Đánh giá việc lựa chọn kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn huyết tại bệnh viện bạch mai

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC BỘ Y TẾ Dược HÀ NỘI NGUYỄN THỊ H ổN G THỦY ĐẨNH GIÁ VIỆC LỰA CHỌN KHÁNG SINH TRONG ĐIỂU TRỊ NHIỄM KHUẨN HUYẾT t i BỆNH VIỆN BẠCH MAI LUẬN VĂN THẠ C sĩ Dược HỌC K H O Á 20 00 - 2002 Chuyên ngành: Dược lý - Dược lâm sàng Mã số: 03 02 02 Người hướng dẫn: PGS.TS Hoàng Kim Huyền TS Phạm Văn Ca Nơi thực : Viện Y học lâm sàng bệnh nhiệt đới Bệnh viện Bạch Mai gian thực hiện: 6/2001 - 512002 HÀ NỘI - 2002 LỜI CẢM ƠN Với tất Sự kính trọng, tơi xin bày tỏ ỉòng biết ơn sâu sắc tới: PGS TS Hoàng Kim Huyền - Oiủ nhiệm mơn Dược Lâm sàng Trưòìig Đại học Dược Hà Nội TSKH Phạm Văn Ca - Trưởng Labo Vi sinh - Viện Y Học lâm sàng bệnh nhiệt đới Là hai ngưòd thầy ln tận tâm hệ trẻ khoa học, dìu dắt giúp đỡ tơi suốt q trình thực luận văn Tôi xin chán thành cảm ơn: Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, thầy Bộ mơn Dược lâm sàng Trưòíng Đại học Dược Hà Nội tạo điều kiện giúp đỡ suốt trình học tập thực đề tài Tôi xin chán thành cảm ơn: Ban lãnh đạo Viện Y Học lâm sàng bệnh nhiệt đới, La bô vi sinh Viện Y học lâm sàng bệnh nhiệt đói bác sỹ, y tá, cán cồng nhân viên Viện giúp đỡ q trình thực luận văn Cuối tơi xin bày tỏ lòng biết ũín tơi đối vói gia đình, người thân bạn bè ln động viên tơi ttong q trình học tập thực đề tài Hà nôi, ngày 10 tháng 11 năm 2002 Nguyễn Hồng Thuỷ CÁC CHỮ VIẾT TẮT SỬ DỤNG TRONG LUẬN VĂN A xylosoxidan: Aỉcaligenes xyloxidan BTVSDKS: Ban tư vâín sử dụng kháng sinh BVBM: Bệnh viện Bạch mai E coỉi: Escherichia coli E sakazakii: Enterobacter sakazikii K pneuminiae: Klebsiella pneumoniae LPS: Lipopolisaccarid MRSA; Methicillin Resistance Staphylococcus aureus NKHTCV: Nhiễm khuẩn huyết tụ cầu vàng p aeruginosa: Pseudomonas aeruginosa PG: Peptidoglycan p haemolytica: Pasteurella haemolytica p pseudomallei: Pseudomonas pseudomallei s aureus: Staphylococcus aureus s viridans: Streptococcus viridans VMN: Viêm màng não YHLSNĐ: Y học lâm sàng bệnh nhiệt đới MỤC LỤC Đặt vấn đê Phần 1: Tổng quan 1.1 Đại cưoìig bệnh nhiễm khuẩn huyết 1.2 Dịch tễ học bệnh nhiễm khuẩn huyết 1.3 Căn nguyên vi khuẩn gây nhiễm khuẩn huyết 1.4 Vấn đề kháng thuốc kháng sinh loài vi khuẩn gây bệnh 12 1.5 Một số giải pháp điều trị nhiễm khuẩn huyết 16 Phần 2: Đôi tượng phương pháp nghiên cứu 23 2.1 Đối tượng 23 2.2 Phương pháp nghiên cứu 23 2.3 Phương pháp phân tích kết 26 Phần 3: Kết nghiên cứu 27 3.1 Một số đặc điểm mẫu nghiên cứu 27 3.2 Các biểu lâm sàng cận lâm sàng 30 3.3 Một số kết nghiên cứu khảo sát vi khuẩn gây bệnh 32 3.4 Kết nghiên cứu đánh giá sử dụng kháng sinh 34 Phần 4: Bàn luận 51 4.1 Một số đặc điểm chung 51 4.2 Vấn đề sử dụng thuốc hiệu điều trị mẫu nghiên 55 cứu 4.3 Về tính an tồn điều trị 61 Kết luận đề nghị 64 Tài liêu tham khảo 67 ĐẶT VẤN ĐỂ Trong mơ hình bệnh tật nước ta nước phát triển, bệnh nhiễm khuẩn loại bệnh đứng hàng đầu có nhiễm khuẩn huyết Nhiễm khuẩn huyết (NKH) tình trạng nhiễm trùng tồn thân, nặng, thường có tỷ lệ tử vong cao làm ảnh hưởng nhiều đến sức lực bệnh nhân kinh tế gia đình người bệnh Căn nguyên gây NKH đa dạng, nhiều loại vi khuẩn ghi nhận tác nhân gây bệnh thực sự, có số đáng kể vi khuẩn coi vi khuẩn gây bệnh hội tức gây nhiễm khuẩn huyết số đối tượng điều kiện định [6 ], [29] Việc chẩn đoán nguyên vi