Dụng cụ kết hợp xương bên trong (phần 1 nẹp và vít xương)

Nẹp và vít là những dụng cụ thường được sử dụng trong điều trị gãy xương. Đặc điểm, chức năng của chúng cần được bác sĩ chấn thương chỉnh hình hiểu rõ để có thể lựa chọn được phương pháp và dụng cụ tối ưu cho từng trường hợp bệnh nhân cụ thể.

Dụng cụ kết hợp xương bên

trong Phần 1 : Vít và Nẹp

3 bước điều trị cơ bản của gãy xương

REDUCTION (HOLDING) RETAINING

Các phương pháp giữ xương sau nắn chỉnh [8] - RETAINING (HOLDING) REDUCTION

Kéo liên tục

continuous traction

Nẹp, bó bột cast splintage

Cố định chức năng functional bracing

Cố định ngoài external fixation

Cố định trong internal fixation

Định nghĩa kết hợp xương –

• Quá trình kết hợp xương: là sự nắn chỉnh (reduction) và cố định bên trong (internal fixation) của một gãy xương bằng các thiết bị cấy ghép thường được làm bằng kim loại Đây là một thủ thuật phẫu thuật với một phương pháp tiếp cận mở hoặc qua da đến xương bị gãy Kết hợp xương nhằm mục đích đưa những đầu xương bị gãy lại kết hợp lại với nhau và cố định vị trí gãy trong khi quá trình liền thương diễn ra

• Trong một gãy xương được cố định vững chắc, chỗ gãy sẽ lành lại nhờ quá trình cốt hóa trong màng - cốt hóa trực tiếp

Lịch sử kết hợp xương [2] [6]

• Có từ giữa thế kỉ thứ 18:

1860: Lister nêu kỹ thuật mổ vô khuẩn buộc cố định với chỉ bạc

1862: gurlt nêu mổ nắn là cách điều trị dành cho ca nào điều trị bảo

• 1907: Lambotte nêu:

+ Vai trò quan trọng của nắn cố định nội khớp

+Vai trò cử động sớm sau mổ Ông là người đầu tiên dùng

thiết bị để ép

1931: Smith Petersen cải tiến đinh nội tủy

1940: Kuntscher có kỹ thuật đóng đinh nội tủy

Tuy nhiên những bước phát triển ban đầu này gặp nhiều thất bại, hỏng nhiều: Không liền, nhiễm trùng cắt cụt chi

AO

• 1958: 15 phẫu thuật viên của Thụy Sĩ lập hội AO/ASIF

• AO: Arbeitsgemeinschft fur osteosynthesen fragen (Hội nghiên cứu các vấn đề kết hợp xương)

• ASIF: Association for the study of Internal Fixartion (Hội nghiên cứu cách cố định bên trong

Nhóm nhận thấy thất bại trước đó chủ yếu do thiết bị cố định kém => chế tạo các phương tiện cố định rất tốt

- Hầu hết các phượng tiện khx bên trong hiện tại được chế tạo theo mẫu của AO

• + Nắn chỉnh chấp nhận được, bảo tồn mạch máu, phương pháp nắn

gián tiếp tốt hơn cho mô mềm

• + Gãy thân xương chỉ cần phục hồi chiều dài, trục chi, di lệch xoay là đủ

để có chức năng sau lành xương bình thường

• + Kết hợp xương vững tương đối: còn khả năng dịch chuyển ít tại ổ gãy

để kích thích biệt hóa mô, tạo ra liền xương gián tiếp, tạo can xù

• + Chỉ nắn hoàn hảo cho trường hợp gãy phạm đến mặt khớp

• + Nắn đạt chức năng, cố định vững tương đối, kết hợp với đường mổ tối thiểu bảo tồn máu nuôi: chỉ định cho gãy không phạm khớp, gãy nhiều mảnh vùng thân xương, hành xương

AO

• Nhóm cũng là tác giả của: 1 trong số ít các hệ thống phân loại gãy xương đầy đủ còn áp dụng đến nay [4]

Vít[9][10]

• Vít là một thiết bị cơ học giúp chuyển đổi chuyển động xoay thành chuyển động tịnh tiến

• Vít có hình dạng và kích cỡ khác nhau và tên của chúng có thể khá khó hiểu Về cơ bản, chúng có thể được đặt tên theo

+ Thiết kế (ví dụ, xốp, khóa);

