Cấp cứu Ung bướu .................................. ................................... .................................. .................................. .................................. .................................. .................................. .................................. ..................................
MỘT SỐ HỘI CHỨNG CẤP CỨU TRONG UNG THƯ Cấp cứu ung thư cố lâm sàng nh ững thay đ ổi v ề m ặt chuyển hóa, thần kinh, tim mạch, huyết học nhiễm trùng gây ung thư hay điều trị điều trị ung thư cần can thiệp đ ể tránh nguy tữ vong trì chất lượng sống cho người bệnh Các hội chứng cấp cứu ung thư đa dạng xảy bất c ứ lúc trình diển tiến ung th ư, từ lúc bắt đầu có tri ệu ch ứng đ ến giai đoạn cuối bệnh Trong khuôn kh ổ m ột gi ảng, trao đổi với em số hội chứng cấp cứu ung th hay g ặp bao gồm hội chứng chèn ép tim, hội chứng tĩnh mạch chủ trên, m ạch hóa trị, tăng calci máu, hội chứng phân giải u nhiễm trùng ung thư Mục tiêu học tập: Phân loại hội chứng cấp cứu ung th Chẩn đốn xữ trí số hội chứng cấp c ứu ung th I PHÂN LOẠI: gồm nhóm chính: hội chứng cấp cứu chuyển hóa hội chứng cấp cứu cấu trúc Các phân nhóm hội chứng bao gồm: chuy ển hóa, thần kinh, tim mạch, huyết học nhiễm trùng Phân loại nguyên nhân Chuyển hóa Các hội chứng cấp cứu ung thư Tăng canxi máu Hội chứng phân giải u SIADH (Syndrome of Inappropriate antidiuretic syndrome) Chèn ép tủy sống Thần kinh Di não/ tăng áp lực nội sọ Tràn dịch màng tim ác tính gây ép tim Tim mạch Hội chứng tĩnh mạch chủ Huyết học Tăng nhầy rối loạn protein máu Tăng bạch cầu Đông máu rãi rác long mạch (DIC) Sốt giảm bạch cầu Nhiễm trùng Sốc nhiễm trùng II MỘT SỐ HỘI CHỨNG CẤP CỨU TRONG UNG BƯỚU HỘI CHỨNG CHÈN ÉP TIM Chèn ép tim cấp cứu ung th Chèn ép tim x ảy s ự tích t ụ nhanh mức dịch khoang màng tim (tràn d ịch màng tim) Tràn dịch màng tim gây tăng áp lực xung quanh tim giảm lưu lượng máu đến tim 1.1 Các yếu tố nguy cơ: Bệnh ác tính: nguyên nhân phổ biến Ung th ph ổi 40%, ung th vú 23%, u lympho ác 11%, ung thư máu 5% Co thắt màng tim khối u khu trú cạnh tim 1.2 Sự thay đổi sinh lý: • Tụ dịch khoang màng tim khoảng từ 50ml – lít • Khi lượng dịch khoang màng tim nhiều gây đè nén tâm th ất ph ải máu khơng thể đổ đầy tâm thất phải • Lượng máu lại bên tim trái giảm nhiều • Mức độ nghiêm trọng phụ thuộc vào tốc độ tạo thành lượng d ịch khoang màng tim Càng nhanh nguy hiểm 1.3 Triệu chứng chẩn đốn Lâm sàng • Triệu chứng thay đổi phụ thuộc vào tốc độ hình thành l ượng d ịch tích lũy khoang màng ngồi tim • Cần phải xem lại chức tim trước • Tìm dấu chứng phối hợp: - Giảm cung lượng tim - Ho, đau ngực sau xương ức, khó thở - Sung huyết tĩnh mạch - Tiếng tim nhỏ • Lồng ngực căng cảm giác khó chịu Cận lâm sàng: Các xét nghiệm cần thiết • Siêu âm tim (nhạy cảm nhất) • Xquang lồng ngực • CT scan lồng ngực • MRI lồng ngực • Xét nghiệm: (Hct, khí máu động mạch phát triệu ch ứng ch ảy máu nhiễm kiềm