Đánh giá kết quả can thiệp phòng lây nhiễm HPV của phụ nữ có chồng tại một số xã ở Hải Dương và Phú Thọ

Một số yếu tố liên quan đến kiến thức, thái độ và hành vi về phòng nhiễm HPV của phụ nữ tuổi 15-49 có chồng trước can thiệp .... Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Đánh giá k

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CAN THIỆP PHÒNG LÂY NHIỄM HPV CỦA PHỤ NỮ CÓ CHỒNG TẠI MỘT SỐ XÃ

Ở HẢI DƯƠNG VÀ PHÚ THỌ

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG

MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 62720301

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

1 PGS.TS Nguyễn Thanh Hương

2 PGS.TS Đinh Thị Phương Hòa

Hà Nội - 2018

Lời cam đoan Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi và nhóm nghiên cứu thực hiện tại Xã An Lạc, phường Bến Tắm thuộc thị xã Chí Linh, tỉnh Hải Dương và xã

Tu Vũ, thị trấn Thanh Thủy, huyện Thanh Thủy, tỉnh Phú Thọ từ năm 2014-2016 Các số liệu và kết quả trình bày trong luận án là trung thực và chưa được công bố trong bất kỳ một công trình nghiên cứu nào khác ngoài các công bố trong khuôn khổ của đề tài nghiên cứu này

Tác giả luận án

Trần Thị Vân

Lời cảm ơn Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại học, các Thầy Cô giáo trường Đại học Y tế công cộng, các bạn đồng nghiệp đã tạo điều kiện giúp đỡ và chia sẻ kinh nghiệm với tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận án

Tôi xin trân trọng cảm ơn những người thầy, cô có nhiều kiến thức, kinh nghiệm đã tận tình hướng dẫn, chia sẻ kinh nghiệm cũng như hỗ trợ về ý tưởng, nội dung nghiên cứu cho tôi trong suốt quá trình học tập, thực hiện đề tài cũng như hoàn thành luận án

Tôi xin chân thành cảm ơn tới Ủy ban nhân dân xã, Trạm Y tế xã, các cán bộ y

tế xã, các cộng tác viên y tế thôn bản, các cán bộ Hội phụ nữ, Đoàn thanh niên, chồng, phụ nữ đã có chồng thuộc xã An Lạc, phường Bến Tắm, thị xã Chí Linh, tỉnh Hải Dương và xã Tu Vũ, thị trấn Thanh Thủy, huyện Thanh Thủy, tỉnh Phú Thọ đã giúp đỡ và cho tôi được tiến hành nghiên cứu

Tôi xin gửi lời cảm ơn tới các thầy cô giáo trường Đại học y tế công cộng, Học viện Y – Dược học cổ truyền Việt Nam trong nhóm nghiên cứu đã nhiệt tình giúp đỡ tôi trong quá trình thu thập số liệu và triển khai can thiệp tại thực địa

Tôi xin cảm ơn Ban giám đốc Học viện Y – Dược học cổ truyền Việt Nam đã tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

Cuối cùng, tôi xin gửi tấm lòng ân tình tới những người thân trong gia đình của tôi, đã động viên và hỗ trợ rất lớn để tôi hoàn thành luận án

Tác giả luận án

Trần Thị Vân

MỤC LỤC

Lời cam đoan i

MỤC LỤC iii

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT vi

DANH MỤC CÁC HÌNH ix

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG I: TỔNG QUA TÀI LIỆU ……… ………4

1.1 Đặc điểm, đường lây truyền và hậu quả do nhiễm HPV 4

1.2 Tình hình nhiễm HPV ở phụ nữ 5

1.3 Kiến thức, thái độ, hành vi về phòng lây nhiễm HPV 9

1.4 Một số yếu tố liên quan đến kiến thức, thái độ, hành vi phòng nhiễm HPV 21

1.5 Các can thiệp dự phòng nhiễm HPV và UTCTC 25

1.6 Cơ sở lý thuyết xây dựng hoạt động can thiệp phòng lây nhiễm HPV 28

Khung lý thuyết 31

1.7 Thông tin chung về địa bàn nghiên cứu 34

1.8 Mô tả đề tài gốc và vai trò của nghiên cứu sinh 37

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 39

2.1 Đối tượng nghiên cứu 39

2.2 Địa điểm nghiên cứu 39

2.3 Thời gian nghiên cứu 39

2.4 Thiết kế nghiên cứu 40

2.5 Mẫu và phương pháp chọn mẫu 42

2.6 Các biến số nghiên cứu 44

2.7 Thu thập số liệu 46

2.8 Phân tích số liệu 47

2.9 Xây dựng hoạt động can thiệp 52

2.10 Đạo đức nghiên cứu 56

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 57

3.1 Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu 57

3.2 Kiến thức, thái độ, hành vi của đối tượng nghiên cứu trước can thiệp 58

3.3 Một số yếu tố liên quan đến kiến thức, thái độ và hành vi phòng nhiễm HPV 67

3.4 Đánh giá kết quả can thiệp về kiến thức, thái độ và hành vi của phụ nữ 15-49 tuổi có

chồng về phòng nhiễm HPV trước và sau can thiệp 84

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 94

4.1 Bàn luận về kiến thức của phụ nữ có chồng tuổi 15-49 về phòng nhiễm HPV trước can thiệp 94

4.2 Thái độ phòng HPV của phụ nữ có chồng tuổi 15-49 trước can thiệp 100

4.3 Hành vi phòng nhiễm HPV của phụ nữ đã có gia đình tuổi 15-49 trước can thiệp 102

4.4 Một số yếu tố liên quan đến kiến thức, hành vi phòng nhiễm HPV 104

4.5 Kết quả của hoạt động can thiệp 107

4.6 Hạn chế của đề tài và cách khắc phục 116

4.7 Tính mới và đóng góp của luận án 117

KẾT LUẬN 119

1 Kiến thức, thái độ và hành vi về phòng nhiễm HPV của phụ nữ tuổi 15-49 có chồng trước can thiệp 119

2 Một số yếu tố liên quan đến kiến thức, thái độ và hành vi về phòng nhiễm HPV của phụ nữ tuổi 15-49 có chồng trước can thiệp 119

3 Kết quả của hoạt động can thiệp 120

KHUYẾN NGHỊ 121

Danh mục các công trình công bố kết quả 122

Phụ lục 1: Bảng biến số 137

Phụ lục 2: Bộ công cụ thu thập số liệu định lượng 143

Phụ lục 3: Cách tính điểm kiến thức, thái độ, thực hành 154

Phụ lục 4: Một số điểm được điều chỉnh sau quá trình thử nghiệm 156

Phụ lục 5: Hướng dẫn phỏng vấn sâu lãnh đạo TTYT thị xã/ TYT xã/ phường trước và sau can thiệp 157

Phụ lục 6: Hướng dẫn phỏng vấn sâu lãnh đạo UBND (phụ trách công tác văn hóa, xã hội), đại diện Hội phụ nữ, Đoàn thanh niên xã/phường trước và sau can thiệp 160

Phụ lục 9: Tổng hợp phân tích định tính trước can thiệp - cơ sở xây dựng chương trình can thiệp 165

Phụ lục 10: Nội dung tờ thông tin, cuốn sách mỏng và tài liệu tập huấn cán bộ TYT, y tế

thôn bản, Hội phụ nữ, Đoàn thanh niên phường/xã 176

Phụ lục 11: Lý giải lựa chọn chiến lược và giải pháp can thiệp cho chương trình can thiệp phòng lây nhiễm HPV cho phụ nữ có gia đình tuổi 15-49 177

Phụ lục 12: Kế hoạch thực hiện can thiệp theo thời gian 182

Phụ lục 13: Tờ thông tin về phòng lây nhiễm HPV cho phụ nữ 15-49 tuổi 183

Phụ lục 14: Sách mỏng về phòng lây nhiễm HPV cho phụ nữ 15- 49 tuổi 184

Phụ lục 15: Kịch bản phát thanh về phòng lây nhiễm HPV tại Chí Linh, HD 185

Phụ lục 16: Mẫu túi xách sử dụng trong can thiệp phòng lây nhiễm HPV tại Chí Linh, Hải Dương 191

Phụ lục 17: Mẫu poster sử dụng trong can thiệp phòng lây nhiễm HPV tại Chí Linh, Hải Dương 192

Phụ lục 18: Kịch bản tổ chức hoạt động nói chuyện và tổ chức trò chơi tìm hiểu về HPV 193 Phụ lục 19: Kiến thức về đối tượng, yếu tố tăng nguy cơ, đường lây nhiễm và cách hạn chế lây nhiễm HPV trước và sau can thiệp 201

Phụ lục 20: Kiến thức về triệu chứng, hậu quả và khả năng điều trị khi nhiễm HPV trước và SCT 203

Phụ lục 21: Sự thay đổi về tỷ lệ đối tượng cho rằng đã có vắc xin phòng HPV trước và sau can thiệp 205

Phụ lục 22: Kiến thức liên quan đến vắc xin HPV trước và sau can thiệp 205

Phụ lục 23: Nhận thức về rào cản khi thực hiện hành vi tiêm vắc xin HPV trước và sau can thiệp 206

Phụ lục 24: Sự thay đổi kiến thức chung về phòng lây nhiễm HPV trước và sau can thiệp 206 Phụ lục 25: Lý do sử dụng BCS 206

Phụ lục 26: Đánh giá tính giá trị và độ tin cậy của thang đo thái độ về dự phòng lây nhiễm HPV 207

Phụ lục 27: Tiếp xúc với các loại hình can thiệp và mối liên quan với kiến thức phòng lây nhiễm HPV của đối tượng (kết quả phân tích logistic đơn biến)(n=320) 210

Phụ lục 28: KQ phân tích DID sau khi bỏ các biến độc lập về đặc điểm ĐTNC 211

Phụ lục 29: Giấy xác nhận đồng ý cho sử dụng số liệu ……… 213

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

CDC Trung tâm phòng ngừa và kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳ (Centers

for Disease Control and Prevention, United States)

HPV Vi rút gây u nhú ở người (Human papillomavirus)

IARC Cơ quan nghiên cứu ung thư quốc tế (International Agency for

Research on Cancer)

KT

NA

Kiến thức Không áp dụng

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Thông tin về địa bàn can thiệp và chứng 35

Bảng 2.1 Phương pháp chọn mẫu 43

Bảng 2.2 Các biến số chính trong nghiên cứu định lượng 44

Bảng 3.1 Đặc điểm nhân khẩu học của phụ nữ tuổi 15-49 tham gia điều tra trước và sau can thiệp 57

Bảng 3.2 Đối tượng đã từng nghe tới HPV 58

Bảng 3.3 Kiến thức về đối tượng và đường lây nhiễm HPV 59

Bảng 3.4 Kiến thức về các yếu tố tăng nguy cơ lây nhiễm HPV và các biện pháp hạn chế 60

Bảng 3.5 Kiến thức về triệu chứng, hậu quả và khả năng điều trị 61

Bảng 3.6 Kiến thức về vắc xin phòng nhiễm HPV 62

Bảng 3.7 Nhận xét về giá của vắc xin HPV (n=651) 63

Bảng 3.8 Kiến thức chung về HPV – tính theo trung vị 63

Bảng 3.9 Điểm trung bình về thái độ 65

Bảng 3.10 Hành vi phòng lây nhiễm HPV của phụ nữ 66

Bảng 3.11 Mối liên quan giữa đặc điểm chung của các ĐTNC và kiến thức 67

Bảng 3.12 Mối liên quan giữa kênh nhận thông tin và kiến thức 69

Bảng 3.13 Mối liên quan giữa số kênh truyền thông nhận thông tin trong nhóm đã từng nghe HPV và kiến thức 70

Bảng 3.14 Phân tích đa biến về mối liên quan đến kiến thức 71

Bảng 3.15 Mối liên quan giữa đặc điểm chung của ĐTNC và thái độ 72

Bảng 3.16 Mối liên quan giữa phương thức nhận thông tin và thái độ 73

Bảng 3.17 Mối liên quan giữa kiến thức và thái độ 73

Bảng 3.18 Mối liên quan giữa đặc điểm chung của ĐTNC và hành vi dùng BCS khi QHTD 74

Bảng 3.19 Mối liên quan giữa phương thức nhận thông tin của ĐTNC và hành vi dùng BCS khi QHTD 75

