Loét sinh dục
Loét sinh dụcLOÉT SINH DỤCMục tiêu học tập1. Xác định được tầm quan trọng và nêu được các tác nhân chủ yếu gây loét sinh dục2. Trình bày được các triệu chứng của loét sinh dục3. Liệt kê được các biến chứng của loét sinh dục ảnh hưởng đến sức khoẻ sinh sản 4. Trình bày được các xét nghiệm thường dùng để chẩn đoán loét sinh dục không có biến chứng.5. Nêu được các phác đồ điều trị loét sinh dục và tư vấn được các biện pháp dự phòng loét sinh dục, hạn chế nguy cơ lây nhiễm HIV1. ĐẠI CƯƠNGLoét sinh dục (LSD) là tình trạng mất lớp biểu mô của da hoặc niêm mạc sinh dục.Nhiều bệnh lây truyền qua đường tình dục gây nên hội chứng lóet sinh dục. Bệnh lý loét sinh dục ngày càng trở nên quan trọng vì loét sinh dục là một trong số các bệnh có nhiều nguy cơ lây nhiễm HIV.1.1. Nguyên nhânCác nguyên nhân gây LSD thay đổi tùy theo địa dư- Các tác nhân bệnh thường gặp là:+ Treponema pallidum gây bệnh giang mai+ Herpes simplex virus típ 2 ( HSV-2) gây bệnh mụn rộp sinh dục- Ít gặp:+ Hemophilus ducreyi gây bệnh hạ cam+ Bệnh Ghẻ+ Bệnh U hạt bẹnRiêng ở Việt Nam thường gặp bệnh Ghẻ1.2. Dịch tễ họcLoét sinh dục hiếm khi được báo cáo, trong số các tác nhân gây bệnh khác nhau chỉ có các tét chẩn đoán bệnh giang mai là được sử dụng rộng rãi. Như vậy các số liệu về dịch tễ học của loét sinh dục không hoàn toàn đúng.1.2.1. Cách lây truyền: chủ yếu là quan hệ tình dục. - Giới tính và tuổi+ Nam > Nữ+ Tỷ lệ mắc bệnh giảm dần từ 20 - 49 tuổi- Các yếu tố nguy cơ:Các yếu tố nguy cơ của bệnh lóet sinh dục cũng thay đổi tùy theo nhóm dân và các tác nhân gây bệnh.+ Bệnh herpes ngày càng tăng, ở Mỹ herpes sinh dục là 1 trong 3 BLTQĐTD thường gặp (chlamydia và.u nhú tình dục), ở Scandinavia tỷ lệ phụ nữ có thai nhiễm herpes sinh dục tăng gấp 2 lần trong vòng 20 năm qua ( từ 19% - 33%). Thầy thuốc và bệnh nhân cần phải lưu ý đến các biểu hiện lâm sàng của bệnh vì đây cũng là một trong những nguy cơ truyền HIV. + Tỷ lệ mắc bệnh giang mai ở nhóm nam đồng tính luyến ái (các nước công nghiệp hóa) khá cao, nay có chiều hướng giảm do sự thay đổi hành vi tính dục khi đại dịch AIDS bùng nổ. Loét sinh dục+ Tỷ lệ mắc bệnh hạ cam thuộc về tầng lớp kinh tế - xã hội thấp và nguồn lây bệnh thường là gái mại dâm, nam giới không cắt bao da qui đầu thường dễ mắc bệnh hơn (điều tra ở lính Mỹ mắc bệnh hạ cam, tỉ lệ mắc bệnh là 3,1)Loét sinh dục phải được xếp hạng ưu tiên hàng đầu trong chương trình kiểm soát BLTQĐTD vì có thể truyền HIV trong quá trình giao hợp.2. HÌNH ẢNH LÂM SÀNGChẩn đoán bệnh loét sinh dục thường phức tạp vì các hình ảnh lâm sàng thường không điển hình và sự nhiễm khuẩn phối hợp là thường gặp.2.1. Loét sinh dục2.1.1. Vị tríỞ nam giới đa số các vết loét sinh dục khu trú ở:- Rãnh quy đầu-da bao- Vùng dây hãm- Quy đầu - Mặt trong và ngoài da bao- Thân dương vậtỞ nữ giới các vết loét sinh dục khu trú ở:- Cổ tử cung- Vách âm đạo- Tầng sinh mônCác vị trí khác:- Quanh hậu môn và trực tràng : gặp ở nữ và nam đồng tính luyến ái.