bệnh thân tử cung

BỆNH THÂN TỬ CUNG 19 BỆNH THÂN TỬ CUNG Mục tiêu Mô tả vi thể viêm nội mạc tử cung cấp tính Mô tả vi thể viêm nội mạc tử cung mạn tính Mô tả vi thể viêm lao nội mạc tử cung Mô tả phân tích loại pôlíp nội mạc tử cung Mô tả thay đổi nội mạc tử cung người dùng thuốc estrogen thuốc viên ngừa thai Mô tả vi thể nội mạc tử cung người đặt vòng tránh thai Mô tả vi thể loại tăng sản nội mạc tử cung Mô tả đại thể carcinom nội mạc tử cung Nêu lên tiêu chuẩn chẩn đoán carcinom nội mạc tử cung có xâm nhập mô đệm 10 Mô tả vi thể loại carcinom nội mạc tử cung 11 Mô tả phân tích u trơn tử cung 12 Mô tả phân tích sarcom trơn tử cung 13 Mô tả phân tích u mô đệm nội mạc tử cung 14 Mô tả đặc điểm đại thể vi thể loại nước: toàn phần, bán phần xâm nhập 15 Mô tả đặc điểm đại thể vi thể carcinom đệm nuôi PHÔI THAI HỌC 3cm; nặng 250gram Ở bào thai, nội mạc lớp tử cung có nguồn gốc từ trung bì, cà cấu trúc tạo ống Müller hòa nhập vào tuần lễ thứ bào thai nội mạc tử cung có lớp tế bào trụ nằm lớp mô liên kết dày Đến tuần lễ 20, thượng mô bề mặt phát triển xuống mô đệm, tạo thành ống tuyến nội mạc MÔ HỌC VÀ SINH LÝ HỌC Lúc sanh, tử cung dài 4cm, với hầu hết phần cổ tử cung Ở phụ nữ chưa sinh, tử cung dài 8cm, rộng 5cm đáy tử cung, dày 2,5cm cân nặng từ 40-100g Ở phụ nữ sinh đẻ nhiều, tử cung lớn 12 x 5-7cm x 2,5- Nội mạc tử cung thay đổi theo chu kỳ kinh nguyệt * Giai đoạn phát triển Trong giai đoạn này, tuyến nội mạc tăng sản, kèm tăng sản nguyên bào sợi tế bào nội mô mạch máu, đưa đến tăng thể tích lớp nội mạc tử cung Chất DNA nhân tổng hợp nhiều có nhiều phân bào Thoạt đầu tuyến nội mạc thẳng, sau trở thành ngoằn ngoèo Mô đệm tăng sản nhiều * Giai đoạn chế tiết Sau rụng trứng, tuyến có 23 BỆNH THÂN TỬ CUNG hoạt động chế tiết đầu giai đoạn này, tế bào tuyến có nhiều không bào chứa glycogen, đội nhân cao Các tuyến ngoằn ngoèo hình chữ S, nhân tế bào tuyến xếp thành dạng hàng rào Mô đệm phù nề Ở cuối giai đoạn này, tuyến ngoằn ngoèo nhiều hơn, lòng tuyến dãn nở với chất chế tiết, lớp thượng mô tuyến trụ thấp, mô đệm chuẩn bò hóa thành màng rụng, mạch máu xoắn mao mạch phát triển Bắt đầu từ ngày 26, 27 chu kỳ kinh nguyệt, lớp mô đệm có chứa nhiều bạch cầu đa nhân * Kinh nguyệt Kinh nguyệt bình thường kéo dài 4-5 ngày Trong lúc này, lớp nội mạc thoái hóa nhanh chóng 50% lượng kinh đẩy vòng 24 đầu Kinh gồm có lớp nội mạc bò thoái hóa với nhiều bạch cầu đa nhân, hồng cầu enzym tiêu hủy protein Thân tử cung, nội mạc thường xuyên chòu tác động nội tiết tố sinh dục, tác nhân gây viêm nhiễm từ bên Có nhiều loại bệnh thân tử cung, bệnh lý viêm loại bệnh thường gặp DỊ TẬT BẨM SINH Dò tật bẩm sinh tử cung gặp, bất thường hòa nhập teo đét xảy trình hình thành tử cung từ ống Müller Dò tật đơn giản hay phức tạp thường kèm dò tật đường 24 tiết niệu đoạn cuối ống tiêu hoá 1.1 Bất thường hòa nhập Bình thường, 1/3 âm đạo tử cung hình thành hòa nhập hai ống Müller Khi hai ống hòa nhập vào nhau, vách ngăn hai ống đi, hình thành buồng tử cung 1/3 âm đạo Có dạng dò tật: - tử cung hai sừng: hai ống không hòa nhập hoàn toàn - Tử cung đôi với hai âm đạo: vách ngăn hai ống không thoái triển Các dò tật gây muộn hoậc sẩy thai tự nhiên cần điều trò 1.2 Bất thường teo đét ống Müller âm đạo Teo đét phần hay toàn ống Nếu teo đét ống Müller, có loa vòi khối thành chậu bên, có dạng tử cung hai sừng cổ với sừng thô sơ Nếu teo đét hai ống Müller, phần sinh dục hai giải xơ đặc hai thành chậu bên Dò tật gọi hội chứng RokitanskyKuster-Hauser, thường kèm với dò tật đường tiết niệu thận vùng chậu hay vô tạo thận Các bệnh nhân có dò tật bẩm sinh bình thường nội tiết, với tuyến sinh dục phát triển đầy đủ Nếu dò tật gây nghẹt âm đạo, đến tuổi dậy thì, tuyến BỆNH THÂN TỬ CUNG nội mạc tử cung hoạt động bình thường, bệnh nhân bò ứ kinh vô kinh nguyên phát Nếu nghẹt ống Müller, với hình thành sừng thô sơ, bệnh nhân có kinh kèm với khối u vùng chậu đau vùng chậu theo chu kỳ kinh nguyệt VIÊM 2.1 Viêm nội mạc tử cung cấp Viêm nội mạc tử cung thường nhiễm trùng từ cổ tử cung lên Viêm xảy sau kinh nguyệt, sau nạo thai, sau sinh dùng dụng cụ tử cung (nạo tử cung-đặt vòng tránh thaikhoét chóp) Tác nhân gây viêm thường liên cầu trùng, tụ cầu trùng, lậu cầu trùng Clostridium welchii Vi thể: Các bạch cầu đa nhân tập trung thành ổ mô đệm, tạo thành ổ áp xe nhỏ hay ứ lòng ống tuyến, làm vỡ ống tuyến 2.2 Viêm nội mạc tử cung mạn tính không đặc hiệu Viêm nội mạc tử cung mạn tính thường gặp sẩy thai (41%) viêm vòi trứng (25%), tử cung có vòng tránh thai (14%), đậu thai (12%) Bệnh gây rong kinh rong huyết, huyết trắng có lẫn mủ, đau nhức tử cung, tăng tốc độ lắng hồng cầu tăng bạch cầu máu Vi thể: Nội mạc tử cung có thấm nhập nhiều tế bào viêm tương bào, limphô bào Tình trạng viêm làm tuyến trưởng thành nhiều mức độ khác nhau, tế bào mô đệm biến dạng thành hình thoi nên khó đánh giá giai đoạn nội tiết nội mạc Viêm nội mạc tử cung kèm viêm cổ tử cung lậu cầu trùng hay Chlamydia trachomatis 2.3 Viêm đặc hiệu nội mạc tử cung 2.3.1 Viêm Mycoplasma Thường Mycoplasma urealyticum, thường lây truyền qua đường sinh dục Bệnh gây vô sinh sẩy thai, với hình thành ổ nhỏ limphô bào, tương bào bạch cầu đa nhân, nằm mô đệm sát lớp nội mạc bề mặt 2.3.2 Lao 50-75% trường hợp lao sinh dục có lao nội mạc tử cung Ổ lao nguyên phát phổi hay ống tiêu hoá Bệnh thường gặp tuổi sinh đẻ thường kèm vô sinh Vi thể: Tổn thương lao thường nằm phần phần nông lớp nội mạc cần hai tuần để hình thành đầy đủ nang lao Do đó, chẩn đoán lao nội mạc khó khăn nội mạc tróc hàng tháng, thường dựa mẫu nạo lấy giai đoạn chế tiết trễ 2.3.3 Nấm Nội mạc tử cung viêm nhiễm nấm (Blastomyces dermatidis, Coccidioides immitis, 25 BỆNH THÂN TỬ CUNG Candida glabratus) albicans, Cryptococcus 2.3.4 Virus Nội mạc tử cung bò nhiễm HSV (Herpes simplex virus), CMV (cytomegalovirus) HPV (human papilloma virus) HSV CMV bò nhiễm lúc sinh, CMV gây sẩy thai tự nhiên Trong nhiễm HSV, tế bào tuyến có nhân phì đại, với thể vùi tròn, ưa eosin bao quanh vòng sáng Mô đệm bò hoại tử Trong nhiễm CMV, tế bào thượng mô phì đại, bào tương mờ, có chứa thể vùi tròn kiềm nhân Mô đệm thấm nhập tương bào Đôi nội mạc có condylom lan tỏa, bò lây nhiễm HPV từ cổ tử cung 2.3.5 Ký sinh trùng Do Schistosoma, Enterobius vermicularis, Echinococcus granulosus, hay Toxoplasma gondii Bệnh thường gặp Trung Mỹ, Phi Châu Á Châu Bệnh nhân thường bò vô kinh vô sinh Nhiễm Toxoplasma gondii gây sẩy thai liên tiếp Bệnh có dạng nhiễm trùng hạt với limphô bào, tương bào, bạch cầu đa nhân toan mô bào xắp xếp thành nang Có nội mạc tử cung bò loét thay mô hạt Chẩn đoán dựa vào phát trứng mẫu thử hay phết tế bào âm đạo-cổ tử cung Toxoplasma phát miễn dòch huỳnh quang 26 2.3.6 Viêm nội mạc dò vật Bột phấn talc hay dò vật gây phản ứng viêm hạt nội mạc tử cung Talc có dụng cụ hay găng tay thăm khám vùng chậu Bệnh triệu chứng gây thống kinh Các mô bào đại bào ăn dò vật bao quanh tinh thể talc, với limphô bào tương bào Các tinh thể talc có dạng kim khâu, phản chiếu ánh sáng quan sát kính hiển vi phân cực 2.3.7 Viêm nội mạc Haemophilus vaginalis hay Trichomonas Trong viêm Haemophilus vaginalis hay Trichomonas nội mạc có nhiều bọc mỏng, lót tế bào dẹp có đại bào nhiều nhân 2.3.8 Bệnh malacoplakia Bệnh nhiễm Escherichia coli bệnh nhân mà tế bào đơn nhân đại thực bào khả thực bào Các vi trùng tồn tạo thành thể hoá vôi tròn nằm tế bào, gọi thể Michaelis Gutman Ngoài ra, nội mạc có tổn thương cứng chắc, thấm nhập mô bào, bào tương sáng hay ưa eosin (tế bào von Hansemann) RỐI LOẠN CHỨC NĂNG Nội mạc tử cung nhạy cảm với thay đổi estrogen progesterone Trong tuổi hoạt động sinh dục, nội mạc tăng sản, biệt hoá tróc theo chu kỳ kinh nguyệt Ở chu kỳ kinh nguyệt có phóng noãn, giai đoạn chế tiết kéo dài 14 ngày, giai đoạn BỆNH THÂN TỬ CUNG phát triển thay đổi từ 10-20 ngày, hình thành chu kỳ kinh nguyệt dài ngắn khác Các bất thường trục hạ đồi-tuyến yên-buồng trứng làm rối loạn chín nang trứng, rụng trứng hay phát triển hoàng thể Các rối loạn biểu xuất huyết bất thường tử cung hay vô sinh, hay hai Khi chẩn đoán rối loạn chức năng, cần loại trừ bệnh lý khác pôlíp nội mạc tử cung, bệnh lạc nội mạc tử cung, u trơn tử cung, viêm nội mạc tử cung, teo đét nội mạc, có vòng tránh thai tử cung, dùng thuốc ngừa thai, sẩy thai, thai tử cung, tăng sản nội mạc tử cung, u ác, bệnh thai v.v Rối loạn chức phổ biến dứt estrogen chu kỳ kinh nguyệt không phóng noãn Hiếm thể vàng thoái triển sớm thể vàng hoạt động bất thường 3.1 Xuất huyết dứt estrogen không rụng trứng Ở chu kỳ kinh không phóng noãn, hay nhiều nang trứng phát triển, tế bào hạt vỏ tổng hợp estradiol Chất estradiol gây tăng sản nội mạc tử cung, trứng không rụng, hoàng thể progesteron Do đó, nang trứng tiếp tục tồn tại, thoái triển, làm giảm lượng estrogen, gây xuất huyết nội mạc tử cung Tình trạng thường gặp lúc dậy lúc mãn kinh Gần 60% chu kỳ kinh năm đầu lúc dậy phóng noãn, bệnh nhân có vòng kinh không đều, có có cường kinh Vi thể: Nội mạc tử cung có tuyến nội mạc không dò dạng, xếp chen chúc cạnh mô đệm bò hoại tử, tiểu động mạch xoắn không phát triển, tiểu tónh mạch dãn nở lớn lòng có huyết khối Có thể điều trò với viên thuốc ngừa thai phối hợp progestin-estrogen Bệnh nhân 35 tuổi cần làm thêm sinh thiết nội mạc tử cung 3.2 Xuất huyết khiếm khuyết giai đoạn chế tiết Rối loạn thường thể vàng tiết không đủ progesterone giảm số thụ thể progesterone tế bào nội mạc tử cung Hậu kinh xảy 6-9 ngày sau đỉnh cao luteinizing hormone (LH) Thể vàng phát triển nồng độ follicle-stimulating hormone (FSH) giai đoạn phát triển thấp, đỉnh cao FSH LH chu kỳ kinh thấp, khiến cho tế bào hạt không chuyển sang tế bào lutein tốt Nồng độ prolactin cao ức chế tiết progesterone Vi thể: Nội mạc tử cung giai đoạn chế tiết trưởng thành chậm hai ngày so với bình thường, chẳng hạn ngày 26 27 BỆNH THÂN TỬ CUNG nội mạc ngày 22 chu kỳ bình thường Các tuyến có tế bào chế tiết không ngoằn ngoèo hình tuyến bình thường Mô đệm phản ứng, không phù, hình thành màng rụng Điều trò clomiphen citrate hay gonadotropin để làm tăng lượng FSH Nếu rối loạn giảm thiểu progesterone, điều trò viên progesterone đặt âm đạo dùng human chorionic gonadotropin (HCG) để kích thích thể vàng Bromocryptine dùng bệnh nhân có tăng lượng prolactin máu 3.3 Xuất huyết bong nội mạc tử cung không đồng Rối loạn thường gây cường kinh kéo dài, Xuất huyết kéo dài hai tuần lễ, thể vàng tồn tiếp tục tiết progesteron xảy chích nhiều liều nhỏ progesterone lúc hành kinh Vi thể: Các tuyến nội mạc có nhiều hình ảnh khác nhau: tuyến giai đoạn đầu phát triển xen lẫn với tuyến hình giai đoạn chế tiết Mô đệm quanh tuyến dày, với nhiều bạch cầu vùng tuyến giai đoạn phát triển, phù nề với nhiều tế bào sửa thành tế bào màng bụng Có thể có huyết khối lòng mạch VÔ SINH Phụ nữ coi vô sinh 28 khả thụ thai sau 12 tháng trở 40% vô sinh bất thường phái nam Ở phái nữ, vô sinh bệnh lý cổ tử cung, thân tử cung, vòi trứng, buồng trứng Ở tử cung, vô sinh viêm nội mạc mạn tính, u trơn, dò tật bẩm sinh, giải dính lòng tử cung Sinh thiết nội mạc tử cung giai đoạn chế tiết, thường 2-3 ngày trước ngày kinh giúp chẩn đoán rối loạn chức không rụng trứng giảm thiểu thời kỳ chế tiết thiếu progesterone U LÀNH 5.1 Pôlíp nội mạc tử cung Pôlíp thường gặp lứa tuổi 40-50 tuổi, sau mãn kinh thường gây xuất huyết bất thường Đôi pôlíp gây vô sinh Pôlíp nội mạc tử cung tăng sản chỗ lớp đáy, bao phủ thượng mô chứa số tuyến, mô đệm mạch máu Pôlíp trải rộng không cuống, có cuống Kích thước pôlíp khác nhau, từ nhỏ đường kính 1mm đến lớn, choán hết buồng tử cung Pôlíp lớn thòng xuống cổ tử cung Bề mặt trơn láng, màu vàng, pôlíp thường đơn độc xuất phát từ đáy tử cung Vi thể: Các pôlíp chia loại: * Pôlíp tăng sản: hay gặp nhất, tuyến nội mạc tăng BỆNH THÂN TỬ CUNG sản phát triển ảnh hưởng estrogen, có hình thái không đều, có chuyển sản gai Mô đệm quanh ống tuyến tương tự mô đệm giai đoạn phát triển Các mạch máu cuống pôlíp nhiều, có vách dày 5.2 U quái Rất gặp Cấu trúc vi thể tương tự u quái buồng trứng, có biểu mô lát tầng, biểu mô hô hấp, mô mỡ, tuyến bã 5.3 U với mô đa dạng Các mô không xuất phát từ nội mạc tử cung gồm xương, sụn, trơn, mô thần kinh đệm Sự diện u giải thích chuyển sản tế bào đệm nội mạc tử cung mô thai sau sẩy thai nạo thai sót lại nội mạc, tồn phát triển thể ghép NỘI MẠC TỬ THUỐC CUNG VÀ 6.1 Estrogen Hình 19.1: Pôlíp nội mạc tử cung: Bề mặt pôlíp phủ tuyến nội mạc (HE x10) * Pôlíp teo đét: có lớp tuyến teo đét, tế bào tuyến vuông hay trụ thấp Các tuyến dãn nở, lớn bình thường Dạng pôlíp thường gặp phụ nữ sau mãn kinh * Pôlíp hoạt động: gặp, nhạy với nội tiết tố chu kỳ kinh nguyệt, thay đổi nội mạc tử cung bình thường Pôlíp lành, có 0,5% hoá ác Tuy nhiên, có 12-34% tử cung có carcinom nội mạc tử cung có kèm pôlíp Estrogen kích thích nội mạc với liều thấp Estrogen thử nghiệm lâu ngày thỏ gây ung thư nội mạc tử cung Ở người, sử dụng estrogen lâu ngày gây tăng sản nội mạc tử cung số nhỏ bệnh nhân, estrogen gây carcinom nội mạc tử cung 6.2 Thuốc ngừa thai dạng steroids (loại phối hợp progestin-estrogen) Các thuốc ngừa thai steroids có công thức hoá học chuyển hoá khác với nội tiết tố thiên nhiên Thành phần estrogen viên thuốc ngừa 17-alphaethinylestradiol 3-methyl ether ethinylestradiol (mestranol) 29 BỆNH THÂN TỬ CUNG Thành phần progesterone dẫn xuất 19-nor-testosterone hay 17-hydroxy-progesterone với nhóm 17-alpha-hydroxyl bò acetyl hoá Các chất tương tự progesterone cản trứng rụng ức chế chế tiết LH chế phản hồi Các chất tương tự estrogen kích thích nội mạc tử cung, tránh Xuất huyết bất thường, có tác dụng cộng hưởng với progesterone, giúp hạ liều progestin viên thuốc ngừa thai Vi thể: Ngay chu kỳ kinh đầu có sử dụng thuốc ngừa thai, tuyến ngưng tăng trưởng biệt hoá, giai đoạn phát triển thu ngắn lại giai đoạn chế tiết có Các không bào chứa glycogen xuất sớm rải rác tuyến Mô đệm nội mạc phù nề có phản ứng màng rụng, ngấm nhiều bạch cầu đa nhân Nếu sử dụng thuốc lâu ngày, nội mạc teo, gồm tuyến nhỏ, rải rác, lót lớp tế bào thượng mô dẹp Các mạch máu xoắn phát triển, xoang mạch, với thành mạch mỏng, xuất mô đệm Sử dụng thuốc ngừa thai liều thấp lâu ngày (20-35 micrôgram ethinyl estradiol) gây vô kinh hay Xuất huyết kỳ kinh Các triệu chứng lượng estrogen viên thuốc thấp, không đủ để kích thích nội mạc tử cung phát triển Khi đó, dùng loại thuốc có liều estrogen viên thuốc cao 30 hơn, triệu chứng chấm dứt 6.3 Clomiphene citrate Clomiphene citrate (Clomid) chất steroid, tương tự DES, có tác dụng uống vào gắn vào thụ thể estrogen Clomiphene làm giảm thụ thể estrogen hạ đồi Khi lượng estrogen nội tiết thấp xuống, nội tiết tố gonadotropin tiết ra, kích thích tuyến não thùy tiết FSH LH Khi Clomiphene dùng để gây rụng trứng, nội mạc tử cung thay đổi tương tự chu kỳ kinh nguyệt bình thường NỘI MẠC TỬ CUNG VÀ VÒNG TRÁNH THAI Ảnh hưởng vòng tránh thai nội mạc tử cung thay đổi tùy theo loại vòng * Vòng nhựa gây phản ứng viêm mạn tính cấp tính khu trú với thấm nhập bạch cầu đa nhân, limphô bào, tương bào, thực bào có đại bào ăn dò vật Có thể có chuyển sản gai nội mạc tử cung phản ứng màng rụng sớm, tổn thương chỗ vòng gây Nội mạc nơi đặt vòng có xơ hoá khu trú teo đét vòng chèn ép, nội mạc tử cung vùng lại bình thường * Vòng có chất đồng gây viêm Bạch cầu thường tập trung lòng ống tuyến, có xuất tiết bề mặt nội mạc tử cung mô đệm nội mạc bình thường BỆNH THÂN TỬ CUNG * Vòng có progesteron gây phản ứng màng rụng rõ rệt khu trú nơi nội mạc tử cung sát vòng Nghiên cứu ảnh hưởng vòng tránh thai, kính hiển vi điện tử, tuyến nội mạc có ti thể khổng lồ giai đoạn phát triển hoá màng rụng sớm giai đoạn chế tiết Vòng tránh thai có đồng làm tăng số lượng ti thể