Nghiên cứu tần suất, đặc điểm thalassemia và các bệnh hemoglobin trong cộng đồng dân tộc khmer ở đồng bằng sông cửu long tt

1 GIỚI THIỆU LUẬN ÁN Đặt vấn đề Thalassemia (thal) bệnh lý hemoglobin (Hb biến thể) bệnh di truyền đơn gen phổ biến giới, gây thiếu máu tan máu bẩm sinh Đông Nam châu Á bệnh phổ biến α-thal, βthal, HbE Hb Constant Spring (HbCS) với tỉ lệ mang gen 4,540%; 1-9%; 1-8%; HbE lên đến 50-60% tùy vùng Biểu lâm sàng hội chứng thal thay đổi, từ dạng khơng có triệu chứng đến phụ thuộc truyền máu, chí tử vong bào thai Dân tộc Khmer - Việt Nam dân tộc người có dân số cao nước với khoảng gần 1,3 triệu người, sinh sống tập trung vùng đồng sông Cửu Long Tỉ lệ mang gen HbE dân tộc Khmer từ 20-30%; β-thal khoảng 1,7%, dẫn đến nguy cao xuất thể bệnh nặng Dự phòng sinh thể bệnh nặng, cần có kiện tần suất mang gen bệnh, phân bố kiểu đột biến gen đặc điểm lâm sàng, huyết học thể bệnh cộng đồng Do đó, chúng tơi thực luận án với mục tiêu sau: Xác định tần suất thể thal bệnh Hb, tỉ lệ kiểu đột biến gen globin cộng đồng dân tộc Khmer đồng sông Cửu Long (ĐBSCL) Mô tả số đặc điểm lâm sàng huyết học thể thal bệnh Hb cộng đồng dân tộc Khmer ĐBSCL Tính cấp thiết Luận án Thal bệnh Hb nhóm bệnh gây tán huyết bẩm sinh di truyền phổ biến giới khu vực Đơng Nam châu Á, bệnh mang tính chất địa dư chủng tộc rõ rệt Việt Nam có tần suất mang gen thal bệnh Hb cao, đặc biệt bệnh HbE Dân tộc Khmer dân tộc người có dân số đơng ĐBSCL, chủ yếu sống tập trung vùng nông thôn với nguy xuất thể bệnh nặng cao theo y văn Việc nghiên cứu tần suất, đặc điểm thal bệnh Hb cộng đồng Khmer góp phần phác họa đồ thal Hb nước ta, từ cung cấp kiện cho sàng lọc, tham vấn di truyền chẩn đoán trước sinh nhằm giảm dần tỉ lệ thể bệnh nặng người mang gen bệnh cộng đồng Vì vậy, luận án có tính cấp thiết Những đóng góp Luận án Luận án cung cấp số thông tin thal bệnh Hb cộng đồng dân tộc Khmer ĐBSCL sau: - Tỉ lệ mang gen thal bệnh Hb, kiểu đột biến (ĐB) gen globin lưu hành cộng đồng - Mô tả số đặc điểm lâm sàng huyết học thể HbE riêng lẽ kết hợp α-thal - Lần xác định biến thể Hb Tak, đặc biệt dân tộc Khmer Việt Nam mô tả số đặc điểm huyết học biến thể - Xác định vai trò số hồng cầu, OF test DCIP test sàng lọc thal bệnh Hb cộng đồng dân tộc Khmer ĐBSCL Bố cục Luận án: Luận án có 133 trang, bao gồm: đặt vấn đề trang, tổng quan tài liệu 32 trang, đối tượng phương pháp nghiên cứu 26 trang, kết nghiên cứu 28 trang, bàn luận 42 trang, kết luận trang, kiến nghị trang Có 37 bảng, 10 biểu đồ, 16 hình, sơ đồ 158 tài liệu tham khảo (36 tài liệu tiếng Việt 122 tài liệu tiếng Anh) Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU Hemoglobin (Hb) tetramer gồm chuỗi polypeptide (còn gọi chuỗi globin) gắn với gốc hem, giúp hồng cầu thực chức vận chuyển oxy Các chuỗi globin Hb giống đôi Ở thời kỳ sau sinh, Hb chủ yếu HbA (α 2β2) chiếm 97-98%; HbA2 (α2δ2) 2-3%, Hb chủ yếu thai kỳ Hb F (α 2γ2), vết người trưởng thành 3 1.1 Phân loại bệnh hemoglobin Bệnh Hb gồm nhóm lớn: Hội chứng thal: nhóm bệnh lý giảm số lượng chuỗi globin, gọi α-, β-, γ-, δ-, δβ-, εγδβthal tùy thuộc chuỗi globin bị khiếm khuyết Hb biến thể (bệnh lý Hb): thay đổi cấu trúc chuỗi globin, hay acid amin chuỗi bị thay acid amin khác Các dạng hội chứng thal kết hợp với kết hợp với Hb biến thể tạo nên kiểu hình đa dạng lâm sàng 1.2 Đặc điểm bệnh hemoglobin 1.2.1 β -thalassemia β-thal thể nhẹ (β-thal dị hợp tử): không triệu chứng thiếu máu nhẹ Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi (TPTTBMNV) có tăng số lượng hồng cầu (SLHC), giảm MCV MCH, RDW bình thường Hồng cầu (HC) kích thước nhỏ, kèm nhược sắc, hình bia, có hạt kiềm, co thắt Phân tích thành phần Hb có HbA2 tăng >3,5%, thay đổi phụ thuộc vào chất đột biến, 30-50% trường hợp kèm tăng HbF từ 2-7% HbF tăng di truyền đồng thời với HPFH (Hereditary persistence of fetal hemoglobin), δβ-thal β-thal thể nặng: phụ thuộc truyền máu, biểu lâm sàng xuất vào khoảng 6-24 tháng với thiếu máu nặng, vàng da, gan lách to Phì đại tủy tạo máu gây biến dạng xương sọ - mặt điển hình Bệnh nhân điều trị truyền máu thải sắt đặn với nhiều biến chứng nặng nề liên quan đến truyền máu Trên cận lâm sàng, Hb từ 3-7 g/dL, MCV, MCH giảm rõ, RDW tăng; HC nhỏ, nhược sắc, kích thước khơng đều, đa hình dạng, mảnh vỡ HC xuất nguyên hồng cầu máu ngoại vi Thành phần Hb thay đổi theo kiểu gen β-thal β0/β0 khơng có HbA, HbF 92-95%; β0/β+ β+/β+ HbA từ 1030%, đơi lên đến 35%, β-thal thể nặng HbA2 bình thường, tăng chí giảm β-thal thể trung gian: biểu lâm sàng thay đổi từ không triệu chứng β-thal thể nhẹ đến phụ thuộc truyền máu β-thal thể nặng Tuổi khởi bệnh tố hữu ích diễn tiến β-thal đồng hợp tử dị hợp tử kép 1.2.2 α -thalassemia α-thal nhẹ/ẩn: xóa đoạn làm 1-2 gen globin-α, gây đột biến khơng xóa đoạn (-α/αα, /αα, -α/-α αTα/αα, ααT/αα), không biểu lâm sàng làm thay đổi nhẹ số hồng cầu, khơng phát chẩn đoán khám sức khỏe định kỳ sàng lọc trước sinh Dạng gen globin-α, MCV MCH giảm, SLHC tăng Phân tích thành phần Hb máu cuống rốn xác định 1-10% Hb Bart’s Bệnh HbH: diện gen globin-α chức nhất, có kiểu gen ( /-α, /αTα) Bệnh HbH xóa đoạn có kiểu hình tương đồng, HbH đột biến khơng xóa đoạn biến đổi đáng kể Nhìn chung, khó dự đốn kiểu hình Hb H dựa kiểu gen, đặc biệt trường hợp đột biến khơng xóa đoạn Trên TPTTBMNV, bệnh nhân HbH thường có Hb, MCV MCH giảm, SLHC tăng, hồng cầu lưới tăng Trên tiêu máu ngoại vi, HC nhiều hình dạng, kích thước khơng đều, hình bia, có hạt kiềm, có mảnh vỡ hồng cầu nguyên HC Nhuộm xanh cresyl sáng (BCB – Brilliant Cresyl Blue) ghi nhận thể vùi HbH hầu hết tế bào HC Hb Bart’s lúc sinh khoảng 19-27%, giảm dần sau thay HbH, với tỉ lệ HbH thường thấp Hội chứng Hb Bart’s: có kiểu gen ( / ), thể α-thal nặng Thai nhi mắc hội chứng tử vong bào thai vào khoảng tuần 23-38 thai kỳ với nhiều biến chứng nặng nề Phân tích thành phần Hb thai có 100% Hb Bart’s 1.2.3 Bệnh lý Hb E Hb E biến thể Hb phổ biến Đơng Nam Á HbE tương tác với α-, β-thal Hb biến thể khác dẫn đến nhiều hội chứng thal với kiểu hình lâm sàng huyết học phức tạp 5 Dị hợp tử (DHT) HbE đơn độc kết hợp α +-, α0-thal thường khơng biểu lâm sàng, số hình thái HC thay đổi tối thiểu Bệnh lý EABart’s biểu kiểu hình thal thể trung gian Đồng hợp tử (ĐHT) HbE có thiếu máu nhẹ, thay đổi huyết học tương tự dị hợp tử β-thal, HC nhỏ, nhược sắc, bất thường hình thái với tăng HC hình bia Tỉ lệ HbE dạng dị hợp tử khoảng 25-30%, khoảng 85-99% dạng đồng hợp tử Đồng di truyền α-thal làm giảm tổng hợp HbE Chẩn đoán đồng di truyền với α-thal cần phân tích DNA DHT kép HbE/β-thal có biểu lâm sàng thay đổi từ nhẹ đến nặng tác động nhiều yếu tố 1.3 Tình hình nghiên cứu thal bệnh Hb nước giới 1.3.1 Tần suất mang gen Trên giới, α-thal, β-thal, HbE HbCS thể bệnh phổ biến, HbE xem nét đặc trưng khu vực Đông Nam Á với tần suất số vùng lên đến 50-60% HbE kết hợp với thal với Hb bất thường khác dẫn đến thể dị hợp tử kép đa dạng Các nghiên cứu ghi nhận bệnh Hb lưu hành Việt Nam gồm: α-thal, β-thal, HbE thể phối hợp Tỉ lệ β-thal HbE dân tộc Việt Nam qua nghiên cứu gồm miền Bắc: dân tộc Tày từ 4,111,0% 1,0-1,4; Dao 4,6-9,8%; Mường 20,6% 12,3%; Thái 11,4% 20,03%, miền Trung: Vân Kiều 2,56% 23,0%; Ê đê 0,3-1,0% 27,7-41%; M’Nông 0,2-26,4% miền Nam: Kinh 1,7% 0,7-8,9%, tỉ lệ HbE dân tộc Chăm 29,%, S’Tiêng 35,6-55,9% α-thal nghiên cứu 1.3.2 Đặc điểm lâm sàng thay đổi huyết học Nhìn chung, nghiên cứu đặc điểm lâm sàng thay đổi huyết học Việt Nam tập trung đối tượng thal thể nặng bệnh viện, nghiên cứu đối tượng mang gen thal HbE Năm 1999, Bùi Văn Viên ghi nhận đặc điểm lâm sàng bệnh lý HbE khác tùy theo thể bệnh: DHT ĐHT HbE đơn khơng có biểu lâm sàng đặc hiệu, có 20,4-52,3% thể DHT có thiếu máu nhẹ Đối với thể mang gen β-thal, Hoàng Văn Ngọc ghi nhận có 13,9% da xanh, 2,3% niêm mạc nhợt trẻ em dân tộc Tày Dao Thái Nguyên Trong Vũ Thị Bích Vân ghi nhận tỉ lệ da xanh đến 69,7% Ở đối tượng này, SLHC cao nhóm khơng mang gen bệnh, MCV MCH giảm rõ rệt, nồng độ HbA giảm 1.3.3 Kiểu đột biến gen Tại Việt Nam, có đột biến thường gặp gây khoảng 95-98,2% trường hợp β-thal gồm Cd17 (A>T), Cd41/42(-TCTT),-28(A>G), Cd71/72(+A), IVS1-1(G>T), IVS1-5(G>C), IVSII-654(C>T) Cd26(G>A) gây bệnh HbE Ngoài ra, Cd95(+A) đột biến đặc trưng cho người Việt Nam ghi nhận Trong đó, đột biến Cd26(G>A), Cd17 (A>T), Cd41/42(-TCTT) đột biến thường gặp Các đột biến α-thal phổ biến Việt Nam gồm: SEA, -α 3.7, αCSα (Hb Constant Spring), -α4.2, đột biến gặp xóa đoạn THAI, DUTCH 2, ATRA 16, αQSα Tỉ lệ mang gen Hb Constant Spring đặc biệt ghi nhận cao phụ nữ người dân tộc Cơ Tu 20,5% Chưa có nghiên cứu Việt Nam khảo sát kiểu đột biến gen globin dân tộc Khmer Các thể nhẹ thal HbE biểu lâm sàng không đáng kể, có hồng cầu kích thước nhỏ không thiếu máu, thiếu máu nhẹ Các thể bệnh nặng gồm: hội chứng Hb Bart’s phù thai, β-thal thể nặng HbE/β-thal với thay đổi rõ rệt xét nghiệm huyết học, sinh hóa… Các kiểu đột biến gen globin-β, globin-α đa dạng thay đổi tùy vào vùng, chủng tộc Tuy nhiên, nghiên cứu ghi nhận, quốc gia, dân tộc lưu hành số kiểu đột biến gen phổ biến, điều giúp cho việc lựa chọn kỹ thuật sàng lọc, chẩn đoán hiệu 7 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu người dân tộc Khmer sinh sống tỉnh vùng ĐBSCL thời gian từ tháng 08/2011 đến tháng 12/2014 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng Các đối tượng người có gia đình hệ: ơng bà, cha mẹ thân dân tộc Khmer sinh sống tỉnh vùng ĐBSCL năm, không phân biệt tuổi, giới, không quan hệ huyết thống, đồng ý tham gia nghiên cứu 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Không đưa vào nghiên cứu đối tượng không đồng ý tham gia, không đồng ý cho (đối với trẻ em) tham gia nghiên cứu - Không đưa vào nghiên cứu đối tượng mắc bệnh lý viêm gan cấp, xơ gan, bệnh lý huyết học khác chẩn đoán, đối tượng q già khơng minh mẫn - Các đối tượng có mẫu máu khơng đảm bảo chất lượng để tiến hành xét nghiệm khảo sát nghiên cứu tất giai đoạn 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang 2.2.2 Cỡ mẫu: Cỡ mẫu cần thu thập: 1087 Thực tế: 1273 đối tượng 2.2.3 Phương pháp chọn mẫu: chọn mẫu nhiều giai đoạn 2.2.3.1 Chọn quần thể nghiên cứu - Dựa đặc điểm phân bố đồng bào Khmer vùng, tỉnh chọn nghiên cứu Sóc Trăng, Trà Vinh, Bạc Liêu Hậu Giang - Dựa tỉ lệ dân số người Khmer tỉnh, chọn số cụm nghiên cứu sau: Sóc Trăng, Trà Vinh có cụm/tỉnh; Bạc Liêu, Hậu Giang có cụm/tỉnh Tổng cộng: 14 cụm dân cư 2.2.3.2 Chọn đối tượng nghiên cứu Dựa danh sách người Khmer dân cư cụm quyền địa phương cung cấp, dùng phần mềm R chọn số ngẫu nghiên, cộng thêm 10% hao hụt, xác định quan hệ huyết thống gửi thư mời đích danh đến tham gia NC 2.2.4 Nội dung nghiên cứu 2.2.4.4 Các biến số lâm sàng: khám lâm sàng xác định biểu da xanh, niêm mạc nhợt, vàng da, vàng mắt, biến dạng xương mặt 2.2.4.5 Các biến số cận lâm sàng: Khảo sát sức bền thẩm thấu hồng cầu (Osmotic fragility test - OF test) với dung dịch tự NaCl 0,35% tự điều chế, Dichlorophenol indophenol (DCIP) test mua từ Thái Lan Các số hồng cầu TPTTBMNV, khảo sát tế bào hồng cầu tiêu máu ngoại vi thực bệnh viện trường Đại học Y Dược Cần Thơ Điện di hemoglobin với hệ thống điện di mao quản hãng Sebia Trung tâm chẩn đốn Y khoa Hòa Hảo – TPHCM, xác định tỉ lệ % HbA, HbA2, HbF, HbH, Hb Bart’s, HbE Hb bất thường khác có Các kỹ thuật sinh học phân tử chẩn đoán đột biến (ĐB) gen globin thực phòng xét nghiệm trung tâm nghiên cứu thal, Đại học Mahidol Đại học Khon Khaen, bao gồm xác định ĐB gen globin-α: -α3.7, -α4.2, SEA, THAI; Hb CS; globin-β: - 28, Cd 17, Cd 19, Cd 26 HbE, Cd 35, IVSI-5, Cd 41/42, Cd 71/72, IVS-II-654; 03 biến thể gen globin-β gồm: Hb S, Hb Tak, Hb D-Punjab; 05 đoạn gây tăng HbF gồm: G A γ γ(δβ)0-thal, HPFH-6, Indian Gγ(Aγδβ)0-thal, Chinese Gγ(Aγδβ)0-thal and SEA HPFH 2.2.7 Phương pháp xử lý số liệu Số liệu xử lý máy vi tính nhờ phần mềm thống kê SPSS 22.0 để tính giá trị thống kê như: trung bình ( X ), độ lệch chuẩn (SD), giá trị nhỏ - Giá trị lớn nhất, tỷ lệ % So sánh hai số trung bình t-test So sánh hai tỷ lệ test χ2 Trình bày thống kê với khoảng tin cậy 95%, kiểm định giá trị pT) Cd 41/42 (-TTCT) IVSII-654 (C>T) Không xác định Hb Tak [β147(+AC)] 2 70,6 5,9 11,8 11,8 0,9 0,1 0,2 0,2 91,8 8,2 Tổng 11 Nhận xét: có kiểu ĐB gen globin-α kiểu ĐB gen globin-β Kiểu gen α +-thal phổ biến ĐB -α 3.7 chiếm 12,2% Trên gen globin-β, ĐB chiếm tỉ lệ cao ĐB HbE chiếm tỉ lệ 28,9%, lần phát ĐB HbTak Việt Nam chiếm tỉ lệ 0,2% HbE kết hợp với kiểu ĐB gen globin-α tạo 10 kiểu gen DHT kép khác Kiểu kết hợp phổ biến β E/β;α3.7/αα; β E/β;αCSα/αα βE/β; SEA/αα 3.3 Đặc điểm lâm sàng huyết học thể thal bệnh Hb cộng đồng dân tộc Khmer ĐBSCL 3.3.1 Đặc điểm lâm sàng thể thal bệnh Hb Biểu da xanh chiếm 32,2% niêm mạc nhợt chiếm 44,7% nhóm có mang đột biến nhiều nhóm khơng mang đột biến với p35%, khơng HbA, tỉ lệ HbF tăng cao, HbA2 giới hạn bình thường tăng nhẹ 14 Bảng 3.2 Các số hồng cầu thành phần Hb đối tượng nghiên cứu phả hệ Hb Tak Các số hồng cầu Đối Giớ tượn Tuổi RBC HGB HC MC MC MCH RDW i (x1012/L (g/dL T V H C -CV g ) ) (%) (fL) (pg) (g/dL) (%) 2.2 M 44 4,85 15,7 44,9 92,6 32,4 35,0 11,4 1.2 F 84 3,48 10,7 32,8 94,3 30,7 32,6 13,0 2.3 M 52 4,60 14,5 42,6 92,6 31,5 34,0 11,9 2.4 M 40 5,69 18,0 49,8 87,5 31,6 36,1 12,2 3.2 M 5,89 14,7 44,1 74,9 25,0 33,3 10,8 3.3 M 11 4,78 12,8 39,8 83,2 26,7 32,1 10,2 3.4 F 14 5,53 14,5 44,5 80,3 26,2 32,6 10,4 2’.2 F 61 5,70 17,5 50,3 88,2 30,7 34,8 12,1 2’.3 F 63 5,07 15,2 45,8 90,3 30,0 33,2 11,6 3’.2 F 33 5,55 12,9 41,2 74,2 23,2 31,3 12,1 4’.1 F 5,14 10,8 36,2 70,4 21,0 29,8 12,2 4’.2 F 13 4,98 14,2 41,9 84,2 28,5 33,8 11,2 Thành phần Hb (%) A A F 62, 97, 97, 61, 34, 3, βTak/β 2, β/β 0,0 2, β/β 0,0 35, 3, βTak/β 57, 5, 37, βTak/βE 2, β/β 0,0 32, 4, βTak/β 32, 3, βTak/β 2 32, 3, βTak/β 29, 3, βTak/β 2, βA β 0,0 34, 3, βTak/β 3 0,0 97, 63, 64, 64, 67, 97, 62, E Kiểu gen 3.3.2.5 Các số hồng cầu ý nghĩa sàng lọc thal bệnh Hb Chúng tiến hành khảo sát vai trò số hồng cầu số test sàng lọc thal bệnh lý Hb ghi nhận sau: - MCV MCH số hồng cầu có giá trị sàng lọc thal bệnh HbE MCV