+ Kích thước (ví dụ 4,5 mm, 3.5 mm );

+ Đặc điểm (ví dụ, tự taro, tự khoan);

+ Khu vực ứng dụng (vỏ - xương cứng, xương xốp, một bản, 2 bản );+ Chức năng hoặc cơ chế

Thiết kế

• Hầu hết các ốc vít được sử dụng cho cố định gãy xương có chung một số đặc điểm thiết kế:

+Lõi trung tâm chịu lực;

+Ren giúp gắn với xương và chuyển đổi chuyển động xoay

Ren vít

• Có 2 loại ren vít cơ bản được thiết kế cho 2 vùng xương khác nhau nó cũng chia vít ra làm 2 loại:

+ Vít xương cứng: dùng cho vùng thân xương dài

+ Vít xương xốp: dùng cho vùng đầu xương và hành xương

trong mỗi loại lại chia ra kiểu có ren hoàn toàn hoặc 1 phần

Vít khóa là 1 thiết kế đặc biệt mới:

có ren cả ở mũ vít, ren cũng nông

hơn, bước ren ngắn hơn

Mũ vít

• Cũng có 2 nhiệm vụ chính:

+ Là nơi có vị trí gắn với tuốc nơ vít nhằm tạo ra chuyển động xoay cho vít khi bắt vít

+ Hãm lại chuyển động vủa vít

Lỗ tuốc nơ vít hay gặp: hình sao, hình lục giác, hình chữ thập

Mũ vít

• Mũ Vít Khóa: cấu tạo đặc biệt có ren ở mũ vít

• Ngoài 2 chức năng trên mũ vít khóa còn có chức năng thứ 3:

Khi được khớp với ren trong lỗ ren vít sẽ được “Khóa” với nẹp cung cấp

sự ổn định góc

Mũi Vít

• Mũi vít xương xốp :

Mũi vít được thiết kế như một mũi xoắn ốc Những mũi này tạo ra ren của chúng trong xương xốp, như cách mà hình xoắn ốc tiến lên, nó đẩy các cấu trúc xương xốp sang 1 bên để ren của nó gài vào xương

được

Các thông số cơ bản của vít

• Đường kính ngoài: là đường kính ngoài

ren và thường dùng gọi tên vít

• Đường kính lõi: là đường kính tối thiểu

cần phải khoan trước khi bắt những vít

cần khoan chuẩn bị

• Bước ren: là khoảng cách giữa 2 ren và

là khoảng cách vít tiến được trong

xương khi xoay 1 vòng

Cỡ vít tham khảo cho 1 vài vị trí điển hình

Các thông số cơ bản của vít

• Chiều dài:

Cần chọn cho phù hợp Quá ngắn sẽ không bắt vít được toàn bộ

xương, quá dài có thể gây kích thích mô mềm, thậm chí chọc vào các

mô quan trọng thậm chí qua da

Vít dùng để làm gì ?

Tạo sự nén ép – siết chặt giữa các mảnh gãy – Lag screws (vít siết chặt)

Để gắn nẹp vào xương bằng cách tạo lực ép giữa nẹp và bề mặt xương – Plate screws

Để gắn 1 nẹp khóa vào xương cung cấp 1 sự ổn định góc

Để giữ 2 xương ở đúng vị trí (mà không có lực ép) – Vít vị trí

Để khóa đinh nội tủy với thân xương – Vít chốt khóa

Để ngăn chặn sự di động của mảnh xương chính với đinh nội tủy - Vít Poller

Tạo sự néo ép giữa 2 mảnh gãy –

Lag screws

• Vít có thể bắt trực tiếp một mình nó hoặc thông qua 1 nẹp xuyên qua mặt phẳng gãy để tạo lực néo ép giữa 2 mảnh

Nguyên tắc vít siết chặt- Lag screw principle

• Để 1 vít tạo được lực néo ép giữa 2 bề mặt gãy thì ren vít chỉ được bắt vào vỏ xương ở xa (phía bên kia), vỏ gần (vỏ bên mũ vít) không được bắt ren mà thay vào đó 1 lỗ trượt sẽ được tạo ra để ren trượt

mà không bắt vào xương

• Quan trọng là không được để có ren bắt trong mặt phẳng gãy nếu không lực néo ép không thể xuất hiện