tiểu thể, làm thoái hoá hoại tử nội mạc tử cung, gây tổn thương tế bào nội mạc tử cung màng đáy, làm tăng mật độ mạch máu Cơ chế ngừa thai vòng chưa giải thích hoàn toàn Với vòng nhựa, phản ứng viêm phản ứng màng rụng sớm làm cản trở trứng làm tổ Với vòng có đồng, ion đồng ức chế hệ thống enzim ảnh hưởng biến dưỡng tế bào nội mạc Vòng có progesterone cản trở trứng làm tổ với phản ứng màng rụng tác dụng chỗ progesterone làm thay đổi chất nhầy cổ tử cung làm tinh trùng không vào Mycoplasma Chlamydia, hay Actinomyces israelii Khi có áp xe vòi trứng-buồng trứng người có vòng, áp xe thường khu trú vòi trứng, đặc biệt tác nhân gây viêm Actinomyces Một tai biến trầm trọng lủng tử cung, gây viêm phúc mạc tắc ruột, vòng có đồng chất đồng gây viêm ổ bụng nhiều, vòng nhựa bò biến chứng tắc ruột HỘI CHỨNG ASHERMAN Hội chứng xảy sau nạo thai nạo tử cung sau sinh, tử cung có nhiễm trùng Tổn thương nội mạc gây kinh hay vô kinh vô sinh Nạo tử cung thai có tai biến Nhiều nghiên cứu cho thấy nhóm người có vòng tránh thai tỷ lệ nhiễm trùng vùng chậu cao 39 lần so với nhóm chứng đặt vòng Các viêm nhiễm nhiều loại vi trùng, kỵ khí khí, 31 Hình 19.2: Tăng sản đơn dạng pôlíp nội mạc tử cung BỆNH THÂN TỬ CUNG Vi thể: Mô nạo có mô nội mạc Các vùng dính buồng tử cung tổ chức sợi hay trơn, với phản ứng viêm nhẹ Chẩn đoán bệnh dựa vào soi hay chụp buồng tử cung có cản quang Điều trò nạo để gỡ giải dính đặt vòng tránh thai buồng tử cung, với điều trò với thuốc ngừa thai (estrogemedroxyprogesterone) TĂNG SẢN NỘI MẠC TỬ CUNG VÀ CHUYỂN SẢN 9.1 Một số danh pháp cũ * Tăng sản dạng nang: Đây dạng phổ biến Các tuyến dãn nở, kích thước thay đổi, lót lớp thượng mô trụ cao, rải rác có hình ảnh phân bào Thượng mô xếp thành nhiều tầng * Tăng sản dạng tuyến: Tăng sản dạng tuyến có nhiều ý nghóa khác tùy theo tác giả Theo Gusberg, tăng sản dạng tuyến gồm tất dạng tăng sản ngoại trừ tăng sản dạng nang có mức độ: nhẹ, vừa nặng Tăng sản nặng tương đương với tăng sản không điển hình Hertig Sommers lại dùng từ tăng sản dạng tuyến để hình ảnh tuyến tạo nhú chồi Vellios Buehl dùng từ để nội mạc tử cung dò dạng tế bào * Tăng sản không điển hình: Novak Rutledge dùng từ để mô tả nội mạc tử cung tăng 32 sản với gia tăng số lượng tuyến, mô đệm tuyến Các tuyến có nhân lớn, đều, dò dạng nhân Campbell Barter dựa hình ảnh cấu trúc phức tạp tuyến để xếp loại tăng sản không điển hình Trái lại Vellios xếp vào nhóm tất tuyến có dò dạng nhân, dò dạng tế bào, tuyến nội mạc xếp chen chúc hay rời rạc * Carcinom chỗ: Hertig dùng từ để tăng sản khu trú tuyến nội mạc với tế bào tuyến lớn, cực tính, bào tương toan hay kiềm Các tuyến to nhỏ không đều, có có nhú lòng ống tuyến nhân lợt màu, màng nhân không đều, chất nhiễm sắc mòn Buehl Vellios dùng từ để tuyến tăng sản mạnh, chromatin nhân đậm, chất nhiễm sắc kết cục, màng nhân không đều, hạt nhân lớn, bào tương thường toan Các tuyến không chen chúc nhau, có nơi ống tuyến có dạng sàng Welch Scully dùng từ để hình ảnh bệnh lý ung thư tuyến không xâm nhập hay tuyến 9.2 Phân loại Theo phân loại Hội nhà bệnh học phụ khoa giới, tăng sản nội mạc tử cung chia thành: - Tăng sản nội mạc, không xâm nhập - Tăng sản đơn (không có dò dạng tế bào) - Tăng sản phức tạp (tăng BỆNH THÂN TỬ CUNG U có tuyến biệt hoá rõ, với tế bào trụ chứa không bào nhân giống tế bào giai đoạn chế tiết Nhân dò dạng (độ 1) Hình 19.5: Carcinom tuyến nội mạc tử cung (HE x 200) U thường xâm nhập đến mô lân cận, qua ống dẫn trứng, qua màng bụng Di theo đường limphô di đến hạch limphô vùng chậu trước, sau đến hạch cạnh động mạch chủ Di theo đường máu đến phổi, gan, xương, não Sau điều trò, tỉ lệ sống thêm năm thay đổi tùy giai đoạn: 100% u có lớp nội mạc, 97% u xâm nhập 1/3 lớp cơ, 86% u xâm nhập 1/3 lớp 83% u xâm nhập 1/3 lớp 10.2 Carcinom dạng nhúù Có nhú với trục liên kết thưa, mỏng, bao phủ lớp thượng mô trụ, với nhân bầu dục, U thường xâm nhập lớp nông U có tiên lượng tốt, tương tự carcinom tuyến nội mạc điển hình 10.3 Carcinom chế tiết Hiếm gặp, chiếm 1-2% ung thư nội mạc Bệnh nhân thường tuổi sau mãn kinh, trung bình 58 tuổi, thường có tiền béo phì, cao huyết áp, tiểu đường, có sử dụng estrogen ngoại lai U thường gây Xuất huyết âm đạo bất thường 36 U có tiên lượng tốt Tỷ lệ sống thêm sau năm 87% 10.4 Carcinom có tế bào có lông chuyển Hiếm gặp, thường gặp phụ nữ có sử dụng estrogen ngoại lai, xảy sau mãn kinh gây Xuất huyết bất thường U biệt hoá rõ hay vừa, có có dạng sàng Các tế bào tuyến ưa eosin có lông chuyển, nhân tế bào có hạt nhân lớn, chất nhiễm sắc thể màng nhân không U ác tính thấp, có xâm nhập đến 2/3 lớp 10.5 Carcinom tuyến chuyển sản gai với U thường gặp phụ nữ có dùng thuốc estrogen (50% trường hợp ung thư có tiền sử dụng estrogen) U có 10% thành phần gai, gồm tuyến biệt hoá rõ chiếm ưu ổ tế bào gai lành khu trú lòng ống tuyến Các nhân tế bào gai dạng, có cầu liên bào có tạo sừng Cần phân biệt ung thư với tăng sản nội mạc không điển hình kèm chuyển sản gai, dựa tiêu chuẩn chẩn đoán carcinom xâm nhập mô đệm U có tiên lượng tốt 10.6 Carcinom tuyến-gai Thường gặp bệnh nhân lớn tuổi (65 tuổi) Các yếu tố nguy phụ nữ béo phì, sinh đẻ hay không sinh đẻ, có tiểu BỆNH THÂN TỬ CUNG đường cao máu Bệnh nhân thường có