hơ hấp) 1.4 Điều trị • Dẫn lưu màng ngồi tim kèm làm xơ hóa màng tim • Phẫu thuật mở thơng màng ngồi tim • Mở cửa sổ màng ngồi tim-màng phổi • Phẫu thuật cắt màng tim HỘI CHỨNG TĨNH MẠCH CHỦ TRÊN 2.1 Sinh lý bệnh: Tĩnh mạch chủ (TMCT) có thành mỏng n nh ận máu t vùng đ ầu cổ chi tim phải Khối u nguyên phát di ung trung th ất lồng ngực thư chèn ép TMCT Các ngun nhân khơng ung th gồm: dị dạng cung động mạch chủ giang mai, viêm trung th ất x hóa, lao, sarcoidosis huyết khối tình trạng tăng đơng t ổn th ương nội mạc mạch máu đặt dụng cụ can thiệp tim mạch 2.2 Triệu chứng: Mức độ tắc chèn ép tiến triển nhanh gây triệu ch ứng T ắc nghẽn xuất triệu chứng xuất tĩnh mạch nối thông xung quanh Để phát triển hệ thống tĩnh mạch liền kề nh tĩnh m ạch đ ơn tĩnh mạch vú thường vài tuần Các tĩnh mạch ngực nơng bệnh nhân thường thấy thành ngực Phù cánh tay, mặt ửng đỏ ứ máu (có thể hay bên), phù kết m ạc, phù n ề quanh mắt xảy Thở khò khè m ột dấu hiệu đáng báo đ ộng phù nề làm thu hẹp đường kính hạ họng quản Khàn gi ọng khó nuốt phù nề xung quanh đường hơ hấp Ngất có th ể xãy sớm cung lượng tim giảm mà không bù Đau đầu m ạch máu não căng chạm vào màng cứng lú lẫn có phù não kèm theo Tất c ả triệu chứng rõ ràng hơn bệnh nhân nằm ng ữa Ung thư thường hay gặp hội chứng TMCT bao gồm ung th phổi (đ ặc bi ệt bên phải), ung thư vú, u lymphô ác nguyên phát trung th ất, ung th nguyên bào lymphô, u tuyến ức ung th tế bào m ầm (nguyên phát di vào trung thất) 2.3 Chẩn đốn Chẩn đốn hình ảnh quan trọng để chẩn đoán điều tr ị l ập k ế hoạch, đặc biệt giúp định can thiệp xạ trị can thiệp mạch máu can thiệp Trong tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán t ắc nghẽn cục phương pháp chụp TM chọn lọc, chụp c l ớp vi tính (CT scan) chụp cộng hưởng từ (MRI) MRI thường thích h ợp h ơn kỷ thuật xâm lấn, sẵn có dùng thuốc cản quang 2.4 Điều trị Hội chứng TMCT đặt yêu cầu phát sớm, điều trị k ịp th ời nhiên bệnh nhân cần phải trải qua thời gian để có ch ẩn đốn rõ ràng trước định điều trị Khi hội ch ứng TMCT nghi ng ung thư, bác sĩ lâm sàng thường phải cần có th ời gian đ ể th ực hi ện sinh thiết thủ thuật chẩn đốn khác mà khơng gây nguy hi ểm cho bệnh nhân lúc điều trị phải thực s ớm Những bệnh nhân có triệu chứng thần kinh hô hấp cần ph ải điều trị kịp thời Đặt stent nội mạch làm giảm đau nhanh chóng h ơn phương pháp điều trị hóa xạ Sữ dụng steroid cần ph ải h ạn ch ế với bệnh máu ác tính Kết mô bệnh học khối ung th trung thất giúp định điều trị Hóa trị liệu thường ch ỉ đ ịnh cho trường hợp diễn tiến chậm, khơng có triệu ch ứng đe d ọa thường định ung thư phổi tế bào nhỏ, u lymphô ác ung th tế bào mầm Những thay đổi TMCT sau xạ trị vào trung th ất có liên quan khơng nhiều đến cải thiện triệu ch ứng s ự xu ất hi ện tuần hồn nối thời gian xạ trị góp phần làm cải thiện triệu chứng Trường hợp huyết khối liên quan đến catheter điều tr ị thành công với thuốc ly giải huyết khối