• Để đạt được sức néo ép tốt đa mà 1 vít siết chặt có thể đạt được trục vít phải vuông góc với mặt phẳng gãy nếu xương không phải chịu lực dọc trục

• Hoặc có thể thay đổi trong 1 góc bằng nửa góc tạo bởi đường vuông góc với mặt phẳng gãy và đường vuông góc với trục xương tùy theo hướng của lực tác dụng dọc trục xương nếu có

-1 vít có ren 1 phần là 1 vít siết chặt mà không cần khoan lỗ trượt ở vở gần

-1 vít có ren hoàn toàn cũng vẫn vẫn trở thành vít siết chặt được khi làm 1 lỗ trượt ở vỏ gần

-Nguyên tắc áp dụng cho cả vít xương cứng và

xốp

Chức năng các loại vít Chức năng

VD Ứng dụng lâm sàng

Vít nẹp Tải trọng đặt trước và ma sát tạo thành lực giữa nẹp và xương LC-DCP cánh tay

Vít nén Lỗ trượt cho phép sự nén ép giữa các mảnh xương Cố định mảnh vỡ hoặc mảnh nên hoặc gãy mắt cá trong

Vít giữ vị trí Giữ các bộ phận giải phẫu tương quan chính xác với nhau mà không nén chúng lại tức là chỉ có lỗ ren mà không có lỗ trượt dùng trong gãy mắt cá type C, gãy phạm khớp type C đầu dưới xương cánh tay.

Vít đầu khóa Được sử dụng duy nhất với LCP / LISS; các ren vào của đầu vít cho phép khớp nối cơ học với ren ở nẹp và gúp duy trì sự ổn định góc LCP/LISS trong loãng xương

Vít chốt khóa Gắn với đinh nội tủy để giữ vững chiều dài, sự sắp xếp, và chống xoay Khóa đinh nội tủy xương đùi và xương chày

Vít neo Tạo ra 1 điểm cố định để neo 1 vòng dây kim loại hoặc 1 sợi chỉ khỏe Néo ép trong gãy đầu trên xương cánh tay

Vít kéo – Đẩy Là 1 điểm cố định tạm thời dùng để nắn sửa vết gãy bằng lực kéo và hoặc đẩy Sử dụng trong 1 thiết bị kéo có bản lề Compression using the tension device 

Vít nắn chỉnh Thông thường vít được sử dụng qua một tấm nẹp để kéo những mảnh vỡ lại gần nẹp; vít có thể được lấy ra hoặc đổi cái khác khi đạt được sự liên kết Kỹ thuật MIPO để nẳn chỉnh gãy vụn trên 1 LCP

1 số loại vít đặc biệt

Nẹp [11][12]

• Là dụng cụ kết hợp xương được sử dụng phổ biến trong nhiều kỹ thuật kết hợp xương Mỗi vị trí khác nhau trên bộ xương lại đòi hỏi hình dạng và kích thước khác nhau của nẹp

Các lọai nẹp AO

• Nẹp lỗ tròn

• Nẹp tăng áp (Dynamic compression plates –DCP)

• Nẹp nén ép ít tiếp xúc (Limited Contact Dynamic Compression Plates-

Nẹp nén ép ít tiếp xúc (Limited Contact Dynamic

Compression Plates- LC DCP)

• Bề mặt dưới của nẹp được tạo các rãnh làm giảm diện tích tiếp xúc với bề mặt xương nhờ đó giảm được tình trạng giảm tưới máu

Nẹp khóa (Locking Compression

Plates – LCP)

• Phát triển từ 2001

• Nẹp có thể có những lỗ kết hợp (cả cho vít khóa và vít thường trong 1 lỗ) hoặc các lỗ cho vít khóa đơn thuần có hoặc không kèm với các lỗ cho vít thường

• Việc thiết kế các lỗ kết hợp cho phép nẹp khóa có thể vừa thực hiện chức năng như nẹp thông thường vừa có các khả năng ổn định góc nhờ các vít khóa,

• Vít thông thường cũng có thể nghiêng trong phần không có ren của lỗ nẹp

• Vít khóa khi vít vào phần có ren của lỗ, cần vít cẩn thận 90 độ với nẹp

và không thể nghiêng

• Nẹp cũng có thể được thiết kế giảm diện tiếp xúc với bề mặt xương

Nẹp theo giải phẫu (Anatomical

Plates )

