngay khi bệnh nhân đang sốt cao hoặc trước khi dùng kháng sinh Dựa vào kết quả cấy máu, phân chia bệnh nhân thành 2 nhóm:

• Nhóm I: Có mọc vi khuẩn, xác đinh chẩn đoán làm kháng sinh đồ và điều tri theo kháng sinh đổ

• Nhóm II: Không mọc vi khuẩn nhưng có dấu hiệu NKH đặc trưng như vừa

I

2.2.2 Các chỉ tiêu theo dõi cận lâm sàng

• ƠIỈ tiêu xác định căn nguyên gây bệnh dựa yào:

+ Kết quả cấy máu: tiến hành nuôi cấy và phân lập tại khoa vi sinh - Viện

Y học lâm sàng nhiệt đới theo thường qui của WH0Ịf5ÕÌ^ ^

+ Kết quả cấy các bệnh phẩm khác: như mủ ở ổ áp xe, dịch màng tim,

dịch màng phổi

• Xác định độ nhạy cảm với kháng sinh; bằng phương pháp Kirbv - Bauer

(phương pháp khoanh giấy kháng sữih khuyếch tán trong thạch)

• Đánh giá kết quả dựa vào bảng chuẩn của hãng sản xuất khoanh giấy để phân loại mức độ nhạy cảm của từng loại kháng sinh với các chủng vi khuẩn được thử Đánh giá mức độ nhạy cảm với kháng sinh theo NCCLS-

2000{[^

• Các xét nghiệm thường quy; về sinh hoá, tế bào máu và nước tiểu được

thực hiện ở khoa sinh hoá bệnh viện Bạch Mai.

• Các phương pháp thăm dò khác như X quang, C.T scanner, siêu âm, chọc

dò dịch não tuỷ được tiến hành khi có các dấu hiệu nghi ngờ của ổ nhiễm khuẩn thứ phát trên lâm sàns

2.2.3 Phân tích kết quả:

Một số tiêu chuẩn được qui ước trong nghiên cứu để phân tích và đánh giá kết quả;

2.2.3.1 Tiêu chuẩn đánh giá hiệu qủa của kháng sinh theo 2 mức độ:

Kháng sinh được coi là có hiệu quả khiỊkháng sinh đổ nhạy cảm với^vĩ^

"tìíiiârítrên invitro và khi điều tri bệnh nhân giảm hoặc cắt sốt, tìnhtrạng toàn thân tốt lên, các triệu chứng lâm sàng giảm hoặc mất, không có ổ di bệnh mới Trong trường hợp dùng kháng sinh các biểu hiện lâm sàng có xu hướng tiến triển tốt nhưng do tác dụng phụ hoặc

do dùng kháng sinh kéo dài phải thay thuốc thì thuốc đó vẫn được coi

là có hiệu quả

- Kháng sinh được coi là không có hiệu quả khi kháng sinh đó kháng trên invitro hoặc nhạy cảm với kháng s'nh trên invitro nhưng trong quá trình điều tn tình trạng bệnh của bệnh nhàn không được cải thiện, sốt không giảm hoặc có thêm các ổ di bệnh mới và do đó phải đổi kháng sinh điều trị

- Kháng sinh dùng thời gian quá ngắn vì phải thay đổi do bệnh nhân xuất hiện tác dụng phụ (như dị ứng, nôn ) thì không được đánh giá hiệu quả

2.23.2 Tiêu chuẩn đánh giá hiệu quả điều trị: theo 2 mức độ sau:

• Điều trị không có kết quả: Kháng sinh không có hiệu lực trên lâm sàng, bệnh nhàn không hết sốt hoặc nhiệt độ không giảm, toàn trạns bệnh

nhân xấu đi, còn tổn tại và xuất hiện ổ di bệnh mới

2.2.33 Đánh giá về tính an toàn trong điều trị:

• Không có phản ứng phụ, không có biểu hiện sốc

• Tính an toàn khi sử dụng kháng sinh cho bệnh nhân suy thận:

Đối với bệnh nhân suy thận; Kháng sinh sử dụng được coi là an toàn khi không dùng những nhóm kháng sinh có khả năng gây độc với thận hoặc

có dùng những kháng sinh này nhưng có hiệu chỉnh liều theo creatinin huyết tương

Dựa trên các số liệu thu thập ban đầu

• Tính trị số trung bình và so sánh trị số trung bình

• Tính tỷ lệ % và so sánh tỷ lệ %

Xử lý số liệu:

Kết quả được tính ra tỷ lệ phần trăm, giá trị trung bình Các số liệu được

xử lý trên phần mềm Epi info 2000 và SPSS 10.0 for windows

Phần 3

KẾT QUẢ NGHIÊN c ứ u

3.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA MẪU NGHIÊN CỨU:

Qua theo dõi 138 trường hợp bệnh nhân vào nằm điều trị nội trú tai Viện Y học lâm sàng các bệnh nhiệt đới chúng tôi rút ra được một số kết quả sau

3.1.1 Đặc điểm về tuổi và giói

Bảng 4 Phân bố bệnh theo tuổi và giới

Nhận xét:

- Bệnh nhân ít tuổi nhất trong các bệnh án khảo sát là 14 tuổi và bệnh nhân nhiều tuổi nhất là 84 tuổi Qua biểu đồ trên cho thấv bệnh xuất hiện ở mọi lứa tuổi song tập chung chủ yếu ở độ tuổi từ 18 đến 60 (chiếm 65,2%)

So sánh về giới tính cho thấy tỷ lộ mắc bệnh chung cho các nhóm tuổi của nam (56%), ở nữ (44%), sự khác biệt này không có ý nshĩa thống

kê (P >0,05)

-T ỉ lệ %

Hình 3 Phân bố bệnh nhân theo tháng trong năm

Bảng 5 Phân bố mác bệnh NKH theo các tháng trong năm

Tháng 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 SỐBN 9 13 11 8 5 9 10 5 10 24 13 21

Tỷ lệ (%) 6,6 9,5 7,9 5,7 3,6 6,6 7,2 3,6 7,2 17,4 9,5 15,2

Nhận xét: Kết quả ở bảng 5 và hình 3 cho thấy bệnh nhân vào rải rác quanh nãm nhưng mật độ bệnh nhân vào viện cao hơn ở các tháng 3,4,5

3.1.3 Đường vào của vi khuẩn:

Xác định đường vào của vi khuẩn dựa vào:

- Điều tra bệnh sử, theo dõi, khám bệnh hàng ngày

- Cấy bệnh phẩm nơi nghi ngờ đường vào (nếu có thể)

Bảng 6 Phân bô bệnh nhân theo đường vào

Sau phẫu thuật ( nạo thai, mổ đẻ, mổ dạ dày ) 2 1,4

đường vào ngoài da thưòfng là vi khuẩn Gr(+), đặc biệt là tụ cầu VI vậy đây cũng chính là những định hướng tốt cho việc lựa chọn kháng sinh trong điều trị.

- Có tới trên 40% số bệnh nhân không xác định được đưòíng vào, đây là vấn

đề lớn cho các bác sỹ điều trị vì phải định hướng điều trị dựa trên triệu chứng lâm sàng, mà triệu chứng lâm sàng do vi khuẩn Gr(-) hoặc Gr(+) thường giống nhau và khó phân biệt

3.2 CÁC BIỂU HIỆN LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG

3.2.1 Các biểu hiện lâm sàng;

Nhiễm khuẩn huyết là một bệnh nặng với các triệu chứng lâm sàng rất đa dạng và phong phú Trong quá trình theo dõi chúng tôi thấy có một số biểu hiện chứứi sau được thể hiện ở bảng 7 trang 31 và có một số nhận xét như sau Các triệu chứng lâm sàng điển hình của NKH đều gặp trong mẫu nghiên cứu, trong đó có một số triệu chứng chính vói tỷ lệ tương đối cao:

• Sốt: Hầu hết tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán NKH đều có sốt, trong đó có khoảng gần 40% số bệnh nhân sốt cao trên 39°C; Tuy nhiên cũng có khoảng 4% bệnh nhân không có biểu hiện sốt (nhiệt độ dưới 37°C)

• Rét run: là triệu chứng thường gặp trong NKH chiếm tới 66,7% các trường hợp Qua nghiên cứu cho thấy các bệnh nhân có sốt kềm rét mn vài cơn 1 ngày là dấu hiệu nghĩ tới NKH

