Mục đích chủ yếu của tôi khi viết và chỉnh lý quyển sách này là nhằm đưa ra một bản giới thiệu cập nhật về lịch sử y học. Mặc dù tài liệu lúc đầu vốn là “một trợ giảng” trong khóa học tổng quan kéo dài một học kỳ của tôi, nhưng tôi hy vọng rằng ấn bản mới này cũng sẽ nhận được sự quan tâm từ nhiều đối tượng độc giả, cũng như từ các thầy giáo có ý muốn bổ sung các nội dung lịch sử môn học cho các môn khoa học hoặc bổ sung nội dung khoa học vào các môn lịch sử của mình. Cũng như ấn bản trước, tôi cố gắng hướng sự chú ý của người đọc đến các chủ đề chính trong lịch sử y học, sự tiến hóa của các lý thuyết và các phương pháp nghiên cứu, cũng như các quan điểm và giả định khác nhau nhờ đó các thầy thuốc và bệnh nhân hiểu được sức khỏe, bệnh tật và sự lành bệnh. Có nhiều đổi thay đã xuất hiện trong lịch sử y học kể từ thập niên 1940 khi Henry E. Sigerist (18911957) hô hào cần phải có một hướng đi mới trong lĩnh vực này, chuyển từ việc nghiên cứu về các thầy thuốc lớn và các tài liệu của họ sang một quan niệm mới xem lịch sử y học như là lịch sử xã hội và văn hóa. Từ chỗ hầu như chỉ xoáy vào sự tiến hóa của các lý thuyết y học hiện đại, các học giả bắt đầu nhắm vào các vấn đề mới liên quan đến bối cảnh xã hội, văn hóa, kinh tế và chính trị trong đó thầy thuốc và bệnh nhân đều có vai trò. Do chịu ảnh hưởng sâu đậm bởi các quan niệm và kỹ thuật mượn từ ngành xã hội học, tâm lý học, nhân chủng học và dân số học, các sử gia mới chuyên về các khía cạnh xã hội và văn hóa trong y học nhấn mạnh đến các yếu tố như chủng tộc, giai cấp, giới tính, cũng như các gắn kết thuộc về định chế và nghề nghiệp. Vẫn còn một số tranh luận về bản chất của lĩnh vực này, nhưng thảy đều nhất trí rằng lịch sử y học không chỉ đơn giản là một câu chuyện kể lại lộ trình đi từ thời tối tăm đến sự khai sáng của khoa học hiện đại. Căn cứ vào tính sinh động và đa dạng của lĩnh vực này hiện nay, việc tìm ra cách thức thỏa đáng để trình bày một đánh giá ở mức sơ đẳng về lịch sử y học càng ngày càng trở nên khó khăn. Vì thế, cách tiếp cận có chọn lọc, tức là cách dựa trên sự cân nhắc các nhu cầu và sự quan tâm của độc giả là những người lần đầu tiếp cận với lĩnh vực này dường như là phù hợp. Vì thế, tôi đã chọn những ví dụ đặc thù về các lý thuyết, các chứng bệnh, nghề nghiệp, các thầy thuốc, và các nhà khoa học, và cố gắng sử dụng các ví dụ này để làm sáng tỏ những chủ đề liên quan đến các vấn đề cơ bản về sức khỏe, bệnh tật, và lịch sử. Về đại thể, nội dung quyển sách được sắp xếp theo trình tự thời gian, nhưng chủ yếu dựa trên chủ đề. Các lý luận và thực tiễn trong y học có thể đưa ra một công cụ nhạy để thăm dò hệ thống chặt chẽ các tương tác xã hội, cũng như các dấu vết của sự du nhập, phát tán và cải biến của những ý tưởng và kỹ thuật mới hoặc lạ lẫm. Các vấn đề y học đều liên quan đến những khía cạnh cơ bản và hiển hiện nhất của mọi xã hội sức khỏe và bệnh tật, sung túc và nghèo đói, sự ra đời, quá trình lão hóa, tàn tật, khổ ải và chết chóc. Bất kỳ ai trong mọi thời kỳ của lịch sử cũng đều phải đối phó với vấn đề sinh đẻ, bệnh tật, chấn thương, và sự đau đớn. Vì thế, những biện pháp được phát triển để chữa lành tâm thần và thể xác sẽ là tâm điểm đáng giá để khảo sát các nền văn hóa và hoàn cảnh khác nhau. Có thể sự thâm nhập vào lịch sử y học sẽ mang lại cho ta một sự gần gũi với người bệnh và người chữa bệnh trong quá khứ và hiện tại, một ý thức khiêm tốn khi đứng trước bệnh tật và thiên nhiên và một cách tiếp cận có cân nhắc đối với các vấn đề y học hiện nay của chúng ta. Lịch sử y học có thể rọi sáng các quy luật biến đổi của y tế và bệnh tật, cũng như những vấn đề về hành nghề y, sự chuyên nghiệp hóa, các định chế, việc đào tạo, chi phí y tế, chẩn đoán và điều trị. Kể từ cuối thế kỷ 19, các ngành y sinh học đã phát triển mạnh mẽ khi đi theo cái gọi là “tín điều về từng bệnh nguyên học cụ thể” tức là, cái quan niệm cho rằng nếu chúng ta hiểu được tác nhân gây bệnh của một chứng bệnh, hoặc là các biến cố phân tử chuyên biệt của một tiến trình bệnh lý, thì chúng ta hoàn toàn có thể hiểu được và khống chế được bệnh đó. Quan điểm này bỏ qua không nhắc đến những khía cạnh xã hội, đạo đức, kinh tế và địa lýchính trị phức tạp của bệnh tật trong một thế giới càng ngày càng trở nên gần gũi nhiều hơn nhờ các phương tiện giao thông và liên lạc hiện đại, nhưng đồng thời cũng bị chia tách ngày càng rộng hơn vì những khác biệt giữa sự giàu có và nghèo đói.
Lời nói đầu “Sức khỏe là trạng thái hồn tồn khỏe mạnh về thể chất, tinh thần cũng như xã hội khơng tình trạng khơng có bệnh hay thương tật” (theo Tổ chức Y tế Thế giới) Mục đích chủ yếu của tơi khi viết và chỉnh lý quyển sách này là nhằm đưa ra một bản giới thiệu cập nhật về lịch sử y học Mặc dù tài liệu lúc đầu vốn là “một trợ giảng” trong khóa học tổng quan kéo dài một học kỳ của tơi, nhưng tơi hy vọng rằng ấn bản mới này cũng sẽ nhận được sự quan tâm từ nhiều đối tượng độc giả, cũng như từ các thầy giáo có ý muốn bổ sung các nội dung lịch sử môn học cho môn khoa học bổ sung nội dung khoa học vào môn lịch sử Cũng ấn trước, tơi cố gắng hướng sự chú ý của người đọc đến các chủ đề chính trong lịch sử y học, tiến hóa lý thuyết phương pháp nghiên cứu, như các quan điểm và giả định khác nhau nhờ đó các thầy thuốc và bệnh nhân hiểu được sức khỏe, bệnh tật và sự lành bệnh Có nhiều đổi thay đã xuất hiện trong lịch sử y học kể từ thập niên 1940 Henry E Sigerist (1891-1957) hơ hào cần phải có hướng trong lĩnh vực này, chuyển từ việc nghiên cứu về các thầy thuốc lớn và các tài liệu của họ sang một quan niệm mới xem lịch sử y học như là lịch sử xã hội và văn hóa Từ chỗ hầu như chỉ xốy vào sự tiến hóa của các lý thuyết y học hiện đại, các học giả bắt đầu nhắm vào các vấn đề mới liên quan đến bối cảnh xã hội, văn hóa, kinh tế và chính trị trong đó thầy thuốc và bệnh nhân đều có vai trò Do chịu ảnh hưởng sâu đậm bởi các quan niệm và kỹ thuật mượn từ ngành xã hội học, tâm lý học, nhân chủng học và dân số học, các sử gia mới chun về các khía cạnh xã hội và văn hóa trong y học nhấn mạnh đến các yếu tố như chủng tộc, giai cấp, giới tính, cũng như các gắn kết thuộc về định chế và nghề nghiệp Vẫn còn một số tranh luận về bản chất của lĩnh vực này, nhưng thảy đều nhất trí rằng lịch sử y học khơng chỉ đơn giản câu chuyện kể lại lộ trình từ thời tối tăm đến khai sáng của khoa học hiện đại Căn cứ vào tính sinh động và đa dạng của lĩnh vực này hiện nay, việc tìm ra cách thức thỏa đáng để trình bày một đánh giá ở mức sơ đẳng về lịch sử y học càng ngày càng trở nên khó khăn Vì thế, cách tiếp cận có chọn lọc, tức là cách dựa trên sự cân nhắc các nhu cầu và sự quan tâm của độc giả là những người lần đầu tiếp cận với lĩnh vực này dường như là phù hợp Vì thế, tơi đã chọn những ví dụ đặc thù về các lý thuyết, các chứng bệnh, nghề nghiệp, các thầy thuốc, và các nhà khoa học, và cố gắng sử dụng các ví dụ này để làm sáng tỏ những chủ đề liên quan đến các vấn đề cơ bản về sức khỏe, bệnh tật, lịch sử Về đại thể, nội dung sách xếp theo trình tự thời gian, nhưng chủ yếu dựa trên chủ đề Các lý luận và thực tiễn trong y học có thể đưa ra một cơng cụ nhạy để thăm dò hệ thống chặt chẽ các tương tác xã hội, cũng như các dấu vết của sự du nhập, phát tán và cải biến của những ý tưởng và kỹ thuật mới hoặc lạ lẫm Các vấn đề y học đều liên quan đến những khía cạnh cơ bản và hiển hiện nhất của mọi xã hội - sức khỏe và bệnh tật, sung túc và nghèo đói, sự ra đời, q trình lão hóa, tàn tật, khổ ải và chết chóc Bất kỳ ai trong mọi thời kỳ của lịch sử cũng đều phải đối phó với vấn đề sinh đẻ, bệnh tật, chấn thương, đau đớn Vì thế, biện pháp phát triển để chữa lành tâm thần và thể xác sẽ là tâm điểm đáng giá để khảo sát các nền văn hóa hồn cảnh khác Có thể thâm nhập