HƯỚNG DẪN KIỂM TRA, ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN NĂM 2018

Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành nội dung kiểm tra, đánh giá chất lượng bệnh viện và khảo sát hài lòng người bệnh, nhân viên y tế năm 2018.. TRÁCH NHIỆM KIỂM TRA, ĐÁNH GIÁ Làm đầu mố

BỘ Y TẾ CỤC QUẢN LÝ KHÁM CHỮA BỆNH

HƯỚNG DẪN KIỂM TRA, ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN NĂM 2018

Phòng Quản lý chất lượng& Chỉ đạo tuyến,

Cục Quản lý Khám chữa bệnh

NỘI DUNG TRÌNH BÀY

1. MỤC ĐÍCH KIỂM TRA, ĐÁNH GIÁ

4. THỜI GIAN TIẾN HÀNH

VĂN BẢN CHỈ ĐẠO HƯỚNG DẪN KTBV 2018

Bộ Y tế ban hành bộ tiêu chí chất lượng BVViệt Nam.

Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành nội dung kiểm tra, đánh giá chất lượng bệnh viện và khảo sát hài lòng

người bệnh, nhân viên y tế năm 2018.

V/v Hướng dẫn kiểm tra, đánh giá chất lượng bệnh

viện và khảo sát HLNB, NVYT năm 2018.

MỤC ĐÍCH KIỂM TRA, ĐÁNH GIÁ

Đgiá thực trạng CL

DV KCB

Từng bước xếp

các BV.

ĐỐI TƯỢNG KIỂM TRA, ĐÁNH GIÁ

◼BV trực thuộc BYT (không kể 2 Viện có GB: Y học biển và SR)

◼ BV Trường Đại học Y Hà Nội;

◼ BV Đại học Y Dược Huế;

◼ BV Đại học Y Dược TPHCM;

◼ BV Đại học Y Dược Cần Thơ

TRÁCH NHIỆM KIỂM TRA, ĐÁNH GIÁ

 Làm đầu mối hướng dẫn chung các đơn vị có liên quan triển khai thực hiệnkiểm tra, đánh giá chất lượng bệnh viện năm 2018, tổng hợp kết quả và báocáo Bộ trưởng Bộ Y tế

 Làm đầu mối phối hợp với các Vụ, Cục, Hội, đon vị vị có liên quan kiểm tra,đánh giá chất lượng bệnh viện trực thuộc Bộ Y tế và các Bệnh viện thuộcTrường đại học: Y Hà Nội, Y Dược Huế, Y Dược TP Hồ Chí Minh, Y DượcCần Thơ

 Chịu trách nhiệm giám sát chung hoạt động kiểm tra, đánh giá chất lượngbệnh viện và phúc tra kết quả đánh giá của các cơ quan quản lý

PHÚC TRA

chất lượng bệnh viện, trong trường hợp cần thiết, Bộ Y tế thành lập đoàn phúc tra của Bộ Y tế (do Cục Quản lý

Khám, chữa bệnh làm đầu mối).

điểm đánh giá cao (so với bệnh viện cùng tuyến, hạng); bệnh viện có những vấn đề chất lượng là tâm điểm của các phương tiện thông tin đại chúng, đang được xã hội quan tâm.

tiến hành phúc tra các bệnh viện trên địa bàn nếu cần

thiết.

THỜI GIAN VÀ CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

3 ĐỀ XUẤT KHEN THƯỞNG

4 BÁO CÁO BỘ TRƯỞNG

Trước ngày 30/11/2018

CÔNG CỤ KIỂM TRA, ĐÁNH GIÁ

I THÔNG TIN CHUNG

PHẦN A: THÔNG TIN CHUNG, SỐ LIỆU HOẠT ĐỘNG CHUYÊN MÔN, TÀI

CHÍNH VÀ NHÂN LỰC

thongnhathospi@vnn.vn

0838656715

BỆNH VIỆN THỐNG NHẤT 0838642142

PGS TS NGUYỄN ĐỨC CÔNG

0982160860

0838642143

0838642142 0908464248 BSCKII NGUYỄN VĂN THÀNH

0838642142

1 Tên bệnh viện (in hoa):

2 Điện thoại (Văn thư, HC):

NBNT, NgT, NVYT và tài liệu Hướng dẫn

NỘI DUNG KIỂM TRA ĐÁNH GIÁ CHẤT

LƯỢNG CỦA BỆNH VIỆN NĂM 2018

• Danh mục bảng giá kỹ thuật

• Kiểm kê trang thiết bị

• DS người hành nghề, đăng ký hành nghề, thôi hành nghề.

