Cương đau dương vật

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CƯƠNG ĐAU DƯƠNG VẬT NGUYỄN HOÀNG ĐỨC* TRẦN LÊ LINH PHƯƠNG* Bệnh cương đau dương vật (priapism) được phát hiện từ thời Hy Lạp cổ đại. Thuật ngữ “priapism” có nguồn gố

THỜI SỰ Y HỌC 10/2006 1 Y HỌC THỰC HÀNH CHẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ CƯƠNG ĐAU DƯƠNG VẬT NGUYỄN HỒNG ĐỨC* TRẦN LÊ LINH PHƯƠNG*SUMMARY MANAGEMENT OF PATIENTS WITH PRIAPISM Priapism is a pathological condition of penile erection that persists beyond, or is unrelated to, sexual stimulation. Pathologically and clinically, two subtypes are seen - the high flow (non-ischaemic) and the low flow (ischaemic) priapisms. The low flow type is more dangerous, as these patients are more susceptible to greater complications and the long term recovery of erectile function is dependent on prompt and urgent intervention. Among possible causes of priapism, many are medical, including pharmacological agents, and hence, priapism should be considered as a medical and surgical emergency. Bệnh cương đau dương vật (priapism) được phát hiện từ thời Hy Lạp cổ đại. Thuật ngữ “priapism” có nguồn gốc từ thần Priapos, biểu tượng của nam tính và sự thụ tinh. Cương đau dương vật (CĐDV) là tình trạng dương vật cương cứng khơng do ham muốn tình dục hoặc kích thích tình dục.(1) Tần suất bệnh thay đổi từ 0,3 đến 2,9 trường hợp trên 100.000 dân.(2) Hình 1 – Tượng thần Priapos với dương vật rất lớn Hiện nay, CĐDV được chia làm 2 loại: 1. CĐDV loại thiếu máu (nghẽn tĩnh mạch, lưu lượng thấp): Thường gặp nhất, thiếu ơxy-máu và nhiễm toan chuyển hóa kéo dài trên 4 giờ sẽ gây xơ hóa thể hang.(3) Đây là một tình huống khẩn cấp tiết niệu, phải can thiệp sớm trong 24 giờ đầu để tránh hậu quả xơ hóa thể hang khơng hồi phục. Tốt nhất là can thiệp trong vòng 4 giờ đầu tiên sau khi bị CĐDV.(1) Hoại tử cơ trơn thể hang xảy ra sau 24 giờ. Sau 48 giờ: hoại tử lan rộng, hình thành các tế bào giống như ngun bào sợi.(4) Khí máu thể hang: giảm ơxy, tăng CO2 sẽ dẫn đến toan chuyển hóa 2. CĐDV loại khơng thiếu máu (động mạch, lưu lượng cao): Ngun nhân phổ biến là vỡ động mạch hoặc nhánh của động mạch thể hang (gặp ở 82,5% người lớn và 96,1% trẻ em bị CĐDV loại khơng thiếu máu).(5) - Đặc điểm: dương vật cương cứng vừa phải do trạng thái cương chỉ được kích hoạt bởi nitric oxid từ eNOS (endothelial nitric oxide synthase) của lớp nội mạc mạch máu, thiếu mất nitric oxid tạo ra từ nNOS (neuronal nitric oxide synthase) của hệ thần kinh.(2) - Khí máu thể hang bình thường. Tình huống này có thể can thiệp trì hỗn và điều trị bảo tồn Ngồi ra, còn có CĐDV tái phát hiện chưa rõ ngun nhân; thường đi kèm các rối loạn huyết học(2) NGUN NHÂN CĐDV - Hiện nay, chích thuốc điều trị rối loạn cương (papaverin, prostaglandin E1, phentolamin…) trực tiếp vào thể hang là ngun nhân phổ biến nhất của CĐDV, tần suất từ 1% - 21%.(7) - Một số thuốc điều trị cao huyết áp (hydra-lazin, prazosin, guanethidin), kháng đơng (heparin), thuốc tâm thần (trazodone, chlorpromazin, clozapin).