Chuyên đề giác hút sản khoa

 Hiện nay, giác hút sản khoa ðược hiểu như là một dụng cụ ðể giúp sanh bằng cách ðặt một lực kéo lên ðầu thai nhi qua trung gian một chén kim loại bám chặt lên da ðầu thai nhi dưới áp

Chuyên đề

GIÁC HÚT SẢN KHOA

Trình bày :

BS Trần Hoài Sơn CK2-2010

Mục tiêu

1 Mô tả được tính chất vật lý của giác hút

2 Kể được các chỉ ðịnh và chống chỉ ðịnh của sanh giác hút

5 Phân tích những tai biến của giác hút cách hạn chế

 Giác hút được sử dụng lần ðầu tiên thập niên 40 bởi Simpson Dụng cụ này lúc ðầu có

 nhiều nhược điểm, có thể gây sang chấn cho thai nhi và cho mẹ, vì vậy đã bị lãng quên trong một thời gian dài.

 Ðến nãm 1959, Malmstrom đã có những cải tiến quan trọng làm cho giác hút sản khoa

trở thành một thủ thuật đơn giản và tương đối ít nguy hiểm.

 Hiện nay, giác hút sản khoa ðược hiểu như là một dụng cụ ðể giúp sanh bằng cách ðặt

một lực kéo lên ðầu thai nhi qua trung gian một chén kim loại bám chặt lên da ðầu thai nhi dưới áp lực chân không.

 Tuy đánh giá về giác hút không giống nhau ở các nước, nhưng tất cả các tác giả ðều

công nhận rằng ðây không phải là một thủ thuật vô hại Xuất huyết nội sọ và sang chấn lên não bộ thai nhi có thể xuất hiện tức thời hay nhiều ngày sau khi sanh bằng giác hút Những di

 chứng tâm thần vận ðộng có thể nhiều năm sau mới biểu hiện

 Giúp sinh ngã âm đạo bằng giác hút so với forceps

Dùng giác hút giúp sinh có vẻ làm giảm bệnh suất mẹ hơn là dùng forceps Giảm bướu huyết thanh và xuất huyết võng mạc có thể là một lợi điểm bù trừ của forceps.

tỷ lệ mổ lấy thai thấp hơn khi sinh giác hút Bởi vì khi sinh giác hút thất bại,

nhiều khả năng forceps thường được áp dụng hơn so với việc dùng giác hút sau khi sinh forceps thất bại

giảm đau vùng (tê thần kinh thẹn) hoặc mê toàn thân và đau trong lúc sinh cũng

ít hơn trong nhóm sinh giác hút

hơn, mặc dù xuất huyết võng mạc được đánh giá trong một nhóm nhỏ trẻ nhũ nhi và kết quả bị ảnh hưởng do thu nhận một nghiên cứu có phương pháp

nghiên cứu ít thuyết phục (xem Ehlers 1974 trong tổng quan) Tỉ lệ trẻ có điểm Apgar 5 phút thấp cũng có khuynh hướng cao hơn khi sử dụng giác hút

o Đó có thể là do thường dùng dụng cụ khác sau sinh giác hút thất bại, đã góp phần làm kết cục

sơ sinh của nhóm sinh hút xấu hơn.

o Không rút ra được kết luận về ảnh hưởng trên tử vong chu sinh vì mẫu nhỏ Kết cục lâu dài chỉ được đánh giá trong một nghiên cứu (xem Portsmouth 1983 trong tổng quan) và không ghi nhận sự khác biệt.

o Tất cả các thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên tìm được đều được thu nhận.

o Vì giảm chấn thương mẹ nói chung là lợi ích chính của sinh giác hút, cần mô tả tốt hơn những kết cục của mẹ Kết cục "chấn thương mẹ đáng kể" không được định nghĩa trong tổng quan này.

o Kết cục "Gây mê toàn thân và giảm đau vùng" được trình bày trong một phân tích phân nhóm Đầu tiên, tê thần kinh thẹn, tê ngoài màng cứng và mê toàn thân được phân tích độc lập và nguy cơ tương đối điển hình phân nhóm được tính cho mỗi nhóm

Đó có thể là do thường dùng dụng cụ khác sau sinh giác hút thất bại, đã góp phần làm kết cục

sơ sinh của nhóm sinh hút xấu hơn.

Không rút ra được kết luận về ảnh hưởng trên tử vong chu sinh vì mẫu nhỏ Kết cục lâu dài chỉ được đánh giá trong một nghiên cứu (xem Portsmouth 1983 trong tổng quan) và không ghi nhận sự khác biệt.

Tất cả các thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên tìm được đều được thu nhận.