• Số liệu kiểm kê thuốc

• Số liệu báo cáo mô hình bệnh tật, tử vong tại bệnh viện.

NỘI DUNG KIỂM TRA, ĐÁNH GIÁ CHẤT

LƯỢNG BỆNH VIỆN 2018

Phần B: Đánh giá chất lượng BV

theo QĐ số 6858/QĐ-BYT của Bộ trưởng Bộ Y tế.

Các tài liệu trên được đăng tải tại trang thông tin điện tử của Cục

NỘI DUNG KIỂM TRA, ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN 2018

Điều chỉnh thông tin đánh giá tiêu chí C8.2 của Bộ Tiêu chí chất lượng bệnh viện VN:

Điều chỉnh cụm từ “Đạt tiêu chuẩn ISO 15189 (tương đương hoặc cao hơn)” trong tiểu mục số 19 và 22 của tiêu chí C8.2 bằng cụm từ “Đạt từ mức 4 trở lên theo

Quyết định số 2429/QĐ/BYT ngày 12/6/2017 ban hành Tiêu chí đánh giá mức chất lượng phòng xét nghiệm Y học”

SỐ TIÊU CHÍ ÁP DỤNG ĐÁNH GIÁ

Riêng tiêu chí “Người bệnh được hưởng lợi từ chủ

trương XHH y tế” không áp dụng cho:

khoa sản, nhi.

áp dụng Bộ tiêu chí đánh giá cho hoạt động điều trị.

KIỂM TRA, ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG BV

THÀNH PHẦN ĐOÀN KIỂM TRA, ĐGIÁ

CỦA CƠ QUAN QUẢN LÝ

nghiệm đánh giá và kinh nghiệm triển khai cải tiến chất lượng tại bệnh viện

CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH KTĐG

 Trưởng đoàn xếp lịch kiểm tra/ Thư ký Đoàn tham mưu cho Trưởng đoàn:

 Công văn thông báo cho Bệnh viện được kiểm tra

 Thông báo kế hoạch cho thành viên đoàn kiểm tra

 Phân công nội dung kiểm tra cho mỗi thành viên

 Tập hợp kết quả tự kiểm tra của BV để gửi tới các thành viên

 Các thành viên trong đoàn cần thực hiện đăng ký để nhận “Mã đánh giá viên” ít nhất 2 ngày trước khi đi đánh giá (http://danhgia.chatluongbenhvien.vn )

 Tiến hành kiểm tra, đánh giá theo kế hoạch (chỉ tiến hành sau khi bệnh viện đã báo cáo đầy đủ về số liệu và kết quả đánh giá chất lượng)

 Đoàn tiến hành kiểm tra tính đầy đủ của thông tin, số liệu và kiểm tra độ tin cậy, chính xác của một số thông tin, số liệu hoạt động của bệnh viện

 Thành viên đoàn tiến hành đánh giá trực tiếp các tiêu chí bằng quan sát, phỏng vấn, kiểm tra văn bản, sổ sách, số liệu

 Thu thập và tổng hợp đầy đủ các tài liệu minh chứng như văn bản, quy trình, hình ảnh

SẮP XẾP CHƯƠNG TRÌNH KTĐG TẠI 1 BV

Sáng

Chiều

1 Họp tại Bệnh viện:

1 Thư ký: giới thiệu và đọc QĐ t/l Đoàn KT, ĐG

2 LĐ BV: giới thiệu thành phần BV và báo cáo sơ bộ KQ hoạt động 2018 của BV, b/c kết quả tự kiểm tra của BV

3 Trưởng đoàn: Chỉ đạo về mục đích và KH tiến hành KT, chia nhóm KT

2 Thảo luận

3 Tiến hành KTĐG thực tế tại các khoa, phòng

1 Tiếp tục tiến hành KTĐG thực tế tại các khoa, phòng; xem

sổ sách, báo cáo; phỏng vấn…

2 Nội bộ nhóm: Thống nhất mức độ chất lượng của từng tiêu chí/ Tổng hợp mức độ chất lượng của các tiêu chí thuộc nhóm phụ trách;