Bảng 3.20 Mối liên quan giữa kiến thức và hành vi dùng BCS 76

Bảng 3.21 Mối liên quan giữa thái độ và hành vi dùng BCS 76

Bảng 3.22 Mối liên quan giữa đặc điểm chung của các ĐTNC và hành vi QHTD

với nhiều người trong 12 tháng qua 77

Bảng 3.23 Mối liên quan giữa phương thức nhận thông tin và hành vi QHTD với nhiều người trong 12 tháng qua 78

Bảng 3.24 Mối liên quan giữa kiến thức và hành vi QHTD với nhiều người 79

Bảng 3.25 Mối liên quan giữa thái độ và hành vi QHTD với nhiều người 79

Bảng 3.26 Phân tích đa biến về mối liên quan đến hành vi QHTD nhiều người 80

Bảng 3.27 Mối liên quan giữa đặc điểm chung của các ĐTNC và hành vi khám sàng lọc UTCTC 81

Bảng 3.28 Mối liên quan giữa kênh thông tin nhận được về HPV và hành vi khám sàng lọc UTCTC 82

Bảng 3.29 Mối liên quan giữa kiến thức và hành vi khám sàng lọc UTCTC 83

Bảng 3.30 Mối liên quan giữa thái độ và hành vi khám sàng lọc UTCTC 83

Bảng 3.31 Phân tích đa biến về mối liên quan đến hành vi khám sàng lọc 84

Bảng 3.32 Đối tượng đã từng nghe tới HPV 84

Bảng 3.33 Sự thay đổi kiến thức TCT và SCT ở hai địa bàn nghiên cứu 85

Bảng 3.34 Sự thay đổi thái độ chung về phòng lây nhiễm HPV trước và SCT 87

Bảng 3.35 Sự thay đổi hành vi phòng lây nhiễm HPV trước và SCT 88

Bảng 3.36 Sự thay đổi dự định thực hiện hành vi phòng lây nhiễm HPV trước và sau can thiệp 89

Bảng 3.37 Kết quả phân tích DID đánh giá hiệu quả của can thiệp đến kiến thức phòng lây nhiễm HPV của phụ nữ 15-49 tuổi có chồng 90

Bảng 3.38 Kết quả phân tích DID đánh giá hiệu quả của can thiệp đến thái độ phòng lây nhiễm HPV của phụ nữ 15-49 tuổi có chồng 91

Bảng 3.39 Kết quả phân tích DID đánh giá hiệu quả của can thiệp đến hành vi phòng lây nhiễm HPV của phụ nữ 15-49 tuổi có chồng 92

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1 Mô hình niềm tin sức khoẻ [86] 28

Hình 1.2 Mô hình PRECEDE-PROCEED rút gọn [90] 31

Hình 1.3 Khung lý thuyết ……… 33

Hình 2.1 Thiết kế nghiên cứu đánh giá trước và sau can thiệp 40

Hình 2 2 Minh họa ý nghĩa của phân tích DID 50

Hình 2.3 Minh họa các hệ số hồi quy trong mô hình phân tích DID 52

Hình 2.4 Quy trình xây dựng và thực hiện chương trình can thiệp 52

Hình 3.1 Điểm kiến thức chung về HPV của 2 địa bàn 64

Hình 3.2 Điểm kiến thức chung về HPV của 2 địa bàn SCT 86

ĐẶT VẤN ĐỀ

Vi rút gây u nhú ở người (HPV) là loại vi rút dễ lây lan, lưu hành ở tất cả các quốc gia trên thế giới Phần lớn người nhiễm HPV có thể tự khỏi nhưng một số loại HPV tồn tại dai dẳng trong cơ thể người và là nguyên nhân gây ung thư cổ tử cung (UTCTC), ung thư vòm họng, sùi mào gà, mụn cóc ở bộ phận sinh dục và tay chân

ở cả nam và nữ [30], [52], [121]

HPV được chia thành ba nhóm, bao gồm nhóm chưa xác định được nguy cơ, nhóm có nguy cơ thấp và nhóm có nguy cơ cao Phụ nữ bị nhiễm HPV ở nhóm có nguy cơ cao có thể dẫn đến các tổn thương trong biểu mô cổ tử cung, là các dấu hiệu của tiền UTCTC Nếu không được phát hiện và điều trị sớm, các tổn thương này có thể tiến triển thành UTCTC xâm lấn dẫn đến phải cắt bỏ tử cung, làm mất khả năng sinh sản, giảm chất lượng cuộc sống của người bệnh [18], [170]

Ung thư cổ tử cung là loại ung thư phổ biến thứ hai sau ung thư vú ở phụ nữ trên toàn thế giới [54], [170] Tại Việt Nam, nghiên cứu ở Hà Nội cũng cho kết quả tương tự là UTCTC ở Hà Nội xếp đứng thứ hai, sau ung thư vú [9] Tuy nhiên kết quả của một số nghiên cứu ở thành phố Hồ Chí Minh và các tỉnh phía Nam cho thấy UTCTC là loại ung thư phổ biến nhất ở phụ nữ [9], [18] Nguyên nhân chính gây UTCTC đã được nhiều nghiên cứu khẳng định là do nhiễm HPV [7], [12], [29] Vì vậy, phòng nhiễm HPVlà phương pháp hiệu quả nhất để dự phòng UTCTC cho phụ nữ

Theo báo cáo năm 2016 của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), hàng năm có khoảng hơn 270.000 phụ nữ chết vì UTCTC, trong đó có hơn 85% số ca tử vong xảy ra ở các nước đang phát triển[173] Ung thư cổ tử cung thường xảy ra ở những phụ nữ trên 35 tuổi, là độ tuổi lao động đang phải gánh vác công việc kiếm sống cho gia đình cũng như chăm sóc sóc con, cháu Vì vậy, mắc bệnh và tử vong do UTCTC sẽ ảnh hưởng rất lớn đến gia đình và xã hội [3] Hiểu biết về HPV và cách phòng nhiễm HPV là đóng góp phần quan trọng trong phòng UTCTC, căn bệnh đang có xu hướng tăng nhanh ở nước ta Phòng UTCTC cũng là một trong các ưu tiên quốc gia về chăm sóc sức khỏe sinh sản giai đoạn sau 2015 nhằm cải thiện sức khỏe, giảm gánh nặng về bệnh tật và tử vong cho phụ nữ trong thập kỷ tới [3] Quan

hệ tình dục an toàn, tiêm vắc xin HPV đồng thời khám sàng lọc UTCTC và xét nghiệm HPV để xác định các trường hợp có tổn thương cổ tử cung từ đó áp dụng cách tiếp cận điều trị phù hợp là các khuyến cáo của Bộ Y tế nhằm phòng nhiễm HPV và giảm tỷ lệ UTCTC ở nước ta [3]

Nhiều nghiên cứu và các bằng chứng thực tiễn ở nhiều nước trên thế giới đã chứng minh được mức độ an toàn, tính hiệu quả của vắc xin HPV trong phòng nhiễm HPV[57] Tuy nhiên, việc triển khai tiêm vắc xin HPV dự phòng UTCTC ở các nước đang phát triển và ở Việt Nam vẫn còn nhiều khó khăn do giá thành cao, hiểu biết về HPV và vắc xin phòng HPV của cộng đồng còn hạn chế[54] Vì thế để

dự phòng UTCTC do nhiễm HPV ở các nước đang phát triển như Việt Nam, rất cần các chương trình can thiệp sớm phòng nhiễm HPV cho cộng đồng, đặc biệt là phụ

nữ tuổi sinh sản Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Đánh giá kết quả can thiệp phòng lây nhiễm HPV của phụ nữ có chồng tại một số xã ở Hải Dương

và Phú Thọ" nhằm cung cấp các bằng chứng khoa học về hiệu quả của can thiệp

phòng nhiễm HPV trong cộng đồng hướng tới dự phòng UTCTC và một số bệnh khác do HPV gây ra

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Mô tả kiến thức, thái độ và hành vi về phòng nhiễm HPV của phụ nữ tuổi

15-49 có chồng ở 4 xã/phường tại Thị xã Chí Linh, Hải Dương và huyện Thanh Thủy, Phú Thọ năm 2014

2 Xác định một số yếu tố liên quan đến kiến thức, thái độ và hành vi về phòng nhiễm HPV của phụ nữ tuổi 15-49 có chồng ở 4 xã/phường tại Thị xã Chí Linh và huyện Thanh Thủy, Phú Thọ năm 2014

3 Đánh giá sự thay đổi kiến thức, thái độ, hành vi phòng nhiễm HPV của phụ

nữ tuổi 15-49 có chồng ở 4 xã/phường tại thị xã Chí Linh và huyện Thanh Thủy sau

1 năm can thiệp

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đặc điểm, đường lây truyền và hậu quả do nhiễm HPV

Cho đến nay, đã có gần 120 loại HPV được xác định Mỗi loại có sự thích nghi cao với một loại biểu mô nhất định Các loại HPV có thể gây ra các vấn đề sức khỏe nghiêm trọng khác nhau ví dụ như mụn cóc hoặc ung thư Tùy thuộc vào nguy

cơ gây ung thư người ta chia các loại HPV làm 3 nhóm là nhóm chưa xác định được nguy cơ gây bệnh (HPV 3, 7, 10, 13, 27, ), nhóm có nguy cơ thấp (HPV 6,

11, ) và nhóm có nguy cơ cao (HPV 16, 18, ) [27], [56], [121], [124]

Tuy có sự khác biệt về tần suất nhiễm các loại HPV giữa các vùng địa lý nhưng loại 16,18 thường là nguy cơ gây ung thư cổ tử cung ở hầu hết các nơi trên thế giới [12], [17], [28], [58], [145]

1.1.2 Các đường lây truyền và hậu quả do nhiễm HPV

HPV lây truyền chủ yếu qua đường tình dục Hoạt động tình dục đồng giới hay khác giới đều có thể lây truyền HPV trực tiếp qua đường sinh dục, miệng và hậu môn [21], [55], [61]

HPV cũng có thể lây truyền trực tiếp từ da qua da, qua niêm mạc miệng và niêm mạc bộ phận sinh dục do vết thương hở ở bộ phận sinh dục, qua các hành vi tình dục trong đó có sờ, chạm vào bộ phận sinh dục bằng tay hoặc bằng miệng của người bệnh sang người lành [2], [60] HPV còn có thể lây truyền qua các vật dụng như quần áo hay bề mặt tiếp xúc, tuy nhiên cơ chế lây truyền chưa rõ Một số tác

giả cho rằng HPV có thể lây truyền từ mẹ sang con trong thời kỳ trước và sau sinh, tuy nhiên các trường hợp này hiếm gặp [93], [150]

Hầu hết những trường hợp nhiễm HPV là tạm thời, không có biểu hiện lâm sàng và thường tự khỏi sau khoảng vài tháng đến 2 năm [27], [60] Tuy nhiên những trường hợp này có thể tái nhiễm hoặc bị nhiễm một loại HPV khác Khoảng 10% số trường hợp nhiễm HPV còn lại gây bệnh có biểu hiện lâm sàng [60] Các tổn thương bệnh nặng nhất là cổ tử cung, gây UTCTC xâm lấn nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời [27], [151], [153]

Nhiều nghiên cứu cũng chỉ ra rằng nhiễm HPV là yếu tố nguy cơ mắc một số loại ung thư khác như ung thư âm đạo, âm hộ ở phụ nữ; ung thư dương vật ở nam giới hoặc ung thư da, tổ chức liên kết, vòm họng, trực tràng, hậu môn và hầu họng ở

cả phụ nữ và nam giới [12], [121]

HPV còn có thể gây ra mụn cóc ở cơ quan sinh dục (chiếm 90% số trường hợp mắc chủng nguy cơ thấp 6 và 11) và mụn cơm ở họng, tay, chân [60] Tuy không gây nguy hiểm đến tính mạng nhưng u nhú gây tình trạng không thoải mái, ảnh hưởng đến sinh hoạt hàng ngày, giảm chất lượng cuộc sống của người nhiễm HPV [151], [173]

