Viêm màng ngoài tim co thắt
viêm màng ngoài tim co thắt Viêm màng ngoài tim co thắt là hậu quả của quá trình xơ hoá làm dày lên và dính của màng ngoài tim, là hậu quả thứ phát của quá trình viêm mạn tính do nhiều nguyên nhân gây ra. Lúc này quả tim đợc một màng ngoài tim cố định cứng nhắc bao bọc, làm hạn chế tim giãn ra trong thì tâm trơng, tăng các áp lực trong buồng tim và làm mất tơng đồng giữa áp lực trong các buồng tim và áp lực của lồng ngực. Sự tăng áp lực trong buồng tim và giảm sự giãn thì tâm trơng của tim làm hạn chế sự đổ về của máu tĩnh mạch chủ và phổi, gây ra dấu hiệu của suy tim ứ huyết của cả tim bên phải và bên trái. Rất nhiều các trờng hợp bị bỏ sót chẩn đoán viêm màng ngoài tim co thắt vì không đợc nghĩ đến nên đã dẫn tới hậu quả nặng nề cho bệnh nhân.I. Nguyên nhânCác nguyên nhân hay gặp gây viêm màng ngoài tim co thắt đợc liệt kê ở bảng dới đây:1. Không rõ nguyên nhân (idiopathy).2. Nhiễm trùng: lao, vi khuẩn, virus, nấm và ký sinh trùng. Trong số đó lao vẫn là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến viêm màng ngoài tim co thắt.3. Chấn thơng (bao gồm cả phẫu thuật tim) trong đó các trờng hợp phẫu thuật tim có tràn máu màng tim là yếu tố thuận lợi dẫn đến viêm màng ngoài tim co thắt sau này.4. Sau chạy tia xạ điều trị. Đây là biến chứng muộn của xạ trị liệu dẫn đến viêm co thắt màng ngoài tim, nhiều khi vài năm sau.5. Viêm nhiễm/rối loạn miễn dịch: thấp tim, lupus ban đỏ, sarcoidose.6. Bệnh ung th: vú, phổi, hạch lympho, u sắc tố, u trung biểu mô.167 II. Triệu chứng lâm sàngA. Triệu chứng cơ năng1. Các dấu hiệu sớm của viêm màng ngoài tim co thắt thờng rất không đặc hiệu nh xỉu, mệt, và giảm khả năng gắng sức.2. Dần dần sau đó bệnh nhân thờng có các biểu hiện của suy tim trái nh khó thở khi gắng sức và khó thở về đêm.3. Giai đoạn nặng lên của bệnh sẽ thấy các dấu hiệu giống nh của suy tim phải nh phù ngoại biên, căng tức bụng và cổ chớng.B. Triệu chứng thực thể1. Tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi gan tĩnh mạch cổ dơng tính gặp ở gần nh tất cả các bệnh nhân. Rất nhiều các trờng hợp có dấu hiệu mạch đảo của Kussmaul (hít sâu vào lại làm giảm độ căng to của tĩnh mạch cổ). Dấu hiệu này có độ nhạy cao nhng độ đặc hiệu thấp do nó có thể gặp trong các trờng hợp phì đại thất phải và nhồi máu cơ tim thất phải. Nguyên nhân của tất cả các hiện tợng này là do sự giãn nhanh của tâm thất trong thời kỳ đầu tâm trơng.2. Khám tim: thờng thấy tiếng tim mờ do màng ngoài tim dày. Tiếng đóng van hai lá và ba lá gần nh xuất hiện ở cuối thì tâm trơng, gây ra tiếng T1 rất nhẹ. Đôi khi có thể nghe tiếng gõ của màng ngoài tim ngay ở đầu tâm trơng (60 đến 120 ms sau tiếng T2). Tiếng này có nguồn gốc do sự giãn ra đột ngột của tâm thất sau một giai đoạn bị màng tim cứng hạn chế giãn. Cần phân biệt tiếng này với các tiếng tâm trơng sớm khác nh tiếng T3, tiếng mở van hai lá. Thông thờng tiếng gõ màng ngoài tim có âm sắc cao hơn và đến sớm hơn tiếng T3 và tiếng mở van hai lá luôn luôn đi kèm với tiếng rung tâm trơng. 168 3. Khám phổi thờng thấy giảm rì rào phế nang ở hai đáy phổi, nguyên nhân là do xung huyết phổi hay tràn dịch nhẹ ở đáy màng phổi hai bên. Trong trờng hợp ứ trệ nhiều, có thể thấy phù phổi với các ran ẩm xuất hiện.4. Khám bụng nhằm phát hiện các dấu hiệu giống nh suy tim phải với gan to. Trong các trờng hợp nặng có thể dẫn đến xơ gan tim với bụng cổ chớng rõ.5. Khám ngoại biên phát hiện phù hai chi dới, sau đó có thể dẫn đến phù toàn thân. III. Các xét nghiệm chẩn đoánĐể khẳng định chẩn đoán viêm màng ngoài tim co thắt thì vẫn không có một xét nghiệm nào đợc coi là tiêu chuẩn vàng cả. Vì vậy, cần phải kết hợp giữa lâm sàng và các xét nghiệm cận lâm sàng.1. Điện tâm đồ: Kinh điển thấy có dấu hiệu điện thế thấp lan tỏa. Sóng T thờng dẹt, có thể thấy dấu hiệu dày nhĩ trái và cũng hay gặp rung nhĩ phối hợp.2. Chụp tim phổi: a. Màng ngoài tim canxi hoá là dấu hiệu hay gặp trên lâm sàng. dấu hiệu này thờng thấy trên phim chụp nghiêng và hay thấy ở vị trí của thất phải và rãnh nhĩ thất.b. Tràn dịch màng phổi cũng là dấu hiệu hay gặp. c. Giãn nhĩ phải và nhĩ trái có thể thấy rõ ràng trên phim chụp Xquang.d. Phù phổi là dấu hiệu hiếm thấy trên phim.3. Siêu âm tim: Là phơng pháp hữu hiệu nhất để chẩn đoán và theo dõi tràn dịch màng ngoài tim. Ngoài giá trị chắc chắn trong chẩn đoán, siêu âm còn giúp cho việc đặt dẫn lu màng tim và đánh giá số lợng dịch còn lại trong khoang màng tim. Tuy nhiên siêu âm 169 tim ít có giá trị để chẩn đoán nguyên nhân của các loại dịch màng tim khác nhau.a. Siêu âm TM cần tìm các dấu hiệu sau: Thành tự do thất trái dẹt. Độ dày của màng ngoài tim thờng tăng lên và có thể thấy cả dấu hiệu vôi hoá của màng ngoài tim (màng ngoài tim dầy và sáng hơn so với bình thờng). Tuy nhiên việc đo bề dày màng ngoài tim một cách thật chính xác bằng siêu âm TM nhiều khi cũng gặp khó khăn. Lúc này các phơng pháp chẩn đoán hình ảnh khác có nhiều u điểm hơn nh CT Scanner, MRI, siêu âm thực quản. Van động mạch phổi mở sớm. Do tăng áp lực cuối tâm trơng của thất phải dẫn đến ảnh h-ởng tới áp lực động mạch phổi. Vận động nghịch thờng của vách liên nhĩ trong thì tâm thu. b. Siêu âm 2D: còn có thể thấy thêm một số dấu hiệu khác nh: Vách liên thất nảy lên trong thì tâm trơng: thấy ở mặt cắt 4 buồng tim từ mỏm. Giãn tĩnh mạch chủ dới. Giảm góc hợp giữa nhĩ trái và thất trái. Góc này bị nhọn hơn so với bình thờng do sự vận động bất thờng của tâm thất và tâm nhĩ.c. Siêu âm Doppler: Siêu âm TM và 2D cho phép gợi ý viêm màng ngoài tim co thắt. Tuy nhiên các dấu hiệu vừa nêu chỉ có độ nhạy và độ đặc hiệu thấp. Trong khi đó siêu âm Doppler là phơng pháp cho phép đánh giá tốt nhất chức năng tâm trơng của tâm thất. Cụ thể là: Sự thay đổi theo hô hấp của dòng chảy qua van hai lá và van ba lá. Khi bệnh nhân hít vào sâu, áp lực trong lồng ngực giảm, áp lực này 170 kéo theo áp lực trong tĩnh mạch phổi giảm nh-ng không làm thay đổi áp lực thất trái. Chính do nguyên nhân này nên trong giai đoạn hít vào, tốc độ dòng chảy qua van hai lá tăng lên còn tốc độ dòng chảy qua van ba lá giảm đi: Tốc độ sóng E qua van hai lá tăng lên khoảng 33%, còn tốc độ qua van ba lá lại giảm đi. Dòng chảy trong tĩnh mạch phổi giảm trong giai đoạn thở ra. Có sự thay đổi theo hô hấp của dòng chảy trong tĩnh mạch gan. A B 1 2 3 1 2 3 C DHình 24-1. Thay đổi theo hô hấp của dòng chảy qua van hai lá (A), qua van ba lá (B), trong tĩnh mạch phổi (C), trong tĩnh mạch trên gan (D): lúc ngừng thở (trên), khi hít vào (giữa) và khi thở ra (dới), ở ngời 171 bình thờng (1), bệnh nhân VMNT co thắt (2) và bệnh cơ tim hạn chế (3). 