3 Họp đoàn KTĐG, thống nhất mức chất lượng của các tiêu chí, ý kiến kết luận, chỉ đạo

4 Họp tổng kết giữa Đoàn và BV để thông báo kết quả

PHÂN CÔNG, CHIA NHÓM KIỂM TRA, ĐGIÁ

Nhóm Tiêu chí KTĐG Người KTĐG

Nhóm 1 A1 Chỉ dẫn, đón tiếp, hdẫn, c.cứu ng.bệnh (6)

A2 Điều kiện CSVC phục vụ người bệnh (5) A3 Môi trường chăm sóc người bệnh (2) A4 Quyền và lợi ích của người bệnh (6) C1 An ninh, trật tự và an toàn cháy nổ (2)

Phòng Hành chính quản trị, Điều dưỡng, VP Đảng ủy

Nhóm 2 B1 Số lượng và cơ cấu nhân lực BV (3)

B2 Chất lượng nguồn nhân lực (3) B3 Chế độ đãi ngộ và điều kiện, MT l/việc (4) B4 Lãnh đạo BV (4)

Phòng Tổ chức, Công đoàn

Nhóm 3 C2 QL hồ sơ bệnh án (2)

C3 Ứng dụng công nghệ thông tin (2) C5 Chất lượng lâm sàng (5)

Phòng KHTH Khoa Lâm sàng

Nhóm 4 C8 Chất lượng xét nghiệm (2)

C10 Nghiên cứu khoa học (2) E1 Tiêu chí sản khoa, nhi khoa (áp dụng cho BV đa khoa có khoa Sản, Nhi và BV chuyên khoa Sản, Nhi) (4)

Phòng NCKH, Khoa xét nghiệm Khoa lâm sàng

PHÂN CÔNG, CHIA NHÓM KIỂM TRA, ĐGIÁ

Nhóm 5 C4 Phòng ngừa và kiểm soát nhiễm khuẩn (6)

C6 Hoạt động điều dưỡng và CS người bệnh (3) C7 Dinh dưỡng và tiết chế (5)

Phòng Điều dưỡng, Khoa KSNK,

Nhóm 6 C9 QL cung ứng và sử dụng thuốc (6) Khoa Dược, Phòng vật

tư thiết bị y tế

Nhóm 8 D1 Thiết lập hệ thống và cải tiến chất lượng (3)

D2 Ph/ngừa các sự cố và cách khắc phục (5) D3 Đ.giá, đo lường, h/tác, cải tiến ch.lượng (3)

Phòng/tổ QLCL hoặc, Phòng KHTH

Họp đoàn và đơn vị được đánh giá

 Trưởng đoàn chủ trì cuộc họp

 Giới thiệu thành viên đoàn đánh giá

 Xác định mục tiêu và phạm vi đánh giá

 Kế hoạch đánh giá

 Thời gian đánh giá

 Thông báo phương pháp đánh giá

 Cách thức trao đổi thông tin trong quá trình đánh giá,

 Giải thích các câu hỏi của bên được đánh giá

Tổ chức họp kết thúc đánh giá

 Thành phần tham dự

 Trưởng đoàn đánh giá chủ trì

 Trình bày các phát hiện và kết luận của đợt đánh giá (Đánh giá sự tiến

bộ và những thành tích nổi bật; Thông báo các điểm chưa phù hợp; Giải thích các điểm chưa phù hợp một cách rõ rang)

 Cách 1 Từng thành viên báo cáo

 Cách 2 Trưởng đoàn đại diện báo cáo chung

 Thảo luận các hành động khắc phục và thời gian thực hiện

 Trả lời câu hỏi

 Đại diện các bên ký vào báo cáo đánh giá

 Gửi lại cho đơn vị 1 bản copy

MẪU BÁO CÁO CỦA ĐÁNH GIÁ VIÊN

 Nội dung đánh giá

 Số tiêu chí đánh giá

 Số tiêu chí giữ nguyên điểm

 Số tiêu chí tăng điểm; liệt kê từng tiêu chí tăng (nêu tên tiểu mục đạt là

lý do tăng điểm)