1.2 Tình hình nhiễm HPV ở phụ nữ

1.2.1 Tình hình nhiễm HPV trên thế giới

HPV là loại vi rút phổ biến nhất ở đường sinh sản cả nam và nữ, là nguyên nhân của một số triệu chứng hoặc tổn thương tiền ung thư Hơn 50% số phụ nữ ở tuổi có hoạt động tình dục có nguy cơ nhiễm HPV ít nhất một lần trong đời, tuy nhiên phần lớn tự khỏi trong vòng 2 năm, nhưng có khoảng 10% trong số họ nhiễm một số loại HPV dai dẳng và có nguy cơ tiến triển thành ung thư, chủ yếu là UTCTC [22] Theo ước tính của WHO mỗi năm trên thế giới có khoảng 530.000 trường hợp mắc mới và hơn 270.000 người tử vong do UTCTC, chiếm 7,5% các ca

tử vong do ung thư ở phụ nữ Hơn 85% trường hơp tử vong do UTCTC xảy ra ở các nước đang phát triển [173]

Tỷ lệ nhiễm HPV dao động ở các quần thể dân cư khác nhau trên thế giới và

sự phân bố các loại HPV cũng thay đổi theo khu vực Phân tích tổng hợp của WHO

năm 2014 cho thấy tỷ lệ nhiễm HPV ở phụ nữ trên thế giới không có tổn thương UTCTC là khoảng 11,7% Khu vực có tỷ lệ nhiễm HPV cao nhất là Cận Saharan Châu Phi là 24%, tiếp đến là vùng châu Mỹ la tinh và Caribe (16,1%); ở khu vực Đông Nam Á là 14% Tuy nhiên sau phân tích điều chỉnh theo quốc gia thì kết quả

về nhiễm HPV ở phụ nữ ở các nước trên thế giới khác nhau rất nhiều, thấp nhất là 1,6% và cao nhất là 41,9% [171]

Độ tuổi nhiễm HPV cao nhất ở phụ nữ dưới 25 tuổi với tỷ lệ trung bình là 24% Tuy nhiên một số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ nhiễm ở vùng Trung và Nam Mỹ tăng lên ở phụ nữ từ 45 tuổi trở lên, hay ở một số nước có thu nhập thấp ở châu Á

và châu Phi thì tỷ lệ mắc hầu như không có gì khác biệt theo nhóm tuổi [151] Phân tích kết quả xét nghiệm tế bào cổ tử cung phụ nữ nhiễm HPV cho thấy các type HPV bị nhiễm phổ biến nhất là HPV16 (2,5%), HPV18 (0,9%), HPV31 (0,7%), HPV58 (0.6%) và HPV52 (0,6%) Tuy nhiên, mức độ phổ biến của từng chủng loại có khác nhau theo từng quốc gia và lãnh thổ Các nghiên cứu cho thấy tỷ

lệ nhiễm HPV52 là phổ biến ở Nhật Bản, Đài Loan và các nước Đông Phi trong khi

đó HPV18 là chủng vi rút phổ biến nhất ở Nam Châu Âu; HPV53 là 1 trong 5 loại HPV chủ yếu được phát hiện tại Đông Phi, Trung và Bắc Mỹ Mặc dù có một số khác nhau về mức độ phổ biến của một số chủng HPV, nhìn chung HPV16 và HPV18 vẫn là 2 chủng phổ biến và nguy hiểm nhất ở mọi quốc gia và là nguyên nhân của hơn 70% các ca bệnh UTCTC xâm lấn [61] [91]

1.2.2 Tình hình nhiễm HPV ở Việt Nam

Tỷ lệ nhiễm HPV tại Việt Nam đang có chiều hướng gia tăng và có sự khác nhau giữa các vùng miền Một số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ nhiễm HPV ở khu vực phía Nam cao hơn phía Bắc Năm 2004, nghiên cứu của Cơ quan nghiên cứu ung thư quốc tế (IARC) cho thấy tỷ lệ nhiễm HPV trong cộng đồng dân cư nữ từ 18-75 tuổi tại Hà Nội là 4,05% [1] Năm 2010, tác giả Bùi Diệu và cộng sự thực hiện nghiên cứu trên 1620 phụ nữ độ tuổi 18-65 thuộc hai quận của Hà Nội cho thấy tỉ lệ nhiễm HPV là 6,4% [7] Cũng trong năm 2010, tác giả Trần Thị Lợi nghiên cứu trên phụ nữ 18-69 tuổi tại thành phố Hồ Chí Minh cho kết quả tỷ lệ nhiễm là 10,8% [17] và tác giả Vũ Thị Hoàng Lan thực hiện nghiên cứu trên 1500 phụ nữ độ tuổi

18-65 thuộc hai quận của Hà Nội và thành phố Hồ Chí Minh cho thấy tỉ lệ nhiễm HPV trên toàn mẫu là 7,2%, tỉ lệ này ở Thành phố Hồ Chí Minh cao hơn ở Hà Nội

và tương ứng là 8,3% và 6,1%[13] Nghiên cứu của Hồ Thị Phương Thảo và cộng

sự năm 2011 cho tỷ lệ nhiễm HPV của phụ nữ đến khám phụ khoa tại Bệnh viện trung ương Huế là 19,6% [30] Năm 2012, Nguyễn Hữu Quyền nghiên cứu tỷ lệ nhiễm HPV của phụ nữ đến khám phụ khoa ở Bệnh viện đa khoa MEDILATEC cho kết quả cao tới 29,8% [25] Nhìn chung, kết quả của các nghiên cứu trong nước cũng đã cho thấy tỷ lệ nhiễm HPV ở Việt Nam khác nhau ở các vùng miền, tăng theo thời gian cũng tương tự như kết quả một số tác giả khác trên thế giới [1], [13], [17], [28], [37]

Các chủng loại HPV phân lập được ở Việt Nam cũng bao gồm nhiều loại khác nhau Nghiên cứu của tác giả Vũ Hoàng Lan và cộng sự phát hiện được 18 loại, trong đó 5 loại HPV có tỉ lệ hiện mắc cao nhất ở Hà Nội là HPV16, 18, 58, 81 và 45

và 5 loại có tỉ lệ hiện mắc cao nhất ở Thành phố Hồ Chí Minh là HPV 18, 11, 16, 58

và 70 [13] Lê Quang Vinh nghiên cứu ở cả 3 miền trong cả nước phát hiện được các loại HPV nguy cơ thấp bao gồm: 6, 11, 42, 43, 61, 62, 70, 71, 81 và các loại HPV thuộc nhóm nguy cơ cao là 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 53, 56, 58, 59,

66 và 68 Cũng giống như kết quả của nhiều tác giả khác, tỷ lệ HPV 11 và 6 là phổ biến trong nhóm nguy cơ thấp và loại 16, 18 và 58 chiếm đa số trong nhóm nguy cơ cao Tỷ lệ phụ nữ chỉ nhiễm 1 loại HPV chiếm nhiều nhất (khoảng 50,4%), số nhiễm 2 loại là 22,9% và số nhiễm từ 3 loại trở lên chiếm 26,7% [37] Nghiên của của Trần Thị Lợi ở thành phố Hồ Chí Minh cho kết quả về tỷ lệ các chủng có nguy

cơ cao là 9,1% và chủng có nguy cơ thấp là 1,7%, trong đó cao nhất là HPV 16 (chiếm 56%), tiếp theo là HPV 18 (38%), chủng 58 là 11% và chủng 11 là 5% [17] Như vậy, 2 chủng HPV16 và HPV18 cũng là 2 chủng HPV phổ biến nhất như các nước khác trên thế giới Ngoài ra một số chủng HPV nguy cơ cao là HPV58, HPV52, HPV35, và HPV45 cũng được ghi nhận có tỷ lệ nhiễm cao ở phụ nữ có viêm nhiễm cổ tử cung ở Việt Nam

1.2.3 Các phương pháp dự phòng UTCTC do lây nhiễm HPV

Ung thư cổ tử cung là bệnh nguy hiểm, tỷ lệ tử vong cao nhưng nếu được phát hiện sớm và điều trị kịp thời thì có thể phòng được phần lớn các trường hợp bệnh Nhiễm một hoặc nhiều loại HPV nguy cơ cao đã được khẳng định là nguyên nhân tiên phát của UTCTC Các phương pháp dự phòng và kiểm soát ung thư cổ tử cung

đã được Tổ chức Y tế thế giới khuyến cáo và nhiều quốc gia trên thế giới triển khai bao gồm dự phòng cấp 1, cấp 2 và cấp 3[3], [21]

Dự phòng cấp 1: bao gồm tuyên truyền giáo dục nhằm giảm lối sống tình dục

có nguy cơ cao, quan hệ tình dục an toàn, tiêm vắc xin phòng nhiễm HPV, tránh hoặc làm giảm các yếu tố nguy cơ khác như lập gia đình sớm, có con sớm, hút thuốc lá (kể cả chủ động và thụ động) [3], [21], [167]

Ngoài ra, Tổ chức y tế thế giới cũng khuyến cáo giáo dục nâng cao kiến thức về HPV, nhận thức được nguy cơ và có thái độ tích cực trong phòng lây nhiễm để giảm hành vi nguy cơ, thực hiện chiến lược thay đổi hành vi phù hợp với từng vùng, địa phương, phát triển và giới thiệu một cách hiệu quả về vắc xin phòng HPV, ngoài ra cần khuyến khích cộng đồng hạn chế hút thuốc lá, có chế độ dinh dưỡng hợp lý[173]

Dự phòng cấp 2: Mặc dù các biện pháp dự phòng ban đầu có thể coi là giảm đáng kể nguy cơ và tỷ lệ nhiễm HPV là một nguyên nhân chính gây UTCTC Nhưng phát hiện các tổn thương tân sản nội biểu mô cổ tử cung và xử trí phù hợp cũng là một vấn đề quan trọng trong khám và điều trị bệnh Các phương pháp hiện được dùng trong phát hiện các tổn thương tiền ung thư cổ tử cung bao gồm xét nghiệm tế bào cổ tử cung (khám sàng lọc), quan sát cổ tử cung với dung dịch acid acetic hoặc dung dịch Lugol, xét nghiệm ADN HPV Sau khi được phát hiện, tổn thương tiền ung thư có thể được điều trị bằng các phương pháp cắt bỏ (khoét chóp bằng dao, dao điện, laser, LEEP) hoặc phá hủy (áp lạnh, đốt điện, hóa hơi bằng laser) [3]

Hiện nay vắc xin đã phòng ngừa được khoảng 70% các trường hợp UTCTC, vì vậy việc kết hợp cả hai biện pháp này sẽ mang lại hiệu quả tối đa trong việc loại bỏ UTCTC [21]

Dự phòng cấp 3: Bao gồm phát hiện các trường hợp ung thư xâm lấn ở giai đoạn sớm và điều trị tại các cơ sở có đủ điều kiện Dự phòng ở cấp độ này đã được triển khai tốt ở các nước có hệ thống y tế phát triển Việc thực hiện dự phòng cấp 3

ở Việt Nam còn rất khó khăn do sự phối hợp chưa đồng bộ giữa các tuyến trong hệ thống y tế cũng như các văn bản hướng dẫn, chỉ đạo chưa thật rõ ràng, cụ thể [3] Như vậy, truyền thông cộng đồng dự phòng nhiễm HPV là cần thiết trong giai đoạn hiện nay ở các quốc gia và đặc biệt với một nước đang phát triển như Việt Nam Điều này sẽ làm tăng tính sẵn sàng tham gia phòng chống lây nhiễm HPV cũng như các bệnh do HPV gây ra, đặc biệt là UTCTC Các hoạt động phòng nhiễm HPV cần phải được tiến hành nghiên cứu để đưa ra các bằng chứng thuyết phục phù hợp với bối cảnh cho việc thay đổi kiến thức, thái độ và hành vi phòng lây nhiễm HIV của người dân, nhất là phụ nữ tuổi 15-49 Đó là những đối tượng có nguy cơ cao và cũng là những người có ảnh hưởng trực tiếp tới việc chăm sóc sức khỏe nói chung và phòng ngừa lây nhiễm HPV nói riêng cho các thanh thiếu niên