khuẩn gây nhiễm khuẩn huyết dựa sở nuôi cấy phân lập vi khuẩn từ máu bệnh nhân bị nghi có nhiễm khuẩn huyết Kĩ thuật xác định độ nhạy cảm kháng sinh vi Idiuẩn kháng sinh đồ việc làm cần thiết cho việc dùng kháng sũih điều trị Hiện nay, độ nhạy cảm với kháng sinh loại vi khuẩn gây bệnh nhiễm khuẩn huyết có nhiều thay đổi so với năm trước đây, đặc biệt kháng lại kháng sinh thường dùng ngày gia tăng Do việc xác định nguyên gây nhiễm khuẩn huyết để từ tìm phác đồ điều trị phù hợp cần thiết, nhiên điều khơng phải lúc hay nơi làm Bệnh viện Bạch Mai số bệnh viện lớn nước, nơi hội tụ đủ chuyên khoa bệnh thường gặp khu vực nhiệt đới loại bệnh nhiễm trùng khác đồng thời nơi có đầy đủ điều kiện để thực xét nghiệm cần thiết, nhiên có trường hợp lí chủ quan khách quan mà chưa xác định cụ thể nguyên gây nhiễm khuẩn huyết VI việc sâu tìm hiểu phác đồ điều trị trường hợp nhiễm khuẩn huyết cần thiết để nhìn nhận lại biện pháp điều tri thích hợp, chúng tơi tiến hành đề tài nghiên cứu nhằm mục tiêu: "Đánh giá việc lựa chọn kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn huyết Bệnh viện Bạch Mai" với nội dung sau: Nhận xét tình hình mắc NKH Viện Y học Lâm sàng bệnh nhiệt đới thời gian nghiên cưú từ tháng năm 2001 đến tháng năm 0 Tập hợp phác đồ sử dụng kháng sinh áp dụng viện YHLSNĐ điều tri nhiễm khuẩn huyết Đánh giá lại túửi an toàn hiệu phác đồ Từ kết nghiên cứu đưa đề xuất nhằm mục đích nâng cao hiệu sử dụng kháng sinh điều tn NKH Phần TỔNG QUAN 1.1 ĐẠI CƯƠNG VỂ BỆNH NHIÊM KHUẨN HUYẾT: 1.1.1 Khái niệm nhiễm khuẩn huyết Nhiễm khuẩn huyết hội chứng lâm sàng nguy kịch bắt nguồn từ xâm nhập vào máu bcã số vi sinh vật sản phẩm độc tố chúng Với biểu hiện: Sốt, rét run, tim nhịp nhanh ý thức hư biến diễn biến thường gặp nhiễm khuẩn huyết [18; 1.1.2 Cơ chế bệnh sinh Các biểu lâm sàng nhiễm khuẩn huyết hậu tác động qua lại sản phẩm vi khuẩn hệ trung gian vật chủ (người bệnh) [18] a Các sản phẩm vi khuẩn Các sản phẩm vi khuẩn xem quan trọng bao gồm: + Các lipopolysaccarit (LPS) vi khuẩn Gram âm , thành phần lipit A + Các peptidoglycan (PG) dẫn chất từ vi khuẩn Gram dưcfng sản phẩm từ vỏ tế bào nấm + Các độc tố độc tố ruột tụ cầu gây shock nhiễm độc Cơ chế tác dụng lipopolysaccarit lipit A nghiên cứu sâu rộng Lipopolysaccarit hoạt hố trực tiếp hệ thể dịch tế bào, đến lượt hệ thúc đẩy xuất hội chứng nhiễm khuẩn huyết Còn độc tố vi khuẩn, chưa xác định cách rõ ràng song ảnh hưởng đến hệ mức độ khác b Các yếu tố trung gian người bệnh Có nhiều yếu tố trung gian người bệnh tham gia vào bệnh sinh nhiễm khuẩn huyết gồm: + Các sản phẩm chuyển hố có hoạt tính bổ thể + Kinin hệ đơng máu yếu tố phóng thích từ tế bào bị kích thích, đặc biệt cytokin, yếu tố hoại tử u alpha (TNF) interleukin (IL-1) + Các enzym chất ô xy hoá từ bạch cầu đa nhân + Các peptid vận mạch (ví dụ: histamin) sản phẩm chuyển hố acid arachidonic Ngồi ra, chế tiết chế tác động catecholamin, angiotensin, hormon tuyến yên, insulin glucagon góp phần vào biểu lâm sàng NKH Hình Giản đồ tác động LPS, yếu tố trung gian người bệnh 1.2.3 Các triệu chứng lâm sàng củalNKH Các triệu chứng lâm sàng nhiễm khuẩn huyết thường có biểu sau: • Sốt cao, rét run: triệu chứng hay gặp, song có tới 13% số bệnh nhân hạ thân nhiệt với nhiệt độ trực tràng thấp 36,5°c lúc khởi phát NKH thêm 5% lúc đầu không hạ nhiệt song nhiệt độ vượt không 37,5°c Hiện tượng không sốt