 Số tiêu chí giảm điểm; liệt kê từng tiêu chí giảm (nêu tên tiểu mục ko đạt là lý do giảm điểm)

 Nhận xét chung:

 Những điểm chưa phù hợp/ tồn tại của phần được đánh giá, (nhấn mạnh đến tiêu chí

có vấn đề nổi cộm)

 Khuyến nghị, đề xuất cải tiến

(thời gian báo cáo 5-7 phút/ người)

(Lưu ý không nên nói dài, diễn giải lan man, nhận xét thiên vị,…)

MẪU TỔNG HỢP BÁO CÁO/ BIÊN BẢN CỦA ĐOÀN

MẪU BIÊN BẢN KIỂM TRA, ĐÁNH GIÁ

CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN

(ÁP DỤNG CHO CÁC ĐOÀN KIỂM TRA CỦA CƠ QUAN QUẢN LÝ)

THÔNG TIN BỆNH VIỆN

a Tên bệnh viện:

b Địa chỉ:

c Họ và tên Giám đốc bệnh viện:

d Họ và tên người cung cấp thông tin chính:

THÔNG TIN ĐOÀN KIỂM TRA

h Số và trích yếu của quyết định đoàn kiểm tra:

i Nơi ban hành:

l Họ và tên Trưởng đoàn kiểm tra:

m Vị trí công tác:

n Họ và tên Thư ký đoàn:

o Địa chỉ Email thư ký đoàn:

k Số lượng thành viên đoàn:

p Điện thoại liên hệ:

TÓM TẮT KẾT QUẢ KIỂM TRA CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN

1 TỔNG SỐ CÁC TIÊU CHÍ ĐƯỢC ÁP DỤNG ĐÁNH GIÁ: ……… /83 TIÊU CHÍ

2 TỶ LỆ TIÊU CHÍ ÁP DỤNG SO VỚI 83 TIÊU CHÍ: ……… 100%

3 TỔNG SỐ ĐIỂM CỦA CÁC TIÊU CHÍ ÁP DỤNG: ……… ĐIỂM

4 ĐIỂM TRUNG BÌNH CHUNG CỦA CÁC TIÊU CHÍ: ……… ĐIỂM

KẾT QUẢ CHUNG CHIA THEO MỨC: Mức

5 SỐ LƯỢNG TIÊU CHÍ ĐẠT:

6 TỶ LỆ CÁC MỨC ĐẠT ĐƯỢC (%): 100%

Ngày, tháng, năm

GIÁM ĐỐC BỆNH VIỆN THƯ KÝ ĐOÀN TRƯỞNG ĐOÀN KIỂM TRA

1 DANH SÁCH PHÂN CÔNG THÀNH VIÊN ĐOÀN ĐÁNH GIÁ

2 TÓM TẮT CÔNG VIỆC KIỂM TRA BỆNH VIỆN

1 Tổ chức đoàn, tiến độ thời gian, khối lượng công việc thực hiện…

2 Số lượng tiêu chí áp dụng, kết quả đánh giá chung, điểm, số lượng tiêu chí theo các mức, tỷ lệ các mức…

3 Số lượng tiêu chí không áp dụng; mã và tên tiêu chí; lý do không áp dụng

3 ĐOÀN KIỂM TRA ĐÁNH GIÁ CHUNG VỀ CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN

(Nhận xét dựa trên kết quả đánh giá các mục A1, A2, A3 B1, B2…)

4 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ KHẢO SÁT HÀI LÒNG NGƯỜI BỆNH NỘI TRÚ, NGOẠI TRÚ VÀ NHÂN VIÊN Y TẾ

(Nhận xét dựa trên kết quả khảo sát trước hoặc trong ngày kiểm tra bệnh viện)

5 ĐOÀN KIỂM TRA ĐÁNH GIÁ VỀ ƯU ĐIỂM CỦA BỆNH VIỆN

(Nhận xét dựa trên kết quả đánh giá các tiêu chí có điểm cao trong các mục A1, A2, A3 B1, B2…)

6 ĐOÀN KIỂM TRA ĐÁNH GIÁ VỀ NHƯỢC ĐIỂM, VẤN ĐỀ TỒN TẠI

(Nhận xét dựa trên các tiêu chí có điểm thấp mức 1 và 2, các vấn đề nổi cộm, bức xúc… đoàn phát hiện khi đi đánh giá)

