HƯỚNG DẪN KIỂM TRA, ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN NĂM 2018

BỘ Y TẾ CỤC QUẢN LÝ KHÁM CHỮA BỆNH HƯỚNG DẪN KIỂM TRA, ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN NĂM 2018 Phòng Quản lý chất lượng& Chỉ đạo tuyến, Cục Quản lý Khám chữa bệnh NỘI DUNG TRÌNH BÀY MỤC ĐÍCH KIỂM TRA, ĐÁNH GIÁ ĐỐI TƯỢNG KIỂM TRA, ĐÁNH GIÁ CÔNG CỤ KIỂM TRA, ĐÁNH GIÁ THỜI GIAN TIẾN HÀNH CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH TỔNG HỢP BÁO CÁO VĂN BẢN CHỈ ĐẠO HƯỚNG DẪN KTBV 2018    QĐ số 6858/QĐ-BYT ngày 18/11/2016 Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành tiêu chí chất lượng BVViệt Nam Quyết định số: 6328/QĐ-BYT ngày 18/10/2018 Bộ trưởng Bộ Y tế việc ban hành nội dung kiểm tra, đánh giá chất lượng bệnh viện khảo sát hài lòng người bệnh, nhân viên y tế năm 2018 CV số 1315 /KCB – QLCL&CĐT ngày 24/10/2018, V/v Hướng dẫn kiểm tra, đánh giá chất lượng bệnh viện khảo sát HLNB, NVYT năm 2018 MỤC ĐÍCH KIỂM TRA, ĐÁNH GIÁ MỤC ĐÍCH Ktra, đgiá thực HĐch.môn, cung cấp DV KCB BV Đgiá thực trạng CL HĐ cung cấp DV KCB Từng bước xếp loại CL dịch vụ KCB BV Cung cấp xét thi đua, khen thưởng ĐỐI TƯỢNG KIỂM TRA, ĐÁNH GIÁ ◼ BV trực thuộc BYT (khơng kể Viện có GB: Y học biển SR) ◼ BV trường ĐH Y Dược: ◼ BV Trường Đại học Y Hà Nội; ◼ BV Đại học Y Dược Huế; ◼ BV Đại học Y Dược TPHCM; ◼ BV Đại học Y Dược Cần Thơ TRÁCH NHIỆM KIỂM TRA, ĐÁNH GIÁ     Giao Cục QL KCB: Làm đầu mối hướng dẫn chung đơn vị có liên quan triển khai thực kiểm tra, đánh giá chất lượng bệnh viện năm 2018, tổng hợp kết báo cáo Bộ trưởng Bộ Y tế Làm đầu mối phối hợp với Vụ, Cục, Hội, đon vị vị có liên quan kiểm tra, đánh giá chất lượng bệnh viện trực thuộc Bộ Y tế Bệnh viện thuộc Trường đại học: Y Hà Nội, Y Dược Huế, Y Dược TP Hồ Chí Minh, Y Dược Cần Thơ Chịu trách nhiệm giám sát chung hoạt động kiểm tra, đánh giá chất lượng bệnh viện phúc tra kết đánh giá quan quản lý PHÚC TRA    - Phúc tra: Sau tổng hợp kết kiểm tra, đánh giá chất lượng bệnh viện, trường hợp cần thiết, Bộ Y tế thành lập đoàn phúc tra Bộ Y tế (do Cục Quản lý Khám, chữa bệnh làm đầu mối) Đối tượng phúc tra: Các bệnh viện Sở Y tế có điểm đánh giá cao (so với bệnh viện tuyến, hạng); bệnh viện có vấn đề chất lượng tâm điểm phương tiện thông tin đại chúng, xã hội quan tâm - Sở Y tế chủ động đề xuất với Bộ Y tế thành lập đoàn, tiến hành phúc tra bệnh viện địa bàn cần thiết THỜI GIAN VÀ CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH THÀNH LẬP ĐOÀN TỰ KT, ĐGIÁ BV TỰ KTRA, ĐGIÁ TẬP HUẤN THÀNH VIÊN TIẾN HÀNH TỰ KT, ĐGIÁ BÁO CÁO BỘ Y TẾ TỔ CHỨC KT, ĐGIÁ BV CQQL KTRA, ĐGIÁ TỔNG HỢP BÁO CÁO ĐỀ XUẤT KHEN THƯỞNG BÁO CÁO BỘ TRƯỞNG Trước ngày 30/11/2018 CÔNG CỤ KIỂM TRA, ĐÁNH GIÁ PHẦN A PHẦN B Phiếu thông tin, số liệu hoạt động bệnh viện  PHẦN A: THÔNG TIN CHUNG, SỐ LIỆU HOẠT ĐỘNG CHUN MƠN, TÀI CHÍNH VÀ NHÂN LỰC I THÔNG TIN CHUNG Tên bệnh viện (in hoa): Điện thoại (Văn thư, HC): Họ tên Giám Đốc: - Di động (GĐ): Họ tên TP KHTH: - Điện thoại (KHTH): BỆNH VIỆN THỐNG NHẤT 0838642142 - Đường dây nóng: 0838642142 PGS TS NGUYỄN ĐỨC CÔNG - Điện thoại (GĐ): 0838642143 0982160860 - Fax: 0838656715 BSCKII NGUYỄN VĂN THÀNH - Email: thongnhathospi@vnn.vn 0838642142 - Di động (TP.KHTH): 0908464248 Bộ tiêu chí đánh giá chất lượng bệnh viện  PHẦN C Mẫu phiếu số 1, 2, khảo sát hài lòng NBNT, NgT, NVYT tài liệu Hướng dẫn  NỘI DUNG KIỂM TRA ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG CỦA BỆNH VIỆN NĂM 2018     Phần A: Số liệu hoạt động Thông tin chung Chun mơn Tài Nhân tổng hợp • • • • • Cơ cấu tổ chức bệnh viện Danh mục DV kỹ thuật Danh mục bảng giá kỹ thuật Kiểm kê trang thiết bị DS người hành nghề, đăng ký hành nghề, thơi hành nghề • Số liệu kiểm kê thuốc • Số liệu báo cáo mơ hình bệnh tật, tử vong bệnh viện THÀNH PHẦN ĐOÀN KIỂM TRA, ĐGIÁ CỦA CƠ QUAN QUẢN LÝ   Thư ký đoàn: Chuyên viên Cục QLKCB, nhười có kinh nghiệm đánh giá kinh nghiệm triển khai cải tiến chất lượng bệnh viện Thành phần đoàn: + Chuyên viên Vụ, Cục Bộ Y tế; + Trưởng, phó khoa, phòng, bác sỹ, điều dưỡng BV đơn vị trực thuộc khác + Quan sát viên: chuyên viên, thành viên quan, ban ngành, tổ chức khác Thành viên đoàn kiểm tra đánh giá cần đăng ký đầy đủ «mã đánh giá viên» theo hướng dẫn Cục Quản lý Khám, chữa bệnh CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH KTĐG       Trưởng đoàn xếp lịch kiểm tra/ Thư ký Đồn tham mưu cho Trưởng đồn:  Cơng văn thơng báo cho Bệnh viện kiểm tra  Thông báo kế hoạch cho thành viên đoàn kiểm tra  Phân công nội dung kiểm tra cho thành viên  Tập hợp kết tự kiểm tra BV để gửi tới thành viên Các thành viên đoàn cần thực đăng ký để nhận “Mã đánh giá viên” ngày trước đánh giá (http://danhgia.chatluongbenhvien.vn) Tiến hành kiểm tra, đánh giá theo kế hoạch (chỉ tiến hành sau bệnh viện báo cáo đầy đủ số liệu kết đánh giá chất lượng) Đồn tiến hành kiểm tra tính đầy đủ thông tin, số liệu kiểm tra độ tin cậy, xác số thơng tin, số liệu hoạt động bệnh viện Thành viên đoàn tiến hành đánh giá trực tiếp tiêu chí quan sát, vấn, kiểm tra văn bản, sổ sách, số liệu Thu thập tổng hợp đầy đủ tài liệu minh chứng văn bản, quy trình, hình