vào lịch sử y học mang lại cho ta một sự gần gũi với người bệnh và người chữa bệnh trong quá khứ và hiện tại, một ý thức khiêm tốn khi đứng trước bệnh tật và thiên nhiên và một cách tiếp cận có cân nhắc đối với các vấn đề y học hiện nay của chúng ta Lịch sử y học có thể rọi sáng các quy luật biến đổi của y tế và bệnh tật, vấn đề hành nghề y, chuyên nghiệp hóa, định chế, việc đào tạo, chi phí y tế, chẩn đốn và điều trị Kể từ cuối thế kỷ 19, các ngành y sinh học đã phát triển mạnh mẽ khi đi theo cái gọi là “tín điều về từng bệnh ngun học cụ thể” - tức là, cái quan niệm cho rằng nếu chúng ta hiểu tác nhân gây bệnh chứng bệnh, biến cố phân tử chun biệt của một tiến trình bệnh lý, thì chúng ta hồn tồn có thể hiểu được và khống chế được bệnh đó Quan điểm này bỏ qua khơng nhắc đến những khía cạnh xã hội, đạo đức, kinh tế và địa lý-chính trị phức tạp của bệnh tật trong một thế giới càng ngày càng trở nên gần gũi nhiều hơn nhờ các phương tiện giao thơng và liên lạc hiện đại, nhưng đồng thời cũng bị chia tách ngày rộng khác biệt giàu có nghèo đói Các cuộc tranh luận cơng khai về y học ngày nay dường như hiếm khi đề cập đến những chủ đề cơ bản về nghệ thuật và khoa học của y học; thay vào đó, là những vấn đề được đem ra mổ xẻ dằng dai nhất lại liên quan đến chi phí chăm sóc y tế, có hay khơng có các dịch vụ, khả năng tiếp cận các dịch vụ đó, tính cơng bằng và trách nhiệm Những so sánh giữa các hệ thống y tế của nhiều quốc gia khác nhau cho thấy rằng mặc dù có sự khác biệt về hình thức, triết lý, cách tổ chức, và các mục tiêu, nhưng tất cả đều bị sức ép do chi phí ngày càng tăng và những kỳ vọng và áp lực trên các nguồn lực ít ỏi hoặc hạn hẹp Các viên chức chính phủ, các nhà phân tích chính sách và những người làm cơng tác chun mơn trong ngành y ngày càng tập trung cơng sức và mối quan tâm của mình nhiều hơn vào các biện pháp kìm hãm chi phí Hiếm khi có ai thử đặt lại vấn đề là ngành y nói chung như thế nào xét về các chủ đề được các nhà dân số học, dịch tễ học và sử gia nêu ra cũng như về giá trị tương đối của nền y học hiện đại và những cải cách có cơ sở rộng lớn hơn về mặt mơi trường và hành vi có thể ảnh hưởng mạnh mẽ lên các mơ thức mắc bệnh và tử vong Những người hồi nghi nói rằng, dường như chúng ta đã đánh đổi các bệnh dịch của một thế hệ này để lấy dịch bệnh của một thế hệ khác Ít nhất, tại những nơi giàu có, cơng nghiệp hóa nhiều hơn trên thế giới, mơ hình bệnh tật phổ biến đã chuyển từ một dạng trong đó ngun nhân tử vong là các bệnh truyền nhiễm sang một dạng khác với các bệnh thối hóa và mạn tính chiếm đa số, kết hợp với một sự chuyển đổi nhân khẩu học của một thời đại có tỷ lệ tử vong ở trẻ còn bú cao sang một thời đại mà tuổi thọ tăng và một dân số ngày càng già cỗi Kể từ cuối thế kỷ 19, chúng ta thấy có một sự chuyển đổi rõ rệt từ một thời kỳ trong đó việc dự phòng khá tốn kém (chẳng hạn như việc lắp đặt hệ thống xử lý nước thải) và việc điều trị về cơ bản là khơng tốn kém (ví dụ như trích huyết và xổ ruột) sang một thời kỳ trong đó chi phí điều trị rất cao (ví dụ các thủ thuật bắt cầu mạch vành) và dự phòng ít tốn kém (như tập thể dục và chế độ ăn ít cholesterol) Sau nhiều năm tán dương các thành quả thấy được của ngành khoa học y sinh, điển hình là những đóng góp như vaccine, kỹ thuật gây mê/gây tê, thuốc insulin, ghép tạng, và niềm hy vọng rằng các bệnh dịch sẽ theo chân bệnh đậu mùa đi vào qn lãng, thì nay những vấn đề nhức nhối và sâu xa lại được nêu ra về sự cách biệt giữa các chi phí của nền y học hiện đại và vai trò mà y học quyết định các kiểu mắc bệnh và tử vong về mặt lịch sử và tồn cầu Khi phân tích cẩn thận vai trò của y học, các yếu tố mơi trường và xã hội trong việc quyết định sức khỏe của người dân, người ta thấy rằng kỹ thuật y học khơng phải là bài thuốc bá bệnh cho bệnh cấp tính gây dịch hoặc bệnh mạn tính và bệnh địa phương Một mơ tả khái qt về lịch sử y học sẽ củng cố ngun tắc cơ bản là nếu chỉ riêng một mình y học thì sẽ khơng bao giờ là giải pháp cho những điều bất hạnh cá nhân điều bất hạnh xã hội, người chưa bao giờ từ bỏ việc trông chờ vào các nghệ thuật chữa bệnh để tập trung vào cách điều trị, an ủi, cải thiện, giảm nhẹ bệnh tật, phục hồi Có lẽ khi hiểu rõ hơn các quan niệm trước đây về sức khỏe, sự lành bệnh và bệnh tật sẽ giúp cho ta nhận ra nguồn gốc các vấn đề hiện tại với những giới hạn và trở ngại cố hữu của các quan niệm hiện hành Một lần tơi xin bày tỏ lòng cảm kích sâu sắc John Parascandola và Ann Carmichael qua những lời góp ý, phê bình vơ giá và sự khích lệ của họ trong khi chuẩn bị bản in lần thứ nhất của quyển sách Dĩ nhiên, tất cả những sai sót còn lại do thiếu sót và vấp váp đều là của tơi Tơi cũng xin hết sức cám ơn các sinh viên dự khóa học, đọc các sách do tơi viết, và báo cho tơi biết phần nào rõ ràng và phần nào còn tối nghĩa Tơi cũng xin cám ơn Bộ phận Lịch sử Y học thuộc Thư viện Quốc gia (Hoa Kỳ) về Y học đã cung cấp các tài liệu minh họa sử dụng trong sách này và cám ơn Tổ chức Y tế Thế giới về bức ảnh ca bệnh đậu mùa cuối cùng tại tiểu lục địa Ấn Độ Tơi xin cám ơn công ty Marcel Dekker, Inc mời tơi chuẩn bị ấn bản lần thứ hai của quyển Lịch sử Y học Lois N Magner Bệnh lý họ c và Y học cổ sinh DẪN NHẬP Một trong những huyền thoại lơi cuốn và vương vấn chúng ta nhất là huyền thoại thời Hồng kim, thời đại trước khi phát hiện cái tốt và cái xấu, khi cái chết và bệnh tật chưa ra đời Thế nhưng, bằng chứng khoa học - tuy ít ỏi, manh mún, và dù nhiều khi còn mang tính thách đố - lại chứng minh rằng bệnh tật xuất hiện trước lồi người từ lâu và khơng phải là hiếm hoi đối với các lồi khác Thật vậy, những nghiên cứu trên các hóa thạch cổ, các bộ xương của các bộ sưu tập trong viện bảo tàng, động vật trong sở thú và ở ngồi hoang dã cho thấy rằng chứng viêm khớp khá phổ biến đối với những lồi động vật có vú trung bình và lớn, kể cả con lợn đất (aardvarks) chun ăn kiến, và linh dương gazel Bằng chứng nhiễm trùng được tìm thấy trong xương của các động vật thời tiền sử, và trong mơ mềm của các xác ướp Các kỹ thuật chẩn đốn hình ảnh hiện đại phát hiện được bằng chứng u bướu trong các hài cốt hóa thạch Lấy ví dụ, các nhà nghiên cứu chụp CT hộp sọ của một con khủng long bạo chúa (gorgosaurus) 72 triệu năm đã phát hiện một u não có khả năng làm cho con vật mất thăng bằng và chuyển dịch khó khăn Những bất thường khác trên mẫu nghiên cứu cho thấy con vật bị gãy xương đùi, xương ống chân và xương vai Như vậy, việc hiểu được kiểu thức bệnh tật tấn cơng các bậc tổ tiên tiền sử của chúng ta đòi hỏi ta phải có cách nhìn của các nhà bệnh lý học cổ sinh (paleopathologist) Marc Armand Ruffer (1859-1917), một trong những người sáng lập mơn bệnh lý học cổ sinh, đã định nghĩa đây là khoa học về những bệnh có thể chứng minh qua hài cốt động vật thời cổ đại Mơn bệnh học cổ sinh cung cấp các thơng tin về sức khỏe, bệnh tật, tử vong, mơi trường và văn hóa của các quần thể cổ đại Để tìm hiểu vấn đề bệnh giữa những con người thời cổ đại, chúng ta cần khảo sát một số mặt về sự tiến hóa con người, về mặt sinh học lẫn văn hóa Trong quyển sách Sự Xuất hiện của Con người và sự Chọn lọc dựa theo quan hệ giới tính (Descent of Man and Selection in Relation to Sex (1871)), Charles Darwin cho rằng con người cũng giống như các lồi khác, đều phát triển từ những dạng sống trước đó qua hình thức chọn lọc tự nhiên Theo Darwin, tất cả các bằng chứng hiện có cho thấy rằng “con người có dòng dõi từ động vật 4 chân, có lơng, có đi, có lẽ có thói quen sống trên cây” Mặc dù khơng có nhiều bằng chứng, nhưng Darwin cho rằng tổ tiên xa xưa của con người hiện đại có họ hàng với khỉ đột (gorilla) và tinh tinh (chimpanzee) Ngồi ra, ơng còn tiên đốn rằng những con người đầu tiên có lẽ đã tiến hóa ở châu Phi Các bằng chứng đi từ nghiên cứu các hóa thạch, địa tầng và sinh học phân tử cho thấy rằng sự tách rời giữa con người với khỉ đã xảy ra tại châu Phi từ 5 đến 8 triệu năm trước đây Các hài cốt hóa thạch của tổ tiên con người cung cấp cho ta các đầu mối giá trị về q khứ, nhưng những hóa thạch như thế còn rất ít và thường là khơng đầy đủ Nhà nghiên cứu giải phẫu học người Nam Phi Raymond Dart, đã có một phát hiện đầy ý nghĩa đầu tiên về tổ tiên con người tại châu Phi vào những năm 1920, khi ơng xác định các hóa thạch nổi tiếng là người vượn Nam Phi (Australopithecus africanus) Những phát hiện hứng thú nhất trong thế kỷ 20 sau đó về tổ tiên con người cổ đại có liên quan đến cơng trình của vợ chồng Louis và Mary Leakey và của Donald Johanson Làm việc chủ yếu tại các địa điểm thuộc hẻm núi Olduvai và Laetoli tại Tanzania, Mary và Louis Leakey tìm thấy nhiều hóa thạch hominid (vượn người), trong đó có Australopithecus boisei và Homo habilis Phát hiện quan trọng nhất của Johanson là một bộ xương còn ngun vẹn một cách bất thường của giống australopithecine sơ khai (Australopithecus afarensis), thường được gọi là Lucy Các hài cốt giống hominid mới được phát hiện vào đầu thế kỷ 21 đã thúc đẩy nhiều cuộc tranh luận sâu hơn về các tổ tiên hominid thời cổ đại cũng như tổ tiên của lồi tinh tinh (chimpanzee) Ngành nhân loại học cổ sinh là một lĩnh vực trong đó các phát hiện mới chắc chắn sẽ dẫn tới việc rà sốt lại những phát hiện trước đó cùng với nhiều tranh luận kịch liệt về nguồn gốc và phân loại của mấy mẫu răng và xương nhỏ xíu Những phát hiện mới hơn chắc chắn sẽ bổ sung nhiều kiến thức về lịch sử tiến hóa con người và cũng làm nổ ra nhiều tranh cãi giữa các nhà nhân loại học cổ sinh Các nhà khoa học cũng thừa nhận rằng các bệnh thuộc bệnh học cổ sinh giả cũng có thể làm cho người ta hiểu nhầm và diễn giải sai bởi vì tuy chúng rất giống với những thương tổn do bệnh, nhưng thực ra đó chỉ là những q trình sau khi chết Lấy ví dụ, do các thành phần muối cơ bản trong xương đều dễ hòa tan trong nước, cho nên các loại đất dễ làm mất chất calcium khiến cho xương bị thay đổi giống tổn thương lỗng xương Mặc dù lắm điểm còn mơ hồ trong các hài cốt cổ xưa, nhưng các phương pháp bệnh học cổ sinh có thể phát hiện ra dấu hiệu của bệnh và chấn thương trên những hài cốt này Các kiến thức từ nhiều ngành học khác nhau, như khảo cổ, địa lý học lịch sử, hình thái học, giải phẫu học so sánh, phân loại học, di truyền học và sinh học phân tử đều giúp cho chúng ta hiểu nhiều hơn về sự tiến hóa của con người Những thay đổi trong DNA, kho lưu trữ các tài liệu về phả hệ con người, đã được sử dụng để xây dựng lại cây phả hệ, gia đình và các kiểu di dân thời xa xưa Một số gene có thể làm rõ sự khác biệt quan trọng giữa con người và các lồi linh trưởng khác, chẳng hạn như khả năng diễn đạt ngơn ngữ thành lời Về mặt giải phẫu học mà nói thì con người chỉ mới xuất hiện khoảng 130.000 năm trước đây, nhưng con người hiện đại đúng nghĩa, có được các hoạt động phức tạp, chẳng hạn như chế tạo ra các cơng cụ phức tạp, các tác phẩm nghệ thuật, giao thương đường dài, dường như chỉ mới có trong các tài liệu khảo cổ chừng 50.000 năm nay mà thơi Tuy vậy, mối liên hệ giữa con người và các dòng hominid đã tuyệt giống vẫn còn là vấn đề tranh cãi Thời đồ đá cũ, thời điểm mà những bước quan trọng nhất trong sự tiến hóa văn hóa xuất hiện, lại trùng hợp với kỷ địa chất Pleistocene (Kỷ băng hà lớn), vốn đã chấm dứt khoảng 10.000 năm trước đây với sự thối lui cuối cùng của các băng hà Những con người cổ đại là người săn bắt -hái lượm, tức là các động vật ăn tạp có cơ hội học cách làm ra cơng cụ, xây dựng chỗ trú ẩn, mang vác và chia sẻ thức ăn và xây dựng các cấu trúc xã hội mang tính độc đáo con người Mặc dù trong thời đồ đá cũ con người mới chỉ sản xuất được các cơng cụ thơ sơ bằng xương và đá ghè, và chưa có các vật dụng bằng gốm và kim loại, nhưng con người vào thời kỳ này cũng đã tạo ra được các bức vẽ ngoạn mục trong hang Lascaux (Pháp) và Altamira (Tây Ban Nha) Cũng có khả năng là họ cũng có các phát minh hữu ích nhưng lại dễ bị phân hủy sinh học, cho nên khơng còn lưu được dấu vết gì trên các hóa thạch Thật vậy, trong thập niên 1960, các nhà khoa học có khuynh hướng bảo vệ nữ quyền đã cật vấn những giả định hiện nay về tầm quan trọng của sự săn bắt có phải đúng là cách thức kiếm thức ăn của con người săn bắt-hái lượm Có lẽ các hạt, quả, rau quả hoang dại và các thú nhỏ do phụ nữ hái lượm đã góp phần đáng kể trong chế độ ăn của người thời đồ đá cũ Hơn thế nữa, do phụ nữ thường phải chăm sóc con nhỏ, cho nên có thể họ sáng tạo ra những cây gậy có thể dùng để đào lỗ, các thứ túi để mang và cất giữ thức ăn Cuộc cách mạng thời đồ đá mới là sự chuyển đổi sang một hình thức sản xuất lương thực mới qua canh tác và chăn ni Con người thời đồ đá mới chế tạo các đồ dùng như đan giỏ, làm đồ gốm, đánh sợi và dệt vải Mặc dù khơng có cơng trình nghệ thuật nào trong thời kỳ này được coi là đặc sắc như các bức tranh trong hang động thời đồ đá cũ ở Pháp và Tây Ban Nha, con người thời đồ đá mới đã sản xuất ra các tác phẩm điêu khắc, tượng nhỏ và đồ gốm đầy thú vị Nếu lúc trước các nhà khảo cổ và nhân chủng học bị ám ảnh với câu hỏi là lối sống nơng nghiệp có từ đâu và bao giờ, thì giờ đây họ quan tâm nhiều hơn tới câu hỏi vì sao và như thế nào Các nhà nhân chủng học thế kỷ thứ 19 thường xếp đặt các nền văn hóa con người vào một loạt các giai đoạn tiến triển đi lên qua các loại cơng cụ được chế tạo và phương cách sản xuất lương thực Kể từ thập kỷ 60 của thế kỷ trước, các phương pháp phân tích mới cho phép kiểm tra các giả thiết về sự biến đổi khí hậu và mơi trường và ảnh hưởng của chúng đến các nguồn lương thực Khi một ý tưởng lý giải sự tiến bộ được đưa ra phân tích cặn kẽ thay vì được chấp nhận một cách đương nhiên, thì các ngun nhân của sự chuyển đổi ở thời đồ đá mới khơng còn được coi là sáng tỏ như lúc trước nữa Căn cứ trên thực tế những người săn bắt-hái lượm có thể có một chế độ ăn uống khá hơn và sống an nhàn hơn những người canh tác nơng nghiệp, dù là ở thời tiền sử hoặc thời hiện đại, thì những lợi điểm của cuộc sống ổn định chỉ có đối với những ai đã an cư và ăn uống dư dả Nguồn thực phẩm có được đối với những người săn bắt-hái lượm tuy có phong phú hơn so với thực phẩm của người làm nơng nghiệp, nhưng thực ra vẫn là bấp bênh và khơng chắc chắn Những nghiên cứu gần đây về nguồn gốc nơng nghiệp cho thấy rằng nơng nghiệp hầu như đã ra đời trong khoảng từ 10.000 đến 20.000 năm trước đây, chủ yếu là để đối phó với các áp lực do phát triển dân số sinh ra Khi so sánh sức khỏe của những người hái lượm và các nơng dân an cư, các nhà bệnh học cổ sinh thường thấy rằng sự phụ thuộc vào việc trồng trọt một loại cây lương thực sẽ làm cho dân chúng sẽ có mức dinh dưỡng kém đi so với những người săn bắt-hái lượm, thơng qua chiều cao, mức độ lực lưỡng, sức khỏe của hàm răng, và nhiều thứ nữa Trong các xã hội nơng nghiệp, đáy của tam giác thực phẩm trở nên nhỏ hơn khi con người chỉ canh tác một vài loại hoặc thậm chí một loại cây lương thực Vì thế, nguồn thực phẩm có thể đầy đủ về số lượng và calorie, nhưng lại thiếu các vitamin và khống chất Tuy nhiên, việc thuần hóa động vật dường như đã cải thiện được tình trạng dinh dưỡng và dân số thời cổ đại Mặc dù tồn bộ dân số rõ ràng là đã tăng rất chậm trước khi con người chọn việc canh tác, nhưng sau đó lại tăng lên rất nhanh Trong các xã hội du mục, do thời gian cho con bú kéo dài cùng với những cấm kị giao hợp sau khi sinh đã làm giãn thời gian giữa hai lần sinh Đời sống làng mạc đã làm cho phụ nữ thơi cho con bú sớm và thời gian giữa hai lần sinh ngắn lại Những thay đổi có tính cách mạng trong mơi trường vật lý và xã hội cùng với sự chuyển dịch từ lối sống của các nhóm nhỏ dân cư săn bắt-hái lượm đi lang thang đến lối sống định cư của những nhóm dân tương đối đơng đúc cũng tạo nên những thay đổi lớn về các kiểu bệnh tật Nơi ở lâu dài, với vườn tược, đồng ruộng làm phát sinh ra những ổ chứa thuận tiện cho các ký sinh trùng, cơn trùng và lồi gặm nhấm Thực phẩm để trong kho cũng có thể bị hỏng, kéo theo các sâu hại, và bị nhiễm bẩn với những thứ như chất thải của lồi gặm nhấm, cơn trùng, vi khuẩn, nấm mốc và các độc tố Canh tác nơng nghiệp làm tăng số lượng calorie sản xuất trên mỗi đơn vị đất đai, nhưng đồng thời làm cho chế độ ăn dựa q nhiều vào ngũ cốc nhưng có thể khơng đầy đủ về protein, vitamin và chất khống Do khơng hoạt động nhiều khơng có nhiều tài ngun đa dạng những người săn bắt-hái lượm, cho nên đám dân định cư dễ bị ảnh hưởng khi mùa màng thất bát, đói kém Những vụ đói kém tại một vùng nào đó có thể khiến cho người dân phải bỏ xứ ra đi đến những nơi khác đồng thời cũng mang theo các ký sinh trùng và tác nhân gây bệnh cho người dân và nơi cư trú Điều khơi hài việc lo nghĩ chế độ ăn đại có chứa nhiều thành phần khơng tự nhiên đã trở nên rất thịnh hành, khiến người dân tại các quốc gia giàu có nhất giờ đây lại có ý tưởng ngược đời là quay lại với chế độ ăn của con người cổ đại hoặc thậm chí chế độ ăn của những lồi linh trưởng hoang dã Trên thực tế, nguồn thức ăn của những con người tiền sử vốn khơng hề dư dả, lại đơn điệu, tồi tàn và bẩn thỉu NGÀNH BỆNH HỌC CỔ SINH: PHƯƠNG PHÁP VÀ VẤN ĐỀ ung thư và virus đã khiến người ta hi vọng rằng có một chất nội sinh nào đó sẽ đóng vai trò một chất giải độc virus phổ qt và là một thứ thuốc trị ung thư Trong thập niên 1950 khi nghiên cứu về sự tăng trưởng của virus cúm trên tế bào phơi gà các nhà khoa học đã tìm ra interferon, một protein có tác dụng điều trị các bệnh nhiễm virus Mặc cho những phấn khởi ban đầu về interferon, rất khó phân lập cũng như định rõ đặc điểm của nó Đến năm 1983, người ta đã xác định có khoảng 20 interferon khác nhau của người Các interferon tham gia vào sự điều chỉnh hệ thống miễn dịch, chức năng thần kinh, điều hòa sự tăng trưởng và sự phát triển của phơi Những thí nghiệm vào cuối thập niên 1960 cho thấy, ít nhất trên chuột nhắt, interferon ức chế ung thư bạch huyết do virus cảm ứng và sự tăng trưởng của các khối u có thể cấy ghép được (transplantable) Vai trò tiềm năng của Interferon trong điều trị ung thư đã thu hút sự chú ý của báo chí, các nhóm ủng hộ bệnh nhân và thành viên Quốc hội Mỹ Những thí nghiệm sơ hiệu lâm sàng interferon chống lại ung thư xương (osteogenic sarcoma) vào đầu thập kỷ 1970 nhà virus học Mathilde Krim (1926-) quan tâm Bà này đã phát động một phong trào ủng hộ nghiên cứu về interferon để làm chất chống ung thư Krim, đã lấy Ph D đại học Geneva, Thụy Sỹ Năm 1962, bà làm việc cho Viện Nghiên cứu Ung thư Sloan-Kettering Từ 1981-1985, bà là Giám đốc Phòng thí nghiệm Interferon của viện này Interferon đầu tiên được cổ súy như là một thứ “thần dược” tiềm năng, được coi là có tính dung nạp tốt vì đó là một “chất tự nhiên” Tuy nhiên, các thử nghiệm trên lâm sàng lại rất thất vọng về mặt hiệu quả và an tồn Các tác dụng bất lợi của interferon gồm có: sốt, rét run, mệt, chán ăn, giảm số lượng bạch cầu, và rụng tóc Tuy nhiên, khi nghiên cứu sâu hơn, interferon dành được vai trò trong điều trị một số ung thư và bệnh do virus Ngồi cơng trình về interferon, Krim khá nổi tiếng với vai trò nhà giáo dục y tế và nhà hoạt động cho AIDS Bà ta là người sáng lập ra tổ chức AIDS Medical Foundation (1983), sau này trở thành tổ chức nghiên cứu bệnh AIDS của Mỹ (American Foundation for AIDS Research) Năm 2000, Tổng thống Bill Clinton trao tặng Huy chương tự do của Tổng thống cho bà Krim vì những cống hiến của bà trong giáo dục và nghiên cứu về AIDS Kể từ 1971, khi Tổng thống Richard M Nixon (1913-1994) tun chiến với ung thư, các nhà ung thư học và bệnh nhân ung thư đã trải qua nhiều lần hồ hởi và tuyệt vọng lẫn lộn Từ thập niên 1970, câu “chiến tranh với ung thư” đã được sử dụng để đẩy mạnh chi tiêu nghiên cứu Tuy nhiên tỷ lệ tử vong chung do ung thư khơng giảm có ý nghĩa kể từ khi tun chiến Những người chỉ trích thì nhấn mạnh rằng cuộc chiến đã bị chệch hướng nặng nề vì những dự báo và cách triển khai q lạc quan Ngồi ra, những lời hơ hào q cường điệu thường đưa các thơng tin khơng đúng và sai lệch đến cơng chúng Các báo cáo q vội vàng “đột phá” “thứ thuốc thần” đã làm cho nhiều người tin rằng ung thư là một bệnh về cơ bản khá giản dị chi đủ kinh phí tìm viên đạn thần kỳ Các nhà khoa học chỉ ra rằng các nguồn kinh phí và kỹ thuật trong cuộc chiến chống ung thư đã kích thích những phát triển cách mạng trong ngành sinh học phân tử và kỹ thuật sinh học Tuy nhiên, Quốc hội Mỹ và cơng chúng, lại chuộng cách hỗ trợ việc nghiên cứu theo nhiệm vụ được giao hơn là những tìm tòi khoa học cơ bản DI TRUYỀN HỌ C, NGHIÊN CỨU CẤU TRÚC GENE VÀ Y HỌC Đối với những bệnh có ngun nhân từ gene khuyết tật thay vì các vi sinh vật hoặc các tiến trình thối biến liên quan đến tuổi già, thì người chữa bệnh trong tương lai có thể là một kỹ sư di truyền hơn là một nhà miễn dịch học Vào ngày 26 tháng 6 năm 2000, các nhà lãnh đạo của Dự án Bộ gene con người tun bố là đã hồn tất các dự thảo về tồn bộ bộ gene con người và chuẩn bị cơng bố trên tạp chí Nature của Anh và tạp chí Science của Mỹ Francis Collins, giám đốc Viện nghiên cứu quốc gia về Bộ gene con người, đã tiên đốn rằng ngành hệ gene học (genomics) sẽ làm một cuộc cách mạng trong nội dung chẩn đốn, y học dự phòng, và điều trị trong chừng vài thập kỷ Đặc biệt là ngành hệ gene học sẽ giúp cho các thầy thuốc dự đốn được các kiểu thức của bệnh và các phản ứng của thuốc trên từng bệnh nhân Khi Dự án Bộ gene con người hồn tất, các nhà khoa học bắt đầu sử dụng ngay một phần các bản đồ để định vị, phân lập và tạo dòng (clone) các gene gây bệnh chun biệt Có thể sử dụng thơng tin này để cải tiến các phương pháp chẩn đốn, giúp ngăn ngừa bệnh, thiết kế các thứ thuốc chun biệt điều trị cho bệnh nhân, và trong một số trường hợp tiến tới liệu pháp gene để có thể điều chỉnh các gene khuyết tật Các dữ liệu về gene trong các dạng ung thư di truyền đã cho phép các cá thể mang những gene gây ung thư nhất định nào đó tiến hành phẫu thuật dự phòng để cắt bỏ các cơ quan như dạ dày, vú, buồng trứng, tử cung, ruột già và tuyến giáp trạng Một sản phẩm khác của Dự án Bộ gene con người là sự ra đời của ngành nghiên cứu cấu trúc bộ gene về mặt pháp y Lúc đầu người ta chỉ coi ngành này như là một phương tiện để xây dựng cơ sở dữ liệu giúp phát hiện các tội phạm, nhưng việc phân tích DNA pháp y cũng có thể giúp phát hiện các di hài của người ngay cả khi mơ đã bị phân rã hết, bằng cách giải trình tự các DNA ti lạp thể (mitochondrial) lấy từ tóc, răng và xương Những người phê bình Dự án Bộ gene con người cảnh báo về những vấn đề đạo đức, xã hội và pháp lý liên quan đến khả năng xác định các thơng tin di truyền Để giải quyết các vấn đề có khả năng xảy ra, Trung tâm quốc gia nghiên cứu bộ gene người đã đẩy mạnh các nghiên cứu về hậu quả của các vấn đề đạo đức, pháp lý và xã hội của dự án bộ gene Những người ủng hộ quyền bệnh nhân đòi hỏi khi thơng qua luật phải bảo đảm bí mật về di truyền Những luật như thế này sẽ ngăn khơng cho các ơng chủ sử dụng thơng tin di truyền trong việc đưa ra quyết định tuyển dụng và sẽ ngăn khơng cho các cơ sở y tế và bảo hiểm y tế sử dụng thơng tin di truyền để đưa ra các quyết định thu nhận khách hàng Đến năm 1995, Ủy ban Cơ hội việc làm bình đẳng (Equal Employment Opportunity Commission = EEOC) đưa ra các hướng dẫn mở rộng các khoản bảo vệ được nêu trong Đạo luật bảo vệ người Mỹ bị khuyết tật trong đó nêu thêm những phân biệt đối xử dựa trên thơng tin di truyền liên quan đến bệnh tật, đau ốm