7 ĐOÀN KIỂM TRA ĐỀ XUẤT CÁC VẤN ĐỀ ƯU TIÊN CẦN CẢI TIẾN

(Đoàn cho ý kiến với bệnh viện cần ưu tiên cải tiến hoạt động nào trước, không quá tốn kém, không cần nhiều nguồn lực, không tốn nhiều thời gian… và đạt kết quả ngay)

8 Ý KIẾN PHẢN HỒI CỦA BỆNH VIỆN VỀ KẾT QUẢ KIỂM TRA

(Giải trình, đồng tình, phản đối với các nhận xét, đánh giá)

9 KẾT LUẬN CỦA TRƯỞNG ĐOÀN KIỂM TRA

Ngày, tháng, năm

GIÁM ĐỐC BỆNH VIỆN THƯ KÝ ĐOÀN TRƯỞNG ĐOÀN KIỂM TRA

Hướng dẫn nộp tài liệu, báo cáo đánh giá

Đối với đoàn của cơ quan quản lý:

Thư ký đoàn tập hợp tài liệu và hoàn thiện kết quả đánh giá :

+ Báo cáo kiểm tra, đánh giá chất lượng của từng BV

+ Tổng hợp các hình ảnh minh họa kiểm tra, đánh giá chất lượng của bệnh viện.

- Thư ký các đoàn gửi toàn bộ ảnh chụp đánh giá tiêu chí bằng một trong các hình thức sau: chatluongbenhvien@gmail.com Khuyến khích sử dụng hình thức chia sẻ thông tin (dropbox hoặc google drive) tải các ảnh lên, sau

đó gửi đường dẫn để tải ảnh về hộp thư trên

- Sao chép toàn bộ các ảnh vào đĩa DVD hoặc ổ lưu trữ di động (USB), sau

đó gửi bằng đường công văn về Cục QL Khám, chữa bệnh (nếu trong một đĩa DVD hoặc USB có ảnh của nhiều BV khác nhau thì mỗi BV được lưu trong một thư mục riêng và ghi rõ tên bệnh viện).

+ Thư ký đoàn nhập kết quả bằng phần mềm trực tuyến.

XẾP LOẠI và CÔNG NHẬN KẾT QUẢ

TÓM TẮT KẾT QUẢ TỰ KIỂM TRA CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN

1 TỔNG SỐ CÁC TIÊU CHÍ ĐƯỢC ÁP DỤNG ĐÁNH GIÁ: ……… /83 TIÊU CHÍ

2 TỶ LỆ TIÊU CHÍ ÁP DỤNG SO VỚI 83 TIÊU CHÍ: ……… 100%

3 TỔNG SỐ ĐIỂM CỦA CÁC TIÊU CHÍ ÁP DỤNG: ……… ĐIỂM

4 ĐIỂM TRUNG BÌNH CHUNG CỦA CÁC TIÊU CHÍ: ……… ĐIỂM

KẾT QUẢ CHUNG CHIA THEO MỨC: Mức

5 SỐ LƯỢNG TIÊU CHÍ ĐẠT:

XẾP LOẠI VÀ CÔNG NHẬN KẾT QUẢ

+ Điểm đánh giá trung bình các tiêu chí;

+ Tỷ lệ % các tiêu chí mức 1.

kết quả, được xếp theo thứ tự như sau:

+ Cột 1 là điểm đánh giá trung bình các tiêu chí

+ Cột 2 là tỷ lệ % các tiêu chí mức 1.

CÔNG NHẬN KẾT QUẢ

Bộ Y tế đánh giá là kết quả chính thức.

tra là kết quả chính thức, thay thế cho kết quả của các cơ quan

QL trực tiếp và được Bộ Y tế công bố.

CÔNG BỐ KẾT QUẢ

cáo Bộ trưởng Bộ Y tế.

chất lượng bệnh viện với các nội dung chính như sau:

+ Công bố công khai và cung cấp một số kết quả đánh giá cho các Vụ, Cục có liên quan và cơ quan truyền thông.

+ Chia sẻ kết quả đánh giá bằng các hình thức khác.

XIN TRÂN TRỌNG CẢM ƠN !