ảnh SẮP XẾP CHƯƠNG TRÌNH KTĐG TẠI BV Họp Bệnh viện: Thư ký: giới thiệu đọc QĐ t/l Đoàn KT, ĐG Sáng LĐ BV: giới thiệu thành phần BV báo cáo sơ KQ hoạt động 2018 BV, b/c kết tự kiểm tra BV Trưởng đoàn: Chỉ đạo mục đích KH tiến hành KT, chia nhóm KT Thảo luận Tiến hành KTĐG thực tế khoa, phòng Chiều Tiếp tục tiến hành KTĐG thực tế khoa, phòng; xem sổ sách, báo cáo; vấn… Nội nhóm: Thống mức độ chất lượng tiêu chí/ Tổng hợp mức độ chất lượng tiêu chí thuộc nhóm phụ trách; Họp đoàn KTĐG, thống mức chất lượng tiêu chí, ý kiến kết luận, đạo Họp tổng kết Đồn BV để thơng báo kết PHÂN CƠNG, CHIA NHĨM KIỂM TRA, ĐGIÁ Nhóm Nhóm Nhóm Nhóm Nhóm Tiêu chí KTĐG A1 Chỉ dẫn, đón tiếp, hdẫn, c.cứu ng.bệnh (6) A2 Điều kiện CSVC phục vụ người bệnh (5) A3 Mơi trường chăm sóc người bệnh (2) A4 Quyền lợi ích người bệnh (6) C1 An ninh, trật tự an toàn cháy nổ (2) B1 Số lượng cấu nhân lực BV (3) B2 Chất lượng nguồn nhân lực (3) B3 Chế độ đãi ngộ điều kiện, MT l/việc (4) B4 Lãnh đạo BV (4) C2 QL hồ sơ bệnh án (2) C3 Ứng dụng công nghệ thông tin (2) C5 Chất lượng lâm sàng (5) C8 Chất lượng xét nghiệm (2) C10 Nghiên cứu khoa học (2) E1 Tiêu chí sản khoa, nhi khoa (áp dụng cho BV đa khoa có khoa Sản, Nhi BV chuyên khoa Sản, Nhi) (4) Người KTĐG Phòng Hành quản trị, Điều dưỡng, VP Đảng ủy Phòng Tổ chức, Cơng đồn Phòng KHTH Khoa Lâm sàng Phòng NCKH, Khoa xét nghiệm Khoa lâm sàng PHÂN CƠNG, CHIA NHĨM KIỂM TRA, ĐGIÁ Nhóm Nhóm Nhóm Nhóm Tiêu chí KTĐG Người KTĐG C4 Phòng ngừa kiểm soát nhiễm khuẩn (6) C6 Hoạt động điều dưỡng CS người bệnh (3) C7 Dinh dưỡng tiết chế (5) C9 QL cung ứng sử dụng thuốc (6) Phòng Điều dưỡng, Khoa KSNK, D1 Thiết lập hệ thống cải tiến chất lượng (3) D2 Ph/ngừa cố cách khắc phục (5) D3 Đ.giá, đo lường, h/tác, cải tiến ch.lượng (3) Phòng/tổ QLCL hoặc, Phòng KHTH Khoa Dược, Phòng vật tư thiết bị y tế Họp đoàn đơn vị đánh giá   Thành phần tham dự:  Đoàn đánh giá  Đơn vị đánh giá (thành phần tham gia: Lãnh đạo, cán chủ chốt người có liên quan đến nội dung đánh giá) Tổ chức họp:  Trưởng đồn chủ trì họp  Giới thiệu thành viên đoàn đánh giá  Xác định mục tiêu phạm vi đánh giá  Kế hoạch đánh giá  Thời gian đánh giá  Thông báo phương pháp đánh giá  Cách thức trao đổi thông tin q trình đánh giá,  Giải thích câu hỏi bên đánh giá Tổ chức họp kết thúc đánh giá  Thành phần tham dự  Trưởng đồn đánh giá chủ trì  Trình bày phát kết luận đợt đánh giá (Đánh giá tiến thành tích bật; Thơng báo điểm chưa phù hợp; Giải thích điểm chưa phù hợp cách rõ rang)   Cách Từng thành viên báo cáo Cách Trưởng đoàn đại diện