trước hết thấy người cao tuổi, người nghiện rượu, tăng urê máu thưcmg có tiên lượng xấu • Các triệu chứng khác : - Tim mạch: + Mạch nhanh nhỏ, không đều, loạn nhịp + Huyết áp; thường thấy hạ huyết áp - Thần kinh: + Trạng thái kích thích: mê sảng, thao cuồng + Trạng thái ức chế: lơ mơ, li bì, bán mê hôn mê - Hô hấp: + Thở nhanh, nơng, suy hơ hấp Tiêu hố: + Nơn, buồn nơn, tiêu chảy + Xuất huyết dày, Da: + Tái, có có ban, xuất huyết, vàng da 2.1.4 Các thay đổi số xét nghiệm cận lâm sàng bệnh NKH • Biến đổi huyết đồ: - Bạch cầu: tăng cao, tăng tỷ lệ đa nhân trung tính, trường hợp nhiễm khuẩn huyết nặng bạch cầu có giảm - Hồng cầu giảm, huyết sắc tố giảm - Tiểu cầu bình thường tăng • Test chức thận: tăng ure huyết tăng creatinm huyết • Test chức gan: - Tăng nhẹ bilirubin máu - Tăng hoạt độ transaminase máu, giảm prothrombin máu 1.1.5 Các biến chứng • Suy hơ hấp: NKH nguyên nhân hàng đầu dẫn tới hội chứng suy hô hấp nguy kịch người lớn Mức độ bão hoà oxy phế nang- động mạch giảm dần với xuất vết thâm nhiễm lan toả phổi hình ảnh chụp X quang lồng ngực nét mang tính đặc trưng • Các rối loạn đơng máu: Giảm tiểu cẩu mức nhẹ (< 150.000 tiểu cầu ml) tới mức trung bình (< 50.000 tới 100.000 tiểu cầu Iml) gặp 70 % số bệnh nhân bị nhiễm khuẩn huyết Nguyên nhân ảnh hưởng trực tiếp LPS q trình hoạt hố ngưng tập tiểu cầu theo nhiều chế gây số lượng tiểu cầu 50.000 Iml (khơng có tiền sử suy tuỷ) thường có kèm biểu đơng máu nội mạc rải rác Sự hoạt hố yếu tố Hageman góp phần vào hội chứng này, giải phóng tác nhân hoạt hoá plasminogen từ đại thực bào tế bào nội mơ • Suy thận: Phần lớn bệnh nhân có biểu giảm tưới máu thận tổn thương thận với triệu chứng đái ít, tăng nitơ máu, protein niệu với mức độ khác xuất tế bào ống thận biểu mô trụ hạt nước tiểu • Các nội tạng khác Hoại tử tim mảng kèm theo suy tim, hoại tử ruột, hoại tử gan xảy giai đoạn cuối NKH 1.2 DỊCH TỄ HỌC VỂ BỆNH NHIỄM KHUẨN hu y ết 1.2.1.Tình hình mắc nhiễm khuẩn huyết giói: Nhiễm khuẩn huyết tình trạng nhiễm trùng nặng, có tỷ lệ tử vong cao Theo tác giả có khoảng 30-60% số bệnh nhân bị tử vong NKH Mĩ, theo trung tâm kiểm soát bệnh tật thống kê, hàng năm có khoảng 300-500 nghìn bệnh nhân bị NKH, số từ 1/3 đến 1/2 số trường hợp bị tử vong [40] Tỷ lệ thưòíng cao bệnh nhân có tiền sử đái đường, nghiện rượu, 59 chuyển hoá mạnh qua gan, bệnh nhân xơ gan Tl/2 pefloxacin tăng bình thường từ đến lần, dẫn tới thời gian tuần hoàn dạng thuốc hoạt túứi kéo dài bình thường độc tính mà tăng lên Trong NKH, tỷ lệ bệnh nhân có tổn thương chức gan thể qua số xét nghiệm cận lâm sàng như; men gan tăng, prothrombin giảm (kết bảng ) Có thể chứih nguyên mà pefloxacin khuyến cáo sử dụng phác đồ điều tn NKH 4.2.2 Nhận xét chuyển đổi phác đồ điều trị: Qua kết thu bảng 14,15,16,17,18 cho thấy: • Đối với nhóm cấy máu dương tính: kháng sinh thay kháng sinh nhạy cảm trèn kháng sinh đồ, kể kháng sinh phổ hẹp oxacilin định thay • Còn nhóm cấy máu âm túứi: không xác định chắn vi khuẩn gây bệnh nên khơng có trường hợp kháng sũih phổ hẹp định thay thế, mà sử dụng C3,4G đơn độc phối hợp với kháng sinh nhóm aminosid qumolon Và chuyển đổi kháng sinh nhóm aminosid từ phác đồ khởi đầu sang phác đồ thay tuân theo nguyên tắc: có xi chiều khơng có chiều ngược lại: Gentamicin Tobramycin Netilmicin Amikacin Điều có nghĩa amikacin dùng kháng sinh khác bị kháng, chúng hoàn toàn phù hợp