• 1 số nẹp được thiết kế chuyên biệt cho 1 vùng giải phẫu nhất định

• Trên nẹp có thể có đủ các loại lỗ: như lỗ cho vít khóa, lỗ cho vít

thường, hay lỗ kết hợp được thiết kế sẵn phù hợp cho từng vùng giải phẫu

Nén ép

• Nén ép các mảnh chính của một gãy xương đơn giản có thể đảm bảo

sự ổn định tuyệt đối của vết gãy, loại bỏ hoàn toàn các giao động

trong vết gãy Điều này có thể đạt được bằng cách khai thác các tính năng tải lệch tâm của các của nẹp tăng áp DCP

• Nhờ lỗ vít đặc biệt của họ nẹp DCP 1 vít có thể được bắt ở vị trí trung tính (neutral) hoặc vị trí lệch tâm (eccentric) của lỗ

• Vị trí trung tính chỉ đơn thuần ép xương vào nẹp

• Vị trí lệch tâm khi bắt vít hết cỡ, mũ vít sẽ gài vào “vai” lỗ nẹp và

trượt xuống bề mặt dốc của lỗ nẹp, nhờ đó cả vít và xương di chuyển theo hướng xô vào vết gãy,

• Trong sơ đồ dưới, nẹp được gắn cố định vào mảnh bên phải với một

ốc vít được vít ở chế độ trung tính Một ốc sau đó được vít vào mảnh bên trái ở chế độ lệch tâm (tải) làm mảnh này di chuyển ép vào vết gãy

Trung hòa

Việc cố định bằng vít siết chặt (lag srews) đơn thuần để nén ép các

mảnh gãy, có thể dễ bị hỏng bởi các lực uốn và / hoặc lực xoay

Sự cố định như vậy thường được bảo vệ bằng việc sử dụng một tấm

nẹp, kéo dài từ một mảnh chính đến mảnh khác - làm "vô hiệu hóa"

các lực phá hoại

Tất cả các lực đó sẽ được truyền qua nẹp, và bỏ qua sự cố định bằng vít siết chặt ban đầu

Trong ví dụ là 1 nẹp ống 1/3 bảo vệ việc cố định bởi vít siết chặt của đầu dưới xương mác trong chấn thương mắt cá.

Một vết gãy xoắn ốc dài đã được xử lý nén ép – siết chặt các mảnh gãy bằng 2 vít siết chặt Việc cố định vít rất có thể hỏng và đã được bảo vệ bằng một nẹp dài Nẹp không thực hiện chức năng nén ép - vì tất cả các vít nẹp được đưa vào chế

độ trung tính

Chống đỡ

• Chống đỡ

• (1) Nhiều vết gãy có xu hướng rút ngắn và di lệch do lực tải dọc trục

• (2) những vết gãy như vậy có thể được ổn định bằng cách sử dụng một tấm nẹp cho 1 mảnh gãy chính theo cách mà nó chống đỡ các mảnh khác, để tránh sự di lệch

• (3) Tấm nẹp chống đỡ sẽ hoạt động như một ngón tay cái ấn mảnh khác vào một

vị trí được cố định

Dưới đây là hai ví dụ về nẹp chống đỡ một đầu xương chày đã nắn và một gãy bờ trước đầu dưới xương quay (Gãy Barton).

Bắc Cầu

• Trong các gãy xươn thân xương bị gãy vụn, một nẹp thường được sử dụng, bắc qua vùng gãy, và nối giữa các mảnh chính Nó được sử dụng để khôi phục lại chiều dài, trục thẳng, và chỉnh lại góc xoay Điều này giúp bảo vệ sinh học vùng gãy nát, giúp kích thích can xương cả từ bên ngoài và bên trong.

• 1 thân xương đùi bị gãy nát được bắc cầu với 1 nẹp Sau 9 tháng, sự liên thương nhờ hình thành can xương biểu hiện rõ trên x-quang

Điều trị bằng nẹp bắc cầu hình thành Can xương (9/12)

 

• Nẹp bắc cầu có thể được thực hiện bằng kỹ thuật mổ mở, hoặc xâm lấn tối thiểu.