hoặc các tình huống khác Bằng chứng của sự bảo vệ chống việc phân biệt đối xử dựa trên thơng tin di truyền là cần thiết đã được chứng minh trong vụ kiện điển hình năm 2001, trong đó Ủy ban cơ hội việc làm bình đẳng đưa ra tòa để buộc một cơng ty khơng được test các khiếm khuyết di truyền dành cho nhân viên Trong trận chiến pháp lý chưa hề có tiền lệ về quyền riêng tư y tế tại nơi làm việc, EEOC lập luận rằng việc ra quyết định liên quan đến việc làm dựa trên kết quả các test di truyền là vi phạm Đạo luật về người Mỹ khuyết tật Những mối lo ngại về khả năng lạm dụng các dữ liệu di truyền đã khiến cho nhiều tiểu bang phải cấm sử dụng việc sàng lọc di truyền trong việc đưa ra các quyết định liên quan đến việc làm Do các thơng tin về di truyền có thể dẫn tới các hình thức phân biệt đối xử mới, nhiều nhà khoa học và đạo đức học ủng hộ Tun ngơn phổ qt về Bộ gene và Quyền con người trong đó có nói: “Khơng ai sẽ bị phân biệt đối xử dựa trên các đặc điểm di truyền được đưa ra nhằm xâm phạm hoặc gây ảnh hưởng xâm phạm đến quyền con người, các tự do cơ bản và phẩm giá con người” Dự án Bộ Gene con người đã thúc đẩy sự phát triển nhanh chóng các ngành mới cũng như một bộ từ vựng mới Sau khi hồn thành giai đoạn chính đầu tiên của Dự án Bộ gene con người, các nhà khoa học có thể trực tiếp bắt tay vào cơng việc phân tích hàng chục ngàn gene của con người và mối liên hệ của chúng với hàng trăm ngàn protein của người Để phù hợp với bộ từ vựng mới do Dự án Bộ gene con người đưa ra, các nhà khoa học đưa ra ý kiến xây dựng một bảng liệt kê tồn bộ các protein của người, được biết dưới tên Human Proteome Project (HUPO) Thuật ngữ proteome, được đưa ra năm 1995, viết tắt “một bộ các protein được mã hóa bởi bộ gene” (set of PROTEins encoded by the genOME) Do các protein tham gia vào các trạng thái bệnh, cho nên sự mơ tả tồn bộ về protein, có thể thúc đẩy việc thiết kế thuốc cho hợp lý, cũng như để tìm ra các marker mới phát hiện bệnh và các mục tiêu trị liệu Vào năm 1990, năm mà Dự án Bộ gene con người đi vào giai đoạn tích cực nhất, sau nhiều cuộc tranh luận về tính an tồn và các vấn đề đạo đức, William French Anderson (1936-) và đồng nghiệp tại Viện Y tế quốc gia của Mỹ đã được Ủy ban tư vấn về DNA tái tổ hợp (Recombinant DNA Advisory Commit tee =RAC) chấp thuận tiến hành thử nghiệm trị liệu liệu pháp gene đầu tiên tại Mỹ Các nhà nghiên cứu thử sử dụng kỹ thuật di truyền để điều chỉnh bệnh di truyền đe dọa đến tính mạng Bệnh nhân tham gia thí nghiệm bé gái tuổi mắc chứng suy giảm miễn dịch kết hợp nặng (severe combine d immunodeficiency disease =SCID), đây là một bệnh di truyền hiếm của hệ thống miễn dịch Trên bệnh nhân bị bệnh SCID, gene phụ trách mã hóa adenosine deaminase (ADA) bị khiếm khuyết, việc sản xuất bạch cầu trong tủy xương bị ngăn trở Do không thể chống đỡ nhiễm trùng, trẻ bị SCID thường chết sớm trước trưởng thành Một con retrovirus được sử dụng làm vectơ để mang các copy gene phụ trách mã hóa ADA tới tế bào gốc lấy từ tủy xương bệnh nhân Các tế bào gốc đã được biến đổi này sau đó được truyền vào cơ thể bệnh nhân để các tế bào này phát triển thành các bạch cầu sản xuất được ADA trong nhiều tháng Mặc cho sự lạc quan do ca đầu tiên của Anderson mang lại, liệu pháp gene vẫn còn gây nhiều tranh cãi và nhiều người chống đối lý luận rằng, căn cứ trên những khả năng có thể xảy ra trong thao tác di truyền và việc sử dụng virus làm vectơ, thì những thử nghiệm trên người còn sớm q Năm 1999, cái chết của thanh niên 17 tuổi, Jesse Gelsinger, trong một thử nghiệm liệu pháp gene đã dấy lên những tranh luận mới về tính an tồn của liệu pháp này Gelsinger chết vì suy đa phủ tạng xảy ra 4 ngày sau điều trị chứng thiếu ornithine transcarbamylase (OTC) (men cần thiết để loại bỏ ammoniac ra khỏi máu) Người ta tiêm vào động mạch chính của gan bệnh nhân một chế phẩm có chứa adenovirus cải biến để làm vectơ chuyển gene phụ trách OTC Sau chết Gelsinger, quan quản lý thuốc thực phẩm FDA Mỹ cho ngưng nhiều nghiên cứu liệu pháp gene sử dụng adenovirus làm vectơ Tất cả các liệu pháp gene đều được rà soát kỹ càng và phải tuân thủ những tiêu chuẩn chặt chẽ hơn Tuy nhiên, vào năm 2002, sau các báo cáo về tác dụng có hại trên những bệnh nhân vốn có nhiều hứa hẹn với các test liệu pháp gene đối với bệnh ưa chảy máu B và SCID liên kết với nhiễm sắc thể X (X-linked SCID), cơ quan FDA đình chỉ khoảng 30 dự án liệu pháp gene Những thí nghiệm lâm sàng thử thuốc sau đó đều được giám sát ở mức độ cao hơn và theo các u cầu khắt khe hơn, khiến cho việc thử nghiệm liệu pháp gene hình thức trở nên tốn kém và khó khăn hơn nhiều NHỮNG TIẾN BỘ TRÁI KHỐY Khi các nhà dịch tễ học nhìn vào sự “thăng trầm” của bệnh tật trên quy mơ tồn cầu qua một thời gian dài, viễn cảnh mà họ đưa ra hồn tồn khác xa với những gì mà bệnh nhân và các thầy thuốc thực hành đang có Một viễn cảnh như thế cho thấy cần phải thận trọng đối với những thứ gây ồn ào q đáng về “các phép mầu y học” gần đây nhất Sự phân tích về các ví dụ đặc thù và các xu hướng chung về tỷ suất bệnh mắc và tử vong đã khiến cho các sử gia, các nhà dịch tễ học, dân số học và phê bình y học phải chất vấn về vai trò của y học trong lịch sử và dĩ nhiên, tác dụng có thể có của các kỹ thuật y học hiện đại trên số mắc và số chết trong tương lai gần Thật vậy, khi nhìn kỹ những ngun nhân gây chết hàng đầu tại Mỹ ngày nay, các nhà tư vấn chính sách y tế thường cho rằng tâm điểm của sự chú ý quan trọng nhất khơng còn nhắm vào việc chinh phục bệnh tật, mà là làm sao kiềm chế được chi phí y tế Khi thế kỷ 21 bắt đầu, những ngun nhân tử vong hàng đầu tại Mỹ là bệnh tim, ung thư, đột quỵ, tiểu đường, tai nạn và bệnh Alzheimer Thay vì chết vì những bệnh của trẻ em, hoặc mổ cắt ruột thừa viêm cấp cứu, người Mỹ có nhiều khả năng sống nhiều thập kỷ trong nhà dưỡng lão với bệnh Alzheimer hoặc bước vào tuổi trung niên khốn khổ nằm dài ra vì ít hoạt động và chết vì hút mỡ Còn phải bàn liệu sống lâu có phải là chất lượng cuộc sống có tăng lên theo số lượng, nhưng tự tử (có nhiều khả năng ước tính dưới mức) đứng thứ 11 trong những ngun nhân tử vong hàng đầu tại Mỹ Nước Mỹ đã dành nhiều tiền bạc cho việc chăm sóc sức khỏe hơn các quốc gia cơng nghiệp khác Người Mỹ tiêu khoảng 14% GDP cho chăm sóc sức khỏe, trong lúc các nước tiến bộ khác chỉ tiêu khoảng 10% Năm 2000, chăm sóc sức khỏe chỉ chiến 10,7% GDP tại Thụy Sỹ, 10,6% tại Đức, 9,5% tại Pháp và 9,1% tại Canada Chi phí Medicare dành cho người già và khuyết tật tăng 7,8% năm 2001, trong khi đó chi phí cho Medicaid, chương trình liên bang-tiểu bang dành cho người thu nhập thấp, đã tăng lên 10,8% Thuốc theo toa là hạng mục tăng nhanh nhất trong chi phí chăm sóc sức khỏe Vào năm 2001, chi phí về thuốc vượt khoản chi phí chăm sóc tại nhà ni dưỡng và chăm sóc y tế tại nhà cộng lại Các cơng ty dược cho rằng thuốc theo toa chỉ chiếm có 10% tổng chi phí năm 2001 Chi phí dành cho bác sĩ và bệnh viện chiếm trên 50% Tuy nhiên, khi tính theo tuổi thọ tối đa và tỷ lệ tử vong trẻ nhỏ hơn một tuổi, phần lớn các nước đã phát triển đều khỏe mạnh hơn nước Mỹ Hơn thế nữa, người Mỹ khơng có nhiều các dịch vụ y tế so với cư dân các nước khác Vào năm 2001, Mỹ có 2,7 bác sĩ trên 1.000 dân, so sánh với số trung vị là 3,1 tại các nước thuộc nhóm OECD Người Mỹ có 2,7 giường bệnh /1.000 người dân, so với OECD, số trung vị là 3,9 Đức là 6,3 Các nhà nghiên cứu kết luận rằng người Mỹ bị tính tiền nhiều do chí phí bác sĩ, bệnh viện, thuốc và nhất là chi phí hành chính Mặc dù chi tiêu chăm sóc sức khỏe và việc tiếp cận với chăm sóc y học là những chủ đề tranh cãi nhiều, một số nghiên cứu cho thấy rằng chi phí dành cho chăm sóc y tế tăng khơng nhất thiết đem lại những cải thiện có ý nghĩa và đo lường được về mặt y tế Khác với phần