Vì giảm chấn thương mẹ nói chung là lợi ích chính của sinh giác hút, cần mô tả tốt hơn những kết cục của mẹ Kết cục "chấn thương mẹ đáng kể" không được định nghĩa trong tổng quan này.

Kết cục "Gây mê toàn thân và giảm đau vùng" được trình bày trong một phân tích phân nhóm Đầu tiên, tê thần kinh thẹn, tê ngoài màng cứng và mê toàn thân được phân tích độc lập và nguy cơ tương đối điển hình phân nhóm được tính cho mỗi nhóm

NGHIÊN CỨU

 Một thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên hợp tác nhiều trung tâm được mong đợi để có thể trả lời chắnh xác những câu hỏi

còn lại Kinh nghiệm dùng giác hút nên là một tiêu chuẩn chọn lựa cho những trung tâm tham gia thử nghiệm này Những

cơ sở có ắt hoặc không có kinh nghiệm dùng giác hút, thì chỉ nên tham gia sau khi đã được huấn luyện thắch hợp Những cơ

sở có tỷ lệ sinh thủ thuật thấp nên được khuyến khắch tham gia nghiên cứu.

 Thử nghiệm nên so sánh hai chắnh sách sinh bằng dụng cụ: một là sinh giác hút là lựa chọn đầu tiên và hai là sinh forceps

là lựa chọn đầu tiên Kiểu sinh giác hút được chọn trong nghiên cứu này phải là phương pháp tốt nhất xét về giảm tỉ lệ thất bại và bệnh suất trẻ sơ sinh Các kết cục chắnh cần được nghiên cứu nên là kết cục trẻ sơ sinh và sinh ngã âm đạo thành công Theo dõi trẻ lâu dài cũng nên được xem là một kết cục quan trọng để nghiên cứu Một nghiên cứu theo dõi cả mẹ và con như vậy đã tham dự vào thử nghiệm của Johanson và cộng sự đã được công bố (xem Keele 93 trong tổng quan) (3) Không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa các dụng cụ dùng trong sinh giúp xét về rối loạn chức năng đường ruột hoặc đường niệu mặc dù tỉ lệ tiểu không tự chủ cao (47%) sau theo dõi 5 năm Cũng không có sự khác biệt về sự phát triển và các vấn

đề thị giác của trẻ

 Nguồn tài trợ: Latin American Centre for Perinatology (CLAP) Pan American Health Organization - Tổ chức Y tế Thế giới

 Sau Malmstrom đã có hai cải tiến quan trọng nhằm đơn giản hoá việc sử dụng Bird đã

có thay đổi cấu trúc nắp, và gần đây là sự thay thế nắp kim loại bằng nắp plastic.

1 MÔ TẢ DỤNG CỤ

1.1 Bộ phận kéo

Nắp giác hút: có nhiều kích cỡ khác nhau, mang số 4, 5, 6 tương ứng với ðường kính

nắp giác hút 4, 5, 6cm Có thể là nắp giác hút bằng kim loại hay bằng plastic mềm

Dây xích: đi trong một ống cao su, một ðầu gắn với nắp giác hút, một ðầu gắn với tay

cầm

Nắp giác hút kim loại, dây xích và tay cầm Nắp giác hút bằng plastic

1.2 Bộ phận tạo áp suất âm

nhiệm vụ không cho không khí vào được hệ thống chân không

 2 TÍNH CHẤT VẬT LÝ

 Đường kắnh của nắp quyết định lực hút lên da đầu thai nhi Nhờ áp suất âm, nắp kim

loại sẽ bám chặt lên đầu thai nhi tạo ra một býớu huyết thanh trên nền xương cứng.

 P: là áp suất chân không trong hệ thống (kg/cm2).

 Như vậy với áp lực P = 0,8 kg/cm2 thì:

 Phương của lực kéo luôn luôn đặt thẳng góc với nắp giác hút Nếu phương này bị nghiêng đi

một góc a thì khả năng bật nắp giác hút sẽ tỷ lệ thuận với sự gia tăng độ lớn của góc a.

 Ngoài ra còn có:

Lực đẩy của cơ tử cung lên thai trong cơn gò là 7.9 kgF.

 Lực đẩy của thành bụng khi rặn là 10.14 kgF.

 Như vậy khi giúp sanh bằng giác hút R = 5cm, lực để thai ra # 38kgF (trong đó sức

rặn của sản phụ chiếm 60%, người giúp sanh 40%) Lực kéo này khá lớn nên có thể gây sang

chấn cho thai nhi.

3 CHỈ ĐỊNH

3.1 Về phắa mẹ

 Mẹ rặn lâu không chuyển

 Bệnh lý nội khoa: Các bệnh về tim mạch (suy tim, cao huyết áp, bệnh lý van tim, ), bệnh về

 hô hấp (hen phế quản, lao phổi, tâm phế mãn,.).

