Đánh giá điều trị miệng niệu đạo thấp thể giữa và thể sau dương vật bằng kỹ thuật snodgrass

B O V Ọ OT O Ƣ T PM N T N Ọ P Ố Ồ T N GIÁ K T QUẢ M ỆN T Ể ỮA V ẰN MN N ỆU ỀU TRỊ O T ẤP T Ể SAU ƢƠN VẬT KỸ T UẬT SNO RASS Chuyên ngành: Ngoại thận - Tiết niệu Mã số: 62720126 LUẬN N T N SĨ Ọ Người hướng dẫn khoa học: P S.TS LÊ TẤN SƠN Thành Phố Hồ Chí Minh – Năm 2018 i LỜ AM OAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi Các kết nêu luận án trung thực chưa cơng bố cơng trình khác Tác giả Phạm Ngọc Thạch ii M CL C Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan i Danh mục chữ viết tắt .v Thuật ngữ đối chiếu Anh - Việt vi Danh mục bảng .vii Danh mục biểu đồ, sơ đồ .viii Danh mục hình ix ẶT VẤN Ề hƣơng 1: TỔNG QUAN 1.1 Định nghĩa miệng niệu đạo thấp 1.2 Phôi thai học hình thành miệng niệu đạo thấp 1.3 Giải phẫu học miệng niệu đạo thấp 1.4 Tỷ lệ bệnh nguyên 12 1.5 Các dị tật phối hợp 13 1.6 Phân loại giải phẫu miệng niệu đạo thấp 13 1.7 Các kỹ thuật điều trị dị tật miệng niệu đạo thấp 16 1.8 Ưu khuyết điểm kỹ thuật Snodgrass 35 1.9 Tình hình nghiên cứu nước 40 1.10 Áp dụng kỹ thuật Snodgrass bệnh viện Nhi Đồng 42 hƣơng 2: Ố TƢ N V P ƢƠN P PN ÊN ỨU 44 2.1 Thiết kế nghiên cứu 44 2.2 Đối tượng nghiên cứu 44 iii 2.3 Cỡ mẫu 45 2.4 Phương pháp chọn mẫu 45 2.5 Phương pháp thu thập số liệu 46 2.6 Biến số nghiên cứu 57 2.7 Tóm tắt tiến trình nghiên cứu 62 2.8 Vai trò người nghiên cứu 63 2.9 Xử lý phân tích số liệu 63 2.10 Y đức 64 hƣơng 3: K T QUẢ 66 3.1 Đặc điểm nhóm bệnh nhi nghiên cứu .66 3.2 Đặc điểm kỹ thuật Snodgrass 73 3.3 Kết điều trị với kỹ thuật Snodgrass 82 3.4 Các yếu tố liên quan đến kết phẫu thuật 87 hƣơng 4: N LUẬN .93 4.1 Đặc điểm nhóm bệnh nhi miệng niệu đạo thấp thể thể sau 93 4.2 Đánh giá kết điều trị cong dương vật cho bệnh nhi bị miệng niệu đạo thấp thể thể sau 103 4.3 Đánh giá kết điều trị miệng niệu đạo thấp thể thể sau kỹ thuật Snodgrass .108 4.4 Phân tích số yếu tố ảnh hưởng kết điều trị tạo hình niệu đạo 121 4.5 Thời gian theo dõi nghiên cứu 126 4.6 Đường cong học tập 126 4.7 Kinh nghiệm với kỹ thuật Snodgrass 127 iv 4.8 Điểm mạnh hạn chế nghiên cứu 127 4.9 Điểm tính ứng dụng nghiên cứu 128 K T LUẬN 129 KI N NGHỊ .131 AN M TÀ L ỆU T P CÁC ƠN TRÌN L ÊN QUAN AM K ẢO L Phụ lục Bảng thu thập số liệu Phụ lục Bảng đồng thuận tham gia nghiên cứu Phụ lục Một số hình ảnh minh họa Phụ lục Danh sách bệnh nhi Phụ lục Hội đồng Y đức bệnh viện Nhi Đồng N LUẬN N v DANH M C CÁC CHỮ VI T TẮT BN : Bệnh nhân BS : Bác sỹ CDV : Cong dương vật DV : Dương vật KT : Kỹ thuật MNĐ : Miệng niệu đạo MNĐT : Miệng niệu đạo thấp NC : Nghiên cứu NĐ : Niệu đạo PT : Phẫu thuật SNĐ : Sàn niệu đạo THA : Tinh hoàn ẩn TLT : Tiền liệt tuyến TSM : Tầng sinh môn TVB : Thoát