Xuất huyết âm đạo bất thường U gồm thành phần tuyến chiếm ưu thế, với tuyến biệt hoá kém, nhân dò dạng độ hay độ 3, tỷ lệ nhân bào tương tăng, có nhiều hình ảnh phân bào Thành phần gai ác tính chiếm 10% thể tích u, gồm giải, đám tế bào gai ác tính phát triển lòng tuyến bên tuyến Có tế bào ác tính xếp dạng củ hành tạo kêratin U có tiên lượng xấu so với ung thư nội mạc điển hình Tỉ lệ sống thêm sau năm 40% U thường xâm nhập vào 1/3 lớp sâu, vào mạch máu di vào hạch chậu hạch cạnh động mạch chủ U di đến vùng chậu ổ bụng, vào ruột, mạc treo, gan, thận, lách hạch limphô Điểm chẩn đoán phân biệt u với carcinom tuyến-gai cổ tử cung, thân tử cung thành phần tuyến ác tính chiếm ưu thế, cổ tử cung thành phần gai chiếm ưu 10.7 Carcinom nhầy Hiếm gặp, chiếm 9% ung thư nội mạc tử cung U phải có 50% tế bào PAS dương tính, thường có ống tuyến dãn nở, chứa đầy mucin nhú thượng mô bao quanh vũng mucin ngoại bào, với bạch cầu đa nhân trung tính Các tế bào thượng mô lót tuyến nhú trụ cao, đặn, đơn tầng Tế bào dò dạng nhẹ hay vừa Mucin nội bào có dạng hạt hay bọt tiêu nhuộm H.E xác đònh qua nhuộm PAS, mucicarmine hay Alcian blue U biệt hoá kém, tiên lượng tốt 10.8 Carcinom Bệnh nhân thường lớn tuổi (tuổi trung bình 66) U có dạng nhú nhiều nhánh tương tự carcinom dòch buồng trứng Các nhú hoá sợi nhiều, bao phủ hay nhiều lớp tế bào trong, dò dạng độ với hạt nhân lớn, nhân đậm màu, dò dạng to nhỏ không Có thể gặp đại bào hay thể cát U thường cho di sớm vào tử cung hạch limphô U có tiên lượng xấu 10.9 Carcinom tế bào sáng Bệnh nhân thường lớn tuổi (tuổi trung bình 67) U có dạng đặc, nhú, ống hay dạng bọc Các tế bào hình chân đế, lớn, bào tương sáng hay ưa eosin, chứa glycogen Nhân dò dạng nhiều, to nhỏ không đều, lớn, hạt nhân to, có nhiều phân bào U thường biệt hoá Tiên lượng xấu Tỷ lệ sống thêm sau năm 44% bệnh nhân giai đoạn I 10.10 Carcinom tế bào gai Rất gặp Chỉ chẩn đoán carcinom tế bào gai nội mạc nội mạc carcinom tuyến, u liên hệ với thượng mô gai cổ tử cung cổ tử cung carcinom tế bào gai 37 BỆNH THÂN TỬ CUNG 10.11 Carcinom hoá không biệt U có hình thái không biệt hoá thành tuyến hay gai 10.12 Ung thư di Carcinom buồng trứng, carcinom vú, carcinom dày, mêlanom ác, ung thư đại tràng di vào tử cung U thường xâm nhập lan tỏa nội mạc, thường dạng biệt hoá tượng chuyển sản gai 11 U CƠ TRƠN TỬ CUNG Thường gặp tử cung, 20-30% phụ nữ 30 tuổi, gây đau trằn bụng Xuất huyết âm đạo bất thường U nội mạc tử cung thường gây xuất huyết chèn ép nội mạc Các u lớn làm biến dạng tử cung phát thăm khám vùng chậu U có cuống bò xoắn cuống hoại tử Hình 19.6: U trơn thân tử cung: U có dạng khối tròn, có ranh giới rõ, Do mật độ cứng nên lâm sàng người ta thường gọi u xơ tử cung Đại thể: Thường tử cung có nhiều u, hình cầu chắc, lồi khỏi mô lân cận Mặt cắt trắng vàng, có dạng cuộn U có nhiều vò trí: nội mạc, mạc U xuất huyết khu trú, hoại tử, thoái hoá bọc hay hyalin Vi thể: U gồm bó, dải tế bào trơn nhau, hình thoi, bào tương nhiều, ưa eosin Nhân tế bào trơn bầu dục, chất nhiễm sắc mòn, trải Ít có hình ảnh phân bào Trong 60% u trơn tử cung có tượng thoái hoá hyalin xơ hoá 10% u trơn có xuất huyết khu trú, 4% có thoái hoá bọc hoá vôi 11.1 U trơn đa bào Các bó tế bào trơn dầy tế bào, với mô collagen kẽ Mật độ tế bào cao, u có phân bào (ít phân bào cho quang trường lớn, xem 10 quang trường) hay dò dạng tế bào Tế bào u nhỏ, bò nhầm lẫn với u mô đệm nội mạc tử cung u trơn có tế bào hình thoi, nhân hình bầu dục, lưới reticulin song song với bó tế bào u có mạch máu 38 BỆNH THÂN TỬ CUNG 11.2 U trơn không điển hình U có tế bào bất thường, tế bào bất thường nằm rải rác u tập trung lại thành cụm Nhân to, đậm màu, chất nhiễm sắc kết cục Phân bào thường tập trung vùng giầu tế bào, kế cận cụm tế bào bất thường, thường phân bào cho quang trường lớn, đếm 10 quang trường Có có đại bào nhiều nhân 11.3 U trơn dạng thượng mô Có loại: u nguyên bào trơn, u trơn dạng tế bào sáng, u trơn dạng lưói Bệnh nhân thường khoảng 48 tuổi U gây xuất huyết âm đạo bất thường kèm đau bụng hay đau hạ vò Tế bào u tròn hay đa diện, xếp thành cụm hay thành giải Nhân tròn, lớn, tế bào Bào tương ưa eosin u nguyên bào trơn, sáng u trơn dạng tế bào sáng, bào tương u trơn dạng lưới U ác tính có tính chất sau: (1) đường kính u lớn 6cm, (2) u có nhiều phân bào (2-4 phân bào cho quang trường lớn, đếm 10 quang trường), (3) tế bào dò dạng vừa hay nhiều, (4) có hoại tử 11.4 Bệnh u trơn tónh mạch Rất gặp, gồm khối tròn trơn, thấy mắt thường tăng sản lan vào xoang tónh mạch Vi thể: U phát triển nhiều tónh mạch với tế bào không dò dạng, hình ảnh phân bào U có hình ảnh tương tự u trơn, thường bò xơ hoá hay thoái hoá hyalin mạnh 12 SARCOM CƠ TRƠN Sarcom trơn có xuất độ 1,3% u ác tử cung Bệnh nhân thường người lớn tuổi, với tuổi trung bình 52 tuổi U thường phát kích thước tử cung tăng nhanh cách bất thường sau mãn kinh U thường gây xuất huyết âm đạo, đau hạ vò, có khối u hạ vò Đại thể: Hầu hết sarcom trơn nằm lớp cơ, dạng khối đơn độc, đường kính trung bình 9cm, bờ không rõ rệt, mềm hay chắc, màu hồng hay vàng 3/4 u có xuất huyết hoại tử rải rác u Vi thể: Sarcom trơn gồm bó tế bào hình thoi, bào tương ưa eosin Nhân bào bầu dục, đậm màu, chất nhiễm sắc kết cục