1.3 Kiến thức, thái độ, hành vi về phòng lây nhiễm HPV

1.3.1 Nghiên cứu trên thế giới

Ngay từ những năm đầu của thập kỷ 80, khi Hausen công bố bằng chứng HPV có liên quan đến UTCTC và bệnh mụn cóc sinh dục ở phụ nữ và đưa ra khuyến cáo mức độ nguy hiểm của HPV tới cộng đồng, đặc biệt đối với phụ nữ, đã

có nhiều nhà nghiên cứu quan tâm đến việc tìm ra các can thiệp phòng lây nhiễm loại vi rút này [78] Từ đó đến nay, việc dự phòng giảm nguy cơ nhiễm HPV để góp phần dự phòng UTCTC đã được nhiều nước trên thế giới hưởng ứng và thực hiện Theo báo cáo của Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh tật Hoa Kỳ (CDC), thì UTCTC là loại ung thư có khả năng phòng ngừa cao nhất tại các nước phát triển vì các đối tượng có nguy cơ có tỷ lệ tiếp cận cao với các chương trình tầm soát và tiêm vắc xin phòng nhiễm HPV đang được thực hiện rộng rãi Tuy nhiên tại các nước đang phát triển, việc triển khai vắc xin phòng ngừa HPV gặp nhiều khó khăn liên quan đến hiểu biết của phụ nữ về HPV và nguy cơ gây ung thư của HPV Chính vì thế, gần đây ngày càng nhiều nghiên cứu về kiến thức, thái độ và hành vi trong phòng nhiễm HPV

đã được tiến hành trên nhiều nhóm đối tượng khác nhau như sinh viên, phụ nữ, cán bộ

y tế [84], [85], [137], [159] Kết quả cho thấy mặc dù kiến thức, thái độ, hành vi về phòng nhiễm HPV có cải thiện nhưng tỷ lệ nhóm phụ nữ hiểu biết về lĩnh vực này luôn thấp và có sự khác nhau giữa các khu vực, quốc gia trong toàn cầu cũng như giữa các địa phương trong mỗi nước [45], [50], [68], [115], [134], [165]

1.3.1.1 Kiến thức về HPV và mối liên quan đến ung thư cổ tử cung

Theo nhận xét của nhiều tác giả, tỷ lệ phụ nữ biết về HPV và hậu quả đối với sức khỏe nhìn chung đã dần được cải thiện theo thời gian Nghiên cứu của Vail và cộng sự về kiến thức của phụ nữ về HPV ở trường Đại học Sountheasten, Hoa kỳ năm

1992 cho kết quả chỉ có 13 % đối tượng nghiên cứu (ĐTNC) đã từng nghe đến HPV, trong đó chỉ có 8% biết HPV là nguyên nhân chính gây UTCTC [165] Đến năm 2000, theo điều tra Quốc gia nhằm khảo sát kiến thức về HPV của cộng đồng phụ nữ từ 18-

65 ở Hoa Kỳ, tỷ lệ này đạt 28%, và có đến 41% phụ nữ biết HPV có thể gây UTCTC [159] Nghiên cứu của Tiro và cộng sự năm 2007 trên 3079 phụ nữ từ 18 đến 75 tuổi ở Mỹ cho kết quả là có 40% đã từng nghe về HPV và đã có khoảng một nửa số phụ nữ này biết HPV là nguyên nhân chính gây UTCTC, 64% biết HPV lây qua đường tình dục [155] Đến năm 2013, Ramin nghiên cứu trên đối tượng là phụ nữ tuổi

từ 19-65 là dân vô gia cư (với 86,4% là da đen và da màu) ở New York, kết quả cho thấy có 58,2% đã nghe nói về vi rút HPV, có 41,5% biết về mối quan hệ giữa HPV

và UTCTC [44] Năm 2015, nghiên cứu của Ismai và cộng sự trên đối tượng phụ nữ 19-50 tuổi, kết quả có tới 70% phụ nữ không biết HPV gây ra các loại ung thư [97] Nghiên cứu của Yi và cộng sự cũng vào năm 2013 trên phụ nữ Mỹ gốc Việt ở Houston có trình độ thấp cho kết quả là khoảng 50% số người tham gia nghiên cứu

đã nghe nói về HPV [175] Các kết quả này cho thấy tại Mỹ ngay ở những phụ nữ

vô gia cư, trình độ thấp cũng đã có khả năng tiếp cận với các thông tin về HPV

Số liệu từ một số nghiên cứu ở Canada cũng cho kết quả tương tự Tỷ lệ phụ

nữ đã nghe nói tới HPV tăng từ 60% vào năm 2005 đến 93% vào 2009 Số phụ nữ biết về mối liên quan giữa HPV và UTCTC cũng tăng từ 70% năm 2003 lên đến 91% vào năm 2011 [160]

Mặc dù hiểu biết về HPV và mối liên quan giữa HPV và UTCTC ngày càng được nhiều phụ nữ trên thế giới quan tâm, tuy nhiên có sự khác biệt rõ rệt giữa các

vùng miền, đất nước và châu lục cũng như giữa các nhóm người trong các tầng lớp

xã hội khác nhau[103], [131], [155] Từ năm 2007, một nghiên cứu ở tiểu bang Victoria, Úc trên 1100 phụ nữ tuổi từ 18 đến 61, cho thấy đã có đến 51% trong số

họ đã nghe nói về HPV [135] Trong khi đó, một số nghiên cứu ở một số nước châu

Á, châu Phi cho thấy hiểu biết về HPV và UTCTC còn rất hạn chế Nghiên cứu của Sabeena và cộng sự năm 2013 ở miền Nam Ấn Độ cho kết quả là không ai trong số những người tham gia đã nghe nói về HPV và ảnh hưởng tới sức khỏe của HPV[141] Ngay cả như ở Singapore, một đất nước phát triển thuộc hàng đầu của châu Á, nhưng cũng chỉ có 20% phụ nữ tham gia nghiên cứu vào năm 2009 đã nghe nói về HPV [134]

Các nghiên cứu ở Syria, Nepal năm 2010-2011 cũng cho kết quả là tỷ lệ bà mẹ

có nghe nói về HPV chỉ dao động từ 14-18% [43], [99], [125] và rất thấp ở Gabon, Burkina Faso chỉ là 8% [45]

Tỷ lệ biết về HPV và UTCTC cao hơn ở các phụ nữ làm việc trong nghành Y

tế Nghiên cứu của Ugwu và cộng sự trên 177 phụ nữ là nhân viên y tế trường Đại học điều dưỡng tại thành phố Enugu State thuộc Nigeria năm 2009 cho kết quả là 85,9% trong số họ biết rằng HPV là tác nhân gây bệnh UTCTC và 78,0% biết rằng HPV lây truyền qua đường tình dục Nghiên cứu ở Trường Đại học Malaya, Malaysia năm 2009 cho thấy 89,1% sinh viên y khoa có điểm kiến thức đạt trung bình trở lên về HPV [137] Tuy nhiên, lứa tuổi và năm học trong các trường Y cũng liên quan đến kiến thức về HPV Trong một nghiên cứu gần đây (năm 2015) ở sinh viên điều dưỡng, Đại học Y ở Đài loan cho thấy chỉ có 26,4% sinh viên năm thứ nhất ở lứa tuổi 15-16 có nghe nói đến HPV [157]

Tỷ lệ biết về HPV và UTCTC thấp nhất ở phụ nữ nông thôn, trong các gia đình nghèo Nghiên cứu của Li tại Trung Quốc năm 2009 cho thấy chỉ có 9,3% phụ

nữ nông thôn có nghe nói về HPV [110] Nghiên cứu của Abida và cộng sự tiến hành vào năm 2013-2014, ở Tân Cương, Trung Quốc, cho kết quả chỉ có 13% phụ

nữ đã nghe nói về HPV và 27,0% nghe nói về UTCTC [38] Kết quả tương tự cũng được Shao –Kai Zhang khẳng định trong nghiên cứu trong phạm vi toàn quốc năm

2014 với chỉ 16,4% số phụ nữ biết về hậu quả gây UTCTC và mụn cóc đường sinh

dục[177]

Sự khác biệt về kiến thức cũng rất rõ giữa các nhóm phụ nữ da trắng và da màu Trong nghiên cứu của Sadry và cộng sự ở Canada cho thấy nhận thức về HPV cũng như về vắc xin phòng UTCTC ở phụ nữ da trắng đều cao hơn phụ nữ da màu (93% so với 69% và 94% so với 64%) (p <0,001) [142]

Với tỷ lệ phụ nữ biết về HPV còn chưa đạt mức mong muốn và ngay cả những nước có tỷ lệ phụ nữ biết về HPV cao thì sự khác biệt giữa các vùng miền, màu da, điều kiện kinh tế, xã hội còn rất lớn Vì vậy cung cấp kiến thức, nâng cao hiểu biết

về HPV và hậu quả về sức khỏe do nhiễm HPV vẫn là các hoạt động ưu tiên trong chiến lược phòng chống UTCTC trong toàn cầu

1.3.1.2 Thái độ đối với nhiễm HPV, với những biện pháp phòng nhiễm HPV và hậu quả về sức khỏe

Tùy theo mức độ hiểu biết về HPV cũng như về đường lây truyền mà người dân có thái độ khác nhau về sự ảnh hưởng của HPV đến sức khỏe và mức độ nguy hiểm của một số loại HPV có nguy cơ cao Cũng như kết quả nghiên cứu về kiến thức, nhiều tác giả cũng kết luận là có sự khác nhau rõ rệt về thái độ đối với nhiễm HPV giữa các nhóm quần thể ở các quốc gia và vùng miền

Thái độ đối với nhiễm HPV và người bị nhiễm HPV: Có 2 xu hướng khác nhau

về thái độ của phụ nữ đối với việc nhiễm HPV Trong nghiên cứu của Blake và cộng sự, có khoảng 5% số phụ nữ người Mỹ nhận thức rằng HPV không cần điều trị

mà có thể tự khỏi [50] Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu khác cho thấy phụ nữ quá sợ hãi với việc lây nhiễm do nhận thức chưa đúng về đường lây truyền Họ cho rằng HPV có thể lây truyền qua đường ăn uống, tiếp xúc qua chỗ ngồi [84] Nghiên cứu của Lee và cộng sự trên phụ nữ tuổi 18 trở lên tại Hồng Kông, Trung Quốc cũng chỉ

ra phụ nữ có thái độ kỳ thị đối với người nhiễm HPV, vì thế người nhiễm HPV thường bị những tác động bất lợi đáng kể về lòng tự trọng và các mối quan hệ xung quanh [109] Điều này cho thấy kiến thức của phụ nữ về HPV không đẩy đủ đã góp phần dẫn tới thái độ chưa phù hợp của họ đối với việc nhiễm HPV như kỳ thị với những người bị nhiễm HPV

Thái độ đối với tiêm vắc xin HPV, tầm soát UTCTC và hậu quả về sức khỏe:

Kết quả của một số nghiên cứu đã cho thấy phần lớn phụ nữ có thái độ tích cực về chấp nhận vắc xin HPV, tuy nhiên cũng có sự khác biệt theo địa bàn nghiên cứu Gilbert và cộng sự khẳng định rằng không một phụ nữ người Bỉ tham gia nghiên cứu từ chối tiêm vắc xin HPV, trong đó 50% phụ nữ đã sẵn sàng chấp nhận tiêm vắc xin HPV với bất cứ mức chi phí nào, số phụ nữ còn lại cần có thêm thông tin hoặc giảm bớt kinh phí [76] Năm 2007, nghiên cứu của Lee và cộng sự tại Hồng Kông, Trung Quốc cho thấy mặc dù kiến thức của phụ nữ về HPV rất hạn chế nhưng tất cả những người tham gia đều ủng hộ tiêm phòng HPV cho cả bản thân và con gái của họ [109] Một nghiên cứu khác cũng ở Trung quốc của Li và cộng sự năm 2009, cho kết quả là 84,6% người tham gia đã sẵn sàng để được tiêm vắc xin nếu vắc xin HPV có sẵn cho họ [110] Trong nghiên cứu của Pierre Joseph, có 90% phụ nữ chấp nhận tiêm phòng HPV [133] Nghiên cứu của Ugwu và cộng sự ở Nigeria cho thấy có tới 91% phụ nữ sẵn sàng cho con gái của họ là vị thành niên, thanh thiếu niên, hoặc phụ nữ trẻ chưa quan hệ tình dục tiêm vắc xin HPV để phòng UTCTC, 71,4% số người sẵn sàng xét nghiệm Pap smear cho chính mình và giới thiệu nó cho các phụ nữ khác [161] Năm 2009, nghiên cứu của Rashwan và cộng

sự với đối tượng là sinh viên tại Malaysia cho kết quả là 80,3% số sinh viên tham gia nghiên cứu mong muốn được tiêm phòng HPV Lý do để họ quan tâm đến tiêm phòng là vì họ đã nhận thức được UTCTC là một trong những bệnh ung thư phổ biến nhất ở phụ nữ trên toàn thế giới [137]

