QUY TRÌNH QUẢN LÝ TẬP TRUNG DỤNG CỤ Y TẾ

BỆNH VIỆN BẠCH MAI QUY TRÌNH QUẢN LÝ TẬP TRUNG DỤNG CỤ Y TẾ QT.37.HT Ngƣời viết Ngƣời kiểm tra Ngƣời phê duyệt Họ tên Ts Trương Anh Thư PGS.Ts Nguyễn Việt Hùng GS.Ts Ngô Quý Châu Ký (Đã ký) (Đã ký) (Đã ký) Quy trình quản lý tập trung dụng cụ y tế QUY TRÌNH BỆNH VIỆN BẠCH MAI QUẢN LÝ TẬP TRUNG DỤNG CỤ Y TẾ QT.37.HT Mã số: QT.37.HT Ngày ban hành: 20/04/2013 Lần ban hành: 02 Người có liên quan phải học tập thực nội dung quy định Nội dung quy định có hiệu lực thi hành đạo Giám đốc bệnh viện Mỗi đơn vị phát 01 (có đóng dấu kiểm sốt) Các đơn vị có nhu cầu bổ sung thêm tài liệu, đề nghị liên hệ với thư ký ISO để có đóng dấu kiểm sốt Cán cơng chức cung cấp file mềm mạng nội để chia sẻ thông tin cần NƠI NHẬN (ghi rõ nơi nhận đánh dấu X ô bên cạnh)      □ Giám đốc Phó giám đốc Các đơn vị có khử khuẩn/tiệt khuẩn dụng cụ y tế bệnh viện Phòng Điều dưõng trưởng Phòng Kế hoạch tổng hợp □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ THEO DÕI TÌNH TRẠNG SỬA ĐỔI (tình trạng sửa đổi so với trước đó) Trang Hạng mục sửa đổi Giám sát chất lượng khử khuẩn, tiệt khuẩn Tóm tắt nội dung hạng mục sửa đổi Đánh giá chất lượng dụng cụ theo BM.02.KSNK.05 Bổ sung thêm biểu mẫu BM.02.KSNK.05 Ngày ban hành: 20/04/2013 Trang 2/33 Quy trình quản lý tập trung dụng cụ y tế QT.37.HT I MỤC ĐÍCH Quy định thống q trình khử khuẩn, tiệt khuẩn dụng cụ y tế Bệnh viện nhằm cung cấp đầy đủ, đảm bảo dụng cụ y tế cho hoạt động chuyên môn theo nhu cầu đơn vị Bệnh viện PHẠM VI ÁP DỤNG Quy trình áp dụng cho Viện, Khoa, Trung tâm Bệnh viện II III TÀI LIỆU THAM KHẢO:  Bộ Y tế, “Quy chế bệnh viện”, Nhà xuất Y học, Hà Nội, 1998  Bộ Y tế, “Quy chế chống nhiễm khuẩn”, 1997  Bộ Y tế, “Quy trình chống nhiễm khuẩn”, 2000  Bệnh viện Bạch Mai, “Quy định kiểm soát nhiếm khuẩn”, 2000 - Bộ Y tế, “Thông tư Hướng dẫn tổ chức thực cơng tác kiểm sốt nhiễm khuẩn sở khám bệnh, chữa bệnh”, 2010 IV THUẬT NGỮ VÀ TỪ VIẾT TẮT 4.1 Giải thích thuật ngữ: - Quản lý dụng cụ y tế: Thực nhiệm vụ quản lý nội dung tư vấn chủng loại, dự trù, lưu giữ, cấp phát, thay thế, khử khuẩn, tiệt khuẩn, kiểm tra, đánh giá chất lượng dụng cụ y tế - Quản lý tập trung dụng cụ y tế: Đơn vị chuyên trách chịu trách nhiệm lập kế hoạch, tổ chức thực triển khai nội dung công tác quản lý dụng cụ y tế - Vô khuẩn: - Tiệt khuẩn: Tiêu diệt dạng sống VSV, kể nha bào - Khử khuẩn mức độ cao: Tiêu diệt VSV (trừ nha bào) - Khử khuẩn mức độ thấp: Tiêu diệt hầu hết VK, số vi rút nấm, không diệt VK có sức đề kháng cao VK lao, nha bào - Khử nhiễm: Loại bỏ bớt VSV khỏi dụng cụ, làm dụng cụ trở nên an tồn xử lý - Làm sạch: Loại bỏ chất ngoại lai khỏi dụng cụ, thực trước trình khử khuẩn, tiệt khuẩn để đảm bảo hiệu trình khử khuẩn, tiệt khuẩn 4.2 Từ viết tắt: - KKSB: Khử khuẩn sơ - KK: Khử khuẩn Ngày ban hành: 20/04/2013 Trang 3/33 Quy trình quản lý tập trung dụng cụ y tế QT.37.HT - TK: Tiệt khuẩn - KK-TK: Khử khuẩn, tiệt khuẩn - KSNK: Kiểm soát nhiễm khuẩn - ĐD: Điều dưỡng - NVYT: Nhân viên y tế - YC: Y công Ngày ban hành: 20/04/2013 Trang 4/33 Quy trình quản lý tập trung dụng cụ y tế QT.37.HT NỘI DUNG QUY TRÌNH 5.1 Nội dung quy trình khử khuẩn, tiệt trùng tập trung dụng cụ y tế Trách nhiệm Các bƣớc thực - ĐD sử dụng dụng cụ đơn vị KKSB dụng cụ - Giao nhận dụng cụ bẩn Hộ lý đơn vị sử dụng dụng cụ YC TK- Khoa KSNK - YC TK - Khoa KSNK YC TK ĐD TK Khoa KSNK ĐD TK - Khoa KSNK Làm dụng cụ - YC TK bàn giao dụng cụ cho ĐD TK (xem phụ lục BM.37.HT.02) - Phát thông báo cho cho thủ kho Tổ TK, Khoa KSNK