• Trong ví dụ này, với phẫu thuật xâm lấn tối thiểu (MIS), nẹp đã được dùng làm cầu nối vết thương do đạn bắn

• Tiếp theo là một minh họa của LCP (nẹp khóa) được sử dụng để bắc cầu một gẵy thân xương phức tạp nhiều mảnh rời Khi sử dụng các vít khóa, nẹp không cần phải đặt sát vào xương, như vậy tưới máu cho

vỏ xương sẽ không bị tổn thương khi nẹp đặt vào xương, và có sự ổn định góc trong vùng hành xương

• Ví dụ tiếp theo cho thấy một LCP được sử dụng với các vít thường

như một tấm nẹp truyền thống Việc cố định không ổn định do thiếu

sự ổn định góc với các vít thông thường Vị trí được duy trì bằng cách nén nẹp vào bề mặt xương

Dải căng

• Nếu trên 1 xương chịu tải ở cả 2 đầu, trên một điểm uốn (điểm tựa), lực căng được tạo ra, mạnh nhất ở phía đối diện với điểm tựa, và gập góc xảy ra

• Tuy nhiên, nếu một dải không đàn hồi, chẳng hạn như một tấm nẹp, được neo vào phía căng của xương, sự cùng tải sẽ tạo ra lực nén ép trên bề mặt gãy Đây được gọi là nguyên tắc DẢI CĂNG - tension band

VD Dải căng

• Xương đùi là một xương chịu tải lệch

tâm Khi chịu tải thẳng trục, vỏ xương

bên ngoài đang bị căng và vỏ xương bên trong lại chịu lực nén

• Một nẹp cố định cho vỏ ngoài sẽ có chức năng như một dải căng và sức lực tải lệch tâm sinh lý sẽ gây ra lực nén ép ở vỏ

trong Nếu vỏ trong bị phân mảnh và

không thể chịu được lực nén ép, việc cố định dải căng sẽ không ngăn được sự uốn

• Trong gãy mỏm khuỷu, sức kéo

của cơ tam đầu và cơ nhị đầu sẽ

có xu hướng làm di lệch gãy phức

tạp

• Các nẹp, trên các khía bề mặt chịu

sức căng của xương trụ, chuyển

đổi sức căng đó thành sức nép ép

trên các bề mặt gãy Nẹp hoạt

động như một dải căng

VD Dải căng

Những ưu điểm của nẹp khóa [13]

• Cố định vững hơn và rất thích hợp với xương bị loãng như người già, gãy vụn phức tạp

• Không nhất thiết phải đặt sát và tạo lực ép giữa nẹp và xương => ít

ảnh hưởng tới tưới máu màng xương

• Sức mạnh cố định bằng tổng sức mạnh các vít (không phải chỉ nhờ 1 vít như các nẹp thường) khi chống chịu ngoại lực + Ít bị lỏng vít => kết hợp vững và bền hơn

• Rất thích hợp với các phương pháp tiếp cận ổ gãy tối thiểu hạn chế tổn thương mô mềm => phục hồi nhanh và tốt hơn

Hệ thống ổn định ít xâm lấn

Xin chân thành cảm ơn!

HPUMP SURGERY CLUB

Tài liệu tham khảo

• [1] AO principles of fracture management Thomas P Rüedi, Richard E Buckley, Christopher G Moran 2 edition Thieme 2007

thuật mổ chấn thương chỉnh hình (2010) : 57-115

• [3] Nguyễn Tam Thăng 8/4/2013 – Những nguyên tắc điều trị gãy xương AO http://bvdkquangnam.vn/ao-to-nckh/tp-san-y-hc/604-nguyen-tc-iu-tr-gay-xng-ao.html

• [4] Audigé L, Bhandari M, Kellam J (2004) "How reliable are reliability studies of fracture classifcations? A systematic review of their methodologies" Acta Orthop Scand 75 (2):         184–94 doi:10.1080/00016470412331294445 PMID 15180234      

• [6] Early history of operative treatment of fractures -Jan Bartoníbek - Arch Orthop Trauma Surg (2010) 130:1385–1396

• [7] Nguyễn Tam Thăng 2013 - Phân loại gãy xương theo AO- http://bvdkquangnam.vn/ao-to-nckh/tp-san-y-hc/584-phan-loi-gay-xng-theo-ao.html

• [8] Apley and Solomon’s System of Orthopaedics and Trauma tenth edition Alan Graham Apley, Louis Solomon Section 3: Trauma Principles of fractures: 720

• [9] Screws - AO Surgery Reference https://www2.aofoundation.org/wps/portal/!