- Ở bìu- Ngoài sinh dục: trong miệng, môi, họng , ngón tay, vú và đùi (hiếm).2.1.2. Số lượng và kích thướcThường mỗi tác nhân gây bệnh đều có hình thái đặc biệt do đó cần phải lưu ý đến:- Tổn thương sơ phát- Hình dạng tổn thương- Bờ tổn thương- Đáy tổn thương2.1.3. Tính chất vết loét- Cứng hay mềm- Đau hay không đau- Đáy sạch hay có mủ- Bề mặt bằng phẵng hay gồ ghề- Bờ tròn đều hay nham nhở .2.2. Hạch bạch huyếtBệnh lý hạch bạch huyết sinh dục thường phối hợp với loét sinh dục, mà loét sinh dục thường là biểu hiện đầu tiên- Hạch sưng- 1 bên hoặc 2 bên Loét sinh dục- Sờ có cảm giác bùng nhùng- Đau hoặc nhạy cảm đau- Viêm hạch cấp hoặc mãn tính- Độ chắc của các hạch và lớp da ở trên hạch - Sự di động của các hạch bệnh lý- Cách sắp xếp của các hạch3. CẬN LÂM SÀNG3.1. Cách lấy bệnh phẩmTổn thương được rửa sạch với nước muối sinh lý và thấm khô bằng gạc vô trùng. Sau đó kẹp tổn thương giữa 2 ngón tay cái và ngón trỏ, bóp nhẹ đến khi xuất hiện chất tiết, lấy chất tiết để tìm:- Treponema pallidum- Hemophilus ducreyi- Virus herpes - Các vi khuẩn khác 3.2. Kính hiển vi3.2.1. Kính hiển vi nền đenTiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán giang mai sớm và lây; nếu kết quả khởi đầu âm tính, làm lại xét nghiệm vài ngày sau.3.2.2. Kính hiển vi quang học- Nhuộm Giemsa: chẩn đoán virus herpes ( tet Tzanck chỉ có giá trị khi các mụn nước còn nguyên vẹn), tế bào đa nhân khổng lồ, hiện tượng ly gai.- Nhuộm Gram: không cần phải làm vì độ tin cậy thấp cho chẩn đoán Hemophilus ducreyi.3.3. Phân lập các tác nhân gây bệnh (nếu có)3.3.1. Cấy vi rút: là phương pháp lựa chọn để chẩn đoán herpes sinh dục.3.3.2. Cấy vi khuẩn: tìm Hemophilus ducreyi để chẩn đoán bệnh Hạ cam, tỷ lệ mọc khoảng 80% khi cấy vào các môi trường chọn lọc.3.3.3. Chọc hạch: để xét nghiệm kính hiển vi nền đen (Giang mai sớm và lây).3.4. Huyết thanh học chẩn đoán giang maiHuyết thanh giang mai là xét nghiệm đầu tiên phải được thực hiện đối với hội chứng loét sinh dục.- Xét nghiệm không đặc hiệu: Rapid Plasma Reagin (RPR), Venereal Disease Research Laboratory (VDRL), có thể (-) khi bệnh nhân mới xuất hiện săng, nhưng test này luôn dương trong giang mai mắc sớm và lây. Hiện nay xét nghiệm miễn dịch sắc ký (the one step Syphilis test) cho kết quả nhanh sau 5- 10 phút, đơn giản và chính xác hơn các xét nghiệm trên.