x quang ngực nhi 2018

1 MỞ ĐẦU KỸ THUẬT X QUANG NGỰC 2.1 Tư thẳng sau trước: 2.2 Tư nghiêng: 2.3 Tư chếch: 2.4 Tư đỉnh ưỡn: 2.5 Tư nằm nghiêng với tia chiếu ngang 2.6 Chụp thở ra: 3 GIẢI PHẪU X QUANG NGỰC: 3.1 Khí quản: 3.2 Phế quản: 3.3 Nhu mô phổi: 3.4 Các mạch máu phổi: 3.5 Màng phổi: 3.6 Rãnh màng phổi: 3.7 Rốn phổi: 3.8 Phân chia vùng giải phẫu phổi: 3.9 Trung thất: 3.10 Cơ hoành: 3.11 Thành ngực: CÁC BƯỚC ĐỌC X QUANG PHỔI 4.1 Hành chánh 4.2 Chất lượng phim: 4.3 Đánh giá kỹ thuật chụp: 4.4 Cách đọc phim: 10 CÁC HỘI CHỨNG TRÊN X QUANG PHỔI 12 5.1 Hội chứng thành ngực: 12 5.2 Hội chứng màng phổi 13 5.3 Hội chứng phế nang 15 5.4 Hội chứng mô kẽ 16 5.5 Hội chứng phế quản 17 5.6 Hội chứng nhu mô 18 5.7 Hội chứng mạch máu: 19 5.8 Hội chứng trung thất 19 BỆNH LÝ LÂM SÀNG THƯỜNG GẶP: 20 6.1 Viêm phổi 20 6.2 Viêm tiểu phế quản : 21 6.3 Suyễn : 21 6.4 Áp xe phổi 21 6.5 Lao phổi 21 6.6 Dãn phế quản 21 6.7 Tràn dịch màng phổi 21 6.8 Tràn khí màng phổi 21 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH CHUYÊN ĐỀ X QUANG NGỰC TRẺ EM Người hướng dẫn: PGS.TS Phạm Thị Minh Hồng Học viên: Ngơ Trọng Khánh TP Hồ Chí Minh Tháng 10 năm 2013 1 MỞ ĐẦU Trong chẩn đoán bệnh lý lồng ngực bên cạnh việc khám lâm sàng cận lâm sàng chẩn đốn hình ảnh đóng góp phần quan trọng X quang ngực ln xét nghiệm đầu tay đơn giản, dễ làm ,nhanh chóng, rẻ tiền, có giá trị chẩn đốn cao Tuy nhiên X quang dễ chẩn đoán nhầm bỏ sót sang thương kỹ thuật chụp, máy, phim không chuẩn KỸ THUẬT X QUANG NGỰC 2.1 Tư thẳng sau trước: 2.1.1 Kỹ thuật Ở tư này, bệnh nhân đứng thẳng, thành ngực trước áp vào hộp chứa phim.Mặt mu bàn tay dựa vào hông uốn vai phía trước nhằm tách hai xương bả vai khỏi phế trường Bệnh nhân chụp hít vào hết sức, bệnh nhân khơng thể đứng thường chụp tư ngồi nằm 2.1.2 Phim đạt yêu cầu : Thấy xương sườn đốt sống ngực đoạn cao bóng tim Thấy mạch máu sau bóng tim Hai xương đòn đối xứng qua đường cột sống Đỉnh hoành bên phải nằm cung sau xương sườn 10 Hai xương bả vai tách khỏi phế trường Thấy toàn lồng ngực bao gồm vùng quản góc sườn hồnh 2.1.3 Chỉ định: Thường quy 2.2 Tư nghiêng: 2.2.1 Kỹ thuật Bệnh nhân đứng thẳng, thành ngực bên áp sát vào hộp chứa phim Hai tay đưa lên cao, gập đầu Các bệnh nhân khơng đứng chụp tư ngồi nằm nghiêng 2 2.2.2 Phim X Quang đạt yêu cầu khi: Thấy mạch máu khoảng sang sau tim Xương ức không bị xoay Các xương sườn hai bên chồng Tim vòm hồnh rõ nét Cánh tay khơng chồng hình lên phế trường Thấy tồn phổi, góc sườn hồnh, đỉnh phổi, tim gần vị trí trung tâm 2.2.3 Chỉ định: Cần khảo sát thêm có bất thường phim thẳng 2.3 Tư chếch: 2.3.1 Kỹ thuật: Bệnh nhân đứng giống tư thẳng, xoay theo mặt phẳng trán khoảng 45 độ phía trái phải Thành ngực bên cần chụp áp sát vào hộp chứa phim Một tay đặt vào hông tay nâng cao ngang vai 2.3.2 Phim đạt yêu cầu khi: Thấy toàn rõ hai