với Idiuyến cáo nhiều tác giả ngồi nước^[3^ • Tỷ lệ phải đổi phác đồ nhóm có kết cấy máu dương tứửi cao hẳn nhóm cấy máu âm tính chứng tỏ bác sĩ ý đến kháng sinh đồ thay kịp thời nhằm đem lại hiệu điều trị cao Còn nhóm cấy máu âm tính tỷ lệ phải thay đổi thuốc hơn, 60 điều có nghĩa phác đồ kinh nghiệm điều trị NKH viện YHLLNĐ bệnh viện Bạch Mai có hiệu 4.2.3 Về hiệu điều trị: * Những trường hợp chẩn đoán ban đầu phù hợp với kết cấy máu Như kết bảng 18 cho thấy tỷ lệ khỏi bệnh rát cao : nhóm vi khuẩn Gr(+) 84,6% nhóm vi khuẩn Gr(-) tỷ lệ 100% So sánh hiệu điều trị nhóm tiêu thời gian nằm viện, thời gian cắt sốt hiệu điều trị chúng tơi thấy khơng có khác biệt (P>0,05) * Những trường hợp chẩn đoán ban đầu khác với kết cấy máu: định hướng ban đầu sai, kết bảng 19; nhóm vi khuẩn Gr(+) có ca ca không cắt sốt không khỏi bệnh, gia đình bệnh nhân phải xin về, nhóm vi khuẩn Gr(-) có ca định hướng sai phác đồ khởi đầu phác đồ thay kháng sinh nhạy kháng sinh đồ, nên bệnh nhân khỏi bệnh có thời gian cắt sốt ngày thời gian nằm viện 12 ngày Rõ ràng việc định hướng vi khuẩn gây bệnh liệu pháp kháng sinh khởi đầu yếu tố quan trọng có ảnh hưởng nhiều đến hiệu điều tn bệnh cho bệnh nhân * Những trường hợp kết cấy máu âm tính: • Tỷ lệ khỏi bệnh; theo kết nhận xét bảng 21 cho thấy số bệnh nhân vào viện với tình trạng bệnh nặng (thời nằm viện ngày) nhóm vi khuẩn Gr(+) 4/20 (chiếm 20%) nhiều hẳn nhóm vi khuẩn Gr(-) 6/90 (chiếm 7%) Có lẽ nguyên làm cho tỷ lệ khỏi bệnh nhóm vi khuẩn Gr(-) cao hẳn nhóm vi khuẩn Gr(+) • Đánh giá hiệu điều trị tiêu thời gian nằm viện thời gian cắt sốt: chúng tơi nhận thấy thời gian cắt sốt nhóm vi 61 khuẩn Gr(+) dài nhóm vi khuẩn Gr(-) nên thòd gian nằm viện nhóm lâu * Bàn luận so sánh hiệu điều trị nhóm có kết cấy máu âm tính dương tính Khi đánh giá hiệu điều trị nhóm nghiên cứu phần bàn luận có khác biệt lúc có ý nghĩa lúc khơng có ý nghĩa, theo kết bảng 22, so sánh đánh giá chung cho nhóm cấy máu dương tứửi âm tính, thấy rằng: thời gian nằm viện nhóm cấy máu (+) cao nhóm cấy máu âm tính tỷ lệ khỏi bệnh nhóm xác định vi khuẩn gây bệnh nhóm khơng tìm thấy ngun gây bệnh khơng thấy có khác biệt có ý nghĩa thống kê Điều cho thấy phác đồ kinh nghiệm điều trị NKH áp dụng bệnh viện Bạch Mai có hiệu quả, phù hợp với nhận xét phần bàn luận chuyển đổi phác đồ nhóm cấy máu âm tứih 4.3 VỂ TÍNH AN TỒN TRONG ĐlỂU TRỊ: 4.3.1 Khi sử dụng kháng sinh nhóm aminosid: Đây nhóm kháng sinh có độc tứứi cao thận quan thính giác, độc tính gặp mức nồng độ máu gần với nồng độ điều trị Qiính việc giám sát nồng độ thuốc huyết tương việc làm thường qui nhiều nước Nhưng nước ta chưa có bệnh viện có máy đo nồng độ thuốc khó lường trước hậu xảy điều trị Tai biến gây giảm chức thính giác gặp nhiều khả xảy khơng q trình điều trị mà có tuần chí vài tháng sau ngừng thuốc \52] Tác dụng phụ hạn chế chức thận giám sát chặt chẽ liều lượng hiệu chỉnh theo mức độ tổn thương chức thận ( vào độ thải creatmin) 62 Trên bệnh nhân suy thận (creatinin >170mml/l) có dùng kháng sinh nhóm aminosid, bác sỹ ý giảm môt nửa so với liều bình thường, so sánh với bảng hiệu chỉnh l i ề u ^ ^ Bảng 28 Hiệu chỉnh liều kháng sinh nhóm aminosid theo độ thải creatinin Hệ số thải (ml/phút) >66 Liều dùng (%) 100 -6 85 -5 70 -4 55 -3 40 Qiúng thấy: với hệ số thải 42 - 54 ml/phút tương đương với creatinin huyết tương 150 - 170 (mmol/1) hệ số từ 