- Xét nghiệm đặc hiệu: Fluorescent Treponemal Antibody-Absorption (FTA-Abs); Treponema pallidum Hemagglutination ( TPHA ),Các xét nghiệm cần cho chẩn đoán loét sinh dục:Giang mai Herpes sinh dục Hạ cam Loét sinh dụcK.H.V KHV nền đenPhát hiện kháng nguyênGram(ít nhạy cảm)Cấy Không sử dụng Cấy tế bàoRất nhạy cảm(ở môi trường chọn lọc)Huyết thanh họcRPR/ VDRLFTA - AbsTPHAHiếm khi sử dụng (chẩn đoán Herpes sơ phát)Đang thực nghiệm4. CHẨN ĐOÁN VÀ HƯỚNG DẪN XỬ TRÍ4.1. Chẩn đoán4.1.1. Loét sinh dục và hạch bệnh lý4.1.2. Cận lâm sàng: - Kính hiển vi nền đen- Cấy virút- Cấy môi trường đặc biệt: H. ducreyi- Huyết thanh giang maiChú ý: trong điều kiện của Việt Nam, khả năng của các xét nghiệm còn bị hạn chế rất nhiều. Do vậy chẩn đoán đầu tiên nên đặt ra là giang mai vì đây là bệnh quan trọng nhất.Tóm tắt các đặc điểm lâm sàng các bệnh loét sinh dụcGiang mai 1 Herpes sinh dục Hạ camThời gian ủ bệnh 9- 90 ngày(TB 2-4 tuần)2-7 ngày 1-35 ngày(TB 3-7 ngày )Số lượng thương tổnThường 1, có thể nhiều hơnNhiều: có thể kết hợp thành một cụm, hay gặp ở đợt sơ phátThường 1- 3, có thể nhiều Mô tả vết loét Loét tròn hay bầu dục, giới hạn rõ, bờ hơi gờ caoCác mụn nước nông, nhỏ dính chùm và/hoặc trợt ;Các mụn nước có thể hợp lại thành bọng nước hay loét lớn; bờ không đềuLoét đau, đào sâu đến lớp trung bì, bờ không đều, bóc tách được, đường kính từ vài mm-2cmĐáy Đỏ, nhẵn và ánh hay đóng vảy, tiết thanh dịch khi épĐỏ, sáng và nhẳn Đáy bẩn, có nhiều chồi thịt, nhỏ, mủ màu vàng, chảy máu khi chạm vàoĐộ cứng Cứng, không thay đổi hình dạng khi ép Không Mềm, thay đổi hình dạng khi épĐau Không đau, có thể cảm ứng đau khi bị nhiễm khuẩn thứ phátThường có, rõ ở đợt sơ phát hơn là tái phátThường cóHạch bẹn Một hoặc hai bên, chắc, có thể di động, không đau, không nung mủThường hai bên, chắc và cảm ứng đau, thường gặp ở đợt sơ phát hơn là tái phátMột bên, (hiếm khi hai bên), da bề mặt hạch đỏ, khối cố định, cảm ứng đau, Loét sinh dụccó thể nung mủCác triệu chứng cơ năngHiếm Thường gặp trong đợt sơ phát : run lạnh, sốt, buồn nôn, đau đầu , đau cơ toàn thânHiếmDiễn biến nếu không điều trịThoái lui chậm (khoảng 2- 6 tuần) để sang thời kỳ thứ phátSự tái phát là quy luật Có thể tiến triển đến các tổn thương trợtCác xét nghiệm chẩn đoán-KHV nền đen- FTA-Abs-TPHA- RPR/VDRL- Tét Tzanck - Nuôi cấy-MDHQ trực tiếp -KHV điện tử-PCRNuôi cấy, hiếm khi làm sinh thiếtNhuộm Gram ít đặc hiệu Hình 1. Loét do giang mai Hình 2. Loét do Herpes Simplex Virus4. 