vị bẹn vi THUẬT NGỮ ỐI CHI U ANH - VIỆT Tiếng Anh Tiếng Việt Artificial erection test Tạo cương nhân tạo Buck’s fascia Mạc sâu Chordee Cong dương vật Corporal body disproportion Mất cân đối thể hang Corpus cavernosum Thể hang Corpus spongiosum Thể xốp Dartos fascia Mạc nông Dorsal tunica albuginea plication Khâu gấp bao trắng vùng lưng Hypospadias MNĐT Middle hypospadias MNĐT thể Penoscrotal transposition Chuyển vị dương vật bìu Posterior hypospadias MNĐT thể sau Preputial Dartos flap Mảnh mô bao quy đầu Reflux Ngược dòng Transverse preputial island flap Vạt úp Tubularized incised plate Kỹ thuật cuộn ống có rạch SNĐ Tubularized preputial island flap Vạt ống Tunica albuginea Bao trắng Tunica vaginalis Tinh mạc Tunica vaginalis flap Mảnh tinh mạc Urethral plate Sàn niệu đạo vii DANH M C CÁC BẢNG Trang Bảng 3.1 Mối liên quan nhóm tuổi thể giải phẫu 67 Bảng 3.2 Tình trạng rãnh niệu đạo .70 Bảng 3.3: Tương quan độ tuổi mức cong dương vật 74 Bảng 3.4 Các phương pháp điều trị cong dương vật 75 Bảng 3.5 Mối liên quan kích thước SNĐ trước sau thủ thuật Snodgrass 75 Bảng 3.6 Mối liên quan chiều dài niệu đạo tạo hình thể giải phẫu 76 Bảng 3.7 Mối liên quan thời gian phẫu thuật thể giải phẫu 77 Bảng 3.8 Mối liên quan thời gian phẫu thuật số lượng trường hợp mổ 79 Bảng 3.9 Mối liên quan thời gian lưu thông tiểu thể giải phẫu 80 Bảng 3.10 Mối liên quan thời gian nằm viện thể giải phẫu 81 Bảng 3.11 Mối liên quan biến chứng sớm thể giải phẫu 83 Bảng 3.12 Kết điều trị cong dương vật 85 Bảng 3.13 Kết điều trị tạo hình niệu đạo theo phương pháp Snodgrass 85 Bảng 3.14 Điều trị biến chứng kết 86 Bảng 3.15 Các yếu tố liên quan đến biến chứng phẫu thuật 87 Bảng 3.16 Các yếu tố liên quan đến biến chứng rò niệu đạo .89 Bảng 3.17 Mối liên quan biến chứng sớm rò niệu đạo 91 Bảng 4.1 Kích thước ống tạo hình niệu đạo chu vi thật .98 Bảng 4.2 Đối chiếu kết tạo hình niệu đạo số tác giả khác .117 Bảng 4.3 Kết số nghiên cứu kỹ thuật Snodgrass .119 Bảng 4.4 So sánh biến chứng kỹ thuật khác với Snodgrass nơi nghiên cứu 120 viii DANH M C CÁC BIỂU Ồ, SƠ Ồ Trang Biểu đồ 3.1 Phân bố tuổi 66 Biểu đồ 3.2 Phân bố địa dư 68 Biểu đồ 3.3 Phân bố thể giải phẫu 69 Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ cong dương vật 70 Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ cong dương vật thể giải phẫu 71 Biểu đồ 3.6 Tỷ lệ cong dương vật theo vị trí miệng niệu đạo 71 Biểu đồ 3.7 Các dị tật phối hợp 72 Biểu đồ 3.8 Phân bố mức độ cong dương vật 73 Biểu đồ 3.9 Phân bố tỷ lệ vật liệu khâu phủ niệu đạo 77 Biểu đồ 3.10 Mối liên quan thời gian phẫu thuật theo trình tự trường hợp phẫu thuật 78 Biểu đồ 3.11 Biến chứng sớm thời gian nằm viện 82 Biểu đồ 3.12 Các biến chứng muộn sau phẫu thuật