GIỚI THIỆU LUẬN ÁN ĐẶT VẤN ĐỀ Miệng niệu đạo thấp (MNĐT) là dị tật bẩm sinh thường gặp của dương vật với tần suất 1/300 bé trai. Dị tật có hai thương tổn chính bao gồm miệng niệu đạo nằm lệch thấp và dương vật cong nhiều mức độ khác nhau. Mục tiêu điều trị MNĐT nhằm đưa vị trí miệng niệu đạo lên đỉnh quy đầu và chỉnh tật cong dương vật. Trong quan niệm mới về điều trị MNĐT, vai trò sàn niệu đạo giàu mạch máu được đề cao và là xu thế hiện nay. Các phẫu thuật viên có khuynh hướng bảo tồn tối đa sàn niệu đạo trong việc tạo hình niệu đạo. Năm 1994, Snodgrass giới thiệu kỹ thuật cuộn ống tại chỗ có rạch sàn niệu đạo (tubularised incised plate-TIP). Kỹ thuật nhanh chóng phổ biến do tính đơn giản, tỷ lệ biến chứng thấp và tính thẩm mỹ vượt trội. Nhiều báo cáo trên thế giới nói lên tính khả thi của việc áp dụng kỹ thuật này đối với thể giữa và thể sau MNĐT. Từ những thực tế trên, việc ứng dụng kỹ thuật Snodgrass vào thực tế điều trị trên những bệnh nhi MNĐT thể giữa và thể sau ở nước ta, cũng như việc đánh giá kết quả lâu dài của phẫu thuật này vẫn còn là vấn đề được đặt ra. Đó cũng là các tiền đề để chúng tôi tiến hành nghiên cứu này. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Xác định tỷ lệ điều trị thành công cong dương vật ở bệnh nhi bị miệng niệu đạo thấp thể giữa và thể sau. 2. Xác định tỷ lệ điều trị thành công miệng niệu đạo thấp thể giữa và thể sau bằng kỹ thuật Snodgrass. 3. Khảo sát sự liên quan các yếu tố đặc điểm dân số học và lâm sàng với các biến chứng.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH PHẠM NGỌC THẠCH ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ MIỆNG NIỆU ĐẠO THẤP THỂ GIỮA VÀ THỂ SAU DƢƠNG VẬT BẰNG KỸ THUẬT SNODGRASS Chuyên ngành: Ngoại thận tiết niệu Mã số: 62720126 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2018 GIỚI THIỆU LUẬN ÁN ĐẶT VẤN ĐỀ Miệng niệu đạo thấp (MNĐT) dị tật bẩm sinh thường gặp dương vật với tần suất 1/300 bé trai Dị tật có hai thương tổn bao gồm miệng niệu đạo nằm lệch thấp dương vật cong nhiều mức độ khác Mục tiêu điều trị MNĐT nhằm đưa vị trí miệng niệu đạo lên đỉnh quy đầu chỉnh tật cong dương vật Trong quan niệm điều trị MNĐT, vai trò sàn niệu đạo giàu mạch máu đề cao xu Các phẫu thuật viên có khuynh hướng bảo tồn tối đa sàn niệu đạo việc tạo hình niệu đạo Năm 1994, Snodgrass giới thiệu kỹ thuật cuộn ống chỗ có rạch sàn niệu đạo (tubularised incised plate-TIP) Kỹ thuật nhanh chóng phổ biến tính đơn giản, tỷ lệ biến chứng thấp tính thẩm mỹ vượt trội Nhiều báo cáo giới nói lên tính khả thi việc áp dụng kỹ thuật thể thể sau MNĐT Từ thực tế trên, việc ứng dụng kỹ thuật Snodgrass vào thực tế điều trị bệnh nhi MNĐT thể thể sau nước ta, việc đánh giá kết lâu dài phẫu thuật vấn đề đặt Đó tiền đề để tiến hành nghiên cứu MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Xác định tỷ lệ điều trị thành công cong dương vật bệnh nhi bị miệng niệu đạo thấp thể thể sau Xác định tỷ lệ điều trị thành công miệng niệu đạo thấp thể thể sau kỹ thuật Snodgrass Khảo sát liên quan yếu tố đặc điểm dân số học lâm sàng với biến chứng TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI Ở nước ta nay, kỹ thuật Snodgrass thực chủ yếu tỉnh phía Nam, mẻ nghiên cứu kỹ thuật cho điều trị MNĐT thể thể sau Các nghiên cứu có đề cập đến MNĐT thể trước, mẫu nghiên cứu bao gồm ba thể MNĐT, mẫu bao gồm mổ lần đầu mổ lại mổ hai, bên cạnh mẫu thường có số lượng thời gian theo dõi ngắn Tại bệnh viện Nhi Đồng điều trị khoảng 350 trường hợp MNĐT năm, chiếm nửa thể thể sau; cụ thể giai đoạn 2008-2009 có 231 trường hợp MNĐT thể sau điều trị Với số lượng bệnh nhi đông, thời gian chờ đợi phẫu thuật lâu, việc ứng dụng kỹ thuật mổ đơn giản, hiệu nhằm giảm thiểu thời gian mổ số lần mổ mong muốn không mà tất phẫu thuật viên niệu nhi Từ thực tế trên, việc ứng dụng kỹ thuật Snodgrass vào thực tế điều trị bệnh nhi MNĐT thể thể sau nước ta, việc đánh giá kết lâu dài phẫu thuật vấn đề đặt Đó tiền đề để tiến hành nghiên cứu NHỮNG ĐĨNG GĨP MỚI CỦA LUẬN ÁN Chưa có nghiên cứu kỹ thuật Snodgrass cho MNĐT thể thể sau thời điểm Việt Nam Đây nghiên cứu hàng loạt trường hợp cho thấy phẫu thuật có kết tốt với kỹ thuật Với tính đơn giản, kỹ thuật ứng dụng điều trị MNĐT thể sau Kỹ thuật Snodgrass có tỷ lệ biến chứng chấp nhận tính thẩm mỹ cao, nói lựa chọn tốt cho điều trị MNĐT thể thể sau sàn niệu đạo BỐ CỤC CỦA LUẬN ÁN Luận án gồm 131 trang, bao gồm: phần đặt vấn đề trang, tổng quan tài liệu 40 trang, đối tượng phương pháp nghiên cứu 22 trang, kết nghiên cứu 27 trang, bàn luận 36 trang, kết luận kiến nghị trang Có 21 bảng, 13 biểu đồ, sơ đồ, 44 hình, 134 tài liệu tham khảo (17 tiếng Việt, 117 tài liệu tiếng nước ngoài) Chƣơng 1: TỔNG QUAN 1.2 Giải phẫu học miệng niệu đạo thấp 1.2.1 Vị trí miệng niệu đạo Đặc trưng MNĐT vị trí bất thường miệng niệu đạo Quá trình hình thành niệu đạo phôi thai gián đoạn từ tuần thứ đến tuần thứ 16 cho vị trí miệng niệu đạo tương ứng phía bụng dương vật từ quy đầu tầng sinh mơn Hình 1.2 Vị trí miệng niệu đạo tương ứng thời điểm gián đoạn q trình phơi thai từ tuần thứ đến tuần thứ 16 “Nguồn: Mouriquand D.E Pierre, 2010” Miệng niệu đạo thường khác hình dạng độ đàn hồi Thỉnh thoảng miệng niệu đạo bị hẹp, đặt thơng 4Fr Do vị trí miệng niệu đạo thấp dòng nước tiểu thường lệch xuống chân gây khó khăn tư tiểu Đặc biệt thể tầng sinh môn, em bé phải tiểu ngồi bé gái 1.2.2 Cong dƣơng vật Bốn nhóm nguyên nhân gây cong dương vật: - Thiểu sản da mặt bụng dương vật (skin chordee): phẫu thuật cần bóc tách da thân dương vật khỏi thân dương vật, tình trạng cong dương vật giải 80% trường hợp - Thể xốp