(1) - Các bệnh huyết học: thiếu máu hồng cầu liềm, thalasemia β, bệnh bạch cầu cấp… - Chấn thương vùng đáy chậu hoặc chấn thương dương vật. - Một số bệnh ung thư vùng chậu làm nghẽn tắc máu tĩnh mạch của dương vật cũng gây CĐDV: ung thư bàng quang (tỷ lệ 30%), ung thư tuyến tiền liệt (30%), ung thư đại tràng chậu hơng - trực tràng (16%) và ung thư thận (11%) CHẨN ĐỐN PHÂN BIỆT CĐDV LOẠI THIẾU MÁU VÀ KHƠNG THIẾU MÁU 1. Khám lâm sàng - Trong CĐDV, khám dương vật thấy thể hang cứng, nhưng thể xốp và quy đầu thì mềm.(2) - CĐDV loại thiếu máu: thể hang rất cứng so với CĐDV loại khơng thiếu máu. Đây là đặc điểm quan trọng để phân biệt 2 loại CĐDV. 2. Xét nghiệm cận lâm sàng - Cơng thức máu: để phát hiện những bất thường của tiều cầu, bạch cầu… *BS chun khoa Niệu, BV ĐHYD TP.HCM Y HỌC THỰC HÀNH 2 THỜI SỰ Y HỌC 10/2006 Sơ đồ xử trí cương đau dương vật.(6) - Xét nghiệm khí máu thể hang: phải làm ở mọi trường hợp CĐDV • CĐDV loại thiếu máu: thiếu ôxy-máu và toan chuyển hóa (PO2 <30 mmHg, PCO2 >60 mmHg, pH <7,25), máu đỏ sậm. Muneer đề nghị đo nồng độ glucose trong máu thể hang: nếu giảm ôxy trong máu kèm theo không có glucose trong máu thì hầu như tế bào cơ trơn thể hang sẽ mất chức năng không hồi phục.(8) • CĐDV loại không thiếu máu: khí máu tương đương máu động mạch, máu đỏ tươi - Siêu âm Doppler màu Chủ yếu để phát hiện những bất thường về mạch máu trong CĐDV loại không thiếu máu (rò động mạch thể hang, phình giả động mạch). Lưu lượng máu động mạch thể hang bình thường hoặc tăng nhẹ. Bảng 1 – Khí máu động mạch thể hang(9) PO2 (mmHg) PCO2 (mmHg) pH CĐDV thiếu máu < 30 > 60 < 7,25 CĐDV không thiếu máu > 90 < 40 7,4 Dương vật mềm, bình thường 40 50 7,35 Trong CĐDV thiếu máu: lưu lượng máu động mạch thể hang rất thấp hoặc không có - Chụp động mạch thể hang trong CĐDV loại không thiếu máu Cương đau dương vật kéo dài ≥ 4 tiếng Đánh giá lưu lượng dòng máu thể hang Siêu âm Doppler màu Phẫu thuật / Thuyên tắc mạch chọn lọc Thiếu máu Không thiếu máu Không có bệnh huyết học Chọc hút giải áp thể hang + thuốc đồng vận α adrenergic (tối thiểu trong 1 giờ) Ngoại khoa (nếu điều trị nội thất bại) Cấy thể hang nhân tạo (nếu CĐDV kéo dài ≥ 72 giờ) Sinh thiết thể hang + mổ tạo shunt Cấy thể hang nhân tạo (nếu mổ thất bại) Rối loạn huyết học Hội chẩn huyết học Y HỌC THỰC HÀNH THỜI SỰ Y HỌC 10/2006 3 Bảng 2 – Phân biệt CĐDV loại thiếu máu và không thiếu máu (9) Dấu hiệu CĐDV loại thiếu máu CĐDV không thiếu máu Thể hang cứng hoàn toàn thường gặp hiếm gặp Đau dương vật thường gặp hiếm gặp Khí máu thể hang bất thường thường gặp hiếm gặp Rối loạn huyết học / bệnh máu ác tính đôi khi gặp hiếm gặp Chích thuốc vào thể hang đôi khi gặp hiếm gặp Chấn thương vùng đáy chậu hiếm gặp đôi khi gặp Thường xuyên bị cương không hoàn toàn hiếm gặp thường gặp Để phát hiện những bất thường của động mạch thể hang, đồng thời gây thuyên tắc chọn lọc ĐIỀU TRỊ CĐDV LOẠI THIẾU MÁU Điều trị từng bước, bắt đầu từ biện pháp ít xâm hại nhất (chọc hút máu thể hang) cho đến biện pháp nặng nề nhất (phẫu thuật tạo shunt hoặc cấy thể hang nhân tạo) 1. Điều trị không phẫu thuật Mục tiêu điều trị: giúp dương vật xẹp, hết cương, không đau và bảo vệ được chức năng cương A. Điều trị giảm đau: thuốc nhóm opiat và chườm đá lạnh ở dương vật.