điều trị tiêu sợi huy ết nên định cẩn thận trường hợp nghi ngờ di não di não chẩn đốn rõ THỐT MẠCH DO HĨA TRỊ Thốt mạch hóa trị cấp cứu hóa trị gây 3.1 Sinh lý bệnh Thốt mạch hóa trị rò rĩ hóa chất chống ung th vào mô xung quanh mạch máu, biến chứng nặng sữ dụng hóa trị bệnh nhân Một số hóa chất gây hoại tữ mơ làm rộp da Hàng ngày có triệu bệnh nhân điều trị hóa chất tồn giới ước tính có khoảng 0.1% đến 0.6% bệnh nhân hóa trị tĩnh mạch ngoại vi bị mạch hóa chất Những bệnh nhân đặt đường chuyền tĩnh mạch trung ương hay buồng tiêm chuyền hóa chất bị mạch hóa trị Các hóa chất chống ung thư gây nguy hiểm thoát mạch gồm thu ốc nhóm anthracycline, vinca alkaloid mitomycin C Các hóa ch ất gây kích ứng mơ bao gồm thuốc có platin, taxane thu ốc ức ch ế enzyme topoisomerase I gây phản ứng viêm không gây hoại tữ mô 3.2 Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng xuất sau thoát mạch vài ngày, vài tu ần sau hóa trị Đau triệu chứng hay gặp nhất, ph ồng r ộp da sau tr nên chai cứng màu sắc bình thường da Loét da xu ất hi ện sau vài ngày kéo dài nhiều tháng hóa chất tràn vào mô k ế c ận Trong số trường hợp, hoại tữ rộng da mô kế cận có th ể nhiễm trùng nặng nề điều trị đáp ứng phải xem xét cặt cụt chi bệnh nhân có nguy tữ vong nhiễm trùng trầm trọng Những trường hợp thoát mạch thuốc gây kích thích da, tri ệu ch ứng gồm đỏ da, sưng nề đau Viêm tĩnh mạch huy ết khối, tăng sắc tố da xơ tĩnh mạch thường gặp Các triệu chứng thường thuyên gi ảm sau vài tuần di chứng lâu dài gặp Nh ững bệnh nhân có tĩnh m ạch nh ỏ, nằm sâu có tổn thương lấy đường chuy ền tĩnh m ạch nhi ều l ần có nguy cao bị mạch hóa trị Những bệnh nhân khiếm khuyết tâm thần không tuân thủ hướng dẫn điều trị theo dõi có nguy c cao Béo phì di chuyển nhiều lúc hóa trị làm tăng nguy c thoát mạch 3.3 Chẩn đoán Chẩn đoán thoát mạch thường dựa vào triệu ch ứng ch ổ nh đau, đỏ da, sưng nề phát rò rĩ dịch chuy ền ch ứa hóa ch ất xung quanh vị trí tiêm chuyền TM nhiên thay đổi tốc độ chuyền tự ý không phát máu chảy ngược lại catheter lấy máu tĩnh mạch biểu Một nghi ngờ lúc ch ưa có tri ệu chứng phải ngừng chuyền hóa chất điều trị ph ải đ ược đ ặt 3.4 Điều trị Quan trọng dự phòng mạch hóa tr ị Khi nghi ng mạch, điều trị nhanh Hiệp hội điều dưỡng ung th Hoa kỳ Châu Âu đưa hướng dẫn áp d ụng tồn c ầu nh sau: CÁC HĨA CHẤT GÂY HOẠI TỬ MƠ VÀ KÍCH THÍCH MƠ CÁC CHẤT GÂY HOẠI TỬ MÔ ĐIỀU TRỊ Anthracycline Doxorubicin, daunorubicin, epirubicin, idarubicin Vinca alkaloid Vincristine, vinblastine, vinorelbine Dexrazoxane, dimethyl sulfoxide bôi da, làm mát da Mitomicin C Làm mát da, sulfoxide bôi da CÁC HĨA CHẤT GÂY KÍCH ỨNG DA Taxane Docetaxel, paclitaxel Platium Carboplatin, cisplatin Epipodphyllotoxine Etoposide, teniposide Thuốc ức chế topoisomerase I Irinotecan, topotecan Làm ấm da, hyaluronidase da dimethyl ĐIỀU TRỊ Làm mát da, hyaluronidase da Làm mát da, hyaluronidase da Làm ấm da Làm mát da Chuyền