báo cáo chung  Thảo luận hành động khắc phục thời gian thực  Trả lời câu hỏi  Đại diện bên ký vào báo cáo đánh giá  Gửi lại cho đơn vị copy MẪU BÁO CÁO CỦA ĐÁNH GIÁ VIÊN  Nội dung đánh giá  Số tiêu chí đánh giá  Số tiêu chí giữ nguyên điểm    Số tiêu chí tăng điểm; liệt kê tiêu chí tăng (nêu tên tiểu mục đạt lý tăng điểm) Số tiêu chí giảm điểm; liệt kê tiêu chí giảm (nêu tên tiểu mục ko đạt lý giảm điểm) Nhận xét chung:  Ưu điểm phần đánh giá  Những điểm chưa phù hợp/ tồn phần đánh giá, (nhấn mạnh đến tiêu chí có vấn đề cộm)  Khuyến nghị, đề xuất cải tiến (thời gian báo cáo 5-7 phút/ người) (Lưu ý khơng nên nói dài, diễn giải lan man, nhận xét thiên vị,…) MẪU TỔNG HỢP BÁO CÁO/ BIÊN BẢN CỦA ĐOÀN DANH SÁCH PHÂN CƠNG THÀNH VIÊN ĐỒN ĐÁNH GIÁ MẪU BIÊN BẢN KIỂM TRA, ĐÁNH GIÁ TĨM TẮT CƠNG VIỆC KIỂM TRA BỆNH VIỆN CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN Tổ chức đoàn, tiến độ thời gian, khối lượng công việc thực hiện… (ÁP DỤNG CHO CÁC ĐOÀN KIỂM TRA CỦA CƠ QUAN QUẢN LÝ) Số lượng tiêu chí áp dụng, kết đánh giá chung, điểm, số lượng tiêu chí theo mức, tỷ lệ mức… THÔNG TIN BỆNH VIỆN a b c d e Tên bệnh viện: Địa chỉ: Họ tên Giám đốc bệnh viện: Họ tên người cung cấp thơng tin chính: Điện thoại liên hệ: Số lượng tiêu chí khơng áp dụng; mã tên tiêu chí; lý khơng áp dụng ĐỒN KIỂM TRA ĐÁNH GIÁ CHUNG VỀ CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN g Địa Email: (Nhận xét dựa kết đánh giá mục A1, A2, A3 B1, B2…) THƠNG TIN ĐỒN KIỂM TRA ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ KHẢO SÁT HÀI LÒNG NGƯỜI BỆNH NỘI TRÚ, NGOẠI TRÚ VÀ NHÂN VIÊN Y TẾ h Số trích yếu định đoàn kiểm tra: i Nơi ban hành: l Họ tên Trưởng đoàn kiểm tra: m Vị trí cơng tác: n Họ tên Thư ký đồn: o Địa Email thư ký đoàn: k Số lượng thành viên đồn: ĐỒN KIỂM TRA ĐÁNH GIÁ VỀ ƯU ĐIỂM CỦA BỆNH VIỆN (Nhận xét dựa kết đánh giá tiêu chí có điểm cao mục A1, A2, A3 B1, B2…) p Điện thoại liên hệ: ĐOÀN KIỂM TRA ĐÁNH GIÁ VỀ NHƯỢC ĐIỂM, VẤN ĐỀ TỒN TẠI TÓM TẮT KẾT QUẢ KIỂM TRA CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN TỔNG SỐ CÁC TIÊU CHÍ ĐƯỢC ÁP DỤNG ĐÁNH GIÁ: ……… /83 TIÊU CHÍ TỶ LỆ TIÊU CHÍ ÁP DỤNG SO VỚI 83 TIÊU CHÍ: ……… 100% TỔNG SỐ ĐIỂM CỦA CÁC TIÊU CHÍ ÁP DỤNG: ……… ĐIỂM ĐIỂM TRUNG BÌNH CHUNG CỦA CÁC TIÊU CHÍ: …………… ĐIỂM KẾT QUẢ CHUNG CHIA THEO MỨC: Mức (Nhận xét dựa kết khảo sát trước ngày kiểm tra bệnh viện) Mức Mức Mức Mức (Nhận xét dựa tiêu chí có điểm thấp mức 2, vấn đề cộm, xúc… đoàn phát đánh giá) ĐOÀN KIỂM TRA ĐỀ XUẤT CÁC VẤN ĐỀ ƯU TIÊN CẦN CẢI TIẾN (Đoàn cho ý kiến với bệnh viện cần