thoái hóa gây co rút: mức độ này, sau bóc tách da thân dương vật khỏi dương vật, đòi hỏi phải cắt mô xơ dọc hai bên sàn niệu đạo Đôi tách hẳn sàn niệu đạo khỏi thể hang di động đoạn niệu đạo gần giúp giải triệt để vấn đề 15% trường hợp - Mất cân đối thể hang phần lưng phần bụng (corporal disproportion): mức độ này, phẫu thuật thường đòi hỏi can thiệp vào bao trắng mặt lưng thể hang can thiệp mở bao trắng mặt bụng dương vật Trong trường hợp cong nặng thao tác giải 5% trường hợp - Sàn niệu đạo ngắn: cho gặp, việc bắt buộc phải cắt sàn niệu đạo để điều trị cong dương vật không nhiều 1.6 Các kỹ thuật điều trị dị tật miệng niệu đạo thấp Thời điểm phẫu thuật: Dị tật MNĐT ảnh hưởng nhiều đến tâm lý trẻ em Do cần phải chọn thời điểm phẫu thuật thích hợp để tránh tác động xấu mặt tâm lý cho bé có khả thực kỹ thuật dễ dàng Theo hướng dẫn Hội Niệu Nhi Châu Âu lứa tuổi phù hợp để mổ miệng niệu đạo thấp từ tháng đến 18 tháng Đây lứa tuổi đa số nhà lâm sàng chọn lựa Mục tiêu điều trị: Mục tiêu điều trị MNĐT bao gồm: - Dương vật thẳng cương - Miệng niệu đạo đỉnh quy đầu, hình khe tự nhiên - Hình thái dương vật cân đối 1.6.2 Các phƣơng pháp tạo hình niệu đạo thể sau Đối với MNĐT thể thể sau, thường kèm theo dị tật cong dương vật cùng, điều trị cong dương vật bước cần thiết để điều trị tốt MNĐT Thái độ xử trí cong dương vật: Để đánh giá mức độ cong dương vật, theo phân độ Lindgren B.W, Eduard F Reda, phân độ áp dụng Việt Nam: - Cong dương vật nhẹ: < 300 - Cong dương vật nặng: ≥ 300 1.7 Ƣu khuyết điểm kỹ thuật Snodgrass - Tính đơn giản kỹ thuật thể qua kỹ thuật thì, số đường rạch đường khâu - Tính thẩm mỹ kỹ thuật thể rõ nét qua hình thái miệng niệu đạo tự nhiên, hình thái quy đầu cân đối, da thân dương vật đủ che phủ - Tỷ lệ biến chứng chấp nhận Nhược điểm kỹ thuật Snodgrass phải có diện sàn niệu đạo Việc buộc phải cắt sàn niệu đạo để làm thẳng dương vật dẫn đến triển khai kỹ thuật Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Thiết kế nghiên cứu Mô tả loạt trường hợp 2.2.4 Tiêu chí chọn mẫu Trẻ em chẩn đoán MNĐT thể hay thể sau điều trị bệnh viện Nhi Đồng Tiêu chuẩn nhận vào (theo phác đồ điều trị bệnh viện Nhi Đồng 2) - Tất bệnh nhi chẩn đoán MNĐT thể thể sau điều trị theo kỹ thuật Snodgrass khoa Ngoại Niệu bệnh viện Nhi Đồng thành phố Hồ Chí Minh - Thể bao gồm: thể thân dương vật xa, thể thân dương vật, thể dương vật gần - Thể sau bao gồm: thể dương vật bìu, thể bìu, thể tầng sinh mơn - Có thời gian theo dõi tháng - Được phẫu thuật nhóm êkip phương pháp Tiêu chuẩn loại trừ - Những trường hợp MNĐT phẫu thuật trước - Khơng đủ hồ sơ nghiên cứu 2.3 Cỡ mẫu Cỡ mẫu tính theo cơng thức: n Z (21 / 2) p q d2 Với: - n: cỡ mẫu tối thiểu - Z: hệ số tin cậy, với độ tin cậy = 95%, ta có: Z(1-/2) = 1,96 - p: tác giả Snodgrass Campbell Wash (2012) tổng hợp nghiên cứu 237 trường hợp thể thể sau MNĐT phẫu thuật theo kỹ thuật Snodgrass có tỷ lệ thành cơng trung bình 78% p = 0,78 q = – p = – 0,78= 0,22 - d: sai số ước lượng, chọn d = 5% n > (1,96 x 1,96 x 0,78 x 0,22)/ (0,05 x 0,05) = 263 Như vậy, chọn cỡ mẫu nghiên cứu tối thiểu 263 trường hợp 2.5.1 Thời gian nghiên cứu Từ 3/2012 đến 3/2015 2.5.5 Tiêu chuẩn đánh giá kết điều trị tạo hình niệu đạo (được đánh giá thời điểm tháng sau phẫu thuật tạo hình niệu đạo) - Tốt: tiêu chuẩn xem tốt phẫu thuật tạo hình niệu đạo, miệng niệu đạo đỉnh quy đầu, khơng có biến chứng phải phẫu thuật lại - Trung bình: tiêu chuẩn xem trung bình có sẹo xấu khơng có biến chứng cần phẫu thuật lại - Xấu: tiêu chuẩn xem xấu có biến chứng cần phải phẫu thuật lại rò niệu đạo, hẹp miệng niệu đạo, hẹp niệu đạo, tụt miệng niệu đạo, túi thừa niệu đạo Điều trị tạo hình niệu đạo thành cơng: đạt tiêu chuẩn tốt trung bình Điều trị tạo hình niệu đạo thất bại: đạt tiêu chuẩn xấu 2.5.6 Tiêu chuẩn đánh giá kết điều trị cong dƣơng vật - Tốt: tiêu chuẩn xem tốt thời điểm tháng sau phẫu thuật tạo hình niệu đạo có chỉnh hình cong dương vật, dương vật thẳng trục, không xoay cong < 100 - Trung bình: 200 > dương vật cong ≥ 100 - Xấu: dương vật cong ≥ 200 Điều trị cong dƣơng vật thành công: đạt tiêu chuẩn tốt trung bình Điều trị cong dƣơng vật thất bại: đạt tiêu chuẩn xấu 2.9 Xử lý phân tích số liệu Chúng tơi sử dụng phần mềm thống kê SPSS 21.0 để quản lý, tính tốn, xử lý liệu thống kê 2.10 Y đức Kỹ thuật Snodgrass đưa vào phác đồ điều trị bệnh viện Nhi Đồng từ năm 2009, Hội đồng Khoa học Y đức Bệnh viện Nhi Đồng thông qua đề cương nghiên cứu ngày 28 tháng năm 2012 trước thức triển khai (phụ lục 4) Chƣơng 3: KẾT QUẢ Trong thời gian tiến hành nghiên cứu bệnh viện Nhi Đồng từ tháng 03/2012 đến tháng 03/2015: 278 trường hợp tạo hình niệu đạo theo kỹ thuật Snodgrass 3.1 Đặc điểm nhóm bệnh nhi đƣợc nghiên cứu Bảng 3.1 Mối liên quan nhóm tuổi thể giải phẫu Thể giải phẫu Nhóm tuổi p Thể Thể sau 1-3 117 (69,2%) 84 (77,1%) 4-6 33 (19,5%) 16 (14,7%) 7-15 19 (11,3%) (8,2%) 2,6 (1,7 - 4,4) 2,4 (1,6 - 3,8) Tuổi (năm) ¥ 0,362* 0,256** ¥ Báo cáo trung vị khoảng tứ vị số liệu bị lệch *: phép kiểm Chi bình phương **: phép kiểm Wilcoxon Ranksum - Nhóm 1-3 tuổi chiếm đa số thể thể sau - Phân bố tỷ lệ số trường hợp nhóm tuổi thể thể sau khơng có khác biệt với p=0,362 > 0,05 (phép kiểm Chi bình phương) - Tuổi trung vị thể 2,6 tuổi (1,7-4,4) thể sau 2,4 tuổi (1,6-3,8) khơng có khác biệt với p=0,256 > 0,05 (phép kiểm Wilcoxon Ranksum) 11 3.1.5.3 Cong dương vật 3.1.5.4 Cong dương vật theo thể giải phẫu Tỷ lệ Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ cong dương vật thể giải phẫu - Tỷ lệ cong dương vật thể sau cao thể giữa, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p