Chuyên đề giác hút sản khoa

Chuyên đề GIÁC HÚT SẢN KHOA Trình bày : BS Trần Hồi Sơn CK2-2010 Mục tiêu 1 Mơ tả tính chất vật lý giác hút 2 Kể ðịnh chống ðịnh sanh giác hút 3 nêu điều kiện sanh giác hút 4 Mô tả kỹ thuật gúp sanh giác hút 5 Phân tích tai biến giác hút cách hạn chế  Giác hút sử dụng lần ðầu tiên thập niên 40 Simpson Dụng cụ lúc ðầu có  nhiều nhược điểm, gây sang chấn cho thai nhi cho mẹ, bị lãng quên thời gian dài  Ðến nãm 1959, Malmstrom có cải tiến quan trọng làm cho giác hút sản khoa trở thành thủ thuật đơn giản tương đối nguy hiểm  Hiện nay, giác hút sản khoa ðược hiểu dụng cụ ðể giúp sanh cách ðặt lực kéo lên ðầu thai nhi qua trung gian chén kim loại bám chặt lên da ðầu thai nhi áp lực chân không  Tuy đánh giá giác hút không giống nước, tất tác giả ðều công nhận ðây thủ thuật vô hại Xuất huyết nội sọ sang chấn lên não thai nhi xuất tức thời hay nhiều ngày sau sanh giác hút Những di  chứng tâm thần vận ðộng nhiều năm sau biểu  Giúp sinh ngã âm đạo giác hút so với forceps Dùng giác hút giúp sinh làm giảm bệnh suất mẹ dùng forceps Giảm bướu huyết xuất huyết võng mạc lợi điểm bù trừ forceps  TÓM TẮT CHỨNG CỨ Sinh giúp ngã âm đạo forceps thành công so với giác hút Tuy nhiên, tỷ lệ mổ lấy thai thấp sinh giác hút Bởi sinh giác hút thất bại, nhiều khả forceps thường áp dụng so với việc dùng giác hút sau sinh forceps thất bại Chấn thương đáng kể cho mẹ xảy sử dụng giác hút Việc phải dùng giảm đau vùng (tê thần kinh thẹn) mê toàn thân đau lúc sinh nhóm sinh giác hút Dùng giác hút kèm với tỉ lệ bướu huyết xuất huyết võng mạc cao hơn, xuất huyết võng mạc đánh giá nhóm nhỏ trẻ nhũ nhi kết bị ảnh hưởng thu nhận nghiên cứu có phương pháp nghiên cứu thuyết phục (xem Ehlers 1974 tổng quan) Tỉ lệ trẻ có điểm Apgar phút thấp có khuynh hướng cao sử dụng giác hút o Đó thường dùng dụng cụ khác sau sinh giác hút thất bại, góp phần làm kết cục sơ sinh nhóm sinh hút xấu o Không rút kết luận ảnh hưởng tử vong chu sinh mẫu nhỏ Kết cục lâu dài đánh giá nghiên cứu (xem Portsmouth 1983 tổng quan) không ghi nhận khác biệt o Tất thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên tìm được thu nhận o Vì giảm chấn thương mẹ nói chung lợi ích sinh giác hút, cần mơ tả tốt kết cục mẹ Kết cục "chấn thương mẹ đáng kể" không định nghĩa tổng quan o Kết cục "Gây mê toàn thân giảm đau vùng" trình bày phân tích phân nhóm Đầu tiên, tê thần kinh thẹn, tê ngồi màng cứng mê tồn thân phân tích độc lập nguy tương đối điển hình phân nhóm tính cho nhóm  Đó thường dùng dụng cụ khác sau sinh giác hút thất bại, góp phần làm kết cục sơ sinh nhóm sinh hút xấu  Khơng rút kết luận ảnh hưởng tử vong chu sinh mẫu nhỏ Kết cục lâu dài đánh giá nghiên cứu (xem Portsmouth 1983 tổng quan) không ghi nhận khác biệt  Tất thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên tìm được thu nhận  Vì giảm chấn thương mẹ nói chung lợi ích sinh giác hút, cần mô tả tốt kết cục mẹ Kết cục "chấn thương mẹ đáng kể" không định nghĩa tổng quan  Kết cục "Gây mê tồn thân giảm đau vùng" trình bày phân tích phân nhóm Đầu tiên, tê thần kinh thẹn, tê màng cứng mê toàn thân phân tích độc lập nguy tương đối điển hình phân nhóm tính cho nhóm NGHIÊN CỨU  Một thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên hợp tác nhiều trung tâm mong đợi để trả lời xác câu hỏi lại Kinh nghiệm dùng giác hút nên tiêu chuẩn chọn lựa cho trung tâm tham gia thử nghiệm Những sở có khơng có kinh nghiệm dùng giác hút, nên tham gia sau huấn luyện thích hợp Những sở có tỷ lệ sinh thủ thuật thấp nên khuyến khích tham gia nghiên cứu  Thử nghiệm nên so sánh hai sách sinh dụng cụ: sinh giác hút lựa chọn hai sinh forceps lựa chọn Kiểu sinh giác hút chọn nghiên cứu phải phương pháp tốt xét giảm tỉ lệ thất bại bệnh suất trẻ sơ sinh Các kết cục cần nghiên cứu nên kết cục trẻ sơ sinh sinh ngã âm đạo thành công Theo dõi trẻ lâu dài nên xem kết cục quan trọng để nghiên cứu Một nghiên cứu theo dõi mẹ tham dự vào thử nghiệm Johanson cộng công bố (xem Keele 93 tổng quan) (3) Khơng có khác biệt có ý nghĩa dụng cụ dùng sinh giúp xét rối loạn chức đường ruột đường niệu tỉ lệ tiểu không tự chủ cao (47%) sau theo dõi năm Cũng khơng có khác biệt phát triển vấn đề thị giác trẻ  Nguồn tài trợ: Latin American Centre for Perinatology (CLAP) Pan American Health Organization - Tổ chức Y tế Thế giới  Sau Malmstrom ðã có hai cải tiến quan trọng nhằm đơn giản hoá việc sử dụng Bird ðã có thay ðổi cấu trúc nắp, gần ðây thay nắp kim loại nắp plastic 1 MÔ TẢ DỤNG CỤ 1.1 Bộ phận kéo Nắp giác hút: có nhiều kích cỡ khác nhau, mang số 4, 5, tương ứng với ðường kính nắp giác hút 4, 5, 6cm Có thể nắp giác hút kim loại hay plastic mềm Dây xích: ống cao su, ðầu gắn với nắp giác hút, ðầu gắn với tay cầm Nắp giác hút kim loại, dây xích tay cầm Nắp giác hút plastic 1.2 Bộ phận tạo áp suất âm Bỏm hút khơng khí Bình thủy tinh tích khoảng 650 - 1000ml, có nút cao su ðậy kín Qua nút cao su có ba lỗ: lỗ thứ gắn với áp kế áp suất âm bình, lỗ thứ hai nối với bõm hút chân không, lỗ thứ ba có van áp suất, qua van nối với phận kéo ống cao su Van có nhiệm vụ khơng cho khơng khí vào hệ thống chân không Bộ phận tạo áp suất bõm, ðiện Bộ phận tạo áp suất bơm tay  TÍNH CHẤT VẬT LÝ  Ðường kính nắp ðịnh lực hút lên da ðầu thai nhi Nhờ áp suất âm, nắp kim loại bám chặt lên ðầu thai nhi tạo býớu huyết xương cứng  Diện tích bề mặt nắp ðược tính S = p.R2  Lực bám tính F = P.SÞ F = P p.R2  S: diện tích bề mặt (cm2)  R: ðường kính nắp giác hút (cm)  F: trị số lực bám (kgF)  P: áp suất chân không hệ thống (kg/cm2)  Như với áp lực P = 0,8 kg/cm2 thì:  R (cm) S (cm2) F (kgF) 7,06 5,64 12,56 10,04 19,63 15,7   Lực kéo tối ða cho phép lực kéo có trị số trị số lực bám dính, phương 28 22,4 ngược chiều với lực bám dính Nếu dùng lực kéo lớn làm tuột nắp giác hút  Phương lực kéo ln ðặt thẳng góc với nắp giác hút Nếu phương bị nghiêng ði góc a khả bật nắp giác hút tỷ lệ thuận với gia tăng ðộ lớn góc a  Ngồi có: Lực ðẩy tử cung lên thai gò 7.9 kgF  Lực ðẩy thành bụng rặn 10.14 kgF  Như giúp sanh giác hút R = 5cm, lực ðể thai # 38kgF (trong ðó sức CHỈ ÐỊNH 3.1 Về phía mẹ  Mẹ rặn lâu khơng chuyển  Bệnh lý nội khoa: Các bệnh tim mạch (suy tim, cao huyết áp, bệnh lý van tim, ), bệnh  hô hấp (hen phế quản, lao phổi, tâm phế mãn,.)  Hội chứng tiền sản giật, sản giật  Vết mổ lấy thai cũ:  Tầng sinh mơn rắn 3.2 Về phía thai  Suy thai cấp: ðủ ðiều kiện sanh ngã âm ðạo  Ðầu ngưng xoay kiểu ngang  3.3 Về phía phần phụ thai  Sa dây rốn: ðủ ðiều kiện sanh ngã âm ðạo tức CHỐNG CHỈ ÐỊNH  Thai non tháng, thai chậm tăng trưởng tử cung: ðầu bé non, yếu dễ bị xuất huyết não màng não  Bướu huyết to: Sự bám dính nắp giác hút vững nắp không tựa xương cứng mà tựa bướu huyết có sẵn Khi ðó dễ có nguy tuột nắp giác hút 5 ÐIỀU KIỆN        Khung chậu phải bình thường loại trừ bất xứng ðầu chậu Cổ tử cung phải mở trọn, số trường hợp ðơi cổ tử cung mép thực giác hút được, nhiên phải thận trọng hút cổ tử cung vào nắp giác hút Ngôi chỏm: giúp sanh giác hút áp dụng cho chỏm Ðộ lọt: trung bình hay lọt thấp Ối ðã vỡ Xác ðịnh xác kiểu thế: bắt buộc phải xác ðịnh ðýợc thóp ðể ðặt nắp giác hút cho     Cơn gò tốt: đơi gò tử cung khơng tốt làm cho giai ðoạn sổ thai chậm Khác: Bàng quang trực tràng phải trống Ðảm bảo vô trùng Cắt tầng sinh môn rộng ðúng mức KỸ THUẬT 6.1 Chuẩn bị  Chuẩn bị tý tưởng cho thai phụ ðể thai phụ phối hợp rặn kéo thai  Vệ sinh: thông tiểu, thụt tháo phân, sát khuẩn vùng âm hộ Trải khăn vô trùng  Kiểm tra lại dấu hiệu sinh tồn cho thai phụ  Nghe lại tim thai  Chuẩn bị ðầy ðủ dụng cụ hồi sức thai sau sanh  Kiểm tra lại phận giác hút  Khám lại ðể kiểm tra lại ngôi, kiểu thế, ðộ lọt ðiều kiện  Người phụ bác sĩ phải ðội mũ, ðeo trang, rửa tay, sát khuẩn, mang găng vô trùng 6.2 Kỹ thuật tiến hành Bước 1: Ðặt nắp Ngón ngón trỏ tay trái vạch môi lớn âm hộ Tay phải cầm nghiêng nắp giác hút, lách vào âm ðạo, ðặt lên xương ðầu thai, tránh thóp Ðiểm ðặt nắp giác hút nằm ðường liên thóp, ðiểm nắp giác hút cách thóp trước 