Thái độ và sự chấp nhận tiêm phòng HPV phụ thuộc vào nhiều yếu tố Những phụ nữ không chấp nhận vắc xin do chưa có kiến thức về HPV cũng như khả năng

có thể phòng bệnh được bằng vắc xin Một số khác chưa hoàn toàn tin tưởng vào vắc xin HPV, lo sợ về tác dụng phụ, về kinh phí phải chi trả còn cao, về văn hóa, về tôn giáo v.v

Nghiên cứu của Michail ở Hy lạp trên 1210 nữ sinh viên, tuổi 17-24, có tới 52,2% lo sợ vắc xin HPV có các tác dụng phụ [119] Nghiên cứu của Christian và cộng sự với đối tượng là nữ y tá ở Nigeria kết luận là 29,8% không sẵn sàng để được tiêm chủng với lý do chính là không đủ kiến thức về các loại vắc xin

HPV[113] Ở châu Á, nghiên cứu của Montgomery và cộng sự tại Karnataka, Indianăm 2008, cho kết quả là 46,0% phụ nữ chấp nhận tiêm phòng HPV, nhưng chỉ

có khoảng 21% sẵn sàng đi khám sàng lọc UTCTC [120]

Nhận thức được tầm quan trọng của tiêm phòng, phụ nữ ở một số nước đã có

dự định tiêm phòng cho con gái Có 75% phụ nữ ở Mỹ trong nghiên cứu của Lai và cộng sự năm 2013 cho biết họ sẽ tiêm vắc xin HPV cho con gái [106] Nghiên cứu của Ortashi và cộng sự ở tiểu vương quốc Ả Rập năm 2012 cho biết tuy chỉ có 37% phụ nữ đã nghe nói về tiêm vắc xin HPV nhưng có tới 80% trong số này sẽ xem xét tiêm vắc xin cho mình, 87% sẽ khuyên nên tiêm chủng cho người thân hay bạn bè, chỉ có 17% cảm thấy vắc xin HPV có thể không được chấp nhận về mặt văn hóa và 1% cảm thấy có thể tôn giáo phản đối tiêm phòng HPV [128] Quyết định tiêm cho con gái liên quan rất nhiều đến mức độ hiểu biết của bố mẹ Nhiều nghiên cứu đã chứng minh được mối liên quan rất chặt chẽ giữa kiến thức của bố mẹ và ý định cũng như thực hành tiêm phòng cho con Trong một nghiên cứu hồi cứu số liệu quốc gia từ 2006-2007 tại Mỹ về ý định của bố mẹ cho con gái tiêm phòng HPV, cho kết quả là bố mẹ có kiến thức về HPV sẽ có kế hoạch cho con tiêm phòng cao gấp 4 lần so với những bố mẹ không hiểu nhiều về HPV [114] Đây cũng là cơ sở cho việc xây dựng mô hình can thiệp cung cấp kiến thức cho cha mẹ và các thành viên trong gia đình có trẻ em gái ở lứa tuổi tiêm phòng HPV

Chấp nhận và dự định tiêm vắc xin cũng có sự khác biệt giữa các nhóm phụ

nữ da trắng và da màu Trong số 75% phụ nữ Mỹ có dự định tiêm chủng con gái vắc xin HPV thì tỷ lệ người da trắng cao hơn người da mầu (OR= 1,86, p=0,04) [106]

Sự khác biệt về kinh tế cũng dẫn đến tỷ lệ phụ nữ chấp nhận tiêm phòng khác nhau Những phụ nữ không có nghề nghiệp, kinh tế không ổn định có mức độ chấp nhận vắc xin HPV thấp Nghiên cứu của Esra và cộng sự (năm 2010) ở Thổ Nhĩ Kỳ, tại một tỉnh kém phát triển về kinh tế-xã hội của nước này cho thấy chỉ có 42% số phụ nữ chấp nhận tiêm vắc xin HPV cho chính mình, 36,3% chấp nhậm tiêm cho con gái của họ Trong số phụ nữ không chấp nhận vắc xin HPV có 88% không có việc làm [156] Nghiên cứu của Hong và cộng sự năm 2013 trên đối tượng là phụ

nữ mại dâm ở Bắc Kinh cho kết quả là 40,8% chấp nhận vắc xin HPV nếu là miễn phí, 21,8% chấp nhận tiêm cho dù phải đóng tiền [94]

Việc chấp nhận tiêm phòng đã được cải thiện theo thời gian Trong thập kỷ 20, ngay cả cán bộ y tế cũng không thực sự ủng hộ việc tiêm phòng Ở Mỹ, năm 2005, nghiên cứu của Daley và cộng sự với đối tượng là bác sĩ nhi khoa đã có con, 60% đối tượng nghiên cứu lo ngại rằng tiêm phòng vắc xin HPV có thể khuyến khích các hành vi tình dục nguy hiểm [72] Tuy nhiên đến năm 2011, Ozsurekci và cộng sự cũng nghiên cứu trên đối tượng là bác sỹ nhi khoa, cho kết quả 75% chấp nhận tiêm phòng HPV cho con gái của họ; 70% đồng ý việc chủng ngừa HPV nên được thêm vào các Chương trình tiêm chủng quốc gia ở Thổ Nhĩ Kỳ [130]

1.3.1.3 Hành vi phòng nhiễm HPV của phụ nữ và nữ vị thành niên

Cũng như kết quả nghiên cứu về kiến thức, thái độ về HPV, nhiều nghiên cứu cũng cho kết quả là có sự khác nhau rõ rệt về hành vi phòng nhiễm HPV giữa các nhóm quần thể ở các quốc gia và vùng miền Ba hành vi chủ yếu phòng nhiễm HPV

là tiêm vắc xin; khám sàng lọc UTCTC và sử dụng bao cao su

Hành vi tiêm vắc xin HPV

Tiêm phòng vắc xin, đặc biệt cho lứa tuổi vị thành niên làm giảm mắc HPV 16 và HPV 18 một cách đáng kể Hơn thế nữa, thực hành tiêm phòng giảm tỷ lệ mắc bệnh, giảm nguy cơ tiến triển thành UTCTC và giảm cả nhu cầu phải điều trị Munoz và cộng

sự (2010) đã chứng minh được là tiêm phòng vắc xin đã giảm được 42,3% số trường hợp phải điều trị UTCTC và giảm 22% trường hợp phải sinh thiết cổ tử cung[122]

Có 2 loại vắc xin HPV hiện có ở nhiều nước trên thế giới và đã được chứng minh là hiệu quả cho việc phòng lây một số loại HPV Vắc xin tứ giá phòng ngừa HPV 6, 11, 16, 18 được cấp phép vào năm 2001 và vắc xin HPV nhị giá phòng ngừa HPV 16, 18 được cấp phép năm 2007[57] Còn vắc xin Gardasil-9 có khả năng chống lại 9 loại HPV là 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58 mới được cấp phép cuối năm 2014 tại Hoa Kỳ, nên chưa được sử dụng rộng rãi ở nhiều quốc gia[62]

Cả 3 loại vắc xin này được khuyến cáo sử dụng trước khi có quan hệ tình dục Loại vắc xin này không chỉ bảo vệ cho người phụ nữ khỏi bị ung thư cổ tử cung mà chúng còn giúp bảo vệ các bệnh lý khác do HPV gây ra như ung thư âm hộ, âm đạo,

hậu môn, hầu họng Hiện nay đối tượng tiêm chủng loại vắc xin phòng bệnh do nhiễm HPV không những chỉ tập trung ở phụ nữ mà còn được ứng dụng mở rộng sang cả nam giới Cho đến năm 2014, đã có 58 nước trên thế giới đưa HPV vắc xin vào chương trình tiêm chủng quốc gia [172]

Mặc dù bằng chứng về lợi ích của vắc xin đã được chứng minh và tỷ lệ phụ nữ chấp nhận vắc xin cao nhưng tỷ lệ đã tiêm vắc xin HPV lại thấp hơn nhiều Các khảo sát quốc gia giai đoạn 2006-2010 ở Mỹ cho kết quả 84,4% nữ thanh niên độ tuổi từ

15 đến 25 có nghe nói về vắc xin HPV, nhưng chỉ có 28,5% trong số này thực hiện tiêm chủng HPV [39] Sự chấp nhận tiêm phòng tăng lên rõ rệt theo thời gian, đến năm 2012, nghiên cứu của Pierre Joseph và cộng sự cho kết quả 90% phụ nữ chấp nhận tiêm phòng HPV và có 78% phụ nữ chấp nhận tiêm chủng đã hoàn thành 3 liều vắc xin HPV; 45% các thanh thiếu niên hoàn thành 3 liều vắc xin HPV Tuy nhiên cũng tương tự như kiến thức và thái độ, thực hành tiêm phòng HPV ở một đất nước có đến 78% đã tiêm phòng nhưng sự khác biệt vẫn tồn tại giữa các nhóm chủng tộc Tỷ lệ người Mỹ gốc Phi, Haiti, La tinh tiêm phòng thấp hơn nhiều so với người da trắng [133] Mặc dù tiêm phòng HPV đã đưa vào chương trình quốc gia với mục tiêu là 80% số vị thành niên được tiêm phòng HPV đầy đủ vào năm 2020 nhưng đến năm 2016, tỷ lệ này mới đạt 39,7% ở trẻ gái và 21,6% ở trẻ trai Với thực trạng này khả năng đạt được mục tiêu quốc gia là khó có thể thực hiện được[162]

Cũng ở trong nhóm các nước đưa vắc xin HPV vào chương trình tiêm chủng quốc gia thì tỷ lệ tuân thủ tiêm phòng ở Canada và Úc lại cao hơn nhiều so với Mỹ

Do chính sách miễn phí cho tiêm phòng vắc xin HPV ở phụ nữ trẻ dưới 25 tuổi, tỷ

lệ tiêm phòng năm 2010 đã đạt mức 84%, ở Úc năm 2015 là 81% [158], [160] Tuy nhiên, ở nhiều nước trên thế giới tỷ lệ được tiêm phòng HPV thấp hơn nhiều Nghiên cứu của Remschmidt và cộng sự ở Đức, đến năm 2014, cũng mới có 53%

nữ thanh niên độ tuổi 18-25 nhận được ít nhất một liều vắc xin [139] Nghiên cứu của Rees ở Nicaragua với đối tượng là phụ nữ tuổi 18-49 là 53% đã tiêm vắc xin và 39,7% đã tiêm đủ 3 liều [138] Nghiên cứu ở Thổ Nhĩ Kỳ của Ozyer và cộng sự cho thấy chỉ có 1,4% trẻ gái ở độ tuổi 9-24 được tiêm phòng [131] Có thể thấy, yếu tố quyết định cho việc thực hiện tiêm phòng là hiểu biết về bệnh và khả năng dự

phòng bằng vắc xin của cha mẹ và bản thân phụ nữ Chính vì vậy nhiều chương trình can thiệp cải thiện tỷ lệ thực hành bắt đầu với việc truyền thông, cung cấp kiến thức cho họ Hiểu biết HPV và tin tưởng vào khả năng dự phòng sẽ giúp các bà mẹ thực hành tiêm cho con gái của mình[177] Một nghiên cứu ở Nigeria từ năm 2009 cho thấy trong số phụ nữ biết về vắc xin HPV và có con gái vị thành niên thì 49,2%

đã tiêm vắc xin HPV cho con gái của họ [161]

Khám sáng lọc UTCTC: Sàng lọc UTCTC ra đời từ những năm đầu thập niên

90 nhằm mục tiêu có thể phát hiện nhiễm HPV ở giai đoạn sớm, giúp bệnh nhân có hướng điều trị kịp thời cũng như ngăn chặn sự lây truyền HPV Một số kỹ thuật phân tử như PCR, lai tại chỗ (in situ hybridization) được phát triển gần đây để phát hiện sự hiện diện của DNA HPV trong tế bào cổ tử cung [17], [21]

Sàng lọc tế bào học (xét nghiệm tế bào cổ tử cung – Pap Smear) cũng là một phương pháp sàng lọc UTCTC được thực hiện trên toàn thế giới hơn 50 năm qua để xác định các tổn thương tiền ung thư để điều trị hoặc theo dõi Các khảo sát đánh giá đã chứng minh sàng lọc sử dụng Pap Smear có hiệu quả cao góp phần giảm từ 70-80% tỷ lệ mắc và tử vong do UTCTC ở nhiều quốc gia [146] Một phương pháp cũng hay được dùng là kiểm tra bằng mắt với axit acetic (VIA), với độ nhạy 41 – 79% [51], [143], [149]

Theo hướng dẫn của Hoa Kỳ về tầm soát UTCTC, tuổi bắt đầu là 3 năm sau lần giao hợp đầu tiên Tháng 03, năm 2012 Hội Ung Thư Hoa Kỳ (American Cancer Society), Hội Soi Cổ Tử Cung và Bệnh Học Cổ Tử Cung (American Society for Colposcopy and Cervical Pathology), Hội Bệnh Học Lâm Sàng Hoa Kỳ (American Society for Clinical Pathology) đã công bố bản hướng dẫn đồng thuận: không tầm soát UTCTC cho phụ nữ dưới 21 tuổi bất kể tiền sử sinh hoạt tình dục

Đó là lý do vì sao các hiệp hội y khoa ở Hoa Kỳ chọn mốc tuổi khám tầm soát UTCTC là 21 tuổi [16] và do đó họ khuyến cáo phụ nữ nên đi khám vào lúc 21 tuổi hoặc 3 năm sau lần quan hệ đầu tiên, tùy vào điều nào đến trước [61]

Nghiên cứu của Rosella ở Ý năm 2010 cho kết quả là có 41,4% đã sàng lọc UTCTC bằng Pap test [147] Tuy nhiên tỷ lệ này lại thấp hơn nhiều trong nghiên

cứu ở Ấn Độ trên các phụ nữ ở độ tuổi sinh sản với chỉ 9,5% đối tượng đã khám sàng lọc UTCTC [47]

Tỷ lệ khám sàng lọc rất thấp ở các bà mẹ vùng châu Á và hầu như chưa có cải thiện trong vài thập kỷ qua Năm 2008, trong một điều tra cắt ngang của Montgomery và cộng sự với đối tượng là 202 phụ nữ ở ba thị trấn thuộc Karnataka, miền Nam Ấn Độ cho thấy chỉ có 5% phụ nữ đã từng đi xét nghiệm Pap smear [120] Đến năm 2013, nghiên cứu của Sabeena và cộng sự, thực hiện trên 1020 phụ

nữ nông thôn, Karnataka, miền Nam Ấn Độ, cũng chỉ có 2,4% phụ nữ đã có quan

hệ tình dục (QHTD) đi xét nghiệm Pap smear [141] Ở Malaysia, theo nghiên cứu Rashwan và cộng sự (năm 2009) trên 300 sinh viên cho thấy số sinh viên thực tế đã tiêm vắc xin chỉ khoảng 3,6% [137] Nghiên cứu của Hong và cộng sự năm 2013, với đối tượng nghiên cứu là 360 phụ nữ mại dâm ở Bắc Kinh, kết quả chỉ có 15,3%

đã từng làm Pap smear 1 lần [94]

Sử dụng bao cao su trong phòng lây nhiễm HPV: Dùng bao cao su khi QHTD

là một trong những biện pháp phòng lây nhiễm các bệnh lây truyền qua đường tình dục bao gồm cả HPV mà WHO đã khuyến cáo Ở Ý, năm 2010, nghiên cứu của Rosella cho thấy số phụ nữ sử dụng bao cao su khi QHTD là 52,2%, trong đó có 57,1% luôn dùng, chỉ thỉnh thoảng dùng là 28,6% và không bao giờ là 14,3% [147] Trong khi đó, Sabeena và cộng sự nghiên cứu ở miền Nam Ấn Độ, kết quả cho thấy rất ít phụ nữ đã có hành vi phòng lây nhiễm HPV, chỉ có 2,6% phụ nữ sử dụng bao cao su khi QHTD [141] Thực hành sử dụng bao cao su phòng nhiễm HPV cũng như phòng các bệnh lây truyền qua đường tình dục nói chung có liên quan chặt chẽ đến kiến thức, thái độ của người sử dụng cũng như sự cởi mở khi thảo luận về QHTD, phong tục và nền tảng văn hóa của vùng, miền, quốc gia Được truyền thông về chăm chăm sóc sức khỏe sinh sản, tình dục từ lứa tuổi vị thành niên cũng

là yếu tố quan trọng thức đẩy sử dụng BCS nhằm bảo đảm QHTD an toàn

Nâng cao kiến thức để góp phần có thái độ đúng, dẫn tới thực hiện tốt những hành vi phòng nhiễm HPV của phụ nữ là rất cần thiết Đây cũng là khuyến cáo mà WHO đã chuyển tới tất cả các nước [170] Do đó, cần phải có các chương trình truyền thông phù hợp với từng địa phương để có thể truyền tải các thông điệp phòng

nhiễm HPV chính xác, kịp thời và phù hợp cho phụ nữ nói chung và phụ nữ tuổi sinh sản nói riêng để dự phòng UTCTC, một căn bệnh nguy hiểm cho phụ nữ trên toàn thế giới

1.3.2 Nghiên cứu ở Việt Nam

Cho đến nay, các nghiên cứu về HPV ở Việt Nam chủ yếu là xác định tỷ lệ nhiễm, các loại HPV thường gặp còn các nghiên cứu về kiến thức, thái độ và thực hành về HPV ở phụ nữ cho đến nay vẫn chưa có nhiều Mặc dù vậy theo một số tác giả thì kiến thức, thái độ, hành vi của phụ nữ trong phòng nhiễm HPV có sự khác nhau giữa các vùng/miền Sự khác nhau có thể do cách chọn đối tượng và điều kiện kinh tế,

xã hội của địa bàn Với các số liệu của các nghiên cứu hiện có, tỷ lệ đạt kiến thức về HPV cao hơn ở các đối tượng nghiên cứu ở các tỉnh phía Nam[8], [15]

Lê Thị Yến Phi và cộng sự (năm 2011) nghiên cứu trên 206 phụ nữ tuổi 19-26 tới tiêm vắc xin HPV tại Bệnh viện Hùng Vương và Paster thành phố Hồ Chí Minh cho thấy tỷ lệ khách hàng có kiến thức và thái độ về tiêm vắc xin HPV được đánh giá tốt chỉ là 37,4%, khá là 39,3%, trung bình là 20,9%, và kém là 2,4% [156.]

Nghiên cứu của Huỳnh Thị Thu Thủy ở Bệnh viện Từ Dũ cũng vào năm 2011, với 196 đối tượng là thanh, thiếu niên nữ tuổi 13-26 đến tiêm phòng HPV cho thấy

có 55,1% có kiến thức đúng về HPV (điểm TB 7,4± 1,56), 55,6% có kiến thức đúng

về UTCTC (điểm TB 5,5± 0,66) [32]

Ở Hà Nội, năm 2014, Phạm Quốc Thắng đã tiến hành nghiên cứu về kiến thức, thái độ, thực hành phòng chống HPV với 615 đối tượng là học sinh trường Trung cấp Y Dược Hà Nội Kết quả thu được trong số đã nghe về HPV có tới 42,4% không biết đường lây của HPV; 39% không biết hành vi nào có nguy cơ lây nhiễm HPV [31]

Kiến thức về vắc xin và tiêm phòng vắc xin còn thấp hơn nhiều so với kiến thức về HPV Tỷ lệ kiến thức đúng về vắc xin HPV của các bà mẹ trong nghiên cứu của Việt Thị Minh Trang tại Bệnh viện Hùng Vương năm 2012 chỉ là 10,7% Kết quả nghiên cứu của Lê Thị Yến Phi cho thấy có 18% phụ nữ tham gia nghiên cứu nghĩ rằng tiêm vắc xin HPV thì có thể yên tâm 100% không bị UTCTC và có 19,9 % phụ nữ nghĩ rằng sau tiêm phòng HPV không cần thiết phải làm xét nghiệm tầm soát

UTCTC [23] Hiểu biết không đầy đủ về vắc xin cũng là một yếu tố dẫn đến thiếu thái

độ tích cực trong việc tiêm phòng cũng như thực hành tiêm phòng Nghiên cứu của tác giả Việt Thị Minh Trang cho thấy chỉ có 19,8% có thái độ đúng về vắc xin HPV và nghiên cứu của Phạm Quốc Thắng cho số liệu là chỉ có 5,5% các em nữ đã tiêm phòng vắc xin HPV Cần nhấn mạnh là đối tượng nghiên cứu trong nghiên cứu của Phạm Quốc Thắng là các học sinh về lĩnh vực Y- Dược, những người sẽ là các cán bộ y tế trong tương lai nhưng kiến thức, thực hành của họ về phòng nhiễm HPV khá thấp [31] Rõ ràng là các thông tin chính xác và đầy đủ về dự phòng nhiễm HPV và UTCTC không chỉ rất cần được cung cấp cho cộng đồng và các phụ nữ nói chung

mà còn cần được lồng ghép phù hợp vào chương trình đào tạo cho các đối tượng chuẩn bị làm việc trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe

Chương trình phòng chống ung thư đã được triển khai từ năm 2008 với một trong những mục tiêu ưu tiên là xây dựng mô hình sàng lọc phát hiện sớm ung thư tại cộng đồng, bao gồm UTCTC Nghiên cứu của Lê Thị Phương Mai (2007) trên nhóm các bà mẹ có con gái đang ở độ tuổi vị thành niên cho thấy tỷ lệ đã từng khám phụ khoa 6-12 tháng/lần là 50,0% và tỷ lệ làm xét nghiệm Pap chỉ có 7,0% [19] Một điều tra về sàng lọc UTCTC tại 5 tỉnh được tiến hành năm 2012 cho thấy chỉ có 3% số phụ nữ được phỏng vấn biết rằng nguyên nhân gây UTCTC là do HPV; 4,7% phụ nữ được phỏng vấn biết ít nhất 4 biện pháp phòng UTCTC và 8,9%

có câu trả lời chính xác về thời gian sàng lọc UTCTC Số phụ nữ đã từng đi khám phụ khoa chiến tỷ lệ cao (95,6%) nhưng chỉ có 9,3% đã từng đi sàng lọc phát hiện sớm UTCTC và 3% đi khám sàng lọc UTCTC định kỳ [4] Cũng thời điểm này, nghiên cứu của Lê Đình Roanh và công sự với đối tượng là phụ nữ ở khu vực ngoại thành Hà Nội, cho kết quả 16% phụ nữ biết nguyên nhân gây UTCTC là do HPV[26] Một trong những nguyên nhân chính dẫn đến kiến thức, thái độ, hành vi của đối tượng nghiên cứu còn thấp có lẽ là do sự tiếp cận với thông tin về HPV còn hạn chế Nghiên cứu của Nguyễn Thùy Linh và Vũ Thị Hoàng Lan tiến hành trên 3000 phụ nữ đã lập gia đình tuổi từ 18-65 tại Huế, Cần Thơ và Thái Nguyên cho thấy là

tỷ lệ phụ nữ đã từng nghe/xem/đọc các thông tin về HPV chỉ là 33,3% [15] Nghiên cứu của Phạm Thọ Dược và cộng sự, năm 2013, trên 1072 phụ nữ trong độ tuổi sinh

sản tại tỉnh Đắk Lắk cũng cho kết quả tương tự với tỷ lệ nghe/biết về HPV là 33,8%, nghe/biết vắc xin phòng HPV là 47,3% [8]

Nguyên nhân dẫn đến thực hành khám sàng lọc UTCTC rất thấp ngoài kiến thức của phụ nữ, còn có một số nguyên nhân khác đã được các tác giả trong nghiên cứu ở 5 tỉnh đề cập đến Đó là do Tài liệu Hướng dẫn về qui trình sàng lọc UTCTC của Bộ Y tế chưa được triển khai đến tất cả CSYT các tuyến Trang thiết bị, dụng

cụ, thuốc thiết yếu và vật tư tiêu hao phục vụ sàng lọc UTCTC còn thiếu khá nhiều

ở tất cả các CSYT tuyến tỉnh, huyện và xã Chưa có sự phối hợp giữa các tuyến trong việc theo dõi quá trình chẩn đoán và điều trị của bệnh nhân chuyển tuyến Không chỉ các bà mẹ thiếu kiến thức mà CBYT ở cả 3 tuyến cũng hạn chế kiến thức về sàng lọc, chẩn đoán, điều trị tiền UTCTC vì thế dẫn đến việc ít thực hiện sàng lọc UTCTC cho khách hàng

