bài tập lớn BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH

BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH Khoa Thận – Cơ xương khớp Bệnh viện Trường Đại học y dược Huế Người thực hiện: Giảng viên hướng dẫn: Nhóm sinh viên lớp Y6N ThS BS Nguyễn Hoàng Thanh Vân BS Nguyễn Thị Hồng Vân I PHẦN HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân: NGUYỄN THỊ Y Tuổi: 51 Giới: Nữ Nghề nghiệp: Buôn bán Địa chỉ: Đại Phú, Phong Chương, Phong Điền, TT Huế Ngày vào viện: 10h35 - 07/03/2018 Ngày làm bệnh án: 15h00 - 12/03/2018 II BỆNH SỬ Lý vào viện Chuyển viện từ bệnh viện Phong Điền với chẩn đoán viêm khớp gối bên Quá trình bệnh lý Bệnh khởi phát cách ngày vào viện tháng với sưng, đau, hạn chế vận động khớp cổ tay trái, sốt 38oC, bệnh nhân tự mua thuốc điều trị, triệu chứng có giảm Sau tuần xuất sưng đau khớp có tính chất tiến triển theo thứ tự: khuỷu trái, khớp vai trái, khớp bàn ngón tay trái, khớp gối trái, cổ chân trái khớp bên đối diện tương ứng Các khớp sưng, đau, nóng hạn chế vận động không kèm đỏ, ngoại trừ khớp gối có nóng; cứng khớp bàn ngón chân bên, khớp gối bên buổi sáng (kéo dài khoảng 30 phút) Đau âm ỉ, liên tục, không giảm nghỉ ngơi, đau tăng lên lúc nửa đêm gần sáng, kèm sốt khoảng 38 oC lúc sưng, đau khớp Cách ngày nhập viện tháng, bệnh nhân khám Bệnh viện Phong Điền chẩn đoán viêm đa khớp, điều trị đợt với thuốc không rõ Các triệu chứng cải thiện không đáng kể, bệnh nhân viện điều trị với thuốc Nam Bệnh nhân mệt mỏi, chán ăn, sụt 6kg vòng tháng Cách 1/2 tháng, triệu chứng sưng đau, hạn chế vận động khớp nặng nề thêm, đặc biệt khớp gối bên hạn chế vận động nhiều nên bệnh nhân vào tái khám bệnh viện Phong Điền, chẩn đoán viêm khớp gối bên, điều trị (không rõ) đáp ứng xuất buồn nôn, nơn khan, đau thượng vị âm ỉ, xử trí với Primperan 10mg x01 ống TB, chuyển vào vào bệnh viện Trường đại học Y Dược Huế vào ngày 07/03/2018 *Ghi nhận lúc vào viện: - Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt - Sinh hiệu: + Mạch: 76 lần/phút + HA: 100/60 mmHg + Nhiệt: 37oC + Cân Nặng: 35kg + Chiều cao: 150cm - Thể trạng gầy sút (BMI = 15,56 kg/m2) - Tim, phổi thường - Bụng mềm, phản ứng thành bụng: (-) - Gan, lách không sờ thấy - Đại tiểu tiện thường - Sưng, đau khớp gối - Bập bềnh xương bánh chè bên: (+) - Hạn chế duỗi khớp gối bên, khó lại, khớp khác không đau - Tiểu thường, vàng *Chẩn đoán lúc vào viện: Viêm khớp gối bên/ TD viêm dày *Các định xét nghiệm: Công thức máu; định lượng ure máu, creatinin máu, CRP; siêu âm ổ bụng;; siêu âm khớp gối bên; ECG; X quang khớp gối thẳng, nghiêng bên; cấy máu sốt >38.5oC *Theo dõi bệnh phòng: - Bệnh tỉnh táo, huyết động ổn - Ngày 10/03 xuất sốt 38.8oC, lạnh run, đau vùng thắt lưng, ấn vào tăng đau - Giảm sưng, nóng khớp gối bên; đau khớp vai khuỷu tay trái còn, lại hạn chế - Ăn uống tạm, không nôn, khơng buồn nơn *Điều trị bệnh phòng: - Vinrolac (Ketorolac tromethamine) 30mg x01 ống TB (08/03 – 13/03) - Scolanzo (Lansoprazole) 30mg x01 viên uống 8h (08/03 – 13/03) - Prazopro (Esomeprazole) 20mg x01 viên uống 20h (08/03 – 13/03) - Panadol (Parcetamol) 0.5g x03 viên uống 8h- 14h- 20h (08/03 – 13/03) - Scanneuron (Cyanocobalamin) x02 viên uống 8h- 16h (08/03 – 13/03) - Seduxen (Diazepam) 5mg x01 viên uống 20h (09/03 – 13/03) - Myonal (Eperisone HCl) 50mg x02 viên uống 8h- 16h (13/03) - Methotrexate (Methotrexat) 2,5 mg x03 viên uống 8h (13/03) - Acid folic 2,5 mg x03 viên uống 8h (13/03) III TIỀN SỬ Bản thân - Năm 2015 bị sốt rét, điều trị - Mổ u nang buồng trứng năm 2011 - Chưa phát dị ứng Gia đình - Chưa phát bệnh lí liên quan IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI Tồn thân: • Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt • Da niêm mạc hồng hào, khơng ban da • Khơng phù, khơng xuất huyết da • Khơng khơ miệng khơ mắt, mắt khơng đau khơng đỏ • Tuyến giáp khơng lớn • Hạch ngoại biên khơng sờ thấy • Dấu hiệu sinh tồn: + Mạch 75l/p + Nhiệt 37oC + HA 120/80 + Thở 20 l/p + Nặng 35kg + Cao 150cm + BMI 15.56 kg/m2 => Tổng trạng gầy • Giảm 6kg/ tháng • Đánh giá thang điểm đau VAS = cm 2.Cơ quan a Cơ xương khớp * Cơ - Sưng, đau (âm ỉ, liên tục, không giảm nghỉ ngơi, đau tăng lên lúc nửa đêm gần sáng), khơng đỏ, hạn chế vận động khớp: + Ngón gần ngón tay số 1,2,3 bàn tay TRÁI PHẢI + Hai cổ tay + Khớp khuỷu TRÁI + Hai khớp vai + Hai khớp gối (kèm nóng) + Hai khớp cổ chân - Cứng khớp bàn ngón chân, khớp ngón chân hai bên - Cứng hai khớp gối vào buổi sáng kéo dài khoảng 30 phút - Cột sống khơng đau, vận động bình thường * Thực thể - Nhìn: sưng khớp nêu - Sờ: + Nóng khớp gối + Ấn tăng đau khớp + Bập bềnh xương bánh chè dương tính bên + Khám cơ: Sờ khối cẳng tay, cánh tay, đùi, bắp chân bên: nhão, không sờ rõ khối Đo chu vi : • Bắp chân ( cách mắt cá 10cm): Trái 22cm Phải 22cm • Đùi (cách đầu xương bánh chè 20 cm) : Trái 30 cm Phải 30cm • Cẳng tay ( cách đầu xương trụ 10cm): Trái 15cm Phải 15cm • Cánh tay ( cách mỏm vai 15 cm) : Phải 21cm Trái 20 cm + Cơ lực: không khám BN đau nhiều khớp + Tầm vận động khớp: • Chủ động: giới hạn nhiều khớp sưng đau • Thụ động: khơng khám BN đau nhiều khớp b Tuần hồn: - Khơng đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực - Không đánh giá huyết áp tư bệnh nhân không đứng - Mỏm tim đập gian sườn V trung đòn trái - Mạch quay trùng với nhịp tim - Tim đều, T1, T2 nghe rõ - Chưa nghe âm bệnh lí c Hơ hấp - Khơng ho, khơng khó thở - Lồng ngực cân xứng, di động theo nhịp thở - Rì rào phế nang nghe rõ - Khơng nghe rale d Tiêu hóa - Khơng buồn nôn, không nôn - Không ợ hơi, ợ chua - Không đau bụng - Ăn uống kém, đại tiện phân vàng có khn - Bụng mềm , gan lách không sờ thấy e Thận tiết niệu - Không tiểu buốt rát - Nước tiểu vàng Lượng khoảng 1l/ ngày - Chạm thận âm tính, bập bềnh thận âm tính f Thần kinh - Đau đầu, chóng mặt thay đổi tư thế, khoảng 15 phút hết - Trương lực bình thường - Khám khơng phát yếu liệt - Dấu ấn chuông, ấn thống điểm Valleix âm tính - Khơng có dấu thần kinh khu trú g Cơ quan khác Chưa phát