6cm    ab Vị trí ðặt nắp giác hút a: ðúng b: sai   Bước 2: Kiểm tra  Bơm hút khí làm  Bơm ðến 0,2kg/cm2 dùng ngón tay phải lần theo bờ nắp giác hút ðể  xem cổ tử cung, thành âm ðạo có hút vào nắp giác hút không Nếu bảo ðảm  ðúng chỗ, không hút vào phận xung quanh, thực tiếp  Bơm tiếp từ từ ðến 0,7 0,8kg/cm2, thời gian bơm từ 10 phút  Kiểm tra nắp giác hút    Bước 3: Kéo Hướng kéo phụ thuộc vào yếu tố: kiểu ðộ lọt ngơi thai Phải kéo thẳng góc với ngơi thai, luôn giữ cho nắp giác hút không bị hở, kéo ðều tay kéo sức cẳng tay, kéo theo trục cõ chế ðẻ, co tử cung kết hợp với sức rặn sản phụ   Thì 1: giúp ðầu cúi (kéo nhẹ liên tục) Thì 2: xuống Khơng thiết phải kéo theo hướng nhất, tùy theo vị trí thai khung chậu   Ở eo trên, phải kéo theo trục rốn xương cụt (bác sĩ ngồi kéo phía chân) Sau ðó thai ðã xuống, nắp giác hút xuất tầng sinh mơn kéo ngang, vùng chẩm ðã tì vào xương vệ kéo lên ðể sổ ðầu Giữa cõn co phải giữ ngơi thai vị trí ðạt ðược Kiểm tra xuống thai ngón tay bàn tay lại  Sự xoay thai khung chậu thực cách tự ðộng nhờ cúi tốt ðầu thai Bước 4:  Kéo ðến lách ðược bướu ðỉnh qua âm hộ giảm áp suất từ từ cho ðến tháo nhẹ nắp giác hút Tiếp tục ðỡ ðẻ thường  Hướng kéo giác hút tuỳ theo ðộ lọt thai 7 TAI BiẾN  7.1 Cho mẹ  Rách cổ tử cung  Vỡ tử cung  Rách sâu âm ðạo dò bàng quang âm ðạo  Khối máu tụ âm ðạo - tầng sinh mơn  Ðứt cõ vòng hậu mơn  Bí tiểu sau sanh, tổn thưõng vùng cổ bàng quang Ðặc biệt giúp sanh tình trạng bàng quang khơng trống 7.2 Cho con: biến chứng chỗ tồn thân nặng kéo nặng lâu  Bướu huyết  Trầy da  Tụ máu da ðầu hay tụ máu màng xưõng  Xuất huyết võng mạc (theo số tác giả 100%): thường gặp kéo lâu 15 phút, cung cấp máu vùng phụ thuộc vào ðộng mạch cảnh trong, không nặng, biến sau tuần  Xuất huyết não màng não: có nhiều mức ðộ khác (thường gặp trường hợp bật nắp giác hút, dùng áp suất âm lớn thời gian thực thủ thuật lâu)làcó thể ðể lại di chứng bại não, liệt  Phù não: thiếu oxy  Những tổn thuơng lâu dài: liệt, teo cõ, hạn chế chức nãng vận ðộng Cõ thể, trí tuệ phát triển  Vàng da sơ sinh Tai biến cho tăng cao trường hợp: Sanh giác hút thất bại Thời gian kéo lâu Dùng áp suất âm với trị số cao Bị bật nắp giác hút Tụ máu màng xương Bướu huyết   CÁCH HẠN CHẾ TAI BIẾN o KHẢ NĂNG ỨNG DỤNG VÀO THỰC TẾ o Huấn luyện khó khăn triển khai giác hút dụng cụ lựa chọn để sinh giúp nước Mỹ Latinh, vùng khác nơi (kể việt nam ) mà giác hút không dụng cụ chuẩn Có thể cần thiết bắt đầu chương trình huấn luyện giác hút, có lẽ khó tìm chun gia chuẩn bị để thực huấn luyện Các chương trình huấn luyện hẳn cần dựa phần vào tình lâm sàng mơ Có thể nói yếu tố tiên lượng sinh giác hút để đạt kết