hạt nhân lớn Có thể có đại bào nhiều nhân Tế bào to nhỏ không 10-22% sarcom trơn có xâm nhập vào mạch máu U thường có nhiều phân bào, 10 phân bào cho quang trường lớn, đếm 10 quang trường U có từ 5-9 phân bào cho quang trường lớn, dò dạng tế bào vừa hay nhiều xếp vào sarcom trơn, độ ác tính khó tiên đoán Sarcom trơn dạng niêm, với 39 BỆNH THÂN TỬ CUNG phân bào cho quang trường lớn ác tính U thường lớn, nhầy, khu trú, gồm tế bào trơn cách xa mô dạng niêm Các tế bào u xâm nhập mô lân cận số xâm nhập vào mạch máu Sarcom trơn điều trò phẫu thuật, với cắt bỏ toàn phần tử cung hai phần phụ U không nhạy với hoá trò Tỷ lệ sống thêm sau năm 20% 13 U MÔ ĐỆM NỘI MẠC TỬ CUNG 13.1 U mô đệm nội mạc lành tính Hiếm gặp, chiếm 1/4 u mô đệm nội mạc tử cung 3/4 bệnh nhân lứa tuổi sinh đẻ, với tuổi trung bình 47 tuổi Bệnh nhân thường bò rong kinh, rong huyết, đau bụng đau hạ vò Đại thể: U có dạng nốt, chắc, vàng hay nâu, khu trú, phồng lên so với mô lân cận Đôi u hoá bọc, hoại tử xuất huyết U thường nằm lớp hay mạc không xâm nhập Vi thể: U gồm tế bào giống tế bào mô đệm nội mạc tử cung bình thường U khu trú, không xâm nhập vào mô xung quanh, chèn ép lớp nội mạc mô kế cận Các tế bào u đồng dạng, dò dạng tế bào, phân bào Điều trò cắt bỏ tử cung 40 u lớn hay cắt rộng u nhỏ 13.2 Sarcom mô đệm nội mạc tử cung Chiếm 26% sarcom tử cung, 2/3 dạng ác tính thấp, 1/3 dạng ác tính cao Bệnh nhân thường có tuổi từ 42-53 tuổi, gặp người trẻ U gây rong huyết, rong kinh, đau bụng kinh, làm tử cung thường to bình thường Đại thể: U thường tăng sản dạng pôlíp trơn láng, nhô vào hay choán buồng tử cung Cơ tử cung bò u xâm nhập lan tỏa, dày bình thường Hoặc u dạng khối tròn, bờ lồi lõm, mềm, nâu hay vàng cam, khác với mặt cắt chắc, trắng cuộn u trơn U hay có dạng khối, bờ không rõ, với giải hồng, nâu hay vàng xâm nhập vào lớp Vi thể: Có dạng: - Dạng ác tính thấp: gọi bệnh mô đệm nội mạc mạch limphô, gồm tế bào mô đệm nhau, dò dạng, nhân tròn hay bầu dục, chất nhiễm sắc mòn, bào tương toan kiềm, phân bào (3-10 phân bào cho quang trường lớn) - Dạng ác tính cao: tế bào mô đệm dò dạng nhiều hơn, phân bào nhiều (10-20 phân bào cho quang trường lớn) U xâm nhập vào lớp cơ, có gây hoại tử mô xâm nhập vào mạch máu mạch limphô BỆNH THÂN TỬ CUNG Điều trò dạng ác tính thấp cắt bỏ toàn phần tử cung hai phần phụ, sau bổ túc hoá trò (dùng lâu dài progestin) Với dạng ác tính cao, điều trò phẫu thuật kèm với xạ trò trước sau phẫu 14 U HỖN HP TRUNG BÌ 14.1 U sợi-tuyến U lành, gặp cổ hay thân tử cung vòi trứng, buồng trứng Bệnh nhân thường mãn kinh U thường có dạng pôlíp, hay mềm, nâu với ổ xuất huyết, thường gây Xuất huyết âm đạo bất thường Vi thể: Gồm thành phần biểu mô mô sợi bình thường, xuất phát từ lớp nội mạc, không xâm nhập U có nhú lớn, nhiều mô đệm sợi, phủ lớp thượng mô vuông hay trụ dạng nội mạc tử cung Mô đệm thường có nhiều nguyên bào sợi, có tế bào mô đệm Mô đệm giầu tế bào 14.2 Sarcom tuyến Bệnh nhân thường khoảng 57 tuổi U ác tính thấp, gây xuất huyết âm đạo bất thường, huyết trắng, đau nhức, rối loạn tiết niệu Đại thể: U thường có dạng pôlíp cuống rộng, xuất phát từ cổ hay thân tử cung, choán buồng tử cung làm tử cung to bình thường U mềm hay chắc, màu nâu xám hay nâu đỏ, thường có xuất huyết hoại tử rải rác, có chứa nhiều nang nhỏ chứa nhầy Vi thể: U có nhú ống tuyến lót lớp thượng mô tương tự nội mạc tử cung giai đoạn phát triển Có nơi thượng mô dạng nhầy hay gai Mô đệm có dạng sarcom sợi, dày tế bào, tế bào sợi dò dạng hay nhiều, có từ phân bào trở lên cho quang trường rộng Mô đệm có thành phần trung mô khác sụn, mô trơn, mô mỡ 1/4 sarcom tuyến 14.3 U Muller hỗn hợp U Muller hỗn hợp loại sarcom tử cung thường gặp dù chiếm 1,5% u ác tử cung u có độ ác tính cao Bệnh nhân thường mãn kinh, với tuổi trung bình 65 tuổi U thường gây huyết sau mãn kinh, đau trằn bụng, nặng bụng hay có khối u hạ vò Tử cung to bình thường, có hình dạng không U cho di sớm đến đường tiểu đường tiêu hoá, thường phát qua sinh thiết nội mạc tử cung Đại thể: U có dạng pôlíp xuất phát từ thân tử cung hay cổ tử cung, thường choán hết tử cung U mềm, mặt cắt vàng nâu, với vùng xuất huyết hoại tử Các vùng cứng sừn sựt có xương hay sụn U thường xâm nhập vào lớp Vi thể: U gồm thành phần thượng mô ác tính sarcom mô 41 BỆNH THÂN TỬ CUNG đệm chiếm ưu Thành phần thượng mô thường carcinom dạng tuyến nội mạc tử cung, carcinom tế bào sáng, carcinom tuyến nhầy, carcinom tuyến hay hơn, carcinom tế bào gai Thành phần mô đệm thường sarcom sợi hay sarcom mô đệm nội mạc tử cung Sarcom trơn gặp Nếu u có thành phần mô đa dạng, sarcom vân thường gặp nhất, nguyên bào vân xếp thành cụm với tế bào tròn, nhân dò dạng, bào tương nhiều, toan, dạng hạt hay sợi Ngoài trơn u có mô sụn, mỡ chất dạng xương, chất dạng sụn biệt hoá từ tế bào mô đệm 15 BỆNH CỦA TẾ BÀO NUÔI Theo Tổ chức Y tế Thế giới, có bệnh tế bào nuôi: - Nhau nước: Toàn phần (kinh điển) bán phần - Nhau nước xâm nhập - Carcinom đệm nuôi - U tế bào nuôi nơi bám Nhau nước carcinom đệm nuôi thường xảy lứa tuổi sinh đẻ nhóm phụ nữ 40 tuổi 20 tuổi Xuất độ bệnh cao châu Phi, châu Á, Nam Mỹ, thấp châu Âu, châu Uêc, Bắc Mỹ Xuất độ mắc nước 1/1000-1/2000 phụ nữ mang thai Mỹ châu Âu, 1/500 châu Á Xuất độ mắc carcinom