4. Thông tim: Đây là phơng pháp quan trọng để chẩn đoán phân biệt viêm co thắt màng ngoài tim và bệnh cơ tim hạn chế. a. áp lực tâm nhĩ: sóng nhĩ sẽ có dạng chữ W, do sóng a chiếm u thế.b. áp lực tâm thất: áp lực thất có biểu hiện bổ nhào-cao nguyên (dip-plateau), là một dấu hiệu kinh điển của viêm màng ngoài tim co thắt.Hình 24-2. Dấu hiệu bổ nhào cao nguyên biểu hiện rõ hơn sau một nhát bóp ngoại tâm thu. áp lực cuối tâm trơng của hai tâm thất không chỉ tăng cao mà còn cân bằng giữa thất trái và thất phải, chênh áp cuối tâm trơng giữa hai 172 thất nhỏ hơn 5mmHg với áp lực cuối tâm tr-ơng thất phải lớn hơn 1/3 áp lực tâm thu của thất phải. Đây chính là dấu hiệu kinh điển để chẩn đoán phân biệt giữa viêm màng ngoài tim co thắt và bệnh cơ tim hạn chế.IV. Điều trịA. Điều trị nội khoaCác bệnh nhân ở giai đoạn đầu với mức độ khó thở NYHA 1 có thể điều trị nội khoa bảo tồn bằng lợi tiểu và chế độ ăn hạn chế muối. Ngoài ra điều trị nội khoa cũng đợc chỉ định ở các bệnh nhân quá nặng không còn chỉ định mổ hay không chấp nhận nguy cơ của cuộc mổ.B. Điều trị phẫu thuật1. Phẫu thuật cắt màng ngoài tim là phẫu thuật đợc lựa chọn. Hơn 90% có cải thiện triệu chứng đáng kể sau phẫu thuật.2. Tỷ lệ tử vong trong và ngay sau mổ tơng đối cao (5 đến 20%) là một yếu tố cần thận trọng cân nhắc. Cũng chính vì nguyên nhân này các phẫu thuật viên thờng quyết định mổ sớm cho các bệnh nhân chứ không đợi đến khi thể trạng bệnh nhân đã bị suy sụp do bệnh diễn biến kéo dài.Tài liệu tham khảo 1. Brockington GM, Zebede J, Pandian NG. Constrictive pericarditis. In: Shabetaj R, ed. Diseases of the pericardium. Cardiol Clin 1990;8(4):6454561.2. Fewler N. Constrictive pericarditis: its history and current status. Clin Cardiol 1995;18:841-B50.3. Klein AL, et at. Differentiation of constrictive pericarditis from restrictive cardiomyopathy by Doppler transesophageal echocardiographic measurements of respiratory variations in pulmonary venous flows. J Am Coll Cardiol 1993;22:1935-1943.4. Klein AL, Cohen GI. Doppler echocardiographic assessment of constrictive pericarditis, cardiac amyloidosis, and cardiac tamponade. Cleveland Clin J Med 1992;59:27&290. 173 5. Oh J, et at. Diagnostic role of Doppler echocardiography in constrictive pericarditis. J Am Coll Cardiol 1994;23:154-162.6. Braunwald E, Lorell BH. Pericardial diseases. In: Braunwald E, ed. Heart disease: a textbook of cardiovascular medicine, 5th ed. Philadelphia: WBSaunders, 1997:1496-1505. 7. Feigenbaum H. Pericardial disease-constrictive pericarditis. In: Feigenbaum H, ed. Echocardiography. Baltimore: Williams & Wilkins, 1994:577-583. 8. Grossman W, Lorell BH. Profiles in constrictive pericarditis, restrictive cardiomyopathy, and cardiac tamponade. In: Balm DS, Grossman W, eds. Cardiac catheterization, angiography, and intervention. Baltimore: Williams & Wilkins, 1996:801-821. 9. Topol EJ, Klein AL, Scalia GM. Diseases of the pericardium, restrictive cardiomyopathy, and diastolic dysfunction. In: Topol EJ, ed. Comprehensive cardiovascular medicine. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers, 1998:669-733.10. Reginelli JP, Grady TA. Constrictive pericarditis. In: Marso SP, Griffin BP, Topol EJ, eds. Manual of Cardiovascular Medicine. Philadelphia: Lippincott-Raven, 2000.174 . viêm màng ngoài tim co thắt Viêm màng ngoài tim co thắt là hậu quả của quá trình xơ hoá làm dày lên và dính của màng ngoài tim, là hậu quả. đến viêm màng ngoài tim co thắt sau này.4. Sau chạy tia xạ điều trị. Đây là biến chứng muộn của xạ trị liệu dẫn đến viêm co thắt màng ngoài tim,