2. Hướng dẫn xử trí Đối với mọi trường hợp loét sinh dục do các căn nguyên trên, cán bộ y tế cần xác định và điều trị cho các bạn tình. Nếu xác định được nguyên nhân thì điều trị nguyên nhânNếu vết loét không xác định đựoc là giang mai hay hạ cam thì điều trị đồng thời giang mai và hạ cam4.2.1. Các phác đồ điều trịPhác đồ điều trị Giang maiDùng 1 trong các thuốc sau :- Benzathin Penicillin G 2,4 triệu đơn vị , tiêm bắp 1 lần liều duy nhất, chia mỗi bên mông 1,2 triệu đơn vị - Đối với người dị ứng với Penicillin:+ Doxycyclin 100mg uống 2 viên/ngày trong 10 ngày, hoặc+ Tetracyclin 500mg uống 4 lần/ngày trong 10 ngày, hoặc+ Erythromycin 500mg uống 4 lần/ngày trong 10 ngày, hoặc Loét sinh dụcPhác đồ điều trị Hạ camDùng 1 trong các thuốc sau:- Ceftriaxon 250mg tiêm bắp liều duy nhất , hoặc- Azithromycin 1g uống liều duy nhất , hoặc- Erythromycin 500mg x 4lần/ngày x 7 ngày, hoặc- Ciprofloxacin 500mg x 3 lần/ngày x 3 ngàyPhác đồ điều trị Herpes sinh dụcTrong đợt sơ phát dùng một trong các thuốc sau: - Acyclovir 400mg uống x 3 lần/ngày x 7 ngày hoặc 200mg x 5 lần ngày x 7 ngày trong đợt sơ phát hoặc cho đến khi tổn thương thoái lui.- Famcyclovir 250mg uống x 2 lần/ngày x 7 ngày, hoặc- Valacyclovir 1g uống x 2 lần / ngày x 7 ngàyTrong đợt tái phát dùng liều như trên trong 5 ngày.4.2.2. Vết loét cần tẩm gạc với nước ấm nhiều lần: dùng để rửa sạch các chất xuất tiết, mủ và các chất hoại tử.4.2.3. Rạch da: dọc lưng da bao qui đầu để làm giảm sự bí tiểu gây ra do bệnh nhân bị chít hẹp da bao qui đầu.4.2.4. Chuyển tuyến khi- Không có sẵn các thuốc trên .- Các triệu chứng không giảm sau 1 đợt điều trị.- Herpes tái phát từ 6 lần trở lên trong 1 năm.- Trong trường hợp bệnh giang mai và hạ cam không đáp ứng với điều trị hoặc bệnh herpes sinh dục có biểu hiện lâm sàng nặng và lan toả ( có thể do nhiễm HIV).- Trường hợp bệnh nhân nữ có thai sắp sinh bị herpes sinh dục sơ phát cần chuyển tuyến trên vì nguy cơ nhiễm herpes cho trẻ sơ sinh. Có thể cho điều trị trước 4 giờ hoặc trong 4 giờ trước khi vỡ ối.5. TƯ VẤN - Phải tuân thủ các phác đồ điều trị, đặc biệt đối với giang mai và hạ cam để đề phòng các biến chứng của bệnh.- Khám lại theo đúng lịch hẹn- LSD nhất là herpes sinh dục có nguy cơ nhiễm HIV rất cao và nguy cơ lây nhiễm cao cho thai nhi đặc biệt ở giai đoạn chuyển dạ. Khả năng lây nhiễm cho bạn tình là rất cao.- Thực hiện tình dục an toàn và hướng dẫn sữ dụng BCS đúng cách và thường xuyên.- Thông báo và điều trị cho bạn tình.- Thông báo các địa điểm tư vấn và xét nghiệm HIV. Loét sinh dụcSơ đồ tiếp cận hội chứng . bạch huyết sinh dục thường phối hợp với loét sinh dục, mà loét sinh dục thường là biểu hiện đầu tiên- Hạch sưng- 1 bên hoặc 2 bên Loét sinh dục- Sờ có. để chẩn đoán loét sinh dục không có biến chứng.5. Nêu được các phác đồ điều trị loét sinh dục và tư vấn được các biện pháp dự phòng loét sinh dục, hạn chế