bất thường V CẬN LÂM SÀNG Công thức máu ( 07/03/2018) Thông số WBC NEU LYM RBC HGB HCT MCV MCH MCHC PLT Kết 9.7 73 23 4.1 118 37.2 91.6 29.1 317 553 Giá trị bình thường 4-10 37-72 20-50 4-5.5 120-150 38-45 80-100 28-32 300-360 150-400 Đơn vị G/L % % T/L G/L % FL PG G/L G/L Sinh hóa máu ( 07/03/2018) Thơng số Ure Creatinine RF CRP Kết 4.2 46 712.7 126.68 Giá trị bình thường 2.76-8.07 44-80 0-14 0-5 Đơn vị mmol/l um/l UI/ml mg/l Siêu âm khớp gối hai bên (07/03/2018) Tràn dịch khớp gối hai bên, vị trí mặt trước xương đùi bề dày khoảng mm (bên phải) mm bên trái Kèm dày bao hoạt dịch, khơng thấy vị bao hoạt dịch vùng khoeo hai bên Kết luận: Tràn dịch kèm dày bao hoạt dịch khớp gối hai bên Siêu âm bụng Chưa phát hình ảnh bất thường ECG Nhịp xoang, trục trung gian, f =96l/p X Quang - Hai khớp gối thẳng nghiêng: Hẹp khe khớp gối hai bên Chưa thấy hình ảnh phá hủy khớp - Bàn ngón tay bên: chưa thấy hình ảnh bất thường VI TĨM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐỐN 1, Tóm tắt: Bệnh nhân nữ 51 tuổi vào viện sưng đau khớp gối hai bên, tiền sử sốt rét cách năm, chưa phát đặc biệt Qua thăm khám lâm sàng, kết cận lâm sàng rút hội chứng, dấu chứng sau: a Dấu chứng tổn thương khớp: Sưng, đau nhiều khớp đối xứng: Khớp liên ngón gần ngón tay số 1,2,3 bàn tay, hai khớp cổ tay, khớp khuỷu TRÁI, hai khớp vai, hai khớp cổ chân.Hai khớp gối, sưng nóng, đau nhiều Đau tăng lên đêm thời tiết lạnh Đau liên tục, nghỉ ngơi không giảm đau Đau làm hạn chế vận động Cứng khớp bàn ngón chân, khớp ngón chân hai bên Cứng hai khớp gối vào buổi sáng kéo dài khoảng 30 phút Siêu âm khớp gối bên: tràn dịch, kèm dày bao hoạt dịch khớp gối bên Xquang khớp gối bên thẳng nghiêng: hẹp khe khớp, chưa thấy hình ảnh phá hủy khớp b Dấu chứng teo • Sờ khối cẳng tay, cánh tay, đùi, bắp chân bên: nhão, không sờ rõ khối • Đo chu vi : + Bắp chân ( cách mắt cá 10cm): Trái 22cm Phải 22cm + Đùi ( cách đầu xương bánh chè 20 cm): Trái 30 cm Phải 30cm + Cẳng tay ( cách đầu xương trụ 10cm) 15cm + Cánh tay ( cách mỏm vai 15 cm) : • Trái 15cm Phải Trái 20 cm Phải 21cm Giảm 6kg/ tháng c Hội chứng viêm • Sốt 380C • CRP: 126,68 mg/l d Dấu chứng viêm dày • Ợ hơi, ợ chua • Đau lâm râm vùng thượng vị, khơng lan, khơng liên quan bữa ăn, khơng có tư giảm đau e Dấu chứng miễn dịch RF: 712.7 UI/ml f Dấu chứng có giá trị: BMI: 15.5 kg/m2 *Chẩn đoán sơ bộ: viêm khớp dạng thấp/ TD viêm dày/ suy kiệt Biện luận: *Về chẩn đoán viêm khớp dạng thấp: Bệnh nhân thỏa mãn điều kiện để hướng đến Viêm khớp dạng thấp: có khớp xác định viêm màng hoạt dịch lâm sàng, khơng thể giải thích bệnh lý khác: - Thối hóa khớp: bệnh nhân tuổi cao, sưng đau nhiều khớp gối, cứng khớp buổi sáng nhỏ 30 phút, có tràn dịch khớp gối, Xquang có hình ảnh hẹp khe khớp bệnh khởi phát cách đột ngột, triệu chứng rầm rộ,biểu nhiều khớp, có yếu tố dạng thấp dương tính cao, khơng có dấu hiệu lục khục cử động khớp, XQuang khơng có gai xương, Siêu âm khớp gối khơng có mảnh sụn thối hóa bong vào dịch khớp