30 - 42 tương đương với creatinin huyết tưcmg 170 - 200 (mmolA), liều điều trị giảm xuống nửa phù hợp, nằm giới hạn cho phép 4.3.2 Khi sử dụng ceftazidim: Ceftazidim kháng sinh cephalosporin hệ 3, đào thải qua thận gần chủ yếu lọc cầu thận, bệnh nhân suy thận nên giảm liều để bù vào thải trừ chậm Ngoại trừ trường hợp suy thận nhẹ, nghĩa tốc độ lọc cầu thận (GFR- Glomerular Filtration Rate) lớn 50 mml/1 phút Trên bệnh nhân suy thận dùng liều khởi đầu Ig, sau nên kháo sát GFR để xác định liều trì dựa vào bảns 29 trang 64 Trong số bệnh nhân có creatinin > 170 mmolA: có bệnh nhân dùng liều với liều khuyến cáo, tức mức 2g/ ngày chia lần Nồng độ creatinin huyết tương bệnh nhân lại cao từ 300 đến 500 mmolA, dùng Ig/lần lẩn/ ngày, so với liều khuyên cáo liều sử dụng cao gấp lần Điều bác sỹ quan tâm 63 đến độc tính kháng sinh nhóm aminosid mà chưa ý đến tác dụng gây độc với thận số kháng sinh cephalosporin hệ 3, đặc biệt ceftazidim Bảng 29 Liều trì khuyến cáo ceftazidim suy thận Liều đề nghị cho lần Hệ số Nồng độ thải (ml/1 phút) creatinin huyết tưưiig mmol/I (mg/dl) 50-31 150-200(1,7-2,3) (g) 30-16 200 - 350 (2,3 - 4,0) 24 15 350 - 500 (4,0 - 5,6) 0,5 24 500 (> 5,6) 0,5 48 Liều/1 lần Khoảng cách liều (giờ) 12 64 KẾT LUẬN Bệnh NKH gặp lứa tuổi chiếm tỷ lệ cao lứa tuổi từ 18 đến 60 (63%) khơng có khác biệt nam nữ Bệnh xuất rải rác quanh năm nhiều vào tháng 3, tháng tháng Căn nguyên vi khuẩn gây NKH chủ yếu gặp vi khuẩn Gr (-) chiếm tỷ lệ 75,4% Tỷ lệ tìm thấy vi khuẩn gây NKH thời gian nghiên cứu 20,5%, s aureus chiếm tỷ lệ lớn (42,4%) số vi khuẩn phân lập được, sau vi khuẩn họ đường ruột (28,8%) Vấn đề sử dụng kháng sùứi điều trị NKH; Trong kháng sinh điều trị NKH : - Nhóm kháng sữứi cephalosporin hệ m chiếm tỷ lệ cao phác đổ đơn độc (49%) phác đồ phối hợp (58,7%) - Bệnh nhân điều trị phối hợp kháng sinh trở lên chiếm tỷ lệ lớn 63,1% + Kiểu phối hợp chủ yếu điều trị NKH định hướng vi khuẩn Gr(-): Cephalosporin hệ 3,4 + Metronidazol : 34,4% Cephalosporin hệ 3,4 + Aminosid ( quinolon ) : 28,6% • Trong kháng sinh nhóm cephalosporin hệ 3,4 ceftazidim sử dụng nhiều (chiếm tỷ lệ 54,3%) • nhóm quinolon, pefloxacin ưu tiên sử dụng hầu hết phác đồ khởi đầu (đơn độc phối hợp) • Amikacin kháng sinh bác sỹ lựa chọn nhiều so với kháng sinh nhóm (chiếm tỷ lệ 72,9%) + Kiểu phối hợp chủ yếu điều tặ NKH định hướng vi 65 khuẩn Gr (+) Cephalosporin hệ + Aminosid (Quinolon): 8,0% Oxacilin + Aminosid (Qumolon) : 12,8% Hiệu điều trị NKH • Định hướng ban đầu khác với kết cấy máu ảnh hưởng nhiều đến tỷ lệ khỏi bệnh bệnh nhân: 3/3 trường hợp (ở nhóm vi khuẩn Gr(+) cấy máu dưcmg tứih) khơng khỏi • Khơng có khác tỷ lệ khỏi bệnh nhóm tìm thấy vi khuẩn gây bệnh nhóm phải điều trị theo phác đồ kinh nghiệm Rõ ràng phác đồ áp dụng điều trị cho bệnh nhân mắc NKH viện YHLSNĐ thực có hiệu Túih an tồn điều tri: • Với hầu hết kháng sinh có khả gây độc với thận, chỉnh liều phù hợp vói mức creatinin huyết tương; trường hợp sử dụng kháng sữih nhóm aminosid trường hợp sử dụng ceftazidim • Còn trường hợp dùng ceftazidim bệnh nhân có creatinin mức từ 300 đến 500 mmol/1 dùng liều - g / ngày, liều dùng cao gấp lần so với liều khuyến cáo 66 ĐỂ NGHỊ Cần đưa thêm vào danh mục thuốc bệnh viện kháng sinh ciprofloxacin dạng tiêm truyền để tăng cường hiệu điều trị nhóm vi khuẩn Gr(-) đưòìig ruột trực khuẩn mủ xanh, vi khuẩn gây nhiễm trùng bệnh