đệm nuôi 1/20000 đến 1/40000 phụ nữ mang thai Mỹ châu Âu 1/500-1/1000 châu Á 42 châu Phi 2-3% trường hợp nước trở thành carcinom đệm nuôi Các bệnh nhân có tiền sẩy thai hay nước dễ bò nước Về di truyền học, nước toàn phần có nhiễm thể đồ 46 XX, 2X cha nhân đôi nhiễm thể đồ đơn bội tinh trùng noãn rỗng, DNA mẹ 313% nước toàn phần có nhiễm thể đồ 46 XY, thụ tinh tinh trùng 1X, 1Y vào noãn rỗng Nhiễm thể đồ nước bán phần thường tam bội với 69 nhiễm sắc thể, 46 từ cha 23 từ mẹ Về hoá mô miễn dòch, tế bào nuôi không tiết nội tiết tố, nội tiết tố HCG HPL (human placental lactogen) tiết hợp bào nuôi tế bào nuôi trung gian 15.1 Nhau nước toàn phần Đây bệnh tế bào nuôi thường gặp Nhau nước thường phát triển tuần lễ 11 25 thai kỳ Bệnh nhân thường xuất huyết âm đạo có tử cung lớn tuổi thai 1/4 bệnh nhân có triệu chứng tiền sản giật, nghén nặng HCG máu nước tiểu tăng cao Siêu âm thấy hình ảnh bão tuyết tử cung, đặc thù nước Đại thể: Các lông phì đại, phù nề có dạng chùm nho Các nước có kích thước từ vài mm đến 1,5cm BỆNH THÂN TỬ CUNG Vi thể: Các lông phì đại phù nề mạnh Các gai mạch máu, xoang chứa dòch Các tế bào nuôi tăng sản quanh gai nhau, gồm tế bào nuôi, tế bào nuôi trung gian hợp bào nuôi Tế bào nuôi dò dạng 15.2 Nhau nước bán phần nuôi Khoảng 8-30% bệnh nhân nước cần điều trò hoá chất bồ sung sau hút nạo nước Một số nghiên cứu bệnh học mối liên hệ tiên lượng nước tăng sản dò dạng tế bào nuôi cho thấy phân loại dựa mức độ tăng sản tế bào nuôi giá trò tiên lượng Nhau nước bán phần chiếm 25-43% nước, thường xảy từ tuần 9-34 bào thai Triệu chứng lâm sàng giống nước toàn phần tử cung thường nhỏ so với tuổi thai HCG tăng hay không tăng Đại thể: Mô ít, thường khoảng 100 hay 200 ml Các lông phì đại lớn kèm mảnh mô bình thường, thai hay màng thai Vi thể: Có lẫn lộn lông phì đại thoái hoá nước lông bình thường Tế bào nuôi tăng sản nước bình thường, khu trú dò dạng Chẩn đoán phân biệt nước toàn phần bán phần dựa lượng HCG PLAP (human placental alkaline phosphatase) Ở nước toàn phần, HCG cao nhiều so với PLAP, nước bán phần ngược lại Nếu không điều trò, nước xảy vào tuần lễ 16-18 với nước toàn phần tuần lễ 18-20 với nước bán phần Nguy lớn nước chuyển sang nước xâm nhập carcinom đệm Hình 19.7: Nhau nước: Các lông thoái hoá nước dính chùm giống chùm nho Nhiều nước với tăng sản tế bào hợp bào nuôi cần phải điều trò tiếp chuyển sang bệnh lý khác Trái lại, nhiều nước với tăng sản tế bào nuôi hợp bào nuôi, có kèm dò dạng tế bào nuôi lại tự khỏi sau nạo hút mà không cần hoá trò bổ túc 43 BỆNH THÂN TỬ CUNG Thông thường điều trò dựa theo dõi đònh kỳ nồng độ HCG 0,6-1,5% bệnh nhân có nước có nguy có lại nước sau 15.3 Nhau nước xâm nhập Nhau nước gọi xâm nhập có lông nước xâm nhập vào lớp thường chẩn đoán xác đònh mẩu tử cung phẫu tích kỹ Bệnh thường cho di vào phổi, âm đạo, âm hộ, dây chằng rộng Đại thể: Nhau nước xâm nhập có dạng tổn thương loét xuất huyết từ buồng tử cung lan đến lớp tử cung, xâm nhập nông lớp hay làm thủng tử cung di vào dây chằng rộng Vi thể: Các lông nước có đường kính từ 4-5 mm, với tế bào nuôi, tế bào nuôi trung gian hợp bào nuôi tăng sản dò dạng, xâm nhập vào lớp cơ, mạch máu tử cung hay quan lân cận Di xa xảy 24-40% trường hợp thường gặp phổi Hiếm cho di xuống âm đạo, âm hộ, hay dây chằng rộng 15.4 Carcinom đệm nuôi Carcinom đệm nuôi ung thư tế bào nuôi ác tính cao, thường xảy sau nước U gồm tế bào nuôi, tế bào nuôi trung gian hợp bào nuôi tăng sản dò dạng hình thành lông 44 Hertig Mansell nhận thấy 50% carcinom đệm nuôi có tiền nước, 25% có tiền sẩy thai, 22,5% có thai thường 2,5% có thai tử cung U thường gây xuất huyết âm đạo bất thường Khi có di phổi bệnh nhân ho máu Đại thể: U có dạng khối xuất huyết đỏ sậm với bề mặt lùi sùi U nhỏ hay to hoại tử Vi thể: U gồm đốm hay dải tế bào nuôi, tế bào nuôi trung gian, hợp bào nuôi, xâm nhập vào mô xung quanh chui vào lòng mạch Thường thường, mô u thường gặp rìa vùng hoại tử xuất huyết BỆNH THÂN TỬ CUNG Hình 19.8: Carcinom đệm nuôi: Tế bào nuôi tăng sản dò dạng (HE x 400) U thường cho di xa, 90% di phổi, 20-60% di gan não U di đến nơi thận, bụng, ống tiêu hoá, âm hộ, âm đạo Trước có hoá trò liệu, tiên lượng bệnh nhân bò carcinom đệm nuôi xấu, 32% bệnh nhân sống thêm năm sau cắt bỏ tử cung Hiện nay, với hoá trò liệu, tỉ lệ 71-81% Bệnh nhân thường chết xuất huyết hay sưng phổi 15.5 U tế bào nuôi nơi bám Đây dạng u tế bào nuôi gặp U gồm tế bào nuôi trung gian, thường lành tính ác tính U có dạng tế bào, khác với carcinom đệm nuôi có dạng tế bào U lông có tế bào giống tế bào nuôi xâm nhập vào lớp nội mạc lớp tử cung nơi bám U thường gặp phụ nữ, lứa tuổi sinh đẻ, thường gây kinh hay xuất huyết bất thường, tử cung thường lớn bình thường Đại thể: U có kích thước khác nhau, dạng cục, lớp tử cung U giới hạn rõ, mặt cắt mềm, màu nâu đỏ, rải rác có ổ xuất huyết hoại tử U xâm nhập mạc tử cung di đến phần phụ Vi thể: U gồm đa số tế bào nuôi trung gian tròn hay bầu dục, bào tương nhiều, ưa eosin, nhân to nhỏ không đều, có chất nhiễm sắc kết cục Các tế bào xếp thành đám hay dải, xâm nhập tách tế bào trơn không hủy mô nhiều Các tế bào thường xâm nhập vào màng rụng, vào mạch máu Cần phân biệt tế bào với tế bào khác: Bào tương tế bào