 Hội chứng tiền sản giật, sản giật

 Vết mổ lấy thai cũ:

 Tầng sinh môn rắn chắc.

3.2 Về phắa thai

 Suy thai cấp: đủ điều kiện sanh ngã âm đạo

 Đầu ngưng xoay ở kiểu thế ngang

 3.3 Về phắa phần phụ của thai

 Sa dây rốn: nhưng đủ điều kiện sanh ngã âm đạo tức thì.

4 CHỐNG CHỈ ĐỊNH

 Thai non tháng, thai chậm tăng trưởng trong tử cung: do đầu bé còn non, yếu rất dễ bị xuất

huyết não màng não.

 Bướu huyết thanh to: Sự bám dắnh của nắp giác hút sẽ kém vững chắc nếu nắp không tựa

trên một nền xương cứng mà tựa trên một bướu huyết thanh có sẵn Khi đó dễ có nguy cơ tuột nắp giác hút.

5 ĐIỀU KIỆN

 Khung chậu phải bình thường loại trừ bất xứng đầu chậu

 Cổ tử cung phải mở trọn, một số trường hợp đôi khi cổ tử cung còn mép vẫn có thể thực hiện

 giác hút được, tuy nhiên phải rất thận trọng vì có thể hút cổ tử cung vào nắp giác hút.

 Ngôi chỏm: giúp sanh bằng giác hút chỉ áp dụng cho ngôi chỏm.

6 KỸ THUẬT

6.1 Chuẩn bị

 Chuẩn bị tý tưởng cho thai phụ ðể thai phụ phối hợp rặn khi kéo thai

Trải khăn vô trùng

 Kiểm tra lại dấu hiệu sinh tồn cho thai phụ

 Nghe lại tim thai

 Kiểm tra lại các bộ phận của giác hút

 Khám lại ðể kiểm tra lại ngôi, kiểu thế, ðộ lọt và các ðiều kiện

găng vô trùng

6.2 Kỹ thuật tiến hành

Bước 1: Ðặt nắp

 Ngón cái và ngón trỏ tay trái vạch 2 môi lớn âm hộ.

 Tay phải cầm nghiêng nắp giác hút, lách vào âm ðạo, ðặt lên trên nền xương của ðầu

Bước 2 : Kiểm tra

Bơm hút khắ làm 2 thì

Bơm đến 0,2kg/cm2 rồi dùng ngón tay phải lần theo bờ của nắp giác hút để

xem cổ tử cung, thành âm đạo có hút vào nắp giác hút không Nếu bảo đảm

đúng chỗ, không hút vào các bộ phận xung quanh, thực hiện tiếp thì 2

Bơm tiếp từ từ đến 0,7 0,8kg/cm2, thời gian bơm từ 6 10 phút.

Kiểm tra nắp giác hút

 Bước 3 : Kéo

 Hướng kéo phụ thuộc vào 2 yếu tố: kiểu thế và độ lọt ngôi thai.

 Phải kéo thẳng góc với ngôi thai, luôn luôn giữ cho nắp giác hút không bị hở, kéo

đều tay và chỉ kéo bằng sức cẳng tay, kéo theo trục của cõ chế đẻ, trong cơn co tử cung và kết hợp với sức rặn của sản phụ.

 Thì 1: giúp đầu cúi (kéo nhẹ và liên tục).

 Thì 2: xuống

Không nhất thiết phải kéo theo một hướng duy nhất, tùy theo vị trắ của ngôi

thai trong khung chậu.

 Ở eo trên, phải kéo theo trục rốn xương cụt (bác sĩ ngồi kéo về phắa chân).

 Sau đó khi thai đã xuống, nắp giác hút xuất hiện ở tầng sinh môn thì kéo

ngang, khi vùng chẩm đã tì vào dưới xương vệ thì kéo lên để sổ đầu.

Giữa 2 cõn co phải giữ ngôi thai tại vị trắ đạt được Kiểm tra sự xuống của

ngôi thai bằng những ngón tay của bàn tay còn lại.

 Sự xoay của ngôi thai trong khung chậu thực hiện một cách tự động nhờ sự cúi

tốt của đầu thai.

 7.1 Cho mẹ

 Rách cổ tử cung.

 Vỡ tử cung.

 Rách sâu âm ðạo dò bàng quang âm ðạo.

 Khối máu tụ âm ðạo - tầng sinh môn.

 Ðứt cõ vòng hậu môn.

 Bí tiểu sau sanh, do tổn thưõng vùng cổ bàng quang Ðặc biệt khi giúp sanh trong tình trạng bàng quang không trống.

7.2 Cho con : biến chứng tại chỗ và toàn thân có thể nặng do kéo nặng và lâu.

 Bướu huyết thanh.

 Trầy da.