tạo hình niệu đạo 84 Biều đồ 3.13: Tỉ lệ biến chứng theo số trường hợp mổ 92 Sơ đồ 1.1 Cây phả hệ mốc lịch sử điều trị miệng niệu đạo thấp 21 Sơ đồ 1.2 Cách tiếp cận làm thẳng dương vật theo Snodgrass 22 Sơ đồ 2.1 Các bước triển khai nghiên cứu 62 ix DANH M C CÁC HÌNH Trang Hình 1.1 Sự hình thành phận sinh dục nam Hình 1.2 Vị trí miệng niệu đạo tương ứng thời điểm gián đoạn q trình phơi thai từ tuần thứ đến tuần thứ 16 Hình 1.3 Cong dương vật thai tuần lễ thứ 16,5 tuần hết tuần lễ 24 Hình 1.4 Cắt mơ xơ mặt bụng dương vật Hình 1.5 Hình ảnh mơ học sàn niệu đạo với mơ liên kết, mạch máu bình thường, mềm mại Hình 1.6 Các nguyên nhân gây cong dương vật MNĐT .9 Hình 1.7 Da mặt lưng lùng nhùng thiếu da mặt bụng dương vật 10 Hình 1.8 Chuyển vị dương vật bìu MNĐT 11 Hình 1.9 Phân loại miệng niệu đạo thấp 14 Hình 1.10 Tần suất MNĐT theo phân loại giải phẫu 15 Hình 1.11 Các hình thái điều trị miệng niệu đạo thấp 18 Hình 1.12 Kỹ thuật Nesbit 23 Hình 1.13 Kỹ thuật tách sàn niệu đạo Mollard 23 Hình 1.14 Kỹ thuật Devin Horton 24 Hình 1.15 Kỹ thuật Mathieu 25 Hình 1.16 Kỹ thuật Duplay 26 Hình 1.17 Kỹ thuật Snodgrass 28 Hình 1.18 Hình thái miệng niệu đạo sau mổ theo kỹ thuật Snodgrass 29 Hình 1.19 Kỹ thuật Snodgrass cho thể sau MNĐT 29 Hình 1.20 Thủ thuật Snodgrass sàn niệu đạo tách khỏi thể hang 30 Hình 1.21 Khâu phủ niệu đạo với mảnh tinh mạc 31 Hình 1.22 Kỹ thuật vạt da úp có cuống mạch 32 Hình 1.23 Kỹ thuật Duckett cuộn ống 33 multivariate analysis from a cohort of 474 patients”, J Pediatr Urol, 11 (2), 70.e1-6 118 Springer A., Krois W., Horcher E (2011), “Trends in hypospadias surgery: results of a worldwide survey”, Eur Urol, 60 (6), pp 11841189 119 Springer A., van den Heijkant M., Baumann S (2016), “Worldwide prevalence of hypospadias”, J Pediatr Urol, 12 (3), pp 152-157 120 Stanasel I., Le H.K., Bilgutay A., Roth D.R., Gonzales E.T., Janzen N., et al (2015), “Complications following Staged Hypospadias Repair Using Transposed Preputial Skin Flaps”, J Urol, 194 (2), pp 512516 121 Steven L., Cherian A., Yankovic F., Mathur A., Kulkarni M., Cuckow P (2013), “Current practice in paediatric hypospadias surgery: a specialist survey”, J Pediatr Urol, (6), pp 1126-1130 122 Stoll C., Alembik Y., Roth M.P., Dott B (1990), “Genetic and environmental factors in hypospadias”, J Med Genet, 27 (9), pp 559-563 123 Sujijantararat P., Chaiyaprasithi B (2009), “Comparative outcome between transverse island flap onlay and tubularized incised plate for primary hypospadias repair”, Asian J Surg, 32 (4), pp 229-233 124 Takahashi G (2002), “Snodgrass procedure for primary hypospadias repair”, Int J Urol, (4), pp 215-218 125 Tekgul S, Riedmiller.H, Dogan H (2016), “EAU Guidelines on