phổi Khoảng cách từ cột sống đến bờ xương sườn phần ngực phía xa phim rộng gấp hai lần phần lồng ngực phía gần phim Chỉ định: dùng 2.4 Tư đỉnh ưỡn: 2.4.1 Kỹ thuật Bệnh nhân đứng, mặt hướng trước, uốn phần thể xương bả vai chạm vào hộp chứa phim.Bệnh nhân chụp cuối hít vào 2.4.2 Phim đạt yêu cầu: Xương đòn cân xứng nằm vùng đỉnh phổi Thấy đỉnh phổi toàn phổi Xương sườn biến dạng, đôi lúc chồng phần trước sau xương 3 2.4.3 Chỉ định: Khi có bất thường khó mơ tả vùng đỉnh phim thẳng 2.5 Tư nằm nghiêng với tia chiếu ngang 2.5.1 Kỹ thuật Bệnh nhân nằm nghiêng bên tựa lung vào hộp phim, tia chiếu song song mặt giường Bệnh nhân chụp cuối hít vào 2.5.2 Phim đạt yêu cầu khi: Bệnh nhân không xoay Thấy đỉnh phổi hai bên Thấy tồn phổi phía ảnh hưởng Tay không che phế trường cần khảo sát 2.5.3 Chỉ định: Lâm sàng nghi tràn dịch màng phổi mà không thấy phim thẳng nghiêng Khảo sát tình trạng ứ khí trẻ em Tràn khí màng phổi mà bệnh nhân khơng đứng 2.6 Chụp thở ra: 2.6.1 Kỹ thuật Chụp thở giúp đánh giá thay đổi ứ khí phổi khu trú lan tỏa, tràn khí màng phổi lượng 2.6.2 Chỉ định: Tràn khí màng phổi lượng ít,dị vật đường thở không phát phim thông thường GIẢI PHẪU X QUANG NGỰC: 3.1 Khí quản: Có dạng hình trụ sang kéo dài từ sụn nhẫn xuống đến phế quản Thành bên P khí quản viền dải mờ cạnh khí quản P (d< 4mm) gồm: thành khí quản, mỡ trung thất, hạch cạnh khí quản, hai màng phổi thùy phổi Dải mờ bên T khí quản thường không thấy X Quang Trên phim nghiêng, thành sau khí quản mơ mỡ lân cận tạo dải mờ sau khí quản (d P động mạch phổi > P tĩnh mạch phổi  Vùng phổi: P động mạch phổi > P phế nang > P tĩnh mạch phổi  Vùng đáy phổi: P động mạch phổi > P tĩnh mạch phổi > P phế nang Trên X Quang: động mạch phổi từ rốn phổi phân chia thành cách nhánh nhỏ dần ngoại biên Cách tĩnh mạch phổi xác định nhờ vào hướng chạy vào nhĩ T 3.5 Màng phổi: Trên phim X Quang, thấy có tương phản phổi bao quanh màng phổi tiếp xúc với mô mềm bên cạnh Hoặc thấy màng phổi nằm rãnh liên thùy phổi Các góc màng phổi gồm góc tâm hồnh sườn hồnh Góc sườn hồnh thường sáng nhọn, góc tâm hồnh thường tù nhẹ chứa đệm mỡ Trên phim nghiêng, góc tạo vòm hồnh thành ngực trước sau gọi đồ màng phổi Cùng đồ phía sau thấp phía trước, có tràn dịch màng phổi, dịch thường tích tụ đồ sau sau diện đồ trước 3.6 Rãnh màng phổi: Rãnh liên thùy lớn bé thấy rõ phim nghiêng, phim thẳng thấy hướng chếch tia X so với rãnh Bên P: rãnh liên thùy lớn bắt đầu phía sau T4 kết thúc phía trước cung sườn thứ Rãnh liên thùy nhỏ tách rãnh liên thùy lớn khoảng liên sườn thứ phía sau đường nách chạy đến đầu trước khoảng liên sườn thứ Bình thường thấy # 50% phim thẳng Bên T: rãnh liên thùy bắt đầu vị trí đối diện với đầu sau khoảng liên sườn thứ tận đầu vú ngang cung sườn thứ Rãnh liên thùy lớn bên trái thường bắt đầu cao nằm đứng so với bên P 7 3.7 Rốn phổi: Rốn phổi P: phần tạo tĩnh mạch phổi P, phân nhánh động mạch phổi P, phế quản thùy P Phần thấp rốn phổi P gồm động mạch phổi gian thùy, phế quản trung gian, phế quản thùy Trên phim X Quang, rốn phổi P có hình “>” Rốn phổi T: phần tạo tĩnh mạch phổi T, động mạch phổi , phế quản thùy Phần thấp rốn phổi T tạo động mạch gian thùy phổi, tĩnh mạch phổi T Trên phim X Quang, rốn phổi T có hình “,” nằm cao rốn phổi P 3.8 Phân chia vùng giải phẫu phổi: 3.8.1 Theo chiều đứng:  Vùng 1/3 trên: phía cung trước xương sườn  Vùng 1/3 giữa: cung trước xương sườn  Vùng 1/3 dưới: phía cung trước xương sườn 3.8.2 Theo chiều ngang:  Vùng rốn phổi  Vùng cạnh rốn phổi  Vùng ngoại vi 3.9 Trung thất: Có dạng bóng mờ lớn, nằm trung tâm, trung thất có cấu trúc chứa khí khí, phế quản, thực quản (có thể thấy chứa khí cản quang) Các cấu trúc khác trung thất thấy tiếp xúc với bờ nhu mơ phổi Bờ bên P gồm:tĩnh mạch đòn P, tĩnh mạch chủ trên, nhĩ P, tĩnh mạch chủ Bờ bên T gồm: than cánh tay đầu, quai động mạch chủ, động mạch phổi, tiểu nhĩ T, thất T 3.10 Cơ hồnh: Có dạng hình vòm, bờ nhẵn, vòm hồnh bên P nằm chồng lên gan vòm hồnh T nằm chồng lên dày, lách Khi hít vào đủ sâu, vòm hồnh P nằm ngang mức cung trước xương sườn cao vòm hồnh T 1,5-2 cm 8 3.11 Thành ngực: Thành ngực cấu tạo xương phần mềm Khung xương lồng ngực gồm có xương sống, sườn, đòn, ức, bả vai Xương tạo hình ảnh mờ, đậm độ cao X quang Phần mềm làm tăng đậm độ nhu mô phổi phim Xương sườn: cung trước chạy chếch xuống vào trong, cung sau xuống mờ cung trước Các sụn sườn không thấy X Quang, độ tuổi tăng lên có ngấm vơi sụn sườn Xương ức: Góc Louis nằm ngang đốt sống ngực 4, khớp thân ức mũi kiếm ngang T9 Khảo sát tốt xương ức phim nghiêng Đai vai: Xương đòn nằm chồng lên vùng đỉnh phổi, chếch từ ngồi Xương bả vai có dạng dải mờ hình tam giác, chồng lên xương sống Phần mềm thành ngực: Các nếp da vùng nách, ức đòn chủm, hố thượng đòn, bóng vú… CÁC BƯỚC ĐỌC X QUANG PHỔI 4.1 Hành chánh Xem tên, tuổi bệnh nhân phim Ngày , chụp phim Kí hiệu T-P (L-R) , phim chụp trước-sau hay sau-trước 9 4.2 Chất lượng phim: Xem phim có trầy xướt, có dấu vấn tay khơng Mặt phim có trơn láng khơng Độ tương phản sáng tối có tốt hay khơng 4.3 Đánh giá kỹ thuật chụp: 4.3.1 Tư chụp: 4.3.1.1 Tư đứng:  Trên phim thấy bóng dày  Gai sống nằm hai bên thân sống tạo thành dấu ˄  Xương vai tách khỏi 1/3 phế trường  Xương sườn chếch 4.3.1.2 Tư nằm:  Trên phim khơng thấy bóng dày  Gai sống nằm hai bên thân sống tạo thành dấu ˅  Xương vai chiếm ½ phế trường  Xương sườn nằm ngang  Tái phân bố mạch máu phổi 4.3.1.3 Tư có cân đối khơng: Bệnh nhân xoay người, khơng thẳng góc với chùm tia:  Cột sống khơng tạo thành đường thẳng , vị trí lệch P T  Khoảng cách đầu xương đòn đến bờ đốt sống hai bên không Tư bệnh nhân chụp ảnh hưởng việc đọc phim: số tim lồng ngực thay đổi, phế trường tăng sáng giảm đậm độ 4.3.2 Chất lượng tia: Tia vừa đủ thấy rõ toàn cột sống hồnh mà khơng thấy chi tiết đốt sống vùng sau bóng tim Tia cứng làm sang thương bị che lấp ngược lại tia mềm làm tăng sang thương bình thường 10 4.3.3 Hít đủ sâu hay khơng: Hít vào đủ sâu thấy 6-7 cung sườn trước 9-10 cung sườn sau Đối với trẻ nhỏ tháng tuổi thấy 5-6 cung sườn trước 7-8 cung sườn sau 4.4 Cách đọc phim: Nguyên tắc đọc từ vào trong, từ xuống đối xứng hai bên.Lần lượt theo thứ tự da, mơ mềm, xương, màng phổi vòm hồnh , trung thất, đường dẫn khí, nhu mơ mơ kẻ 4.4.1 Da : có tràn khí da 4.4.2 Mô mềm : khối bất thường 4.4.3 Gãy xương: xương sườn , xương đòn, xương cột sống, xương bả vai… 4.4.4 Màng phổi: thấy có bất thường (dày dính màng phổi, tràn khí màng phổi, tràn dịch màng phổi) 4.4.5 Vòm hồnh: P cao vòm hồnh T 1,5-2cm ( khoảng liên sườn) trẻ 12 tháng tuổi, trẻ 12 tháng tuổi Bờ vòm hồnh cong mềm mại co kéo lên cao tổn thương xơ xẹp phổi 4.4.6 Trung thất :  Bóng khí quản, hai phế quản gốc, góc cựa khí quản…  Tuyến ức: thường gặp trẻ tháng đến tuổi Có dạng cánh buồm, ống khói, ve áo, gợn sóng  Tràn khí trung thất  Hạch trung thất  Chỉ số tim-lồng ngực: nhũ nhi trẻ nhỏ 15mm: 95% tổn thương ác tính  Hang nằm lệch tâm bóng mờ hay bờ thành không gợi ý chất ác tính hang 19 5.7 Hội chứng mạch máu: 5.7.1 Định nghĩa: hội chứng bao gồm dấu X quang biểu thị thay đổi kính, số lượng tình trạng mạch máu phổi 5.7.2 Biểu hiện: Tăng kính mạch máu khu trú: thay đổi trung thất gặp phình động mạch phổi, hình khối tròn với nhánh động mạch đến tĩnh mạch dẫn lưu dãn lớn gặp dò động tĩnh mạch phổi Tăng kính mạch máu lan tỏa: kính mạch máu đỉnh vùng đáy Giảm kính mạch máu khu trú hay lan tỏa: gặp hẹp hay thuyên tắc động mạch phổi, tăng áp lực phế nang, tăng áp lực khoang màng phổi Thay đổi rốn phổi: lớn bên gặp giãn bẩm sinh, tắc động mạch, lớn hai bên tăng áp phổi, shunt (T)- (P), nhỏ bên: giảm sản động mạch phổi bên, nhỏ hai bên: hẹp thân động mạch phổi 5.8 Hội chứng trung thất 5.8.1 Định nghĩa: hội chứng bao gồm dấu X quang biểu diện khí, dịch cấu trúc bất thường trung thất 5.8.2 Đặc điểm bóng mờ trung thất  Giới hạn rõ  Giới han khơng rõ  Tạo góc nhọn với đường tiếp tuyến ngoại vi phổi 5.8.3 Vài dấu hiệu trung thất:  Dấu hiệu bóng mờ: hai bóng mờ (có phần chồng lên nhau) có đậm độ nước, chúng xóa bờ nằm mặt phẳng Còn hai bóng mờ đậm độ nước, khơng xóa bờ khơng nằm mặt phẳng  Dấu cổ-ngực: dấu nhằm xác định tổn thương thuộc vùng cổ hay ngực Nếu tổn thương thuộc trung thất mà bờ vượt q bờ xương đòn tổn thương nằm phần trung thất sau, không qua bờ xương đòn tổn thương nằm trung thất trước 20  Dấu bụng ngực (dấu tảng băng): dấu hiểu giúp xác định tổn thương thuộc lồng ngực hay ổ bụng Nếu bóng mờ vùng đáy lồng ngực có bờ thấy rõ ngang qua vòm hồnh bóng mờ lồng ngực Nếu bờ ngang qua vòm hồnh mà gián đoạn đột ngột tổn thương có phần lồng ngực (phần nhìn thấy), phần ổ bụng (phần khơng nhìn thấy) , hình ảnh gọi dấu hiệu tảng băng  Dấu bắt chéo rốn phổi: bóng mờ vùng rốn, mà thấy động mạch phổi nhánh bóng mờ khơng nằm rốn Khi bóng mờ nằm rốn, phải xóa mờ bờ mạch máu phổi  Dấu hội tụ mạch máu: - Nếu mạch máu phổi dừng lại bờ bóng mờ vùng rốn phổi, bóng mờ thật nằm vùng rốn - Nếu mạch máu hướng trung tâm bóng mờ vùng rốn, bóng mờ có nguồn gốc mạch máu - Nếu mạch máu hướng điểm bóng mờ vvùng rốn, bóng mờ khơng phải nguồn gốc mạch máu BỆNH LÝ LÂM SÀNG THƯỜNG GẶP: 6.1 Viêm phổi 6.1.1 Viêm phổi thùy: viêm phổi liên quan thùy phổi Mờ đồng thùy phân thùy, có hình ảnh khí nội phế quản bóng mờ, không đẩy không kéo cấu trúc lân cận: rãnh liên thùy, khoảng gian sườn, hoành, trung thất 6.1.2 Viêm phế quản phổi: tổn thương đông đặc phổi liên quan nhiều nơi, hai bên phổi Thâm nhiễm dạng nốt lưới xen kẽ, phân bố theo hệ thống từ rốn phổi ngoại biên có tính hợp lưu 6.1.3 Viêm phổi kẽ: thâm nhiễm dạng nốt lưới xen kẽ, phân bố không theo hệ thống từ rốn phổi ngoại biên khơng có tính hợp lưu 21 6.2 Viêm tiểu phế quản :  50% - 80% dày thành phế quản viêm phổi mô kẽ  50% ứ khí phế nang  30% thâm nhiễm phổi  10% phim phổi bình thường  Tràn dịch màng phổi gặp 6.3 Suyễn :  Dày thành phế quản viêm phế quản  Ứ khí phế nang 6.4 Áp xe phổi Hình mức khí – dịch điển hình X quang 6.5 Lao phổi 6.5.1 Lao phổi sơ nhiễm: lớn hạch trung thất, vùng đông đặc phổi ngoại biên 6.5.2 Lao phổi tái nhiễm: đám mờ đơng đặc kèm đóng vơi thùy phân thùy đỉnh thùy 6.5.3 Lao kê: nốt 1-2mm nằm lan tỏa khắp nhu mô phổi 6.6 Dãn phế quản  Dãn phế quản hình trụ hay hình ống: tạo hình đường ray, nòng súng chạy từ rốn xuống vòm hồnh  Dãn phế quản hình tràn hạt: tạo hình đường ray, nòng súng hay hình mức khí – dịch  Dãn phế quản hình túi: hình tròn, sáng hay có mức khí – dịch  Các hình ảnh đơng đặc phổi vùng tổn thương bội nhiễm  Vùng lân cận xơ hóa 6.7 Tràn dịch màng phổi 6.8 Tràn khí màng phổi 22 Tài liệu tham khảo: Phạm Ngọc Hoa, Lê Văn Phước (2010), “Bài giảng chẩn đoán X Quang”, Nhà xuất Đại học Quốc gia TP Hồ Chí Minh, tr 34-86 Phạm Ngọc Hoa, Lê Văn Phước (2009), “X Quang ngực”, Nhà xuất Y học TP Hồ Chí Minh, tr 9-45  ... trước x ơng sườn cao vòm hoành T 1,5-2 cm 8 3.11 Thành ngực: Thành ngực cấu tạo x ơng phần mềm Khung x ơng lồng ngực gồm có x ơng sống, sườn, đòn, ức, bả vai X ơng tạo hình ảnh mờ, đậm độ cao X quang. .. chẩn đốn hình ảnh đóng góp phần quan trọng X quang ngực ln x t nghiệm đầu tay đơn giản, dễ làm ,nhanh chóng, rẻ tiền, có giá trị chẩn đoán cao Tuy nhi n X quang dễ chẩn đốn nhầm bỏ sót sang thương... X ơng sườn: cung trước chạy chếch xuống vào trong, cung sau xuống mờ cung trước Các sụn sườn không thấy X Quang, độ tuổi tăng lên có ngấm vơi sụn sườn X ơng ức: Góc Louis nằm ngang đốt sống ngực