nuôi trung gian nhiều, khác với tế bào nuôi, thường bào tương hơn, bào tương sáng hay có hạt Tế bào nuôi trung gian thường có nhân, hợp bào nuôi nhiều nhân, bào tương toan đậm, có nhiều không bào bào tương U thường khu trú, hoá ác, di vào dây chằng rộng vào buồng trứng U nhạy với hoá trò Về sinh hoá, u tiết HCG nhiều HPL, đó, dễ phân biệt với sarcom trơn dạng thượng mô hay với carcinom biệt hoá không tiết chất TÀI LIỆU THAM KHẢO FOX H, BUCKKY CH : The Female Genital Tract and Ovaries In McGee JO’D, Isaacson PG, Wright NA: Oxford Textbook of Pathology Vol 2a, 1992, Oxford University Press: 1563-1639 GRUM CP : The Female Genital Tract In Cotran PS, Kuman V, Collins T : Pathologic Basic of Disease, th 1999, WB Saunder Company : 1035- 1098 HENDRICKSON MR and Kempson RL : The Uterine Corpus In Sternberg SS : Diagnostic Surgical Pathology.Vol 2, 1994, Raven Press: 2091 - 2194 45 BỆNH THÂN TỬ CUNG PRAT J: Female Reproductive System In Damjanov I Linder J : Anderson’ s Pathology Vol 10 th 1996, Mosby : 2231- 2309 46 BỆNH THÂN TỬ CUNG CÂU HỎI CHỌN MỘT TRẢ LỜI Câu 19.1 Tuyến nội mạc tử cung vừa phát triển, vừa chế tiết gặp trường hợp: A Tăng sản nội mạc tử cung B Bong nội mạc tử cung không C U tử cung D Pôlíp tuyến E Lạc nội mạc tử cung trơn Câu 19.2 Uống thuốc ngừa thai làm nội mạc tử cung: A Phì đại B Tăng sản C Teo đét D Nghòch sản E Chuyển sản màng rụng Câu 19.3 U lành trơn tử cung có đặc điểm: A Tuyến chuyển sản gai B Tăng sản mạch máu C Tăng sản tuyến D Ít phân bào E Nghòch sản tuyến Câu 19.4 U trơn đa bào KHÔNG CÓ đặc điểm: A Rất collagen B Rất phân bào C Có nhiều tế bào dò dạng D Lưới võng bào quanh bó tế bào E Ít mạch máu Câu 19.5 Pôlíp tăng sản nội mạc tử cung có đặc điểm: A Ít gặp B Không chòu ảnh hưởng estrogen C Mô đệm tương tự giai đoạn phát triển D Cuống pôlíp có mạch máu E Chuyển sản gai dấu hiệu ác tính Câu 19.6 Trong chu kỳ đầu sử dụng thuốc ngừa thai, nội mạc tử cung có: A Các tuyến tăng trưởng mạnh B Giai đoạn phát triển tuyến kéo dài bình thường C Tế bào thượng mô tuyến có không bào chứa lipid D Mô đệm nội mạc xơ hóa E Phản ứng màng rụng Câu 19.7 Nội mạc tử cung có vòng tránh thai nhựa có tượng: A Phản ứng viêm cấp tính B Loét nội mạc C Nội mạc phát triển bình thường D Mô đệm nội mạc tăng sản sợi E Hình thành pôlíp nội mạc Câu 19.8 Hình ảnh vi thể tăng sản nội mạc đơn khác với loại tăng sản phức tạp chỗ tăng sản đơn có đặc điểm: A Thượng mô tuyến xếp thành đến lớp B Tế bào thượng mô có nhân to nhỏ không C Các ống tuyến ngoằn ngoèo chen chúc D Nhiều hình ảnh phân bào E Có nhiều mô đệm quanh ống tuyến Câu 19.9 Hình ảnh vi thể gồm tăng sản thượng mô nội mạc với tế bào to, cực tính, tỷ lệ nhân bào tương tăng Nhân to nhỏ không đều, chất nhiễm sắc kết cục, hạt 47 BỆNH THÂN TỬ CUNG nhân lớn, đặc điểm của: A Tăng sản nội mạc đơn B Tăng sản nội mạc phức tạp C Tăng sản nội mạc không điển hình D Pôlíp nội mạc E Nội mạc biến đổi thuốc ngừa thai Câu 19.10 Đặc điểm vi thể carcinom nội mạc tử cung là: A Mô đệm thoái hóa nhầy nhiều vùng hoại tử B Các ống tuyến xếp san sát nhau, mô đệm ống tuyến C Tế bào tuyến biệt hóa rõ, dò dạng D Có phản ứng màng rụng E Có thấm nhập nhiều limphô bào CÂU HỎI CHỌN TRẢ LỜI TƯƠNG ỨNG CHÉO PHẦN I: Loại carcinom nội mạc Câu 19.11 Carcinom nội mạc điển hình Câu 19.12 Carcinom lông chuyển tế bào có Câu 19.13 Carcinom chế tiết Câu 19.14 Carcinom tuyến chuyển sản gai Câu 19.15 Carcinom tuyến gai PHẦN II: Có đặc điểm : A Thường xâm nhập lan tỏa nội mạc, dạng biệt hóa kém, chuyển sản gai B.Không có carcinom tuyến nội mạc carcinom tế bào gai cổ tử cung C.Các yếu tố nguy bệnh béo phì, không sinh đẻ đẻ D.Gặp phụ nữ sử dụng estrogen E U có 50% tế bào nhuộm PAS dương tính CÂU HỎI CHỌN TRẢ LỜI NHÂN QUẢ Câu 19.16 (1) Nhau nước toàn phần làm tử cung lớn tuổi thai nước bán phần làm tử cung nhỏ tuổi thai BỞI VÌ (2) Nhau nước toàn phần có nhiễm sắc thể đồ 46XX 46 XY mà DNA mẹ Câu 19.17 (1) Trong nước bán phần có mô bình thường thai, màng thai BỞI VÌ (2) Nhiễm sắc thể đồ nước bán phần gồm 46 từ cha 23 từ mẹ 48 Câu 19.18 (1) Mức độ tăng sản tế bào nuôi giá trò tiên lượng BỞI VÌ (2) Nhau nước với tăng sản tế bào nuôi lại chuyển sang bệnh lý khác kèm tăng sản nhiều tế bào nuôi hợp bào nuôi thường tự khỏi sau nạo hút Câu 19.19 (1) Chẩn đoán nước xâm nhập có tế bào nuôi hợp bào nuôi lớp tử cung BỞI VÌ (2) Nhau BỆNH THÂN TỬ CUNG nước xâm nhập cho di xa đến phổi Câu 19.20 (1) Chẩn đoán phân biệt nước xâm nhập carcinom đệm nuôi chủ yếu dựa vào đo lượng HCG máu BỞI VÌ (2) Cả hai loại nước xâm nhập carcinom đệm nuôi có tế bào nuôi dò dạng xâm nhập mạch máu 49 BỆNH THÂN TỬ CUNG 50 ... bất thường tử cung hay vô sinh, hay hai Khi chẩn đoán rối loạn chức năng, cần loại trừ bệnh lý khác pôlíp nội mạc tử cung, bệnh lạc nội mạc tử cung, u trơn tử cung, viêm nội mạc tử cung, teo đét... nữ, vô sinh bệnh lý cổ tử cung, thân tử cung, vòi trứng, buồng trứng Ở tử cung, vô sinh viêm nội mạc mạn tính, u trơn, dò tật bẩm sinh, giải dính lòng tử cung Sinh thiết nội mạc tử cung giai đoạn... pôlíp nội mạc tử cung BỆNH THÂN TỬ CUNG Vi thể: Mô nạo có mô nội mạc Các vùng dính buồng tử cung tổ chức sợi hay trơn, với phản ứng viêm nhẹ Chẩn đoán bệnh dựa vào soi hay chụp buồng tử cung có cản