nên em loại trừ thối hóa khớp bệnh nhân - Cơn gút cấp xuất lần đầu: bệnh nhân có sưng nóng đau khớp ngón tay cổ tay, cổ chân, khởi phát đột ngột, rầm rộ gút cấp lần khơng có đợt sốt cao, khớp sưng không đỏ, không xuất ngón bàn chân mà khớp cổ tay, đau không dội gút cấp, Xquang khơng có hình ảnh tinh thể urat lắng đọng khớp - Lupus ban đỏ hệ thống: bệnh nhân khơng có biểu tự miễn toàn thân Theo tiêu chuẩn ACR/EULAR 2010: Biểu Điểm Biểu khớp khớp lớn 2-10 khớp lớn 1-3 khớp nhỏ ( có khơng có biểu tai khớp lớn) 4-10 khớp nhỏ ( có khơng có biểu tai khớp lớn) Lớn 10 khớp ( phải có khớp điểm nhỏ) B, Huyết ( phải làm XN) RF âm tính anti CCP âm tính RF dương tính thấp anti CCP duơng tính thấp RF dương tính cao anti CCP duơng tính cao C Các yếu tố phản ứng pha cấp ( cần XN) CRP tốc độ lắng máu bình thường CRP tăng cao tốc độ lắng máu tăng D, Thời gian biểu triệu chứng < tuần >= tuần Chẩn đoán xác định số điểm >=6/10 điểm Dương tính thấp giới hạn cao bình thường Bệnh nhân 10/10 điểm nên đủ tiêu chuẩn chẩn đoán viêm khớp dạng thấp * Về đánh giá mức độ tiến triển bệnh: Chỉ số Ritchie: số đánh sau: thầy thuốc dùng đầu ngón tay ấn lên diện khớp bệnh nhân vối áp lực vừa phải Tổng cộng có 26 vị trí khớp, vị trí khớp tính điểm sau: điểm — khơng đau điểm — Đau ít, bệnh nhân nói thao tác gây đau điểm — Đau vừa, bệnh nhân kêu đau nhăn mặt điểm — Đau nhiều, bệnh nhân rút chi lại Kết quả: đau tối đa 78 điểm, hoàn toàn không đau điểm, đợt tiến triển bệnh từ điểm trở lên Đánh giá bệnh nhân tổng điểm 22 điểm nên đợt tiến triển bệnh *Về mức độ hoạt động: theo khuyến cáo ACR 2012 dùng thang điểm DAS 28 CRP Thang điểm VAS • DAS 28 < 2.9 : bệnh khơng hoạt động • 2.9=< DAS< 3.2 : hoạt động bệnh mức độ nhẹ • 3.2= nên xếp vào mức độ hoạt động mạnh *Về giai đoạn bệnh: Dấu hiệu triệu chứng khởi phát sớm ( High Disease Active - Độ trầm trọng bệnh: mức độ nặng (dựa số khớp tổn thương, RF, biểu khớp) - Suy kiệt kéo dài, BMI thấp Tiên lương xa: dè dặt - Chưa có biến dạng khớp - Bệnh nhân 51 tuổi, khơng có bệnh kèm Nhưng: - Suy kiệt kéo dài, BMI thấp - VKDT bệnh mạn tính, tiến triển nặng dần, điều trị kéo dài, dùng thuốc có nhiều tác dụng phụ IX DỰ PHÒNG - Giáo dục nâng cao ý thức sử dụng thuốc tuân thủ điều trị nghiêm ngặt - Tránh stress, chấn thương, hoạt động gắng sức - Tái khám có bất thường, triệu chứng nặng lên, xuất tác dụng phụ thuốc gây ảnh hưởng đời sống  ... Chuyển viện từ bệnh viện Phong Điền với chẩn đoán viêm khớp gối bên Quá trình bệnh lý Bệnh khởi phát cách ngày vào viện tháng với sưng, đau, hạn chế vận động khớp cổ tay trái, sốt 38oC, bệnh nhân... đoán viêm đa khớp, điều trị đợt với thuốc không rõ Các triệu chứng cải thiện không đáng kể, bệnh nhân viện điều trị với thuốc Nam Bệnh nhân mệt mỏi, chán ăn, sụt 6kg vòng tháng Cách 1/2 tháng,... ngày *Theo dõi đáp ứng điều trị: đánh giá sau tháng Tiêu chuẩn lui bệnh lâm sàng (ACR/EULAR): đánh giá sau tháng • • Tiêu chuẩn dựa tiêu chí riêng rẽ: thời điểm, bệnh nhân có • Số khớp đau • Số