(1) B. Phát hiện và điều trị những rối loạn huyết học: thiếu máu hồng cầu liềm, ung thư bạch cầu… C. Điều trị tại chỗ ở thể hang • Chọc hút máu thể hang bằng kim bướm 19G: mỗi lần hút 20 mL, chọc hút cho đến khi máu hút ra có màu đỏ tươi. Có thể phối hợp thêm với tưới rửa thể hang bằng dung dịch nước muối sinh lý (ở nhiệt độ cơ thể). Hiệu quả của chọc hút khoảng 30%.(9) • Chọc hút liên tục trong 5 phút, nếu thất bại thì tiêm phenylephrin (thuốc đồng vận alpha-adrenergic) vào thể hang. Pha 1mL phenylephrin (10 mg) vào 19 mL nước muối sinh lý 0,9%: bơm liên tục 1 mL mỗi 3 – 5 phút (theo dõi sát huyết áp và điện tim ở những bệnh nhân nguy cơ tim mạch cao).(2) Khả năng thành công khoảng 65%.(9) Sau một giờ điều trị, nếu dương vật còn cương đau thì phải phẫu thuật tạo shunt cho bệnh nhân. • Gần đây, một số tác giả bơm xanh methylen vào thể hang điều trị CĐDV do chích thuốc rối loạn cương.(10) Kết quả khả quan. Phương pháp điều trị này chưa được chấp nhận rộng rãi.(2) D. Dùng thuốc đồng vận β2-adrenergic Khi CĐDV do chích thuốc rối loạn cương, khả năng thành công của terbutalin (uống) khoảng 42%.(11) 2. Phẫu thuật tạo shunt Khi điều trị bảo tồn thất bại, có chỉ định can thiệp phẫu thuật. Thời gian bị CĐDV là một yếu tố tiên lượng khả năng thành công của điều trị bảo tồn.(9) Bệnh nhân CĐDV loại thiếu máu nhập viện sau 72 giờ thì rất khó điều trị bảo tồn thành công.(9) Phẫu thuật nhằm mục đích dẫn lưu máu tích tụ trong thể hang. Tạo shunt xa (shunt Winter, Ebbehoj, hoặc Al-Ghorab) là phương pháp mổ được lựa chọn đầu tiên. Khi thất bại, sẽ mổ tạo shunt gần (shunt Quackels hoặc Grayhack). A. Shunt xa (shunt thể hang – quy đầu) Hình 2 – Shunt El-Ghorab Hình 3 – Shunt Ebbehoj - Tạo một đường rò giữa thể hang và quy đầu Y HỌC THỰC HÀNH 4 THỜI SỰ Y HỌC 10/2006 bằng cách dùng kim tru-cut (shunt Winter) hoặc dao mổ (shunt Ebbehoj) đâm xuyên từ quy đầu vào thể hang. Ngoài ra, có thể mổ cắt bỏ một mảng bao trắng ở phần đầu của hai thể hang (shunt Al-Ghorab). Tỷ lệ thành công của shunt Winter, Ebbehoj và Al-Ghorab lần lượt là 66%, 73% và 74%.(9) - Shunt Barry (nối thể hang với tĩnh mạch lưng dương vật) ít sử dụng vì tỷ lệ thành công thấp.(2) B. Shunt gần Khi shunt xa thất bại, phải tạo shunt gần cho bệnh nhân.(9) Hiện nay có 2 loại shunt gần dùng nhiều nhất: shunt thể hang – thể xốp (Quackels) và shunt thể xốp – tĩnh mạch hiển (Grayhack). Tỷ lệ thành công lần lượt là 77% và 76%.(9) Hình 4 – Shunt Quackels Nguyên nhân thất bại của phẫu thuật tạo shunt không phải do shunt bị bít mà do cơ trơn thể xốp hoại tử không còn khả năng co lại.(1) Cho dù phẫu thuật tạo shunt thành công, vẫn có 50% bệnh nhân bị rối loạn cương nặng cần đặt thể hang nhân tạo.(1) ĐIỀU TRị CĐDV LOẠI KHÔNG THIẾU MÁU - Trong CĐDV loại không thiếu máu, không có vai trò của chọc hút máu thể hang hoặc chích thuốc phenylephrin.(2) Khả năng tự khỏi sau khi điều trị bảo tồn lên đến 62%.(1,12) - Có thể điều trị tích cực bằng thuyên tắc chọn lọc để bít lỗ rò động mạch thể hang. Tỷ lệ điều trị thành công và tỷ lệ rối loạn cương khi thuyên tắc bằng chất hòa tan (gelfoam) là 78% và 39%; đối với chất không hòa tan (coil, ethanol…) các tỷ lệ này lần lượt là 74% và 5%.