tốt cho mẹ huấn luyện người làm thủ thuật Vì học kỹ tối thiểu cần thiết để thực thủ thuật, chuyên gia không nên dùng giác hút bệnh nhân thực Những chương trình huấn luyện cần có chi phí mà khó khăn thực cho nước có nguồn lực bị hạn chế nguồn kinh tế eo hẹp Những tốn cần cân nhắc so với hiệu có sử dụng giác hút dụng cụ lựa chọn  KHẢ NĂNG ÁP DỤNG CỦA CÁC KẾT QUẢ  Hầu hết nghiên cứu thực bệnh viện nơi mà tỷ lệ sinh giúp dụng cụ 8%, Mỹ Latin tỉ lệ thấp nhiều Thiếu kinh nghiệm sử dụng giác hút góp phần vào tỷ lệ thất bại kết cục sơ sinh  Tuy nhiên, hiệu giảm bệnh suất mẹ dùng giác hút định tất thử nghiệm tương ứng với giảm 44% tổn thương nặng mẹ Khơng thể, khơng có sở lý thuyết, kết luận hiệu có khác biệt có ý nghĩa nước phát triển tỉ lệ sinh ngã âm đạo thủ thuật thấp có kinh nghiệm sử dụng giác hút  KHẢ NĂNG TIẾN HÀNH NHỮNG CAN THIỆP  Bởi tỷ lệ bệnh tật mẹ sinh giác hút có giảm so với sinh forceps, sở có kinh nghiệm dùng giác hút, phương pháp nên dùng lựa chọn cần sinh giúp dụng cụ Tại sở khơng có kinh nghiệm dùng giác hút, cần phát triển chương trình huấn luyện dùng giác hút cho bác sĩ nội trú bác sĩ có kinh nghiệm Áp dụng giác hút sinh giúp ngã âm đạo chọn lựa nên khuyến khích sau đạt tiêu chuẩn huấn luyện tối thiểu KẾT LUẬN  Mục đích giúp sanh giác hút giảm mệt nhọc cho mẹ thời gian sổ thai Giúp sanh thay cho sức rặn người mẹ, khơng thể thay gò tử cung sử dụng cho thai nhi sanh ngả âm đạo  Giống Forceps, sanh giác hút gây tai biến cho mẹ con, cần thực Hiện thủ thuật định, kỹ thuật đủ điều kiện   TÀI LIỆU THAM KHẢO 1 Sản phụ khoa tập 1, môn sản trường đại học y dược TP.HCM (1996), Giác hút sản khoa, trang 542 - 550 2 Williams Obstetrics, 21st edition (2001), Operative Vaginal Delivery, 485-503 3 J.Lansac , G.Body Pratique de l.accouchement, 2e edition, 1990, 262-275 4 Hankins, Clark, Cunningham, Gilstrap Operative Obstetrics (1996), Vacuum Delivery, 129-171 5 Nguồn hình: Williams Obstetrics, 21st edition, 2001; Pratique de l.accouchement, 2e edition, 1990; Operative Obstetrics, 1995   6.tổ chức y tế giới 2002 ... tính chất vật lý giác hút 2 Kể ðịnh chống ðịnh sanh giác hút 3 nêu điều kiện sanh giác hút 4 Mô tả kỹ thuật gúp sanh giác hút 5 Phân tích tai biến giác hút cách hạn chế  Giác hút sử dụng lần... nãm 1959, Malmstrom có cải tiến quan trọng làm cho giác hút sản khoa trở thành thủ thuật đơn giản tương đối nguy hiểm  Hiện nay, giác hút sản khoa ðược hiểu dụng cụ ðể giúp sanh cách ðặt lực kéo... forceps thành công so với giác hút Tuy nhiên, tỷ lệ mổ lấy thai thấp sinh giác hút Bởi sinh giác hút thất bại, nhiều khả forceps thường áp dụng so với việc dùng giác hút sau sinh forceps thất