viện mà kháng lại nhiều loại kháng sinh sử dụng bệnh viện Khi sử dụng nhóm kháng sinh cephalosporin hệ đặc biệt ceftazidim cần ý đến khả gây độc với thận kháng sinh này, phải chỉnh liều giãn khoảng cách liều theo mức creatinin huyết tưcfng để đảm bảo hiệu điều trị mà không gây tác dụng không mong muốn cho bệnh nhân 67 Tài liệu tham khảo Tiếng Việt: Bộ môn Dược lâm sàng - Trường Đại học Dược Hà nội (2001), Dược lâm sàng Nhà xuất Y học Hà nội 2001, tr 241-280 Bộ mơn hố dược - trường Đại học Dược Hà nội, Hoá dược - Tập hai BộY tế- Ban tư vẩh sử dụng kháng sinh Hướng dẫn sử dụng kháng sinh Nhà xuất Y học - 2001 Bộ Y tế- Viện Y học lâm sàng bệnh nhiệt đới (2002), Tình hình kháng thuốc kháng sinh loại vi khuẩn gảy bệnh ỏ bệnh viện tuyến tỉnh, huyện tuyến cộng đồng Việt Nam lừ năm ỉ 999 đến 2001, Hoạt động giám sát quốc gia tứứi kháng thuốc vi khuẩn gây bệnh thường gặp Nguyễn Đình Bảng, Nguyễn Thái Scm (1994), Mức độ nhạy cảm với kháng sinh sơ'lồi vi khuẩn gây nhiễm trùng bệnh viện Vết thương ngoại kho), Một số cơng trình nghiên cứu độ nhạy cảm vi khuẩn với thuốc kháng sữứi (1992- 1993) Viện thông tin Thư viện Y học Trung ưcfng, Hà nội 1994: trang 110- 113 Phạm Văn Ca (1993), Tìm hiểu nguyên vi khuẩn gây nhiễm khuẩn huyết bệnh viên Bạch mai từ năm 1989- 1993 Luận án PTS khoa học Y Dược, Trưcíng đại học Y Hà nội Nguyễn Trọng Chính, Nguyễn Kim Chung, Vương Phúc Đường, Lê Hữu Song, Bùi Chí Cường (2000), “Nghiên cứu tìoh hình kháng thuốc kháng sinh vi khuẩn thường gặp bệnh viện TƯQĐ 108 từ năm 1997- 1998”, Tạp chí thơng tin Y Dược, chuyên đề tháng 12- 2000, tr 152-158 68 Nguyễn Thị Kim Chính (1986), Nhiễm khuẩn huyết Gram âm: Đánh giá lâm sàng- choáng- điều trị - nguyên- địa, Luận văn tốt nghiệp nội trú - 1986, Trường Đại Học Y khoa Hà Nội Nguyễn Văn Dịp, Đinh Thuý Quỳnh, Nguyễn Cao Vân (1993), Tính chất đề kháng với kháng sinh 1645 chủng s aureus phán lập ỏ số bệnh viện từ người khoẻ mạnh, Một số cơng trình nghiên cứu độ nhạy cảm vi khuẩn với thuốc kháng sinh (1988- 1992) Viện thông tũi Thư viện Y học Trung ương, Hà nội 1993, trang 29 - 33 10 Nguyễn Thị Hoài Dung (1996), Lâm sàng điều trị kháng sinh nhiễm khuẩn huyết Gram âm qua 62 trường hợp Viện Y học lâm sàng bệnh nhiệt đới, Luận văn thạc sỹ y học - 1996 11 Nguyễn Quốc Định, Nguyễn Văn Việt, Lê Huy Chính, Hồng Ngọc Hiển (1999), “Tình hình kháng kháng sinh chủng vi khuẩn phân lập viện bỏng quốc gia năm 1996-1998”, Tạp chí Y học thực hành- số 9/1999, tr 15 12 Nguyễn Quốc Địnli, Hoàng Ngọc Hiển, Lê Huy Chứứi, Nguyễn Văn Việt (1999), “Nghiên cứu nhiễm khuẩn huyết bòng p aeruginosa số yếu tố liên quan Viện bỏng quốc gia (từ 6/96-12/98)”, Bệnh viện 198- Học viện quân y- Đại học Y Hà Nội, Tạp chí Y học thực hành - số 6/1999, tr 35 13 Lê Đăng Hà, Phạm Văn Ca cộng (1999) Chưoỉng trình ASTS, Tình hình kháng kháng sinh vi khuẩn gây bệnh Việt Nam năm 1999 14 Nguyễn Hồng Hà (1979), Nhiễm khuẩn huyết Gram âm: lâm sàngchoáng- điều trị qua 53 bệnh nhân khoa truyền nhiễm bệnh 69 viện Bạch mai, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú - 1979, Trường Dại học Y Khoa Hà nội 15 Nguyễn Hữu Hổng, Phạm Văn Ca (1993), Tình hình kháng kháng sinh vi khuẩn gây bệnh khu vực Bắc Việt Nam từ tháng 1- ỉ 989 đến tháng 12-1991, Một số cơng trình nghiên cứu độ nhạy cảm vi khuẩn vód thuốc kháng sinh (1988- 1992) Viện thông tm Thư viện Y học Trung ương, Hà nội 