hóa chất phải ngưng Khơng rút catherter tĩnh m ạch mà sữ dụng để cố gắng rút hết dịch vùng thoát mạch Điều tr ị theo loại hóa trị dựa vào hướng dẫn bảng Sữ dụng kem bôi khuy ến cáo trường hợp mạch hóa trị ngoại trừ vinca alkaloid epipodophyllotoxine Làm mát gây co mạch làm giảm tổn th ương gi ảm đau TĂNG CALCI MÁU Tăng calci máu cố chuyển hóa phổ biến biến ch ứng chuyển hóa khối u ác tính Tăng calci máu có th ể đe d ọa tính m ạng Khoảng 10-40 % bệnh nhân ung thư bị tăng calci máu ung th diễn tiến đến giai đoạn muộn Tăng calci máu ung th th ường tiến tri ển nhanh chóng nên đòi hỏi phải chẩn đốn điều tr ị kịp th ời Ung thư bệnh bạch huyết làm tăng calci huyết Di xương gây hủy x ương tác dụng chỗ cytokines yếu tố họai tử u interleukin-1 ung thư tiết vào máu chất họat hóa hủy cốt bào đặc biệt protein liên quan với hormone cận giáp (PTH-related protein- PTHrp) 4.1 Nguyên nhân: Có hai ngun nhân ; Tăng calci máu ung thư: Gặp 80 % trường hợp Có thể có khơng có di xương có khối u tiết kích thích t ố cytokine làm tăng tái hấp thu calci ruột tăng calci máu Tăng calci máu tiêu xương khu trú: Xãy chủ y ếu nh ững bệnh nhân di xương có tiêu xương nhiều 4.2 Triệu chứng: Thần kinh trung ương: • Giảm khả tập trung • Lú lẫn • Thờ • Buồn ngủ ngủ lịm • Muộn: hôn mê Thần kinh ngoại vi: • Cơ bắp yếu • Giảm trương lực • Giảm phản xạ gân xương Đường tiêu hóa : • Tăng tiết acid dày • Buồn nơn, nơn, chán ăn • Táo bón Thận: • Đa niệu • Mất nước (khát nước, khô niêm mạc, giảm không mồ hơi, da nhăn, nước tiểu ) Tim mạch: • Dẫn truyền tim chậm ( khoảng PR kéo dài, QRS rộng, QT, ST ng ắn) • Nhịp tim chậm • Loạn nhịp chậm tiến triển block nhánh , block nhĩ thất kèm block tim hoàn toàn Phân độ: • Nhẹ => 10,3 đến < 12 mg/dl • Trung bình = 12 đến 14 mg/dl • nặng = 14-16 mg/dl • Đe dọa sống = 14 đến 16 mg/dl 4.3 Điều trị: Mục tiêu điều trị: • Hiệu chỉnh nước, trì thể tích dịch lưu thơng • Tăng tiết calci qua thận với lợi niệu dung dịch muối đẳng tr ương đ ể trì lượng nước tiểu từ 100-150ml/giờ Có thể dùng lợi tiểu quai Henle (furosemide) • Ức chế hủy xương: sữ dụng thuốc calcitonin, biphosphonates • Giảm hấp thu calci từ ruột: Đối với bệnh nhân ngộ độc sinh tố D tăng tiết calcitriol bệnh granulomatosis lymphoma, prednisone 20-40mg/ngày giảm calci giảm tiết calcitriol c tế bào đơn nhân phổi hạch bạch huyết Uống phosphate giảm hấp thu calci tạo thành ph ức h ợp calci-phosphat • Lọc thận nhân tạo: Trong trường hợp tăng calci nặng, kèm theo suy thận HỘI CHỨNG PHÂN GIẢI KHỐI U (Tumor lysis syndrome ) Hội chứng phân giải khối u biến chứng chuy ển hóa xãy sau điều trị ung thư, thường điều trị u lymphô Hodgkin không Hodgkin ung thư máu xãy mà không ều tr ị H ội chứng phân giải khối u gây vỡ tế bào chết điều tr ị phóng thích chất môi trường máu tăng kali/máu, tăng phosphat/máu, giảm canxi/máu, tăng axit uric/máu niệu gây bệnh thận axit uric cấp suy thận cấp 5.1 Triệu chứng: - Tăng kali/máu: Kali ion chủ yếu có nội bào Vỡ tế bào làm tăng kali/máu Các triệu xuất kali > 7mmol/L bao gồm: • • Bất thường dẫn truyền tim dẫn đến tữ vong Yếu liệt - Tăng phosphate/máu: Tương tự kali, phosphat ion n ội bào Tăng phosphate gây suy thận cấp lắng đọng tinh th ể phosphate canxi chủ mô thận - Giảm canxi/máu: Do tăng phosphate/máu nên canxi bị kết tủa thành phosphate canxi làm hạ canxi/máu Triệu chứng bao gồm: • • • • • Cơn tenany Mất trí thức đột ngột, dễ xúc cãm Rối loạn vận động ngoại tháp Phù gai thị Bệnh - Tăng uric/máu tăng uric/niệu: Chết tế bào số lượng lớn gãy vỡ nhân tế bào tạo lượng lớn axit nucleic làm cho nhân purin (adenine guanine) biến đổi thành axit uric thông qua s ự biến chất c purine tiết vào nước tiểu Axit uric bị kết tủa tạo thành tinh thể muối Natri Bệnh thận axít uric cấp nguyên nhân c suy thận cấp Cần ý tình trạng tăng axits uric gout sỏi th ận tăng axit uric khơng có triệu chứng hội chứng phân giải kh ối u 5.2 Yếu tố nguy cơ: Các ung thư hay gây hội chứng phân giải khối u u lymphơ ác biệt hóa lymphơ Burkitt ung th máu nh ung thư máu thể nguyên bào lymphô ung thư máu thể tủy cấp Một số ung thư tạng đặc ung thư hắc tố gây hội ch ứng gặp Hội chứng phân giải khối u thường xuất sau hóa tr ị sau điều trị thuốc steroid có th ể xãy mà khơng có điều trị ung thư 5.3 Chẩn đoán: Cần nghi ngờ hội chứng phân giải khối u gánh nặng ung thư lớn kèm suy thận cấp với tăng uric máu (> 15mg/dl) tăng phosphate/máu (> 8mg/dl) Xét nghiệm nước tiểu phát tinh thể muối axit uric Tiêu chuẩn Cairo-Bishop: Vào năm 2004, Cairo and Bishop đưa hệ thống phân loại cho hội chứng phân giải khối u: • Hội chứng phân giải khối u cận lâm sàng: Có bất thường ≥ triệu chứng sau xãy vòng ngày đến bảy ngày sau hóa trị: uric acid > mg/Dl o potassium > meq/L o phosphate > 4.5 mg/dL o calcium < mg/dL • Hội chứng phân giải khối u lâm sàng: Có hội chứng phân giải khối u cận lâm sàng kèm có thêm ≥ triệu chứng sau: • Tăng creatinin/máu (> 1.5 so với bình thường) • Loạn nhịp tim đột tữ • Co giật 5.4 Dự phòng: Những bệnh nhân có nguy cần dự phòng allopurinol bù dich đường TM đầy đủ để trì l ượng n ước ti ểu > 2.5 L/ngày 5.4 Điều trị: Suy thận cấp trước hóa trị: Rasburicase để loại bỏ tinh th ể axit uric kết hợp lợi tiểu bù dịch Nếu không đáp ứng, phân giải máu ch ỉ định để loại bỏ axit uric mức axit uric bị loại bỏ vào khoảng 50% Suy thận cấp sau hóa trị: Do tăng phosphate/máu nên điều trị chủ y ếu phân giải máu o • • NHIỄM TRÙNG TRONG UNG THƯ Nhiễm trùng gây khoảng 50 % đến 75% tr ường h ợp t vong ung thư Các nhiễm trùng gây ung thư, điều trị, nhiễm trùng bệnh viện kết hợp yếu tố Một thể suy giảm miễn dịch dùng để người có nhiều khiếm khuyết chế phòng vệ tự nhiên Cơ địa bị nhiễm trùng nặng đe d ọa tính mạng 6.1 Nguyên nhân: • Giảm khả bảo vệ (da, niêm mạc) • Những thay đổi khuẩn chí đường ruột (do sử dụng kháng sinh) • Tắc nghẽn khối u • Giảm bạch cầu trung tính (neutrophil