Như vậy mặc dù có chậm hơn so với xu thế nghiên cứu trên thế giới, Việt Nam đã bắt đầu quan tâm tới việc tìm hiểu về kiến thức, thái độ, thực hành phòng nhiễm HPV trên đối tượng là phụ nữ và sinh viên Kết quả cho thấy là tỷ lệ phụ nữ, sinh viên có kiến thức, thái độ và hành vi phòng nhiễm HPV còn rất thấp Do đó, cần phải có các chương trình can thiệp phù hợp với từng nhóm đối tượng để cải thiện kiến thức, thay đổi thái độ và hành vi phòng lây nhiễm HPV, giảm nguy cơ tiến triển thành UTCTC tại Việt Nam

1.4 Một số yếu tố liên quan đến kiến thức, thái độ, hành vi phòng nhiễm HPV Đồng thời với các nghiên cứu về kiến thức, thái độ, hành vi phòng lây nhiễm HPV, nhiều tác giả đã quan tâm về các yếu tố liên quan tới kiến thức, thái độ, thực hành phòng nhiễm HPV của phụ nữ Kết quả cho thấy rằng tuổi, màu da, dân tộc, điều kiện kinh tế, xã hội trình độ học vấn cũng như tác động của những người xung quanh đều có liên quan đến kiến thức, thái độ và hành vi phòng nhiễm HPV của phụ

cộng sự ở Mỹ năm 2005 cho thấy nhóm phụ nữ trong độ tuổi 18-29 nghe nói về HPV là 46% cao hơn nhóm tuổi 30-64 (41%) và nhóm tuổi 65-75 (22,4%) [155] Nghiên cứu của Gilbert và cộng sự ở Bỉ năm 2008, cũng cho kết quả là nhóm tuổi trẻ (≤25 tuổi) thiếu hiểu biết về HPV, vắc xin HPV so với nhóm phụ nữ trên 40 tuổi [76] Tuy nhiên, nghiên cứu gần đây (2013) của Ortashi và cộng sự trên 640 phụ nữ tuổi từ 18-50 sinh sống tại quận Al-Ain thuộc Ả Rập lại cho kết quả là phụ nữ tuổi cao hơn thì kiến thức về HPV cao hơn [129]

Liên quan giữa trình độ học vấn của phụ nữ và kiến thức, thái độ, hành vi phòng lây nhiễm HPV: Các nghiên cứu trên thế giới đều cho thấy phụ nữ có trình

độ cao sẽ có kiến thức, thái độ, thực hành tốt hơn phụ nữ có trình độ thấp Nghiên cứu của Arrasta năm 2007, ở một trường đại học ở Mỹ cho kết quả là nhận thức về HPV của sinh viên năm thứ nhất thấp hơn sinh viên ở những khóa trên [118] Tương tự, nghiên cứu của Esra và cộng sự thực hiện trên đối tượng là các bệnh nhân đến khám phụ khoa tại bệnh viện ở Thổ Nhĩ Kỳ, năm 2010, cho thấy thái độ chấp nhận vắc xin HPV của phụ nữ đã tốt nghiệp đại học gấp 3,4 lần so với phụ nữ không biết chữ, có tới 99% phụ nữ chưa tốt nghiệp trường đại học từ chối vắc xin HPV [156] Nghiên cứu của Marlow và cộng sự năm 2012, tiến hành tại ba quốc gia: Anh, Mỹ và Úc, trên 2409 phụ nữ, đã chỉ ra trình độ học vấn thấp có liên quan tới nhận thức HPV thấp ở phụ nữ trên cả ba quốc gia Nhóm nghiên cứu cũng đưa ra kiến nghị nâng cao kiến thức về HPV cho cộng đồng và cần phải có các chiến dịch truyền thông phù hợp [115] Nghiên cứu của Coşar và cộng sự cũng tại Thổ Nhĩ kỳ năm 2014, cũng cho thấy trình độ học vấn có liên quan tới nhận thức HPV ở phụ nữ[64] Vai trò của trình độ học vấn cũng được Morteza khẳng định trong nghiên cứu vào năm 2012 ở Iran Tác giả cho thấy trình độ học vấn và tuổi tác đã có tác động đáng kể đến kiến thức của các bà mẹ có con tuổi 9-15 về HPV [85] Gần đây ở Trung Quốc, Abida và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu vào năm 2014 trên 5000 phụ nữ sống tại Tân Cương, cho thấy phụ nữ có trình độ đại học trở lên có kiến thức chung về HPV (21,0%), và vắc xin HPV (9,7%), cao hơn tỷ lệ chung tương ứng là 13,0%, và 6,0% (p<0,05) [38]

Liên quan giữa chủng tộc, dân tộc của phụ nữ và kiến thức, thái độ, hành vi phòng lây nhiễm HPV: Một số nghiên cứu ở các quốc gia đa sắc tộc đã cho kết quả

phụ nữ da trắng có kiến thức, thái độ, hành vi về phòng HPV cao hơn phụ nữ da màu Nghiên cứu của Sadry và cộng sự ở Canada đã chỉ ra phụ nữ da trắng nghe nói về HPV cao hơn phụ nữ da màu: 93% so với 69% (p <0.001) Phụ nữ da trắng

có kiến thức về HPV cao hơn đáng kể phụ nữ da màu, cụ thể: Điểm kiến thức trung bình về vi rút HPV là 4,6 so với 3,89 (p = 0,001) và thức trung bình kiến thức về vắc xin HPV là 7,2 so với 6,4, (p = 0,042) Về thái độ tiêm vắc xin HPV, phụ nữ da trắng cũng có thái độ tích cực hơn so với người da màu (31,4% so với 29,2%, p = 0,021) [142] Lai và cộng sự nghiên cứu trên 804 phụ nữ tuổi 18 trở lên ở Mỹ, cũng cho kết quả phụ nữ da trắng chấp nhận vắc xin HPV cho con gái của họ cao hơn phụ nữ da màu (OR= 1,86, p = 0,04) [106]

Mối liên quan giữa điều kiện kinh tế gia đình, của bản thân phụ nữ và kiến thức, thái độ, hành vi phòng lây nhiễm HPV: điều kiện kinh tế sẽ quyết định đến tỷ

lệ phụ nữ tiêm vắc xin HPV cao hay thấp đã được nhiều nghiên cứu đế cập tới Nghiên cứu của Esra và cộng sự trên đối tượng là các bệnh nhân đến khám phụ khoa tại bệnh viện ở Thổ Nhĩ Kỳ, cho thấy 88% những người phụ nữ không có việc làm đã không chấp nhận vắc xin HPV, trong khi đó có tới 55% phụ nữ có việc làm chấp nhận tiêm vắc xin cho mình Có tới 92,4% những người phụ nữ chấp nhận vắc xin HPV mong muốn được tiêm nếu nó được miễn phí và tỷ lệ này giảm xuống còn khoảng một nửa (49,5%) khi họ phải trả phí tiêm chủng [156] Ở Argentina nghiên cứu của Alder và cộng sự cũng cho thấy 95% phụ nữ chấp nhận tiêm chủng HPV nếu nó là miễn phí [42]

Một số yếu tố khác liên quan đến kiến thức, thái độ, hành vi phòng lây nhiễm HPV: Một số tác giả đã khẳng định trình độ học vấn của chồng [129], lời khuyên

của bác sỹ, cán bộ y tế, bố mẹ có liên quan tới kiến thức, thái độ, thực hành của phụ

nữ [40], [85], [104], [158]

Kiến thức có được trong trường đại học và với nghề nghiệp của bố mẹ được chứng minh có liên quan rõ rệt đối với thực hành tiêm vắc xin HPV của các sinh viên đã và đang học trong các trường đại học Năm 2014, Michail và cộng sự

nghiên cứu trên 1210 nữ sinh viên ở Hy lạp, tuổi 17-24, cho thấy tỷ lệ tiêm vắc xin của các nữ sinh được học về HPV trong trường đại học và bố mẹ có nghề nghiệp ổn định cao gấp 2 – 3 lần so với các nữ sinh khác [119]

Các nguồn thông tin về HPV cũng có ảnh hưởng đến kiến thức, thái độ, hành

vi phòng nhiễm HPV ở phụ nữ Li và cộng sự tiến hành nghiên cứu ở Malaysia trên

449 phụ nữ nông thôn, trong số những phụ nữ đã nghe nói về vắc xin HPV, có 45,7% nghe nói từ bạn bè, tiếp theo là phương tiện truyền thông công cộng (31,4%) truyền hình, 20% báo; 17,1% đài phát thanh, và 10,0% tạp chí [168] Ở Ý, nghiên cứu của Rosella và cộng sự năm 2010 với 30 phụ nữ, cho kết quả các nguồn thông tin chính về tiêm phòng HPV bởi các tạp chí/sách (33,3%), truyền hình (26,7%), và bác sĩ phụ khoa (23,3%) [147]

Nơi sinh sống cũng là một yếu tố được chứng minh là có liên quan đến hành vi tiêm vắc xin HPV ở Úc Năm 2015, Iris và cộng sự nghiên cứu trên 688 phụ nữ tuổi 18-25 sống tại sống ở Victoria, đã cho thấy rằng những người sinh ra tại Úc có

tỷ lệ tiêm phòng HPV cao hơn những người không sinh tại đây [158] Mối quan tâm

về an toàn vắc xin cũng là một yếu tố liên quan đến sự chấp nhận tiêm vắc xin HPV của phụ nữ được đề cập ở một số nghiên cứu ở các nước trên thế giới [42], [158]

Ở Việt Nam, nghiên cứu về mối liên quan đến kiến thức, thái độ, thực hành phòng nhiễm HPV của phụ nữ cũng còn rất ít Nghiên cứu của Việt Thị Minh, trên đối tượng là các bà mẹ đưa con đi tiêm phòng HPV ở Bệnh viện Hùng Vương, đã cho thấy có mối liên quan giữa kiến thức và hành vi về chủng ngừa HPV của các bà

mẹ (OR = 3,86; KTC 95% (1,73 - 8,63); p = 0,0003) [20] Nghiên cứu của Dinh và cộng sự tại Đà Nẵng, năm 2007, trên 181 bà mẹ có con gái từ 10-18 tuổi cũng cho kết quả 95% bà mẹ cho rằng lời khuyên từ bác sĩ sẽ rất quan trọng trong việc ra quyết định tiêm phòng HPV cho con của họ [75] Nghiên cứu của Nguyễn Thanh Hương và cộng sự với đối tượng là học sinh trường trung cấp Y – Dược, năm 2014, cho thấy mối liên quan đến kiến thức HPV bao gồm: ngành học là ngành y, chưa kết hôn, học sinh không nghèo, học sinh nhận thông tin từ bạn bè, thông tin từ tờ rơi, thông tin từ ti vi cao hơn học sinh chưa kết hôn, học sinh nghèo, học sinh không nhận được các nguồn thông tin về HPV (p<0,005) Mối liên quan đến thái độ bao

gồm: Ngành học là ngành y, chưa kết hôn và điểm kiến thức cao hơn thì có điểm thái độ cao hơn (p<0,001) Trong khi đó, học sinh chưa kết hôn và nhận thông tin từ

ti vi, đài có điểm thực hành cao hơn học sinh đã kết hôn và không được nhận thông tin từ ti vi, đài (p<0.05) [11]

Mặc dù, các nghiên cứu về mối liên quan đến kiến thức, thái độ, thực hành phòng HPV ở Việt Nam còn ít, nhưng cũng có thể thấy các yếu tố liên quan cũng tương tự như ở các nước trên thế giới, bao gồm: trình độ học vấn, nghề nghiệp, điều kiện kinh tế, tình trạng hôn nhân, bác sỹ sản khoa, cán bộ y tế và các nguồn nhận thông tin về HPV

1.5 Các can thiệp dự phòng nhiễm HPV và UTCTC

Chưa có nhiều nghiên cứu can thiệp về nâng cao kiến thức, thái độ, thực hành phòng lây nhiễm HPV trên thế giới đưọc công bố Tuy nhiên, hiệu quả của một số can thiệp bằng truyền thông hoặc nâng cao kiến thức, thực hành bằng cách đưa vào chương trình giảng dạy cho các nhóm đối tượng cũng đã được khẳng định