để thay dụng cụ không chủng loại, mẫu mã, không đáp ứng yêu cầu chuyên môn (xem phụ lục BM.37.HT.03) - Sử dụng hộp hấp, toan vải túi ni lơng để đóng gói trước TK (xem phụ lục 5) TK dụng cụ theo hướng dẫn phụ lục Xem phụ lục 7, Giao nhận dụng cụ Kiểm tra , thay dụng cụ Đóng gói ĐD TK - Khoa KSNK ĐD vận hành máy TK Khoa KSNK, NVYT sử dụng dụng cụ đơn vị Ngày ban hành: 20/04/2013 Mô tả/ Tài liệu liên quan KKSB dụng cụ sau sử dụng đơn vị (xem phụ lục 1) Sử dụng hóa chất KKSB theo quy trình quản lý bơng băng gạc, hóa chất YC TK Khoa KSNK nhận dụng cụ bẩn đơn vị theo lịch giao nhận thống toàn bệnh viện Hộ lý đơn vị sử dụng dụng cụ bàn giao dụng cụ bẩn cho YC TK Khoa KSNK theo hướng dẫn giao nhận dụng cụ phụ lục BM.37.HT.01 Dụng cụ làm khu vực xử lý dụng cụ bẩn Khoa KSNK sau nhận về.(xem phụ lục 3) KK-TK dụng cụ Giám sát , chất lượng KK, TK Trang Nhận dạng sản phẩm, giám sát học, thị hóa học, sinh học kiểm tra bao gói dụng cụ (xem phụ lục BM.37.HT.04) Đánh giá chất lượng dụng cụ theo BM.37.HT.05 Trang 5/33 Quy trình quản lý tập trung dụng cụ y tế ĐD, KTV TK Khoa KSNK ĐD đơn vị Lưu giữ dụng cụ ĐD TK – Khoa KSNK NVYT đơn vị sử dụng dụng cụ Giao nhận dụng cụ sau KK- TK QT.37.HT Lưu giữ dụng cụ sau TK khoa KSNK đề trì độ vô khuẩn dụng cụ TK mở sử dụng (xem phụ lục 5) ĐD TK bàn giao dụng cụ KK-TK cho NVYT đơn vị sử dụng dụng cụ (xem phụ lục BM.37.HT.01) 5.2 Hồ sơ STT Tên chứng từ Ngƣời lƣu Nơi lƣu Thời gian lƣu Sổ phiếu giao nhận dụng cụ Sổ theo rõi trình KK-TK ĐD TK Tổ TK, đơn vị có sử dụng dụng cụ Tổ TK năm ĐD TK năm VI PHỤ LỤC -        KKSB dụng cụ y tế Giao nhận dụng cụ y tế Làm dụng cụ y tế Hủy dụng cụ y tế Chất lượng bao gói hạn sử dụng dụng cụ y tế TK dụng cụ chịu nhiệt KK mức độ cao dụng cụ chịu nhiệt KK mức độ thấp Theo dõi, giám sát trình TK Phiếu giao nhận dụng cụ Sổ phiếu giao nhận dụng cụ tổ TK Bảng kê dụng cụ tổ tiệt khuẩn Phiếu thông báo dụng cụ mất, hỏng Sổ quản lý trình tiệt khuẩn Phiếu nhận xét chất lương phục vụ khử khuẩn – tiệt khuẩn dụng cụ y tế Ngày ban hành: 20/04/2013 Phụ lục 01 Phụ lục 02 Phụ lục 03 Phụ lục 04 Phụ lục 05 Phụ lục 06 Phụ lục 07 Phụ lục 08 Phụ lục 09 BM.37.HT.01 BM.37.HT.02.1 BM.37.HT.02.2 BM.37.HT.03 BM.37.HT.04 BM.37.HT.05 Trang 6/33 Quy trình quản lý tập trung dụng cụ y tế QT.37.HT Phụ lục 01 QUY ĐỊNH KHỬ KHUẨN SƠ BỘ DỤNG CỤ Y TẾ Mục đích Loại bỏ tác nhân gây nhiễm dụng cụ, giảm thiểu nguy lây truyền tới bệnh nhân, NVYT bề mặt môi trường trình vận chuyển, làm dung cụ, tăng cường hiệu trình KK, TK Đối tƣợng, phạm vi áp dụng Mọi dụng cụ y tế sử dụng bệnh viện Nội dung thực 3.1 Chuẩn bị phƣơng tiện 3.1.1.Thiết bị Chậu đựng hóa chất có nắp đậy kín 3.1.2.Hóa chất Dung dịch KK sơ Aniozyme 0,5% 3.1.3 Phương tiện phòng hộ cá nhân - Găng hộ lý - Khẩu trang - Mũ - Tạp dề - Kính bảo hộ 3.2 Các bƣớc thực - Pha hóa chất Aniozyme theo nồng độ quy định (50 ml với 10 lít nước) - Xả dụng cụ nước sinh hoạt với dụng cụ có chất bẩn nhìn thấy mắt thường - Cho dụng cụ vào chậu đựng hóa chất KK sơ sau sử thời gian 10 phút 3.3 Yêu cầu thực quy trình khử khuẩn sơ bộ: - Có khu vực riêng để tiến hành KKSB - Nhân viên xử lý dụng cụ mang đầy đủ phương tiện phòng hộ cá nhân :Đội mũ, đeo trang,mang găng sạch, đeo tạp dề Ngày ban hành: 20/04/2013 Trang 7/33 Quy trình quản lý tập trung dụng cụ y tế - QT.37.HT Dụng cụ KKSB đơn vị sử dụng dụng cụ trước vận chuyển tới Khoa KSNK để KK, TK - Dụng cụ ngâm ngập dung dịch Aniozyme đủ thời gian quy định - Nắp chậu ngâm hóa chất đậy kín, có dãn nhãn ghi tên hóa chất - Hố chất KKSB sử dụng ngày thay thấy dây bẩn - Nhân viên KKSB dụng cụ vệ sinh tay tay sau tháo găng - Chậu ngâm hóa chất KKSB làm vào cuối ngày làm việc Trách nhiệm 4.1 Hướng dẫn, kiểm tra, giám sát Khoa KSNK, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Phòng Điều dưỡng trưởng 4.2 Tổ chức thực Lãnh đạo đơn vị có sử dụng dụng cụ y tế Ngày tháng năm 2010 GIÁM ĐỐC BỆNH VIỆN BẠCH MAI Ngày ban hành: 20/04/2013 Trang 8/33 Quy trình quản lý tập trung dụng cụ y tế QT.37.HT Phụ lục 02 QUY ĐỊNH GIAO NHẬN DỤNG CỤ Y TẾ Mục đích Đảm bảo dụng cụ giao nhận đầy đủ số lượng, chất lượng theo thời gian quy định phát hiện, khắc phục kịp thời tình trạng dụng cụ thiếu, hỏng Đối tƣợng, phạm vi áp dụng Khoa KSNK, Bệnh viện Bạch Mai đơn vị có sử dụng dụng cụ y tế bệnh viện Nội dung thực 3.1 Giao nhận dụng cụ bẩn 3.1.1 Nhiệm vụ Y công TK, khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn: - Nhận dụng cụ từ đơn vị theo thời gian địa điểm giao nhận thống lịch giao nhận cho toàn bệnh viện - Thông báo lại cho ĐD trưởng Khoa KSNK Lãnh đạo Tổ trường hợp đặc biệt nhận dụng cụ theo quy định - Kiểm tra ghi nhận lại số lượng dụng cụ nhận theo mẫu sổ giao nhận Khoa KSNK Gạch ngang nội dung ghi chưa Nội dung ghi lại phải có chữ ký xác nhận người giao người nhận - Căn nội dung dụng cụ thống bệnh viện, lập biên trả lại đơn vị dụng cụ thiếu dụng cụ không quy cách Chuyển biên liên quan tới thiếu dụng cụ dụng cụ không quy cách tới ĐD trưởng Khoa KSNK - Bàn giao lại dụng cụ phiếu nhận dụng cụ từ đơn vị cho nhóm đóng gói dụng cụ sau thực KKSB, cọ rửa, bôi trơn, làm khơ Khoa KSNK theo quy trình quy định - Mang găng tay tiếp xúc dụng cụ bẩn loại bỏ găng, vệ sinh tay kết thúc công việc - Dụng cụ bẩn phải vận chuyển xe riêng vệ sinh xe vào cuối ngày làm việc - Đền bù tiền vật để xảy thất thoát dụng cụ trình nhận dụng cụ bẩn theo quy trình đền bù dụng cụ y tế (xem phục lục 11) 3.1.2 Nhiệm vụ nhân viên giao nhận dụng cụ bẩn đơn vị bệnh viện - Bàn giao dụng cụ bẩn cho YC TK, Khoa KSNK theo thời gian địa điểm giao nhận thống toàn bệnh viện - Chuyển dụng cụ tới Tổ TK, Khoa KSNK trường hợp bàn giao dụng cụ quy định Ngày ban hành: 20/04/2013 Trang 9/33 Quy trình quản lý tập trung dụng cụ y tế QT.37.HT - Mang găng tay đếm, kiểm dụng cụ bẩn loại bỏ găng, vệ sinh tay kết thúc công việc 3.1.3 Nhiệm vụ ĐD trưởng khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn - Liên hệ thông báo lại nhận dụng cụ cho đơn vị trường hợp đặc biệt nhận dụng cụ bẩn theo lịch quy định Căn biên liên quan dụng cụ phát thiếu dụng cụ dụng cụ không quy cách để thông báo tới Lãnh đạo/ĐD trưởng đơn vị yêu cầu bổ sung, thay dụng cụ theo chủng loại, mẫu mã quy định (xem phụ lục 110 3.1.4 Nhiệm vụ Lãnh đạo/ĐD trưởng đơn vị có sử dụng dụng cụ - Căn biên liên quan dụng cụ thiếu, dụng cụ không quy cách để bổ sung, thay dụng cụ theo chủng loại, mẫu mã quy định bệnh viện vòng 07 ngày kể từ phát thiếu dụng cụ - Trong trường hợp bổ sung, thay dụng cụ theo chủng loại mẫu, mã quy định phải đền tiền theo quy trình đền bù dụng cụ bệnh viện 3.2 Giao nhận dụng cụ đƣợc khử khuẩn /tiệt khuẩn 3.2.1 Nhiệm vụ nhân viên giao dụng cụ - Tổ tiệt khuẩn, Khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn: - Nhận dụng cụ làm Khoa KSNK từ nhóm nhận dụng cụ bẩn theo mẫu phiếu quy định có đủ chữ ký người giao (nhân viên nhận dụng cụ bẩn), người nhận (nhân viên đóng gói dụng cụ) - Căn phiếu nhận bẩn, đếm, kiểm lại dụng cụ sau đuợc làm lập biên phát thiếu dụng cụ dụng cụ không quy cách theo mẫu quy định có chữ kỹ người giao, người nhận, người chứng kiến chuyển biên tới ĐD trưởng Khoa KSNK - Kiểm tra chất lượng TK dụng cụ trước bàn giao cho Khoa/Phòng Dụng cụ bàn giao phải đóng gói kín, có băng thị nhiệt chuyển màu với dụng cụ TK, có dấu niêm phong ghi lại ngày KK-TK - Bàn giao dụng cụ KK, TK tới đơn vị theo lịch giao nhận dụng cụ thống toàn bệnh viện theo số lượng dụng cụ ghi phiếu nhận bẩn Với dụng cụ đơn vị trực tiếp chuyển xuống Khoa KSNK không theo giao nhận quy định bàn giao lại tới đơn vị sau nhận ngày - Thông báo lại tới ĐD trưởng Tổ trưởng trường hợp đặc biệt nhận dụng cụ theo quy định Ngày ban hành: 20/04/2013 Trang 10/33 Quy trình quản lý tập trung dụng cụ y tế QT.37.HT Phụ lục 06 QUY ĐỊNH TIỆT KHUẨN CÁC DỤNG CỤ CHỊU NHIỆT Mục đích Thống quy trình TK bệnh viện, đảm bảo an toàn cho người bệnh, NVYT mơi trường q trình chăm sóc, điều trị Đối tƣợng, phạm vi áp dụng ĐD đơn vị bệnh viện có sử dụng dụng cụ chịu nhiệt nhân viên Tổ TK, Khoa KSNK Nội dung thực 3.1 Khử khuẩn sơ bộ: Xem phụ lục 01 3.2 Làm sạch, đóng gói dụng cụ: - +Mọi dụng cụ kim loại rửa tay nước bão hoà áp lực (máy rửa Decomat 4656) (xem phụ lục 3) Những dụng cụ có lòng ống hẹp, nhiều ngõ ngách rửa máy rửa ống - Dụng cụ sau rửa làm khô tủ sấy súng khí - Đóng gói dụng cụ theo thống với đơn vị bệnh viện (xem phụ lục 5) 3.3 Tiệt khuẩn dụng cụ nhiệt ƣớt (autoclave): Ở nhiệt độ 1210C thời gian 20 phút 1340C thời gian phút 3.4 Yêu cầu thực quy trình tiêt khuẩn: - Dụng cụ làm kỹ trước đưa vào TK - Khu vực rửa, KK dụng cụ cần bố trí tách biệt với khu vực TK kho lưu giữ dụng cụ TK - Vị trí máy TK khơng đặt khu vực nhiều người qua lại gần nguồn ô nhiễm - Vệ sinh tay trước đóng gói dụng cụ khơng mang găng kiểm tra, đóng gói dụng cụ - Khơng đóng dụng cụ sau: Ngày ban hành: 20/04/2013 Trang 19/33 Quy trình quản lý tập trung dụng cụ y tế QT.37.HT + Hỏng (gãy, cong, vênh, hỏng khớp nối, hỏng khớp nối, mòn, gỉ) khơng khắc phục, sửa chữa + Không quy cách + Không đáp ứng yêu cầu chuyên môn Dụng cụ có lòng rỗng phải úp xuống đóng gói - Mỗi gói dụng cụ phải có thị nhiệt dán ngồi thị hóa học đặt bên bao gói ghi rõ số máy, số lơ TK, ngày TK - Không để đầy dụng cụ vào bao hấp - Ghi lại thơng tin q trình TK sau mẻ hấp dụng cụ vào sổ theo rõi q trình TK - Khơng để dụng cụ TK bồn rửa, sàn nhà gần cửa vào - Vận chuyển dụng cụ TK ô tô xe đẩy dành riêng cho dụng cụ TK Trách nhiệm 4.1 Hướng dẫn, kiểm tra, giám sát Khoa KSNK, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Phòng Điều dưỡng trưởng 4.2 Tổ chức thực Khoa KSNK Lãnh đạo đơn vị có sử dụng dụng cụ kim loại Ngày tháng năm 2010 GIÁM ĐỐC BỆNH VIỆN BẠCH MAI Ngày ban hành: 20/04/2013 Trang 20/33 Quy trình quản lý tập trung dụng cụ y tế QT.37.HT Phụ lục 07 QUY ĐỊNH KHỬ KHUẨN MỨC ĐỘ CAO CÁC DỤNG CỤ KÉM CHỊU NHIỆT Mục đích Thống quy trình KKMĐC bệnh viện, đảm bảo an tồn cho người bệnh, NVYT mơi trường q trình chăm sóc, điều trị Đối tƣợng, phạm vi áp dụng ĐD đơn vị bệnh viện có sử dụng dụng cụ chịu nhiệt nhân viên Tổ TK, Khoa KSNK Nội dung thực 3.1 Chuẩn bị phƣơng tiện 3.1.1.Thiết bị - Chậu đựng hóa chất nước cất loại 50 lít có nắp đậy kín - Chổi cọ rửa cỡ, bàn chải - Máy rửa ống, máy sấy ống - Túi ni lon đóng gói dụng cụ 3.1.2.Hóa chất - Dung dịch KKSB Aniozyme 0,5% - Dung dịch KKMĐC Aninoxyde - Xà phòng thường - Nước cất vơ khuẩn 3.1.3 Phương tiện phòng hộ cá nhân - Găng tay sạch, găng tay vô khuẩn, găng hộ lý - Khẩu trang , mũ, tạp dề - Kính bảo hộ 3.2.Khử khuẩn sơ bộ: Xem phụ lục 01 3.3 Làm dụng cụ: Xem phụ lục 03 Ngày ban hành: 20/04/2013 