1993, trang 7-15 16 Vũ Bá Hùng (1987), Nhiễm tụ cầu mặt ác tính, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú - 1987, Trường Đại học Y Khoa Hà nội 17 Ngô Vi Hùng (1993), Sơ nhận định tình hình nhiễm khuẩn Viện 108 thơng qua kết phân lập vỉ khuẩn số loại bệnh phẩm, Một số cơng trình nghiên cứu độ nhạy cảm vi khuẩn với thuốc kháng sữứi (1988- 1992), Viện thông tm Thư viện Y học Trung ương, Hà nội 1993, tr 132- 135 18 Isebacher, Braunwald, Willson, Martin (1999), Nhiễm trùng máu sốc nhiễm trùng, Các nguyên lý y học nội khoa , Nhà xuất Y học năm 1999, tr 118-128 19 Nông Vĩnh Lai , Nguyễn Mai Hoa (1993), Tìm hiểu tính nhạy cảm vi khuẩn kháng sinh, Một số công trình nghiên cứu độ nhạy cảm vi khuẩn với thuốc kháng sinh (1988- 1992), Viện thông tin Thư viện Y học Trung ưcmg, Hà nội 1993,tr 47-52 20 Nguyễn Thuý Lan (1992), Một số nhận xét lâm sàng, xét nghiệm tiên lượng qua 55 trường hợp nhiễm khuẩn huyết tụ cầu vàng, Khoá luận tốt nghiệp chuyên khoa Học viện quàn y 1990 - 1992 21 Trần Văn Luận (1978), Nhận xét lâm sàng điều trị ỉ 00 trường hợp nhiễm trùng huyết tụ cầu khoa truyền nhiễm bệnh viện Bạch 70 mai, Luận văn tốt nghiệp chuyên khoa truyền nhiễm, Trường Đại học Y Hà Nội 22 Phạm Ngọc Mỹ (1996), Góp phẩn nghiên cứu lâm sàng số yếu tố tiên lượng nhiễm khuẩn huyết Gram âm, Luận văn tốt nghiệp cao học - Học viện Quân Y- 1996 23 Lê Thu Thảo (2001), “ Một số đặc điểm dịch tễ, lâm sàng vi trùng học nhiễm trùng huyết Gram âm”, Trung tâm bệnh nhiệt đớiThành phố Hồ chí Minh, Tạp chí Y học thực hành - số 2/2001, tr 24 Ngộ Thị Thi, Hoàng Kim Tuyến, Bùi Thanh Lịch, Đặng Thu Hằng (1991), Mơ hình vi khuẩn gây bệnh tính kháng thuốc chúng bệnh nhiễm khuẩn qua tổng kết 10 năm 1981-1990, Kỉ yếu cơng trình nghiên cứu khoa học 10 năm (1981-1991), Viện Bảo vệ sức khoẻ trẻ em, Hà nội 1991; tr 145-154 25 Lê Thanh Thuỷ (1994), Nhiễm khuẩn huyết tụ cầu vàng - Những biểu lâm sàng, yếu tố tiên lượng kháng kháng sinh, Luận văn tốt nghiệp cao học - Học viện quân y, 1994 26 Bài giảng vi sinh vật - Trường Đại học Y Hà nội Nhà xuất Y học, Hà Nội, 1993 27.Nguyễn hoàng Tuấn (1990), Góp phần nghiên cứu lâm sàng số khía cạnh miễn dịch tế bào bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nhiễm khuẩn nông tụ cầu vàng Luận văn phó tiến sỹ Y học Học viện Quân y, 1990 28 Nguyễn Thị Thuý Vân (1996), Góp phần nghiên cứu nhiễm khuẩn huyết tụ cầu vàng tình trạng kháng sinh Luận án thạc sỹ y học- 1996, Trường Đại học Y Khoa Hà Nội 29 Trưoíng Thị Xuyến (1994), Sự kháng kháng sinh vi khuẩn gây nhiễm khuẩn huyết bệnh viện Chợ Rẫy, Một số cồng trình nghiên cứu 71 độ nhạy cảm vi khuẩn với thuốc kháng sinh (1992 - 1993) Viện thông tin Thư viện Y học Trung ương, Hà Nội 1994, tr 151155 Tiếng Anh Apicella Michael A (1990), Neisseria meningitides Principle and ỹól- practice of infection diseases Thkd edition; Qiurchill Livingston Inc 1990 189: 1600-1612 Bates D.W., Cook E.F., Goldman L., Lee T.H (1990), Predicting bacteremia in hospitalized patients A prospectively validated model.Aim- Inter- Med 1990 Oct 1; 113 (7): 495-500 Bhalla p and Aggarwal p (1989), Urinary E coli prevalent serotyp antibiotic susceptibility and virulance factors, Indian Journal of medical Microbiology 4/1989; vol (2): 88-90 33> Chamberland s., L’ Ecuyer J., Lessard c , Bemier M., et al (1992), Antibiotic susceptibility profiles o f 941 gram - negative