 Tụ máu dưới da ðầu hay tụ máu dưới màng xưõng.

 Xuất huyết võng mạc (theo một số tác giả là 100%): thường gặp nếu kéo lâu hơn 15 phút, do sự cung cấp máu vùng này phụ thuộc vào ðộng mạch cảnh trong, không nặng, biến mất sau 1 tuần.

 Xuất huyết não màng não: có nhiều mức ðộ khác nhau (thường gặp trong các trường

hợp bật nắp giác hút, dùng áp suất âm quá lớn hoặc thời gian thực hiện thủ thuật quá lâu)làcó thể ðể lại di chứng như bại não, liệt

 Phù não: do thiếu oxy.

 Những tổn thuơng lâu dài: liệt, teo các cõ, hạn chế chức nãng vận ðộng Cõ thể, trí tuệ

kém phát triển.

 Vàng da sơ sinh.

 Xuất huyết dưới kết mạc.

 Tử vong.

Tai biến cho con tăng cao trong các trường hợp: Sanh giác hút thất bại.

Thời gian kéo quá lâu.

Dùng áp suất âm với trị số quá cao.

Bị bật nắp giác hút.

Tụ máu dưới màng xương Bướu huyết thanh

 

 CÁCH HẠN CHẾ TAI BIẾN

o KHẢ NĂNG ỨNG DỤNG VÀO THỰC TẾ

o Huấn luyện là một trong những khó khăn chính khi triển khai giác hút như là

dụng cụ lựa chọn đầu tiên để sinh giúp ở các nước Mỹ Latinh, hoặc ở bất kỳ vùng nào khác nơi (kể cả việt nam ) mà giác hút không là dụng cụ chuẩn Có thể cần thiết bắt đầu chương trình huấn luyện về giác hút, nhưng có lẽ khó tìm những chuyên gia được chuẩn bị để thực hiện huấn luyện Các chương trình huấn luyện chắc hẳn cũng cần dựa phần nào vào những tình huống lâm sàng mô phỏng Có thể nói một yếu tố tiên lượng của sinh giác hút để đạt kết quả tốt cho cả mẹ và con là huấn luyện người làm thủ thuật Vì thế trong khi học những kỹ năng tối thiểu cần thiết để thực hiện thủ thuật, những chuyên gia không nên dùng giác hút ở bệnh nhân thực Những chương trình huấn luyện này cần có chi phí mà đây mới là khó khăn thực sự cho những nước có nguồn lực bị hạn chế do nguồn kinh

tế còn eo hẹp Những tốn kém này cần được cân nhắc so với hiệu quả có thể có khi sử dụng giác hút như là dụng cụ lựa chọn đầu tiên

 KHẢ NĂNG ÁP DỤNG CỦA CÁC KẾT QUẢ

Hầu hết các nghiên cứu được thực hiện ở các bệnh viện nơi mà tỷ lệ sinh giúp bằng dụng cụ hơn 8%,

trong khi ở Mỹ Latin tỉ lệ này thấp hơn nhiều Thiếu kinh nghiệm sử dụng giác hút cũng góp phần vào tỷ

lệ thất bại và kết cục sơ sinh.

Tuy nhiên, hiệu quả giảm bệnh suất mẹ khi dùng giác hút là hằng định ở tất cả các thử nghiệm và tương

ứng với giảm ít nhất 44% các tổn thương nặng ở mẹ Không thể, và cũng không có cơ sở lý thuyết, kết luận rằng hiệu quả này có sự khác biệt có ý nghĩa ở các nước đang phát triển do ở đây tỉ lệ sinh ngã âm đạo bằng thủ thuật thấp hơn và ít có kinh nghiệm sử dụng giác hút.

KHẢ NĂNG TIẾN HÀNH NHỮNG CAN THIỆP

Bởi vì tỷ lệ bệnh tật mẹ khi sinh bằng giác hút có giảm so với sinh forceps, tại các cơ sở có kinh nghiệm

dùng giác hút, phương pháp này nên được dùng như lựa chọn đầu tiên khi cần sinh giúp bằng dụng cụ Tại cơ sở không hoặc có ít kinh nghiệm dùng giác hút, cần phát triển chương trình huấn luyện dùng giác hút cho bác sĩ nội trú và cả bác sĩ có kinh nghiệm Áp dụng giác hút trong sinh giúp ngã âm đạo như là chọn lựa đầu tiên nên được khuyến khích chỉ sau khi đạt được tiêu chuẩn huấn luyện tối thiểu.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

hút sản

khoa, trang 542 - 550.

2 Williams Obstetrics, 21st edition (2001), Operative Vaginal Delivery, 485-503.

3 J.Lansac , G.Body Pratique de l.accouchement, 2e edition, 1990, 262-275