Trang 21/33 Quy trình quản lý tập trung dụng cụ y tế QT.37.HT 3.4 Khử khuẩn mức độ cao - Sử dụng găng để ngâm dụng cụ làm vào chậu đựng dung dịch Anioxyde thời gian 30 phút - Sau ngâm đủ thời gian, sử dụng găng vô khuẩn để lấy dụng cụ khỏi dung dịch Anioxyde tráng lại dụng cụ dung dịch nước cất vô khuẩn - Lấy dụng cụ khỏi dung dịch nước cất vô khuẩn để khô tự nhiên làm khô bàng máy sấy nhiệt độ 700C thời gian 20 phút - Đi găng vô khuẩn để đóng gói dụng cụ vào túi ni lon hấp KKMĐC, buộc kín miệng túi, túi ghi rõ ngày KK 3.5 Yêu cầu thực hiên trình khử khuẩn mức độ cao - Khu vực rửa, KKSB dụng cụ cần bố trí tách biệt với khu vực KKMĐC - Nhân viên xử lý dụng cụ mang đầy đủ phương tiện phòng hộ cá nhân: Đội mũ, đeo trang, mang găng sạch, găng vô khuẩn, đeo tạp dề - Nắp chậu ngâm hóa chất đậy kín có dán nhãn ghi tên hóa chất ghi rõ ngày pha - Dung dịch Anioxyde cần kiểm tra hiệu lực KK hàng ngày que thử - Dụng cụ ngâm ngập dung dịch Anioxyde đủ thời gian quy định - Thay dung dịch Anioxyde hết hạn sử dụng kiểm tra que thử không đạt - Nhân viên xử lý dụng cụ vệ sinh tay trước găng sau tháo găng Trách nhiệm 4.1 Hướng dẫn, kiểm tra, giám sát Khoa KSNK, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Phòng Điều dưỡng trưởng 4.2 Tổ chức thực Khoa KSNK Lãnh đạo đơn vị có sử dụng dụng cụ cần KKMĐC Ngày tháng năm 2010 GIÁM ĐỐC BỆNH VIỆN BẠCH MAI Phụ lục 08 QUY ĐỊNH KHỬ KHUẨN THÔNG THƢỜNG DỤNG CỤ Y TẾ Ngày ban hành: 20/04/2013 Trang 22/33 Quy trình quản lý tập trung dụng cụ y tế QT.37.HT Mục đích Thống quy trình KK thơng thường bệnh viện, đảm bảo an tồn cho người bệnh, NVYT mơi trường q trình chăm sóc, điều trị Đối tƣợng, phạm vi áp dụng ĐD đơn vị bệnh viện có sử dụng dụng cụ cần KK thông thường nhân viên Tổ TK, Khoa KSNK Nội dung thực 3.1 Khử khuẩn bơ, vịt: - Chuẩn bị: a Hố chất thuộc nhóm chlorine - b Nước xà phòng c Cây bàn chải d Trang bị bảo hộ cá nhân: găng hộ lý (hoặc túi nilon), tạp dề, trang Đậy nắp bô trước mang tới khu vực rửa Đổ chất thải có bơ vào nơi qui định (vào bệ xí vào hệ thống cống) Xả bơ vòi nước máy Xịt dung dịch KK lên miệng bơ, thành thành ngồi bơ - Dùng bàn chải cọ phía ngồi phía bô - Xả nước cho bô Xịt nước xà phòng lên thành ngồi bơ Rửa vòi nước máy Úp bơ lên giá cho khơ tự nhiên 3.2 Khử khuẩn số bề mặt khác (giường bệnh, tủ, bề mặt thiết bị…) 3.3 Khử khuẩn phận khác máy thở số thiết bị tƣơng tự (phần vỏ máy, dây điện đo nhiệt độ, dây điện nguồn máy ): - - Lau gạc thấm xà phòng cồn 70 % hố chất KK thơng thường dạng cồn bay Chú ý tuyệt đối không để nước lọt vào khe máy dễ gây hỏng, chập điện chi tiết bên máy Lau lại khăn sạch, khơ (nếu lau xà phòng phải lau lại khăn tẩm nước trước lau khô) Phủ trùm máy ga Ngày ban hành: 20/04/2013 Trang 23/33 Quy trình quản lý tập trung dụng cụ y tế QT.37.HT 3.4 Khử khuẩn giƣờng, đệm giƣờng, tủ…: - Bộc lộ vật dụng (tháo rời ga, đệm, giường, mở cửa tủ…) - Xịt hố chất KK thơng thường lên bề mặt vật dụng, ý khe kẽ Để 10 phút Lau lại khăn Trách nhiệm 4.1 Hướng dẫn, kiểm tra, giám sát Khoa KSNK, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Phòng Điều dưỡng trưởng 4.2 Tổ chức thực Khoa KSNK Lãnh đạo đơn vị có sử dụng dụng cụ cần khử khuẩn thông thường Ngày tháng năm 2010 GIÁM ĐỐC BỆNH VIỆN BẠCH MAI Ngày ban hành: 20/04/2013 Trang 24/33 Quy trình quản lý tập trung dụng cụ y tế QT.37.HT Phụ lục 09 QUY ĐỊNH THEO DÕI VÀ GIÁM SÁT QUÁ TRÌNH TIỆT KHUẨN Mục đích Thống quy trình theo dõi, giám sát vận hành máy TK để đảm bảo chất lượng TK dụng cụ y tế bệnh viện Đối tƣợng, phạm