lớn các hàng hóa và dịch vụ, trong chăm sóc sức khỏe dường như cung (tính bằng con số các bác sĩ, các bác sĩ chun khoa, trang bị chẩn đốn và điều trị và bệnh viện) nhiều thì cầu tăng lên Có nhiều yếu tố kinh tế, chính trị và văn hóa tham gia vào kiểu thức phân bố và sử dụng các nguồn lực chăm sóc y tế, nhưng những gì mà các nhà phân tích nêu ra trong những sai khác về chi phí lại khơng được phản ánh trong các số thống kê bệnh tật Lấy ví dụ, dù rằng có nhiều sai biệt lớn giữa chi phí Medicare dành cho người già tại Miami và Minneapolis, nhưng tuổi thọ tại hai nơi này hầu như giống nhau Những nghiên cứu phân tích mối liên quan giữa số lượng các cơ sở vật chất chăm sóc tích cực trẻ sơ sinh và số chun gia và tỷ lệ tử vong trẻ nhỏ hơn một tuổi cũng đi đến một kết luận tương tự Tức là, tăng số lượng và việc sử dụng các nguồn lực chăm sóc sức khỏe sẽ làm tăng chi phí, nhưng lại khơng nhất thiết dẫn đến những tiến bộ thấy được và đo lường được về mặt sức khỏe và tuổi thọ Tuy thế, người ta ước tính rằng chi phí chăm sóc y tế và con số người Mỹ khơng có bảo hiểm y tế sẽ tăng lên nhanh Một số chun gia về chính sách y tế lập luận rằng những cuộc tranh luận nhà nước và cá nhân sẽ trả chi phí chăm sóc y tế như thế nào nên được thơng báo để người dân nắm được hiệu quả kinh tế của các chế độ điều trị và biết rõ rằng việc chăm sóc mới hơn, mạnh mẽ hơn, tốn nhiều tiền hơn cũng khơng bảo đảm rằng sẽ được chăm sóc tốt hơn, đem lại sức khỏe nhiều hơn hoặc sống lâu hơn Lấy ví dụ, những nghiên cứu về cơ chế cơn nhồi máu cơ tim cho thấy những cách điều trị phổ biến càng ngày càng mạnh tay như phẫu thuật bắc cầu (bypass surgery), nong mạch vành, và đặt stent có thể vơ ích, cũng như nguy hiểm Các biện pháp dự phòng, chẳng hạn bỏ hút thuốc lá, làm giảm cholesterol, và kiểm sốt huyết áp, dường như còn có ý nghĩa hơn Nhiều cố gắng để chứng minh rằng việc mở rộng một động mạch bị hẹp vốn được coi như cứu được tính mạng hoặc ngăn ngừa cơn nhồi máu cơ tim chẳng hề mang lại thành cơng gì, trong khi đó người ta vẫn còn ưa cách can thiệp mạnh tay như thường lệ Một vấn đề đặt ra do sự hiểu sai phổ biến là hiện nay bệnh truyền nhiễm đang bị khống chế, thế thì liệu có nên duy trì sự quan tâm về y tế cơng cộng và tiêm chủng dự phòng mà khơng sợ các vụ dịch và mắc những bệnh của lứa tuổi trẻ em đe dọa hay khơng Tại các nước cơng nghiệp hóa giàu có, ít ai nhớ đến cái giá nặng nề về sinh mạng có lúc phải trả cho bệnh lao, bạch hầu, đậu mùa, sởi và sốt bại liệt Ngồi ra, nhiều người sai khi tin rằng thuốc kháng sinh có thể chữa lành mọi thứ bệnh truyền nhiễm Một số nhà quan sát cảnh báo rằng tình trạng suy thối của các phòng ban y tế cơng cộng tại cấp tiểu bang và thành phố chứng tỏ rằng, khi khơng còn sự sợ hãi, thì người ta khơng thèm hiểu hoặc đánh giá đúng cơng việc cơ bản, nhưng nói chung là thường xun của các cơ quan đó Như Rudolf Virchow (1821-1902), ơng tổ của ngành bệnh lý tế bào, từng cảnh báo cho các đồng nghiệp ưa săn lùng vi trùng của mình, nếu cho rằng bệnh truyền nhiễm vỏn vẹn chỉ là do các vi trùng, tức là đang ngăn cản khơng đi sâu vào nghiên cứu và ru ngủ lương tâm mà thơi Khi thế kỷ 21 bắt đầu, mối lo sợ về khủng bố sinh học và sự đe dọa của những chứng bệnh mới xuất hiện đã thúc giục người ta phải quan tâm đến năng lực của các nước cơng nghiệp hóa trong việc ứng phó với những bệnh truyền nhiễm đặc biệt độc, lây lan cao và chưa hề gặp Theo các chun gia y tế cơng cộng, sự quan tâm khơng hẳn sẽ chuyển thành cấp kinh phí và có kế hoạch ứng phó Cần phải thơng thạo về lịch sử, địa lý, sinh thái học, và kinh tế cũng như kiến thức về y học và khoa học mới hiểu được mối căng thẳng là kết quả của những thay đổi trong mơ hình sức khỏe, bệnh tật và nhân khẩu học, và những sự khác biệt trong các kiểu thức thấy được tại các nước giàu có và các nước nghèo khó Sự lan rộng ra tồn cầu bệnh AIDS, vốn đang tàn phá các làng mạc và đơ thị châu Phi nơi bệnh này xuất phát, đã cho thấy nhu cầu cần có một tầm nhìn tồn cầu và mang tính lịch sử Bệnh AIDS trở thành một thực thể chẩn đốn đầu tiên vào năm 1981 khi Trung tâm Kiểm sốt Dịch bệnh CDC bắt đầu báo cáo những cụm bệnh lạ với hệ thống miễn dịch bị suy giảm nặng nề xuất hiện tại New York và Los Angeles trên nhóm tình dục đồng giới nam trước đó vẫn khỏe mạnh Năm 1984, tác nhân gây bệnh được xác định là một retrovirus mà ta thường gọi là HIV Trong vòng 5 năm sau những báo cáo đầu tiên này, Cục Y tế cơng cộng Mỹ ước tính có trên một triệu người Mỹ bị nhiễm HIV Các nghiên cứu sâu hơn về HIV cho thấy rằng virus này khơng chỉ đơn giản xuất hiện trong thập kỷ 1980, nhưng đã âm ĩ như là một thứ dịch thầm lặng tại nhiều khu vực trên thế giới nơi có nhiều thanh niên và trẻ em chết vì sốt và bệnh tiêu chảy Có khả năng là, nhiều bệnh và tác nhân gây bệnh khác chưa được nhận diện vẫn còn nằm sâu đâu đó trong những bệnh gọi là sốt khơng rõ ngun nhân (FUO) tại các nước đang phát triển trên thế giới Khơng giống như Thomas McKeown (1911-1988), một triết gia y học nổi tiếng, người lập luận rằng sự can thiệp y học chỉ làm giảm ít ỏi các tỷ lệ tử vong và khơng ảnh hưởng mấy đến tỷ suất mắc bệnh, một số sử gia y học tin rằng các biện pháp y tế cơng cộng đã góp phần rất quan trọng trong việc kiểm sốt các bệnh truyền nhiễm vào thế kỷ 19 Nhiều nhà phê bình về y học hiện đại cho rằng thuật ngữ “chăm sóc y tế” là sự dùng nhầm từ Nhiều nước giàu có thực ra đã tạo nên cái mà nếu gọi chính xác đó là “một nền kinh tế phụ dành cho bệnh tật” (illness subeconomy), nền kinh tế này ngốn một phần lớn, và càng ngày càng tăng GDP để giải quyết vấn đề bệnh mạn tính Nhiều học giả cũng nhất trí rằng khơng có nhiều bằng chứng chứng minh là y học trị liệu đã làm giảm các tỷ suất mắc bệnh và tử vong Cơng trình của McKeown, được tóm tắt trong quyển The Modern Rise of Population (1976), đã thách thức những giả định phổ biến về mối liên hệ giữa việc hành nghề y và các kiểu thức ln thay đổi về tỷ lệ tử vong và mắc bệnh Từ 1800 đến 2000, kỳ vọng sống tính từ lúc mới sinh là 30 năm đã tăng lên con số 67 năm trên tồn thế giới Tại các nước cơng nghiệp hóa, giàu có, kỳ vọng sống tính từ lúc mới sinh đã cao hơn 75 năm Mặc dù các kiểu thức tỷ lệ tử vong và mắc bệnh đã thay đổi nhiều trong một thời khoảng tương đối ngắn trong lịch sử nhân loại, nhưng những cách biệt lớn về kiểu thức bệnh tật và kỳ vọng sống đã làm phân cách các nước giàu có ra khỏi các nước đang phát triển Hơn thế nữa, cái gọi là các nước đang phát triển chiếm tới 80% số dân tồn cầu Tại châu Phi và những nơi khác thuộc thế giới đang phát triển, trên 60% các trường hợp tử vong là do các bệnh truyền nhiễm Tại châu Âu, tử vong do bệnh truyền nhiễm chỉ chiếm 8% Có lẽ nỗi lo sợ do AIDS gây ra sẽ làm đảo ngược khuynh hướng của các nước giàu có vốn cho rằng các bệnh truyền nhiễm đã được khống chế và rằng những bệnh lây của các nước thuộc thế giới thứ ba là khơng quan trọng Bệnh AIDS đã chứng tỏ rằng những thứ thuốc bằng hóa chất cuối cùng cũng bó tay khi vi trùng tràn ngập cơ thể nếu các hàng rào phòng vệ miễn dịch tự nhiên khơng tham gia vào trận chiến Các chế độ điều trị mới đắt tiền, đầy phức tạp đã chuyển đổi AIDS từ một bệnh gây chết người thành một bệnh mạn tính, ít nhất cho những ai có đủ tiền theo đuổi điều trị, nhưng các phương thuốc tự nó khơng hẳn là khơng đem lại nguy cơ và các tác dụng có hại Dĩ nhiên, đa phần các kẻ thù cũ của thế giới, chẳng hạn như lao, sốt rét, sởi, tả và trên hết là nghèo khó và suy dinh dưỡng, cũng chưa hề từ bỏ vai trò “tử thần lấy mạng hàng triệu người” Các sai sót trong y học đã trở thành một chủ đề được nghiên cứu nhiều và được tranh luận dữ dội từ thập niên 1990 Mặc dù các tài liệu của y học Hippocrates cũng đã đánh giá vấn đề các sai sót trong y khoa và thực tế là các can thiệp y học thường kèm theo những phản ứng có hại khơng chủ ý, nhưng những phê bình gần đây về nghề y hiện đại đã chẩn đốn cái mà họ gọi là “một trận dịch khủng khiếp các sai sót trong y khoa” Năm 1999, viện Y học thuộc Hàn lâm viện quốc gia các khoa học đã cơng bố một báo cáo có tên Sai sót là bản chất của con người (To Err is Human), trong đó ước tính hàng năm có khoảng 100.000 người Mỹ chết là do các sai sót y khoa xảy ra trong bệnh viện, trong đó có khoảng 7.000 ca là do cho thuốc sai và các phản ứng có hại do thuốc Một số chun gia chắc chắn rằng những con số ước tính này còn thấp Các tác dụng có hại của thuốc lại trở nên phức tạp thêm do những tương tác khơng dự kiến giữa các thứ thuốc, các thuốc bổ sung vào thực phẩm, và thức ăn, và có khả năng là các phản ứng độc đối với một thứ thuốc nào đó sẽ chỉ phát hiện được khi có một số lượng lớn người sử dụng thứ thuốc mới trên trong một thời gian dài Các cơng ty dược và các nhà nghiên cứu đã đưa ra một từ mới, theranostics (liệu pháp/chẩn đốn = diagnostics therapy) để đề ra một chiến lược kết hợp các test chẩn đốn với liệu pháp dùng thuốc theo mục tiêu Người ta sẽ kết hợp với liệu pháp thuốc nhắm tới một gene hay một protein chun biệt những test chẩn đốn nào có thể phát hiện những bệnh nhân có nhiều khả năng được giúp đỡ hoặc bị tổn thương nhất khi sử dụng thuốc mới Kể từ cuối thế kỷ 20 và đầu thế kỷ 21, nhiều loại test như vậy đã được phát triển để chẩn đốn và điều trị bệnh ung thư bạch huyết, ung thư vú, ung thư đại tràng-trực tràng, và ung thư phổi Nhiều người hồi nghi cho rằng, mặc dù “y học cá nhân” là một mục đích đáng khâm phục, nhưng các cơng ty dược quan tâm nhiều đến việc sản xuất những thứ thuốc để chữa bệnh cho nhiều người hơn là thuốc chỉ nhắm vào một nhúm nhỏ các bệnh nhân Những người ủng hộ liệu pháp chẩn đốn thì lập luận rằng khi tính hiệu quả và an tồn được nâng lên, thì sẽ kích thích sự phát triển và chấp thuận trong việc đưa ra nhiều thứ thuốc mới hơn nữa để điều trị các bệnh mạn tính và bệnh truyền nhiễm cũng như các loại ung thư Dù có các phương tiện chẩn đốn hình ảnh tối tân, nhưng vẫn còn nhiều bằng chứng hùng hồn cho thấy nhiều sai sót trong chẩn đốn, phẫu thuật và kê đơn Một báo cáo cơng bố năm 2004 cho thấy trong số 64.000 bệnh nhân được mổ ruột thừa viêm từ 1987 đến 1998 có khoảng 15% khơng hề bị viêm ruột thừa Trong số các bệnh nhân nữ thuộc nhóm này có 23% các trường hợp cắt ruột thừa viêm là khơng cần thiết Các nhà nghiên cứu nhận thấy các bác sĩ tim mạch cứ 3 ca thì sót 1 ca bị bệnh tim khá rõ Những sai sót tương tự khi các bác sĩ X quang kiểm tra kết quả phim chụp Những người ưa châm biếm thì nói rằng khơng thể nói tính được mức độ sai sót trong y học bởi vì những sai lầm nghiêm trọng nhất đều được chơn theo bệnh nhân, điều này được chứng minh qua những trường hợp mổ tử thi ngẫu nhiên Tuy vậy, các nhà khoa học y sinh vẫn tin rằng những tiến bộ cao hơn trong kỹ thuật sẽ cho ra đời các thơng tin chẩn đốn chính xác và tinh vi hơn Những kẻ hồi nghi thì khăng khăng cho rằng các kỹ thuật hoạt động trong labơ khơng nhất thiết phát huy tác dụng trong các điều kiện phức tạp hơn nhưng ít kiểm sốt hơn Như đã chứng minh trong cuộc tranh luận nổ ra khi salvarsan được sử dụng để điều trị bệnh giang mai, việc đánh giá tính an tồn và hiệu quả của bất cứ thứ thuốc hoặc cải tiến y học nào cũng kéo theo nhiều vấn đề khó khăn, về mặt chính trị và khoa học Thực vậy, trải nghiệm thời gian và các phân tích thống kê chặt chẽ có khả năng chứng minh rằng nhiều thứ “thần dược” đều nguy hiểm, khơng có tác dụng, hoặc chẳng hề có tác dụng hơn những thứ thuốc cũ Tệ hơn nữa, một số thuốc đem lại những mối nguy hiểm khơng những cho người sử dụng mà còn cho con cái của họ, như các trường hợp thương tâm sử dụng thalidomide và diethylstilbesterol (DES) DES, một estrogen tổng hợp, được kê đơn rộng rãi trong các thập niên từ 1940 đến 1990, vì tin tưởng lầm là thuốc này ngăn ngừa được sẩy thai DES khơng những chỉ làm tăng nguy cơ các biến chứng xảy ra trong thai kỳ, mà nó còn gây một dạng ung thư hiếm trên con gái những người sử dụng DES, những rối loạn về sinh sản trên cả con trai và con gái của họ, và làm tăng nguy cơ mắc nhiều loại ung thư cho những phụ nữ sử dụng thuốc Trong thập kỷ 1950, thalidomide được đưa vào thị trường dược phẩm của Đức là thuốc chữa bệnh mất ngủ, căng thẳng và buồn nơn do nghén Thuốc này được mơ tả là đem lại hiệu quả cao hơn và an tồn hơn barbiturates Thalidomide cũng được dùng để trấn an trẻ em đến mức người ta thường coi nó là “người trơng trẻ” tại Tây Đức Đến năm 1960, khi thuốc có mặt trên khoảng 50 quốc gia, thì các thành viên thuộc Hiệp hội Nhi khoa Đức bắt đầu nghi ngờ về số lượng cao những khuyết tật bẩm sinh bất thường Dần dà, các nhà nghiên cứu ước tính khoảng 10.000 trẻ em sinh ra có những bất thường trong nội tạng cũng như các dị tật ở cánh tay, chân, bàn tay và bàn chân được gộp thành một nhóm là bệnh chân tay hải cẩu (phocomelia) Widukind Lenz (19191995), bác sĩ nhi và là giáo sư tại đại học Hamburg, bắt đầu chú ý đặc biệt đến mối liên hệ khả dĩ giữa bệnh chân tay hải cẩu và thalidomide Năm 1961, ơng báo cáo những nghi ngờ của mình về “một sự gia tăng hãi hùng các khuyết tật” và nghĩ tới sự liên hệ giữa các khuyết tật bẩm sinh với thứ thuốc mới Về sau, người ta xác định thalidomide là tác nhân gây qi thai mạnh và là ngun nhân của một vụ dịch bệnh tay chân hải cẩu tồn cầu Nhờ cơng trình của Frances Kathleen Oldham Kelsey (1914-), một quan chức tại FDA, chưa đầy 20 ca bệnh này xuất hiện tại Mỹ Đạo luật Thực phẩm và Thuốc tinh khiết năm 1906 cho ra đời một cơ quan điều hành sau này trở thành FDA nhằm bảo vệ người tiêu dùng tránh khỏi những thứ thức ăn, thuốc và mỹ phẩm nguy hiểm Lấy ví dụ, năm 1937, cơng ty Masengill đưa ra một dạng lỏng thuốc sulfanilamide bằng cách hòa tan thuốc này trong dung dịch diethylene glycol, có mùi ngọt nhưng có độc tính cao Có chừng 240 gallon “thứ cồn ngọt sulfanilamide” được bán ra mà khơng hề thử tính an tồn, và ít nhất đã làm cho 107 người chết Thảm kịch này đòi hỏi phải có sự kiểm sốt liên bang để tránh đưa ra thị trường những sản phẩm thuốc khơng an tồn Vào ngày 15 tháng 6 năm 1938, Tổng thống Franklin D Roosevelt ký thành luật Đạo luật Thực phẩm, Thuốc và Mỹ phẩm Mặc cho những lời khiếu nại của nhà sản xuất, Richardson-Merrell Inc., cho rằng khơng có tác dụng có hại nào xảy ra khi dùng thalidomide cho chỉ định mất ngủ, căng thẳng thần kinh, hen và làm giảm buồn nơn trong thai kỳ, Kelsey vẫn trì hỗn khơng chấp thuận thalidomide khi tiếp tục u cầu nhà sản xuất phải có các kiểm định và thơng tin bổ sung Merrel tìm cách cho thalidomide được chấp nhận làm thuốc giúp dễ ngủ, nhưng Kelsey ghi nhận rằng thuốc này khơng làm cho những con vật thí nghiệm buồn ngủ Mặc cho bằng chứng tại Anh cho thấy rằng một số bệnh nhân uống thalidomide mắc phải các tác dụng nghiêm trọng trên hệ thần kinh gây nên chứng kiến bò, tê tay, và các ngón tay và chân có cảm giác nóng rát, cấp trên của Kelsey và nhà sản xuất thuốc tạo nhiều áp lực để buộc bà ta sớm chấp nhận cho thuốc được lưu hành Theo một báo cáo năm 1962 do Thượng nghị sĩ Estes Kefauver đọc trước quốc hội, thì Merrel tiếp tục xin thủ tục chấp thuận bình thường và khiếu nại lên thượng cấp của Kelsey Ngồi ra, dù khơng được chấp thuận, luật thời đó cho phép cơng ty Richardson-Merrell Inc chiêu nạp hàng trăm bác sĩ Mỹ để thực hiện các “thử nghiệm lâm sàng” thuốc thalidomide trên các bệnh nhân riêng của họ Sau khi mối liên hệ giữa thalidomide và chứng tay chân hải cẩu đến tai cơng chúng, Merrell rút đơn và sau đó ngưng khơng thử nghiệm thuốc nữa Thảm kịch thalidomide là một trong những yếu tố thúc đẩy thơng qua luật cho phép FDA có thêm thẩm quyền quản lý việc tung