(9) Nếu thuyên tắc thất bại, có thể mổ thắt chỗ rò. Phẫu thuật chỉ thành công trong 63% số trường hợp với tỷ lệ rối loạn cương sau mổ lên đến 50%.(9) Điều trị CĐDV tái phát - Trong cơn CĐDV: điều trị tương tự CĐDV loại thiếu máu - Ngăn ngừa tái phát bằng thuốc uống loại chống hưng thần, ethylephrin, diethylstilbestrone, thuốc kháng androgen, terbutalin, digoxin…(2) Nếu thất bại, hướng dẫn bệnh nhân cách tự chích vào thể hang các loại thuốc đồng vận alpha-adrenergic. Tóm lại, trong CĐDV, xác định thể loại thiếu máu hay không thiếu máu rất quan trọng. Khoảng 90% số bệnh nhân CĐDV loại thiếu máu kéo dài trên 24 giờ đều bị rối loạn cương nặng do xơ hóa thể hang. Trên lâm sàng, nếu nghi ngờ CĐDV thiếu máu: điều trị tích cực bằng chọc hút thể hang, bơm thuốc đồng vận alpha-adrenergic hoặc phẫu thuật tạo shunt sớm. CĐDV loại không thiếu máu chẩn đoán chủ yếu dựa vào siêu âm Doppler màu và điều trị hiệu quả nhất bằng thuyên tắc chọn lọc động mạch thể hang để bít lỗ rò. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Prior, J., E. Akkhus, and G. Alter, Priapism, Peyronie's disease, penile reconstructive surgery, in Sexual Medicine, Sexual dusfunction in men and women, T. Lue, et al., Editors. 2004, Paris: Health Publications. p. 383-409. 2. Kadioglu, A., et al., Practical management of patients with priapism. Eur Urol, August 2006. Update series 4: p. 150-160. 3. Ul-Hasan, M., et al., Expression of TGF-beta-1 mRNA and ultrastructural alterations in pharmacologically induced prolonged penile erection in a canine model. J Urol, 1998. 160(6 Pt 1): p. 2263-6. 4. Spycher, M.A. and D. Hauri, The ultrastructure of the erectile tissue in priapism. J Urol, 1986. 135(1): p. 142-7. 5. Hatzichristou, D., et al., Management strategy for arterial priapism: therapeutic dilemmas. J Urol, 2002. 168(5): p. 2074-7. 6. Berger, R., et al., Report of the American Foundation for Urologic Disease (AFUD) Thought Leader Panel for evaluation and treatment of priapism. Int J Impot Res, 2001. 13 Suppl 5: p. S39-43. 7. Kulmala, R., et al., Aetiology of priapism in 207 patients. Eur Urol, 1995. 28(3): p. 241-5. 8. Muneer, A., et al., Investigation of cavernosal smooth muscle dysfunction in low flow priapism using an in vitro model. Int J Impot Res, 2005. 17(1): p. 10-8. 9. Montague, D.K., et al., American Urological Association guideline on the management of priapism. J Urol, 2003. 170(4 Pt 1): p. 1318-24. 10. Hubler, J., A. Szanto, and K. Konyves, Methylene blue as a means of treatment for priapism caused by intracavernous injection to combat erectile dysfunction. Int Urol Nephrol, 2003. 35(4): p. 519-21. 11. Priyadarshi, S., Oral terbutaline in the management of pharmacologically induced prolonged erection. Int J Impot Res, 2004. 16(5): p. 424-6. 12. Ilkay, A.K. and L.A. Levine, Conservative management of high-flow priapism. Urology, 1995. 46(3): p. 419-24. . trị: giúp dương vật xẹp, hết cương, không đau và bảo vệ được chức năng cương A. Điều trị giảm đau: thuốc nhóm opiat và chườm đá lạnh ở dương vật. (1) B.. Priapos, biểu tượng của nam tính và sự thụ tinh. Cương đau dương vật (CĐDV) là tình trạng dương vật cương cứng khơng do ham muốn tình dục hoặc kích thích