• Biểu hiện xuất huyết dưới da ở những bệnh nhân nghiên cứu chiếm 22,5% Những bệnh nhân có biểu hiện xuất huyết thưòíng thấy tiểu cầu giảm (<150.000) và prothrombin giảm; 37/138 (27%) bệnh nhân có biểu hiện vàng da thường là những bệnh nhân có đường vào là gan, mật hoặc những bệnh nhân có tổn thương về các chức nãng gan, mật

Bảng 7 Các triệu chứng lâm sàng thường gặp

Triệu chứng lâm sàng Số bệnh

nhân

Tỷ lê (%)

31 37 9 28 33

22,5 26,8 6,5 20,3 23,9

Tim mạch

Mạch nhanh, nhỏ (>100 lần/ phút) Huyết áp tụt, kẹt 90 mmHg)

78 27

56,1 19,5

Tinh thần

Tiêu ỉioá (có các triệu chứng nôn, buồn

nôn, đại tiện phân lỏng)

3.2.2 Các xét nghiệm cận lâm sàng.

Bên cạnh các triệu chứng lâm sàng, qua theo dõi bệnh nhân bị NKH chúng tôi nhận thấy một số thay đổi về những xét nghiệm cận lâm sàng, kết quả thu được ở bảng 8 trang 32:

Bảng 8, Một số biểu hiện sinh hoá và tế bào trong máu

• Men gan tăng và prothrombin giảm, thể hiện chức năng san bị suy giảm Trong số các bệnh nhân nghiên cứu có 15,9% số bệnh nhân có men gan tăng và 26,1% bệnh nhân có biểu hiện prothrombin giảm

3.3.1 Sự thay đổi định hướng ban đầu về vi khuẩn gây bệnh

Qua theo dõi 138 bệnh nhân tại viện YHLS các bệnh nhiệt đới chúng tôi thu được các kết quả ở bảng 9 trang 33:

Bảng 9 Định hướng ban đầu về vi khuẩn gây bệnh

- ở nhóm cấy máu dương tứứi có 4 trường hợp định hướng sai:

+ Có 3 trường hợp định hướng ban đầu là vi khuẩn Gr(-), sau khi cấy máu lại tìm thấy vi khuẩn Gr(+)

+ Có 1 trường hợp chẩn đoán ban đầu do vi khuẩn Gr(+), nhưng kết quả cấy máu là vi khuẩn Gr(-)

3.3.2 Một số vi khuẩn gây bệnh gặp trong mẫu nghiên cứu

Nhận xét kết quả bảng 10 trang 34:

- Có chủng vi khuẩn phân lập được qua nuôi cấy từ máu bệnh nhân, trong đó số vi khuẩn Gr(+) là 16/28 trường hợp chiếm tỷ lệ 56,8%, cao hơn số vi khuẩn Gr(-) là 12/28 trường hợp chiếm tỷ lệ 43,2% nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thốns kê ( p > 0,05 )

- Tụ cầu chiếm một tỷ lệ lớn trong toàn bộ số vi khuẩn gây bệnh nuôi

cấy được (42,4%) cũng như trong nhóm yị khuẩn Gr(+) (75,0‘^o).

- Trong nhóm vi khuẩn gây bệnh Gr(-), ứiì các vi khuẩn đường ruột chiếm tỷ lệ lớn nhất (6 6,8%) Một số vi khuẩn gây bệnh khác gặp với

tỷ lệ ít hơn

Bảng 10 Các loại vi khuẩn phàn lập từ máu của bệnh nhân mác NKH.

TT Vi

khuẩn Loại vi khuẩn

Bệnh nhàn Tỷ lệ %

Chung cả nhóm

n % 1

3.4 KẾT QUẢ NGHIÊN c ứ u VÀ ĐÁNH GIÁ VỂ s ử DỤNG KHÁNG SINH

3.4.1 Các kháng sinh đã được sử dụng trong mẫu nghiên cứu

Trong phần này chúng tôi tập hợp tất cả các kháng sinh đã được chỉ định cho các bệnh nhân nghiên cứu, kết quả được trình bày ở bảng 11