bacteria isolated from septicemic patients throughout Canada, Qin Infect Dis 1992 Oct.;15(4): 615-628 3^ Chiang TM, Chiang TY (1991), Pediatric bacteremia strains grow in blood culture media, Chung- Hua-1- Hsueh- Tsa- Qiil- Taipei 1991 Jan.; 47(1): 39-44 Qinical drug (2000) Medical publishing Division 2000 De Jong z., Arsicault c , Massip p., Pontonnier F., et al (1991), Nosocomial infection in an urological department Incidence and etological factors, Pathol Biol Paris 1991 May; 39 (5): 561-564 3?" Eisenstein Barry 1(1990), Enterobacteriaceae, Principle and practice of infection diseases Thừd edition; Churchill Livingston, Inc 1990; 195: 1658-1669 72 Joseph T Dipro (2000), Pharmacotherapy handbook, Me Grow Hill 2000 (489-497) 10^ Lautenschlager S; Herzog c, and Zimmerli w (1993), Course of outcome o f bacteremia due to Staphylococcus aureus: Evaluation o f dijferent clinical case definitions, Qinical Infection Diseases 1993; 16 (567-73) V0 Lowell S Young (1990), Gram - negative sepsis, Principle and practice of infection diseases TMrd edition; Qiurchill Livmgston, Inc 1990; 59: 612-636 May T., Janhon F., Beuscart c., Meyran M., Roue Resistance (1993), Severe infections caused by methicillin- resistant Staphylococcus aureus, Presse- Med 1993 May 29; 22 (19): 909-913 McGowan John E Jr., Jonas A Shulman (1992), Blood stream invasion, Infection diseases W.B Sauders Company 1992; 535-543 ■'Ĩ4- Methods for dilution antimicrobial susceptibility for bacterial that grow aerobically; Approved Standard- Fifth Edition 2000 M7-AÌVol.20- No.2.Repiaces M7-A4 Vol 17-No.2 H H Oksama M.K., Donald K (1992), Endocarditis, Infectious diseases W.B Saunders Company 1992; 548-557 Robert s Munford (1994), Sepsis and septic shock, Harrison’s principle of internal medicine Thirteeth edition McGraw- Hill, inc.; New York !994; 511-515 !o Salive M.E., Wallace R.B., Ostefeld A.M., et al (1993), Risk factors for septicemia-associated mortality in older adults, Public- health- Rep 1993Jun- Aug.; 108(4): 447-453 Sherris John c and Plorde James J (1990), Staphylococci, Medical microbiology: an inừoduction to infectious diseases Second EditionElsevier 1990; Second edition: 275-290 73 ^ ^ Therapeutic Guidelines Antibiotic 10“’ Edition, March 1998 / Tsao T.C., Tsai Y.H.,LanR.S.,Sheih W.B., Lee C.H (1992), manifestations o f Staphylococcus aureus septicemia Chest 1992 Feb.; 101(2): 574-576 ^ WHO (1991), Blood culture, Basic Laboratory procedures m clinical bacteriology, 21-25 WHO (1998), Regional Office for the Wester Pacific 1998 antimicrobial resistance surveillance report 52 Yves Mouton, Yves Debosker, Luc Dubreuil, Andre thabaut (1997) Antibiotiques, Antiviraux, Antiinfectieux John Libbey Eurotext1997 ... nhiễm khuẩn huyết cần thiết để nhìn nhận lại biện pháp điều tri thích hợp, tiến hành đề tài nghiên cứu nhằm mục tiêu: "Đánh giá việc lựa chọn kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn huyết Bệnh viện Bạch Mai" ... tồn điều trị 61 Kết luận đề nghị 64 Tài liêu tham khảo 67 ĐẶT VẤN ĐỂ Trong mơ hình bệnh tật nước ta nước phát triển, bệnh nhiễm khuẩn loại bệnh đứng hàng đầu có nhiễm khuẩn huyết Nhiễm khuẩn huyết. .. phân lập vi khuẩn từ máu bệnh nhân bị nghi có nhiễm khuẩn huyết Kĩ thuật xác định độ nhạy cảm kháng sinh vi Idiuẩn kháng sinh đồ việc làm cần thiết cho việc dùng kháng sũih điều trị Hiện nay,