ưu tiên cải tiến hoạt động trước, không tốn kém, không cần nhiều nguồn lực, không tốn nhiều thời gian… đạt kết ngay) Tổng số Ý KIẾN PHẢN HỒI CỦA BỆNH VIỆN VỀ KẾT QUẢ KIỂM TRA tiêu chí (Giải trình, đồng tình, phản nhận xét, đánh giá) SỐ LƯỢNG TIÊU CHÍ ĐẠT: 100% KẾT LUẬN CỦA TRƯỞNG ĐOÀN KIỂM TRA TỶ LỆ CÁC MỨC ĐẠT ĐƯỢC (%): Ngày, tháng, năm Ngày, tháng, năm GIÁM ĐỐC BỆNH VIỆN THƯ KÝ ĐOÀN TRƯỞNG ĐOÀN KIỂM TRA GIÁM ĐỐC BỆNH VIỆN THƯ KÝ ĐOÀN TRƯỞNG ĐOÀN KIỂM TRA (ký tên) (ký tên) (ký tên) Hướng dẫn nộp tài liệu, báo cáo đánh giá Đối với đoàn quan quản lý: Thư ký đoàn tập hợp tài liệu hoàn thiện kết đánh giá : + Báo cáo kiểm tra, đánh giá chất lượng BV + Tổng hợp hình ảnh minh họa kiểm tra, đánh giá chất lượng bệnh viện - Thư ký đoàn gửi toàn ảnh chụp đánh giá tiêu chí hình thức sau: chatluongbenhvien@gmail.com Khuyến khích sử dụng hình thức chia sẻ thơng tin (dropbox google drive) tải ảnh lên, sau gửi đường dẫn để tải ảnh hộp thư - Sao chép toàn ảnh vào đĩa DVD ổ lưu trữ di động (USB), sau gửi đường công văn Cục QL Khám, chữa bệnh (nếu đĩa DVD USB có ảnh nhiều BV khác BV lưu thư mục riêng ghi rõ tên bệnh viện) + Thư ký đoàn nhập kết phần mềm trực tuyến XẾP LOẠI CƠNG NHẬN KẾT QUẢ TĨM TẮT KẾT QUẢ TỰ KIỂM TRA CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN TỔNG SỐ CÁC TIÊU CHÍ ĐƯỢC ÁP DỤNG ĐÁNH GIÁ: ……… /83 TIÊU CHÍ TỶ LỆ TIÊU CHÍ ÁP DỤNG SO VỚI 83 TIÊU CHÍ: ……… 100% TỔNG SỐ ĐIỂM CỦA CÁC TIÊU CHÍ ÁP DỤNG: ……… ĐIỂM ĐIỂM TRUNG BÌNH CHUNG CỦA CÁC TIÊU CHÍ: …………… ĐIỂM KẾT QUẢ CHUNG CHIA THEO MỨC: Mức Mức Mức Mức Mức Tổng số tiêu chí SỐ LƯỢNG TIÊU CHÍ ĐẠT: TỶ LỆ CÁC MỨC ĐẠT ĐƯỢC (%): 100% XẾP LOẠI VÀ CÔNG NHẬN KẾT QUẢ     Bộ Y tế xếp thứ tự kết kiểm tra, đánh giá chất lượng BV Sử dụng số đánh giá chung cho bệnh viện: + Điểm đánh giá trung bình tiêu chí; + Tỷ lệ % tiêu chí mức Bảng tổng hợp kết xếp hạng chung BV có cột số kết quả, xếp theo thứ tự sau: + Cột điểm đánh giá trung bình tiêu chí + Cột tỷ lệ % tiêu chí mức Lập bảng tổng hợp kết cho BV từ cao đến thấp CÔNG NHẬN KẾT QUẢ   Bộ Y tế công nhận kết BV Đoàn KTĐG Bộ Y tế đánh giá kết thức Trong trường hợp BV có đồn phúc tra kết đồn phúc tra kết thức, thay cho kết quan QL trực tiếp Bộ Y tế cơng bố CƠNG BỐ KẾT QUẢ   Cục QL Khám, chữa bệnh làm đầu mối tổng hợp kết quả, báo cáo Bộ trưởng Bộ Y tế Cục QL Khám, chữa bệnh công bố kết kiểm tra, đánh giá chất lượng bệnh viện với nội dung sau: + Cơng bố công khai cung cấp số kết đánh giá cho Vụ, Cục có liên quan quan truyền thông + Chia sẻ kết đánh giá hình thức khác XIN TRÂN TRỌNG CẢM ƠN !