ra thị trường các thứ thuốc mới Là một nhà nghiên cứu có kinh nghiệm trong lĩnh vực dược học khi bắt đầu vào làm việc cho FDA năm 1960, Kelsey có bằng thạc sĩ về dược tại Đại học McGill, Montreal (1934), bằng Tiến sĩ (1938) về dược và một bằng y khoa (1950) tại Đại học Chicago Khi dạy tại đại học, bà kết hơn với một đồng nghiệp trong khoa, BS Fremont Ellis Kelsey Gia đình Kelsey dời về South Dakota, tại đây Frances Kelsey hành nghề y và dạy dược lý Khi chồng bà nhận một chức vụ tại Washington, DC, Kelsey xin làm việc cho FDA Năm 1962, sau khi thalidomide được rút ra khỏi thị trường tại nhiều nước châu Âu, Kelsey được ca ngợi là đã ngăn chặn được các dị tật bẩm sinh do thalidomide cho hàng ngàn trẻ em Mỹ Bà được Tổng thống Kennedy (1917-1963) tặng Giải thưởng vì hoạt động xuất sắc của cơng dân liên bang Trên phần thưởng của Tổng thống có khắc những dòng sau, “nhờ sự phán đốn khác thường trong việc đánh giá một thứ thuốc mới an tồn cho người sử dụng đã giúp ngăn chặn được một thảm kịch lớn các khuyết tật bẩm sinh tại Mỹ Bằng vào năng lực nổi bật và lòng tin vững vàng trong quyết định nghề nghiệp, bà đã xuất sắc góp phần vào sự nghiệp bảo vệ sức khỏe cơng dân Mỹ” Tờ Washington Post gọi Kelsey là một “nữ anh hùng” và ca ngợi với tính “hồi nghi và kiên cường” bà đã ngăn chặn được một thảm kịch có thể xảy ra tại Mỹ Tờ New York Times ca ngợi bà Kelsey đã dẫn đầu “một cuộc chiến hai năm ròng với những nhà sản xuất thalidomide” Năm 2000, Kelsey, lúc này vẫn còn làm việc cho Trung tâm đánh giá và Nghiên cứu thuốc của FDA, được ghi tên vào Lễ đường quốc gia vinh danh các phụ nữ nổi tiếng (National Women’s Hall of Fame) tại Seneca Falls, New York Cơng tố viên liên bang của Đức ra lệnh truy tố hình sự đối với nhà sản xuất thalidomide năm 1967 Vụ kiện đầy tranh cãi và phức tạp này chỉ chấm dứt sau khi đạt được một thỏa thuận vào năm 1970 Viện cơng tố đồng ý khơng cáo buộc cơng ty và bảo vệ cơng ty và những bị cáo cá nhân về trách nhiệm hình sự hoặc trách nhiệm dân sự trong tương lai, với điều kiện cơng ty phải lập ra một quĩ giúp đỡ trẻ em bị nạn do thalidomide Các quan tòa giải thích điều quan trọng là cải tiến các phương pháp phát triển thuốc trong tương lai hơn là trừng phạt những ai liên quan đến việc đưa thalidomide ra thị trường Vẫn còn là vấn đề tranh cãi đối với các cố gắng cân bằng nhu cầu đưa thuốc ra sử dụng với nhu cầu ngăn ngừa việc chấp nhận những thứ thuốc tiềm tàng nguy hiểm Trong thập niên 1980, những nhà hoạt động cho phong trào ung thư và AIDS đã u cầu sớm đưa các thuốc mới ra sử dụng Họ lập luận rằng, đối với những người mắc các bệnh gây chết, thì cái lợi từ thuốc mới hơn hẳn bất cứ nguy cơ nào nếu có Tuy nhiên, những người mắc các bệnh mạn tính và bệnh nặng lại rất dễ bị tác động bởi các phản ứng tương tác có hại, khơng mong đợi giữa các thứ thuốc Các cơ quan quản lý thường u cầu phải cảnh giác liên tục để ngăn ngừa các thảm kịch kiểu thalidomide, trong khi đó những người chỉ trích quy trình chấp nhận một thứ thuốc là dài, chậm và càng ngày càng đắt tiền, cứ khăng khăng cho rằng các thứ thuốc mới cứu sống mạng người lại bị các viên chức bàn giấy máu lạnh làm trì hỗn Ít ai nhớ rằng chính Frances Kelsey, trong vai viên chức bàn giấy và “người gác cổng” đã ngăn chặn khơng cho phân phối rộng rãi thalidomide ra khắp nước Mỹ Lập luận này lại càng trở nên phức tạp khi thừa nhận rằng ngay cả một thứ thuốc như thalidomide, nổi danh là một thuốc sinh qi thai, cũng có giá trị nào đó trong việc điều trị một số bệnh như phong, một số tình trạng có liên quan đến AIDS chẳng hạn như lt gây bỏng rát trong miệng và sự suy kiệt tồn thân, viêm khớp và những bệnh viêm khác, bệnh Crohn, xơ cứng rải rác, bệnh Alzheimer, đa u tủy, hội chứng dị sản tủy (cũng còn gọi là tiền - ung thư bạch huyết) và các ung thư khác Dường như thalidomide ngăn chặn sự phát triển bình thường các chi của bào thai khi ngăn chận khơng cho hình thành các mạch máu mới (angiogenesis) Làm tắc khơng cho mọc ra các mạch máu mới là một trong những chiến lược có thể có giá trị trong điều trị một số ung thư, bởi vì giống như tay chân của thai nhi, các u bướu đều cần có các mạch máu mới để có thể phát triển Các tổ chức đại diện cho các nạn nhân trưởng thành, sống sót của tai họa thalidomide đã bác bỏ những cố gắng nhằm phục hồi thứ thuốc gây qi thai, gây ra lắm tranh cãi này Khi thalidomide được phép đưa vào sử dụng tại Mỹ năm 1998, các thành viên của Hiệp Hội Nạn nhân Thalidomide tại Canada đã chọn một lập trường dứt khốt rằng họ “khơng bao giờ chấp nhận một thế giới trong đó có thalidomide” Thậm chí với khả năng xa vời là thuốc này có thể giúp ích cho các nạn nhân mắc phải những bệnh chết người hoặc gây suy mòn, họ cũng cảnh báo rằng, thuốc này có thể đưa tới việc sử dụng bất cẩn, thiếu trách nhiệm, thiếu quản lý và khả năng thai nhi phơi nhiễm với thalidomide cũng như nguy cơ tổn thương thần kinh trên người lớn Thay vì cho chấp nhận khả năng để xuất hiện một thế hệ nữa các nạn nhân thalidomide, Hiệp hội cho rằng việc nghiên cứu sẽ giúp phát triển các chất tương tự thalidomide mà khơng kèm các tác dụng sinh qi thai Tuy nhiên, các tác dụng chống ung thư có thể có của thalidomide và các chất dẫn xuất của nó có thể đi qua một lộ trình tương tự đã gây nên chứng bệnh tay chân hải cẩu Các nạn nhân thalidomide hối thúc bắt buộc phải in kèm hình ảnh một đứa trẻ nạn nhân thalidomide và các thơng tin hướng dẫn khác trong tất cả các bao bì đựng thalidomide và cách sử dụng chính của tên thuốc này trên bất cứ tên thương mại nào mới khác Cả hai ý kiến về sự tiến bộ và vai trò của y học đều là vấn đề tranh luận khi người ta phân tích tỷ suất chết và mắc bệnh dưới góc độ một sự q độ từ những bệnh truyền nhiễm cũ đến những bệnh của sự thừa thải và bệnh do tiến bộ y học, và khi bệnh nhân thấy càng ngày càng nản lòng trước những ước vọng dâng trào là sẽ khỏi bệnh và được sống thoải mái Nhiều nhà khoa học và thầy thuốc nhất trí với những gì mà Benjamin Franklin đã từng nói vào năm 1772: “Nói chung thì dường như người ta chẳng hiểu gì mấy các học thuyết về cái sống và cái chết” Những cuộc tranh luận về chăm sóc y tế đã được đề cập một cách thận trọng trong các tạp chí nghề nghiệp và tài liệu học thuật, và đầy sơi nổi trong các sách báo phổ thơng và câu chuyện truyền hình Nếu có thêm 500 trang nữa cũng khơng bàn hết những vấn đề này, nhưng có lẽ chỉ cần một cuộc khảo sát đơn giản về lịch sử y học cũng thu được một số thực tế và quan niệm mà mọi người cần phải biết để đánh giá mối quan hệ phức tạp giữa bệnh tật, sức khỏe, y học và xã hội Các khoa học về y sinh học chắc chắn đang bước vào một thời đại mới trong lĩnh vực phát triển các loại vaccine và chất điều trị Nhưng cũng như mọi khi, thuốc chữa bệnh bao giờ cũng kèm theo nguy cơ Vì thế, những lời sau đây của các bác sĩ khơn ngoan thành Salerno vẫn là một lời kết phù hợp cho bất cứ những gì liên quan đến lịch sử y học: Tơi sẽ ngừng viết ở đây, nhưng sẽ ln chúc bạn sống khỏe và chết trong n bình; Và ngun tắc về thuốc của chúng tơi là, Chúa ban phước cho bạn khơng bao giờ cần đến thuốc ... dung lịch sử mơn học cho môn khoa học bổ sung nội dung khoa học vào mơn lịch sử Cũng ấn trước, tơi cố gắng hướng sự chú ý của người đọc đến các chủ đề chính trong lịch sử y học, tiến hóa lý thuyết... nhiên và một cách tiếp cận có cân nhắc đối với các vấn đề y học hiện nay của chúng ta Lịch sử y học có thể rọi sáng các quy luật biến đổi của y tế và bệnh tật, vấn đề hành nghề y, chuyên nghiệp hóa, định chế, việc đào tạo, chi phí y tế, chẩn đốn và điều trị... Ngay cả đến hiện nay, một số người vẫn còn dao động giữa các hệ thống y học t y nghi, t y theo từng tình huống cụ thể, ví dụ có lẽ sẽ nhờ đến y học hiện đại khi bị g y tay nhưng lại nhờ y học ma thuật