Paediatric Urology of ESPU-EAU”, J Pediatr Urol, Update March 2013, pp 22-25 126 Tiryaki S., lkbrova V., Dokumcu Z., Ergun R., Tekin A., Yagmur I., et al (2016), “Unexpected outcome of a modification of Bracka repair for proximal hypospadias: High incidence of diverticula with flaps”, J Pediatr Urol, 12 (6), pp 395-398 127 Wein A., Louis K (2016), “Hypospadias”, Campbell-Walsh urology, Elsevier, Philadelphia, PA pp 3399-3429 128 Wiener J.S., Sutherland R.W., Roth D.R., Gonzales E.T (1997), “Comparison of onlay and tubularized island flaps of inner preputial skin for the repair of proximal hypospadias”, J Urol, 158 (3), pp 1172-1174 129 Wilkinson D.J., Green P.A., Beglinger S., Myers J., Hudson R., Edgar D., et al (2017), “Hypospadias surgery in England: Higher volume centres have lower complication rates”, J Pediatr Urol, 13 (5), pp 481-486 130 Yang T., Zou Y., Zhang L., Su C., Li Z., Wen Y (2014), “Byars two-stage procedure for hypospadias after urethral plate transection”, J Pediatr Urol, 10 (6), pp 1133-1137 131 Zaontz M.R., Dean G.E (2016), “Dermal patch graft correction of severe chordee secondary to penile corporal body disproportion without urethral division in boys without hypospadias”, J Pediatr Urol, 12 (4), pp 204-207 T N P P 132 Dodat H (1998), “Hypospadias”, Collège Hospitalo-Universitaire de Chirurgie Pediatrique, Prog Urol, (3), pp 56-64 133 Fontaine E., Jardin A (2001), “Anomalies des organes génitaux internes masculins et retentissement sur la fertilité”, Prog Urol, 11 (4), pp 729-732 134 Paparel P., Mure P.Y., Margarian M., Feyaerts A., Mouriquand P (2001), “Approche actuelle de l’hypospade chez l'enfant”, Prog Urol, 14(6), pp 741-751 PH L C 1: BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU I Hành chánh: Họ tên (viết tắt tên): Tuổi Số hồ sơ: Địa chỉ: ………… Tỉnh  Thành phố  Điện thoại: Ngày nhập viện: Ngày xuất viện: Ngày phẫu thuật: hẩn đoán điều trị: Chẩn đoán trước mổ: Thể giữa: Thể thân DV xa  Thể thân DV  Thể DV gần  Thể sau: Thể DV bìu Thể bìu  Cong dương vật:   Dị tật phối hợp: TVB:  Nang TLT:  Dị tật hệ niệu:  Di truyền:  Thể tầng sinh môn THA: Lưỡng giới:  Dị tật khác:   Phẫu thuật tạo hình niệu đạo: Bao quy đầu: Bao phủ hoàn toàn quy đầu  Bao phủ phần quy đầu  Niêm mạc bao quy đầu viêm dính niêm mạc quy đầu  Rãnh niệu đạo: Mềm mại, rãnh sâu  Mềm mại, rãnh nông  Xơ hóa, phẳng  Sau bóc tách da thân dương vật khỏi dương vật: Không cong DV  Cong DV < 30 độ  Cong DV ≥ 30 độ  Làm thẳng DV: Nesbit  Mollard  Cắt sàn niệu đạo  Đường kính sàn niệu đạo trước thủ thuật Snodgrass:… mm Đường kính sàn niệu đạo sau thủ thuật Snodgrass:… mm Tạo hình thể xốp:  Vật liệu phủ niệu đạo tân tạo: Cân Dartos bao quy đầu  Mảnh tinh mạc Chiều dài