vi áp dụng Các đơn vị có sử dụng máy TK (autoclave) Tổ TK, Khoa KSNK Nội dung thực 3.1 Bảo trì máy tiệt khuẩn (autoclave): Máy TK phải kiểm tra thường xuyên bảo dưỡng định kỳ, kỹ thuật viên đào tạo thực Mỗi máy TK cần có sổ nhật ký máy ghi chép trình sửa chữa, bảo dưỡng, bảo trì, bao gồm việc rửa buồng máy ống dẫn 3.2 Theo dõi trình tiệt khuẩn Mỗi hệ thống TK cần có sổ ghi chép trình TK Mỗi chu trình TK cần ghi chép đầy đủ thông tin sau: - Số lơ Loại vật dụng TK lơ (ví dụ, hộp dụng cụ, hộp đồ vải ) Nhiệt độ thời gian TK (kèm theo băng biểu đồ máy ghi, có) Kết băng thị hố học (băng dính vạch) 3.3 Giám sát học: Giám sát học đánh giá thông số kỹ thuật thời điểm bắt đầu chu trình TK nhằm phát sớm tình trạng bất thường máy TK - Vào thời điểm bắt đầu chu trình TK nhân viên vận hành máy cần kiểm tra biểu đồ thơng số kỹ thuật hình; đảm bảo: + Bút ghi phải tạo đường biểu thị biểu đồ + Thông số biểu đồ phải phù hợp với thông số hình + Trên biểu đồ phải ghi rõ ngày TK, số máy TK lô TK Ngày ban hành: 20/04/2013 Trang 25/33 Quy trình quản lý tập trung dụng cụ y tế QT.37.HT - Trước lấy dụng cụ từ buồng hấp nhân viên vận hành phải kiểm tra biểu đồ xem nhiệt độ thời gian có xác khơng - Nếu biểu đồ biểu thị xác q trình TK, người vận hành phải ký tắt vào biểu đồ lưu biểu đồ vào tập lưu trữ biểu đồ - Nếu biểu đồ biểu thị không với yêu cầu TK, vật dụng bao hấp phải coi chưa TK phải ngừng hoạt động máy TK để tìm hiểu nguyên nhân, cho gọi người đến sửa chữa 3.3 Các chất thị hoá học: Mục hố học để phân biệt vật dụng xử lý chưa xử lý TK - - Băng thiệt nhiệt phải dán bên băng thị hóa học đặt bên tất hộp hấp Nếu dụng cụ để trần hấp phải dán băng dính vạch vào cán dụng cụ Nếu băng thị nhiệt khơng chuyển màu chuyển màu khơng rõ ràng chứng tỏ hộp hấp chưa tiếp cận đầy đủ điều kiện trình TK đề phải hấp lại Kỹ thuật viên TK phải để riêng dụng cụ lơ hấp vào kết giám sát học, kết thị hoá học hộp dụng cụ kết giám sát sinh học (nếu có) để định xem hộp lại lơ dụng cụ có đưa sử dụng hay khơng Băng thị hố học đặt bên dụng cụ NVYT sử dụng dụng cụ thấy băng thị hóa học khơng chuyển màu chuyển màu không rõ phải gửi dụng cụ kèm theo băng chị thị tới ĐD trưởng khoa KSNK để TK lại 3.4 Giám sát sinh học: Sử dụng thị sinh học để khẳng định hiệu lực TK cách cho vào bao hấp lọ chứa số lượng lớn nha bào chịu nhiệt (Bacillus stearothermophilus TK nhiệt ướt Bacillus subtilis TK EO) Các nha bào bị bất hoạt nhiệt độ hấp nói lên hiệu trình TK Chỉ thị sinh học khơng nói lên độ vơ khuẩn vật dụng y tế - Sau lắp đặt ban đầu sau sửa chữa bao hấp, cần sử dụng thị sinh học để kiểm tra bao hấp Ngoài ra, thị sinh học cần sử dụng thường xuyên: + Đối với autoclave: sử dụng hàng tuần + Đối với EO: sử dụng cho lơ - Kiểm tra thị hố học nhãn thị sinh học Nếu màu thay đổi chứng tỏ chất thị sinh học tiếp cận với điều kiện trình TK Ngày ban hành: 20/04/2013 Trang 26/33 Quy trình quản lý tập trung dụng cụ y tế QT.37.HT - Chỉ thị sinh học bị bất hoạt sau hấp gọi âm tính Ngược lại, không bị bất hoạt sau hấp gọi dương tính - Các thị sinh học cho kết dương tính (sau hấp) phải thơng báo cho người phụ trách/Khoa KSNK Ngồi ra: + Kiểm tra lại máy TK + Không đưa máy TK vào hoạt động + Nếu khẳng định trình TK bị thất bại máy TK phải tìm nguyên nhân sửa chữa máy trước đưa vào sử dụng tiếp 3.5 Kiểm tra bao gói để khẳng định độ vô khuẩn dụng cụ: - Trước mở gói dụng cụ TK để sử dụng, cần phải kiểm tra gói dụng cụ về: + Bao gói xem có thủng rách, ẩm mốc, bụi bẩn khơng + Băng thị nhiệt có chuyển mầu quy định không + Kiểm tra dấu niêm phong thời hạn sử dụng - Nếu bao gói khơng ngun vẹn, băng thị màu gói dụng cụ hết thời hạn sử dụng coi đơn vị dụng cụ bị nhiễm phải TK lại trước sử dụng 3.5 Các vấn đề khác liên quan tới chất lƣợng tiệt khuẩn: - Phải rửa thật dụng cụ trước đưa vào TK - Khu vực rửa, KK dụng cụ cần bố trí tách biệt với khu vực TK kho lưu giữ dụng cụ TK - Vị trí máy TK khơng đặt khu vực có nhiều người qua lại gần nguồn ô nhiễm - Đóng gói dụng cụ theo quy định: Xem phụ lục 05 - Mọi đơn vị dụng cụ (gói hộp dụng cụ TK) cần phải dán nhãn ghi rõ số máy TK (autoclave tủ sấy), ngày TK số chu trình (lơ) TK - Sắp xếp dụng cụ vào bao hấp: Các dụng cụ đòi hỏi q trình TK giống TK mẻ Chú ý không để đầy dụng cụ vào bao hấp - Bảo quản thời hạn sử dụng dụng cụ TK: Xem phụ lục 05 Trách nhiệm 4.1 Hướng dẫn, kiểm tra, giám sát Khoa KSNK, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Phòng Điều dưỡng trưởng Ngày ban hành: 20/04/2013 Trang 27/33 Quy trình quản lý tập trung dụng cụ y tế QT.37.HT 4.2 Tổ chức thực Khoa KSNK Lãnh đạo đơn vị có sử dụng có sử dụng máy TK (autoclave) Ngày tháng năm 2010 GIÁM ĐỐC BỆNH VIỆN BẠCH MAI Ngày ban hành: 20/04/2013 Trang 28/33 Quy trình quản lý tập trung dụng cụ y tế QT.37.HT Phụ lục 10 PHÂN NHÓM DỤNG CỤ Y TẾ TRONG BỆNH VIỆN Nhóm dụng cụ cần TK: Nhóm dụng cụ sử dụng thủ thuật xâm nhập vào tổ chức mô hệ thống mạch máu, bao gồm dụng cụ phẫu thuật, cấy ghép, kim tiêm cathether đường tiết niệu mạch máu Yêu cầu với nhóm dụng cụ khơng có dạng tồn vi sinh vật kể nha bào Nhóm dụng cụ cần KKMĐC: Các dụng cụ thuộc nhóm tiếp xúc với màng niêm mạc q trình sử dụng, bao gồm dụng cụ nội soi tiêu hóa, dụng cụ trợ hơ hấp (dây máy thở, mask, bóng, ambu) u cầu với nhóm dụng cụ khơng có dạng tồn vi sinh vật trừ nha bào Nhóm dụng cụ cần KK thơng thƣờng: Các dụng cụ thường tiếp xúc với vùng da nguyên vẹn (bô, máy đo huyết áp, nạng, giường bệnh, đồ vải, cốc chén người bệnh, bàn đêm) Yêu cầu dụng cụ phải tiêu diệt hầu hết vi sinh vật sinh dưỡng, số nấm vi rút Ngày ban hành: 20/04/2013 Trang 29/33 Quy trình quản lý tập trung dụng cụ y tế QT.37.HT Phụ lục 11 QUY TRÌNH ĐỀN BÙ DỤNG CỤ Y TẾ Quy trình đền bù dụng cụ y tế khoa KSNK - Làm báo cáo số lượng dụng cụ thất thoát, nêu rõ lý trường hợp cụ thể - Lấy xác nhận Lãnh đạo Khoa KSNK - Nếu đền bù tiền: Nộp tiền phòng Tài kế tốn bệnh viện để lấy phiếu thu.Giao phiếu thu cho thủ kho dụng cụ Khoa KSNK để bổ sung số lượng dụng cụ đền bù - Nếu đền bù vật: Nộp dụng cụ theo chủng loại, mẫu mã quy định bệnh viện cho thủ kho dụng cụ Khoa KSNK Thủ khoa dụng cụ có trách nhiệm trình phiếu đền bù dụng cụ tới Lãnh Khoa KSNK để lấy chữ ký xác nhận Quy trình đền bù dụng cụ y tế đơn vị bệnh viện - Nhân viên quản lý dụng cụ đơn vị làm báo cáo số lượng dụng cụ thất thoát, nêu rõ lý trường hợp cụ thể Xin xác nhận Lãnh đạo viện/khoa/phòng Chuyển báo cáo tới Khoa KSNK theo mẫu BM.02.KSNK.03 - Lấy xác nhận Lãnh đạo Khoa KSNK - Nộp tiền phòng Tài kế tốn bệnh viện Lấy phiếu thu.Giao phiếu thu cho thủ kho dụng cụ Khoa KSNK để nhận bổ sung số lượng dụng cụ đền bù Ngày ban hành: 20/04/2013 Trang 30/33 BM.37.HT.05 Quy trình quản lý tập trung dụng cụ y tế QT.37.HT PHIẾU NHẬN XÉT CHẤT LƢỢNG PHỤC VỤ KHỬ KHUẨN, TIỆT KHUẨN DỤNG CỤ Y TẾ Tháng …… /20 Trung tâm/Viện/Khoa/Phòng: ………………………………… ……………………… Đơn nguyên: Nội dung: Chất lượng khử khuẩn/tiệt khuẩn dụng cụ y tế tháng … /… Khoa Kiểm sốt nhiễm khuẩn 1.Về cơng tác giao nhận dụng cụ đơn vị a Nhận DC bẩn không lịch Luôn Nhiều Đôi  Hiếm  Khơng có    b Nhận DC bẩn khơng quy trình Ln ln Nhiều Đơi  Hiếm  Khơng có    c Trả DC không lịch Luôn Nhiều Đôi  Hiếm  Khơng có    d Trả DC khơng quy trình Ln ln Nhiều Đơi  Hiếm  Khơng có    e Thái độ NV giao nhận DC không tốt Luôn Nhiều Đôi  Hiếm  Khơng có    f NV khơng giải kịp thời thắc Luôn Nhiều Đôi  Hiếm  Khơng có  mắc, phản ánh đơn vị   Về chất lƣợng tiệt khuẩn dụng cụ kim loại 2.1 Chất lƣợng bao gói thị kiểm sốt chất lƣợng dụng cụ a Bao gói DC khơng sạch/ngun vẹn Ln ln  Nhiều  Đôi  Hiếm  Không có  b Bao gói DC khơng quy cách Luôn  Nhiều  Đôi  Hiếm  Khơng có  c Khơng có băng thị nhiệt bao gói Ln ln  Nhiều  Đơi  Hiếm  Khơng có  d Khơng đủ thơng tin bao gói (ngày Ln  Nhiều  Đôi  Hiếm  Khơng có  hấp, tên người đóng gói) e Khơng có thị hóa học đạt chất Ln  Nhiều  Đôi  Hiếm  Khơng có  lượng tiệt khuẩn (khơng đánh giá với tiêm truyền, gói khay thay băng chăm sóc) 2.2 Chất lƣợng dụng cụ a DC không đủ số lượng Luôn  Nhiều  Đơi  Hiếm  Khơng có  b DC đóng gói khơng quy cách Ln ln  Nhiều  Đôi  Hiếm  Không có  c DC có vết bẩn Ln ln  Nhiều  Đôi  Hiếm  Không có  d DC khơng khơ Ln ln  Nhiều  Đơi  Hiếm  Khơng có  e DC bị hỏng Luôn  Nhiều  Đơi  Hiếm  Khơng có  2.3 Chất lƣợng bơng gạc đóng dụng cụ a Bông/gạc không đủ số lượng/quy cách Luôn  Nhiều  Đôi  Hiếm  Không có  Về chất lƣợng tiệt khuẩn dụng cụ khơng chịu nhiệt 3.1 Chất lƣợng bao gói thị kiểm sốt chất lƣợng dụng cụ a Bao gói DC không sạch/nguyên vẹn Luôn  Nhiều  Đơi  Hiếm  Khơng có  b Bao gói DC khơng quy cách Ln ln  Nhiều  Đôi  Hiếm  Không có  c Khơng có băng thị nhiệt bao gói Ln ln  Nhiều  Đơi  Hiếm  Khơng có  d Khơng đủ thơng tin bao gói (ngày Ln ln  Nhiều  Đơi  Hiếm  Khơng có  hấp, tên người đóng gói) e Khơng có thị hóa học đạt chất Ln ln  Nhiều  Đơi  Hiếm  Khơng có  lượng tiệt khuẩn 3.2 Chất lƣợng dụng cụ a DC không đủ số lượng Luôn  Nhiều  Đơi  Hiếm  Khơng có  b DC đóng gói khơng quy cách Ln ln  Nhiều  Đôi  Hiếm  Khơng có  c DC có vết bẩn Ln ln  Nhiều  Đôi  Hiếm  Khơng có  d DC khơng khơ Ln ln  Nhiều  Đôi  Hiếm  Không có  e DC bị hỏng Ln ln  Nhiều  Đơi  Hiếm  Khơng có  Ngày ban hành: 20/04/2013 Trang 31/33 Quy trình quản lý tập trung dụng cụ y tế QT.37.HT Liệt kê cụ thể sai sót xảy tháng ảnh hƣởng đến chuyên môn phục vụ ngƣời bệnh (nếu có): ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… Những ý kiến, kiến nghị khác liên quan (nếu có): ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… Ngày LÃNH ĐẠO KHOA (Ký tên) Ngày ban hành: 20/04/2013 tháng năm 20 ĐIÊU DƢỠNG MẠNG LƢỚI VIÊN KSNK (Ký tên) Trang 32/33 BỆNH VIỆN BẠCH MAI BM.37.HT.01 Khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn BỆNH VIỆN BẠCH MAI BM.37.HT.01 Khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn PHIẾU GIAO NHẬN DỤNG CỤ PHIẾU GIAO NHẬN DỤNG CỤ Khoa…………………………………………… TT Tên dụng cụ ĐVT Số lƣợng Ghi Tổng số……………….khoản Ngày….Tháng…Năm 20… Khoa…………………………………………… TT Tên dụng cụ ĐVT Số lƣợng Ghi Tổng số……………….khoản Ngày….Tháng…Năm 20… Ngƣời giao Ngƣời nhận BỆNH VIỆN BẠCH MAI Ký nhận đủ dụng cụ BM.37.HT.01 Khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn PHIẾU GIAO NHẬN DỤNG CỤ Khoa…………………………………………… TT Tên dụng cụ ĐVT Số lƣợng Ghi Tổng số……………….khoản Ngày….Tháng…Năm 20… Ngƣời giao Ngƣời nhận Ký nhận đủ dụng cụ Ngƣời giao Ngƣời nhận BỆNH VIỆN BẠCH MAI Ký nhận đủ dụng cụ BM.37.HT.01 Khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn PHIẾU GIAO NHẬN DỤNG CỤ Khoa…………………………………………… TT Tên dụng cụ ĐVT Số lƣợng Ghi Tổng số……………….khoản Ngày….Tháng…Năm 20… Ngƣời giao Ngƣời nhận Ký nhận đủ dụng cụ