Tại Châu Âu, một nghiên cứu ở Scotland tiến hành năm 2008 khảo sát hiểu biết của 150 sinh viên (100 nữ và 50 nam) tại trường Đại học y khoa của Glasgow cho thấy trước khi có can thiệp tỷ lệ trả lời đúng về con đường lây truyền, các biện pháp phòng tránh chỉ dưới 50% ở cả nam và nữ Sau một năm can thiệp truyền thông bằng khuyến khích đọc sách và tờ rơi về những kiến thức về HPV và tiêm vắc xin HPV, tỷ lệ này tăng lên 73% Tuy nhiên, can thiệp để thay đổi về thái độ và thực hành thường khó hơn và cần có nhiều thời gian hơn Vì thế trong can thiệp trên mặc dù có sự gia tăng đáng kể về sự hiểu biết về HPV, nhưng vẫn còn hơn 30% tin rằng UTCTC không liên quan đến HPV [116]

Nghiên cứu can thiệp của Kepka và cộng sự năm 2011 ở Tây Ban Nha với đối tượng nghiên cứu là bố mẹ có con gái từ 9-17 tuổi ở nông thôn về nâng cao nhận thức HPV và vắc xin cho bậc cha mẹ Nhóm can thiệp thường nhận được thông tin sức khỏe của bác sĩ hoặc y tá tại phòng khám địa phương và được các y tá hoặc bác

sĩ tư vấn về vắc xin HPV Những chủ đề về HPV, được trình bày dưới dạng bốn kịch bản truyện ngắn hay phim truyền hình ngắn bao gồm các họa tiết hình ảnh và cuốn sách mỏng để nâng cao nhận thức về HPV và chủng ngừa HPV Sau 9 tháng

can thiệp kết quả cho thấy những người tham gia nhóm can thiệp có kết quả trả lời các câu hỏi khảo sát về kiến thức và niềm tin tốt hơn so với nhóm chứng Họ biết

rằng HPV là một bệnh nhiễm trùng thông thường (70% so với 48%, p = 0,002), biết tuổi nên tiêm vắc xin (87% so với 68%, p = 0,003) Nhóm nghiên cứu cũng chỉ ra

giáo dục sức khỏe bằng radio có thể là một chiến lược hiệu quả để tăng nhận thức

về vắc xin HPV của cha mẹ gốc Tây Ban Nha [101] Một nghiên cứu khác cũng được triển khai ở Tây Ban Nha, sau khi can thiệp dựa trên một đoạn video kết quả

sự sẵn sàng tiêm vắc xin cho bản thân hoặc con của họ rất cao[69]

Ở Trung Quốc, một chương trình can thiệp ở phụ nữ đã đi làm và sinh viên đại học năm 2011 về kiến thức HPV và sự chấp nhận vắc xin HPV Kết quả trước can thiệp chỉ có 28% phụ nữ có việc làm và 12% sinh viên nghe nói về HPV, 21% phụ

nữ có việc làm và 7,2% sinh viên biết mối liên quan giữa HPV và UTCTC Hoạt động được triển khai chính là các buổi truyền thông nhóm nhỏ về sức khỏe nói chung và ung thư Bao gồm: tác hại của thuốc lá, chăm sóc dinh dưỡng, khám sức khỏe định kỳ và sàng lọc ung thư Người tham gia được nhận các tài liệu về sức khỏe nói chung và ung thư cũng như các trang website chăm sóc sức khỏe và sàng lọc ung thư miễn phí Các video sử dụng trong truyền thông được xây dựng, thiết kế phù hợp với văn hóa, ngôn ngữ nhằm tăng cường thái độ và hành vi thích hợp Sau can thiệp, kết quả thu được sự thay đổi đáng kể về kiến thức với 89% phụ nữ có việc làm và 59% sinh viên biết mối liên quan giữa HPV và UTCTC, sẵn sàng tiêm phòng HPV tăng lên đáng kể từ 77% đến 90% ở phụ nữ có việc làm và từ 73% đến 82% của sinh viên Có 92% phụ nữ trong nhóm can thiệp dự định tham gia sàng lọc UTCTC phát hiện sớm HPV [68] Như vậy hoạt động can thiệp nâng cao nhận thức thông qua truyền thông cho phụ nữ về HPV trong nghiên cứu này đã chứng minh được hiệu quả

Tại Việt Nam, hoạt động dự phòng và kiểm soát ung thư cổ tử cung được triển khai thực hiện với quy mô nhỏ lẻ tại các cơ sở y tế tuyến trung ương và tuyến tỉnh

từ những năm 1970-1980 bằng xét nghiệm tế bào cổ tử cung Cuối những năm

1990, tại Thành phố Hồ Chí Minh đã có chương trình sàng lọc ung thư cổ tử cung

do Dự án phòng chống ung thư cổ tử cung Việt - Mỹ triển khai, cũng dựa vào xét

nghiệm tế bào cổ tử cung Từ tháng 3/2009 - 3/2011, Vụ Sức khỏe Bà mẹ - Trẻ em,

Bộ Y tế và Tổ chức PATH đã triển khai Dự án “Tăng cường dự phòng thứ cấp ung thư cổ tử cung tại Việt Nam” tại 3 Tỉnh Thanh Hóa, Thừa Thiên - Huế và Cần Thơ Trong khuôn khổ Dự án, VIA được sử dụng để sàng lọc tổn thương cổ tử cung tại tất cả các tuyến, đặc biệt là tuyến xã Các trường hợp bất thường phát hiện được xử trí theo quy định, trong đó phần lớn được điều trị ngay hoặc trì hoãn ngắn tại tuyến huyện bằng phương pháp áp lạnh cổ tử cung Các trường hợp vượt quá chỉ định điều trị áp lạnh được chuyển lên tuyến tỉnh/trung ương và được điều trị với phương pháp LEEP Tổng số có 38.187 phụ nữ trong độ tuổi 30-49 tuổi được sàng lọc bằng VIA, trong đó tỷ lệ VIA dương tính là 3% Đánh giá định lượng và định tính cho thấy triển khai VIA có nhiều thuận lợi và được đón nhận dễ dàng cả từ phía ngành y tế

lẫn khách hàng [3]

Một can thiệp về tiêm phòng HPV cũng được hỗ trợ bởi tổ chức PATH thực hiện trong giai đoạn 2008 - 2010 cho 6.000 trẻ trong 2 năm với 18 ngàn mũi tiêm ở huyện miền núi Quang Hóa (Thanh Hóa), huyện nông thôn Nông Cống (Thanh Hóa) và vùng thành thị là phường Bình Thủy, Ninh Kiều (Cần Thơ) Trước khi can thiệp tiêm phòng là hoạt động nâng cao kiến thức về HPV và các biện pháp dự phòng UTCTC Kết quả cho thấy, khi đối tượng nghiên cứu biết HPV gây UTCTC

và có thể phòng được bằng tiêm phòng thì họ sẽ quyết định tiêm phòng đầy đủ

[132] Như vậy có thể khẳng định là mặc dù có trở ngại về phải trả phí vắc xin

nhưng kiến thức có vai trò quan trọng trong việc thực hành tiêm phòng cho các đối tượng trẻ gái và phụ nữ trong độ tuổi tiêm phòng Vì vậy, cần có những nghiên cứu can thiệp phòng lây nhiễm HPV, trong đó nâng cao nhận thức về HPV, vắc xin và khám sàng lọc phát hiện sớm UTCTC là những giải pháp hết sức quan trọng trong việc chăm sóc sức khỏe, giảm tỷ lệ bệnh tật, tử vong cho phụ nữ Để hoạt động can thiệp có hiệu quả thì cần phải có chiến dịch truyền thông phù hợp, đồng thời phải có đội ngũ cán bộ y tế xã/phường có kiến thức về HPV để họ có thể trao đổi, tư vấn trực tiếp cho phụ nữ tại địa bàn quản lý

1.6 Cơ sở lý thuyết xây dựng hoạt động can thiệp phòng lây nhiễm HPV

1.6.1 Mô hình niềm tin sức khỏe (Health Belief Model)

Mô hình niềm tin sức khỏe, được Rosenstock xây dựng vào năm 1966 và Becker hiệu chỉnh năm 1974, năm 2008 Glanz và cộng sự đã biên soạn lại mô hình này[35], [86] Đây là mô hình lý thuyết được xây dựng để giải thích hành vi sức khỏe thông qua việc hiểu biết tốt nhất về niềm tin sức khỏe (Hình 1.1) [35], [66], [84], [87]

Hình 1.1 Mô hình niềm tin sức khoẻ [86]

Mô hình này cho rằng khả năng một cá nhân thực hiện hành động liên quan đến một vấn đề sức khỏe đã biết dựa vào sự tương tác của bốn kiểu niềm tin khác

nhau, đó là: 1) Tin rằng rằng bản thân họ nhạy cảm với một nguy cơ hoặc một vấn đề; 2) Tin rằng vấn đề tiềm ẩn có thể gây ra hậu quả nghiêm trọng; 3) Tin rằng một loạt các hành động có thể làm giảm tính nhạy cảm hoặc giảm thiểu hậu quả; 4) Tin rằng những lợi ích có được khi thực hiện sẽ lớn hơn những chi phí bỏ ra hoặc những cản trở có thể gặp phải; 5) Tin rằng bản thân họ có khả năng thực hiện để tạo ra sự thay đổi Đây là yếu tố mới được bổ sung và nhấn mạnh gần đây so với

những phiên bản ban đầu

Mô hình niềm tin sức khỏe giúp định hướng can thiệp theo hướng dựa vào cộng đồng để đưa ra các thông tin và thông điệp thuyết phục giúp thay đổi nhận thức và hành vi, hạn chế rào cản như việc khám sàng lọc ung thư [48], [66], [102]

Các nhà xã hội học cho rằng mô hình niềm tin sức khỏe áp dụng tốt cho những can thiệp phòng bệnh truyền nhiễm (tiêm chủng), phòng lây nhiễm HIV/AIDS, khám sàng lọc ung thư Mô hình ít hiệu quả với những can thiệp thay đổi hành vi có tính dài hạn, phức tạp có nguyên nhân xã hội như hút thuốc lá, sử dụng rượu, bia [24]

1.6.2 Lý thuyết hành động hợp lý và hành vi có dự định (Theory of Reasoned Action and Planned Behaviour)

Lý thuyết hành động hợp lý do Fishbein (1967) đưa ra sau đó được bổ sung một số yếu tố để trở thành lý thuyết hành động hợp lý và Hành vi có dự định do Ajzen nêu ra năm 1991 Lý thuyết này nhằm giải thích hành vi con người dưới sự kiểm soát "tự nguyện" Giả thuyết chính mà lý thuyết đưa ra là con người luôn có lý trí và sẽ thực hiện những quyết định có thể dự đoán được trong những hoàn cảnh xác định rõ ràng Lý thuyết nhấn mạnh đến vai trò của dự định, thái độ, chuẩn mực đối với hành vi Trong lý thuyết này dự định hành động của cá nhân hầu như là yếu

tố quyết định trung gian đối với hành vi của họ [34], [79], [86], [126]

Lý thuyết này có thể được áp dụng trong các chương trình phòng chống hút thuốc lá, các chương trình can thiệp nhằm làm giảm nguy cơ lây nhiễm HIV và các bệnh lây truyền qua đường tình dục

1.6.3 Lý thuyết các giai đoạn thay đổi hành vi (Transtheoretical Model)

Mô hình các giai đoạn thay đổi hành vi được Prochaka và Diclemente phát triển dựa trên giả thuyết sự thay đổi hành vi là một quá trình chứ không phải là một

sự kiện đơn lẻ, mỗi cá nhân có động cơ hoặc sẵn sàng thay đổi cũng ở các mức độ

khác nhau [35], [86], [88] Các giai đoạn cơ bản của sự thay đổi là: 1) Tiền dự định; 2) Dự định; 3) Chuẩn bị; 4) Hành động; 5) Duy trì Mô hình có tính chất chu trình,

xoay vòng chứ không phải là một đường thẳng, con người có thể vào và ra ở bất kỳ giai đoạn nào, mô hình cũng áp dụng cho những người tự nguyện thay đổi, những người nghe lời khuyên của chuyên gia hoặc chịu ảnh hưởng của các chiến dịch truyền thông về sức khỏe

Mô hình các giai đoạn thay đổi hành vi cho thấy nhu cầu về nghiên cứu những đặc điểm của quần thể đích và không cho rằng tất cả mọi người đều ở cùng