niệu đạo mới: … cm Thời gian mổ: … phút Lượng máu mất: ……ml Kết quả: Thời gian hậu phẫu (ngày): Biến chứng sớm: Chảy máu: có  khơng  Nhiễm trùng: có  khơng  Sút thơng: có  khơng  Tắc thơng: có  khơng  Hoại tử da che phủ có  khơng  Rò niệu đạo: có  khơng  Tụt miệng niệu đạo: có  khơng  Hẹp miệng niệu đạo: có  khơng  Lúc viện:  Tái khám lần 1,2,3,4: Cong tái phát: có  khơng  Sẹo xấu: có  khơng  Rò niệu đạo: có  khơng  Hẹp miệng niệu đạo: có  khơng  Tụt miệng niệu đạo: có  khơng  Hẹp niệu đạo: có  khơng  V iều trị biến chứng Bơm rửa thông tiểu thay thông tiểu  Nong MNĐ  Mổ lại:  Mở rộng MNĐ   Tạo hình lại NĐ  Vá rò tiểu  Khác: ……………………………………………………  Kết mổ lại: …………  PH L BẢN C 2: ỒNG THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU Dị tật MNĐT bao gồm miệng niệu đạo thấp, dư da vùng lưng, thiếu da vùng bụng dương vật cong nhiều mức độ Với dương vật cong cần điều trị làm thẳng dương vật trước tạo hình niệu đạo sau Phẫu thuật hồn thiện trải qua khoảng đến lần phẫu thuật tùy theo mức thương tổn giải phẫu mức độ thành cơng phẫu thuật Lần 1: Tạo hình niệu đạo Lần 2: (nếu có biến chứng) xử trí biến chứng tháng sau Lần 3: sửa chữa tật chuyển vị dương vật bìu (nếu có) Tơi Bác sĩ tư vấn giải thích rõ ràng tình nguyện tham gia nghiên cứu Trong trình điều trị có lý tơi rút khỏi nghiên cứu điều trị bình thường bệnh viện Gia đình đọc tham gia nghiên cứu Ký tên PH L C 3: M T SỐ HÌNH ẢNH MINH HỌA Nghiệm pháp cƣơng nhân tạo Hình tạo cương nhân tạo “Nguồn: STT 111 danh sách bệnh nhi, SHS 13004109” Kỹ thuật Nesbit Hình Kỹ thuật Nesbit “Nguồn: STT 134 danh sách bệnh nhi, SHS 13075677” Kỹ thuật Mollard Hình Kỹ thuật Mollard “Nguồn: STT 69 danh sách bệnh nhi, SHS 12081674” Hình Kỹ thuật Mollard “Nguồn: STT 69 danh sách bệnh nhi, SHS 12081674” sàn niệu đạo Hình cắt sàn niệu đạo “Nguồn: STT 23 danh sách 81 trường hợp loại khỏi nghiên cứu” ình chuyển vị dƣơng vật bìu trƣớc sau mổ Hình Chuyển vị dương vật trước sau mổ “Nguồn: STT 229 danh sách bệnh nhi, SHS 14075199” ăng cố định sau mổ Hình băng cố định sau mổ “Nguồn: STT 76 danh sách bệnh nhi, SHS 12056983” PH L H ỒN C 5: ỨC BỆNH VIỆN N ỒNG ... đạo thấp thể thể sau 93 4.2 Đánh giá kết điều trị cong dương vật cho bệnh nhi bị miệng niệu đạo thấp thể thể sau 103 4.3 Đánh giá kết điều trị miệng niệu đạo thấp thể thể sau kỹ thuật Snodgrass. .. dụng kỹ thuật thể thể sau miệng niệu đạo thấp [96], [107], [115] Ở nước ta nay, kỹ thuật Snodgrass thực chủ yếu tỉnh phía Nam, mẻ nghiên cứu kỹ thuật cho điều trị miệng niệu đạo thấp thể thể sau. .. vào vị trí miệng niệu đạo nằm dọc theo bụng dương vật gồm thể: 14  MN T thể trƣớc: Thể quy đầu Thể rãnh quy đầu  MN T thể giữa: Thể dương vật xa Thể dương vật Thể dương vật gần  MN T thể sau: