Chăm sóc người bệnh bệnh phổi mạn tính

Bài 12 CHĂM SÓC NGƯỜIMẮC BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH MỤC TIÊU Sau hồn thành học, sinh viên có khả năng: Trình bày đặc trưng bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính khái niệm, nguyên nhân/yếu tố nguy cơ, biểu lâm sàng cận lâm sàng, biến chứng biện pháp điều trị Trình bày nội dung chăm sóc theo qui trình điều dưỡng người bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính NỘI DUNG Những đặc trưng bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 1.1 Khái niệm Theo hội lồng ngực Mỹ (American Thoracic Society) hội hô hấp châu Âu (European Respiratory Society) bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Chronic Obstructive Pulmonary Disease- COPD) rối loạn hô hấp đặc trưng thơng khí thở tối đa giảm chậm khả thở gắng sức phổi, không thay đổi đáng kể qua nhiều tháng Sự hạn chế lưu thơng khí đảo ngược thuốc giãn phế quản Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính q trình bệnh lý đặc trưng có mặt bệnh liên quan chủ yếu Viêm phế quản mạn (Chronic Bronchitis) Khí phế thũng (Pulmonary Emphysema) Khí phế thũng: Là tình trạng bệnh lý có giãn rộng túi phế nang bị phá huỷ cấu trúc vĩnh viễn túi phế nang đến tiểu phế quản tận Viêm phế quản mạn:Được định nghĩa mặt lâm sàng có mặt xuất tiết phế quản mạn tính, đủ để gây khạc đờm, xảy hầu hết ngày đợt tối thiểu tháng năm, năm liên tiếp, mặt bệnh học tăng tiết nhày thứ phát sau phì đại thành phần thuộc tuyến niêm mạc phế quản Hen phế quản:Hen phế quản phản ứng cao độ khí phế quản nhiều kích thích khác nhau, biểu đặc trưng khó thở với tiếng cò cử co thắt trơn phế quản, phù nề niêm mạc phế quản tăng tiết dịch nhầy phế quản Cơn khó thở hồi phục (tự hết điều trị) Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính: (Chronic Obstructive Pulmonary Disease -COPD): Có đặc điểm tình trạng bệnh lý Viêm phế quản mạn Khí phế thũng, tình trạng bệnh lý trội tình trạng Một số người bệnh COPD có triệu chứng bệnh hen phế quản 1.2 Nguyên nhân Thuốc lá:Hút thuốc kể hít khói thuốc thụ động coi nguyên nhân phổ biến Khói thuốc chất kích thích làm cho đường thở bị viêm hẹp lại, chúng phá huỷ sợi đàn hồi đường thở làm cho thở vào trở nên khó khăn Một số yếu tố khác:Làm việc với số loại hố chất phải thở mơi trường khói, bụi bẩn nhiều năm Phơi nhiễm nặng với khơng khí bị ô nhiễm Yếu tố di truyền, gặp, rối loạn liên quan đến gen gọi Alpha antitrypsin deficiency Alpha antitrypsin protein máu giúp bất hoạt protein phá huỷ tổ chức Những người có nồng độ thấp chất dẫn tới phổi bị phá huỷ gây COPD, người lại hút thuốc bệnh tiến triển nhanh Tuổi mắc bệnh ≥ 40, cá biệt có trường hợp 40 tuổi 1.3 Biểu bệnh 1.3.1 Lâm sàng Bệnh thường gặp ởngười trung niên người già với biểu hiện: Ho kéo dài ngày nhiều đờm, đờm nhày, triệu chứng phổ biến, xảy nhiều năm trước gây giảm dòng khí thở Tuy nhiên trường hợp ho đờm dẫn đến COPD ngược lại Khó thở, đặc biệt gắng sức, thở có tiếng khò khè, cảm giác bó chẹt ngực Sự nặng lên triệu chứng phụ thuộc vào mức độ tổn thương phổi, phổi bị phá hủy nhanh tiếp tục hút thuốc Trong đợt nặng lên bệnh, người bệnh thường có biểu hiện: Khó thở nhiều Nói khó, nói đứt qng Tím nhiều mơi đầu chi Ý thức tỉnh táo Tim đập nhanh Điều trị nhà khơng kết 1.3.2 Cận lâm sàng Các thăm dò chức hơ hấp Đo dung tích phổi(Spirometry)là phương pháp đáng tin cậy để xác định tắc nghẽn đường thở đảo ngược hay khơng:u cầu người bệnh hít vào thật sâu (hết khả năng), đảm bảo kín miệng ống khí dung kế thở thật nhanh cố gắng thở Người bệnh phải thở tất khí mà họ có thể, giây Thường với lần cố gắng riêng rẽ kết tốt dùng để đánh giá.Các giá trị thu đượcqua đo dung tích phổi bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính gồm: (1) Dung tích sống (vital capacity [VC] ): giảm (2) Thể tích khí thở gắng sức giây (forced expiratory volume after second [FEV1]): giảm Ở người khoẻ mạnh FEV1/FVC = 70 - 75% Ở người bệnh COPD, FEV1/FVC < 70 - 75% Giá trị tuyệt đối FEV1 (so với tuổi- chiều cao- cân nặng) giảm, thường dùng để đánh giá mức độ nặng bệnh: < 70% coi nhẹ, 50 - 69% coi vừa, 35 - 49% coi nặng, < 35% coi nặng (3) Thơng khí thở gắng sức (forced expiratory flow at 25% -75% of maximal lung volume [FEF25-75]): giảm (4) Thơng khí tự tối đa (maximum voluntary ventilation [MVV]): giảm Đo dung tích phổi sau dùng thuốc giãn phế quản(Postbronchodilator Spirometry): Sau đo dung tích phổi trên, người bệnh cho liều thuốc giãn phế quản, FEV1 cải thiện >12%, tắc nghẽn đảo ngược đảo ngược phần Nghiệm pháp dùng để đánh giá hiệu liệu pháp corticoid sau tuần điều trị Đo khả khuyếch tán khí(Diffusion Capacity): Đo chất khí chuyển từ phế nang đến mao mạch phổi, người bệnh hít lượng nhỏ khí CO (một lượng an tồn), đo lượng CO vào máu Tuy nhiên, ngồi khí phế thũng khả khuyếch tán khí giảm nhiều bệnh phổi khác Đo oxy máu(Oximetry): Đo độ bão hoà O2 máu qua da (SaO2 = oxy saturation) qua da Bình thường lớn 90% Trong COPD, SaO < 90% Tuy nhiên, khơng xác đo khí máu động mạch, qua da thường dùng cho tập lúc ngủ Đo khí máu động mạch: PaO2, tỷ lệ hemoglobin bão hoà O2< 60mmHg, chủ yếu nhằm xác định xem người bệnh có cần liệu pháp oxy hay không PaCO 2, > 45mmHg, đặc biệt quan trọng việc bắt đầu liệu pháp oxy Đo nồng độ Alpha-1-Antitrypsin:Nếu nồng độ thấp nghi ngờ bệnh có yếu tố di truyền Các chẩn đốn hình ảnh Chụp Xquang ngực thông thường: làm để loại trừ bệnh phổi khác Những dấu hiệu COPD Xquang thường hai phổi căng giãn với hoành bị phẳng, hai phổi sáng, phì đại động mạch phổi trung tâm (Hình 2.13) Hình 2.13.Thí dụ hình ảnh Xquang thường COPD Chụp cắt lớp vi tính: Chẩn đốn khí phế thũng xác Xquang thường, phát túi khí nhu mơ phổi Tuy nhiên thường khơng cần thiết khơng phải lúc phát bất thường giải phẫu phổi 1.4 Biến chứng bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Trong trình bệnh, người mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính bị biến chứng như: Bội nhiễm cúm, viêm phổi Tăng áp động mạch phổi Tăng hồng cầu (polycythemia) Suy tim phải, tim phổi mạn Tử vong suy hô hấp 1.5 Điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Điều trị nội khoa: Tùy theo triệu chứng có mức độ nặng bệnh, biện pháp điều trị bao gồm: ngừng hút thuốc quan trọng nhất, điều trị triệu chứng, phòng điều trị biến chứng khởi phát đột ngột đợt nặng bệnh, cải thiện sức khỏe chung, dùng thuốc giãn phế quản, corticoid, kháng sinh có chứng nhiễm vi khuẩn, tiêm phòng cúm, tiêm vacxin phòng nhiễm phế cầu (nếu có điều kiện), phục hồi chức phổi (pulmonary rehabilitation) Điều trị ngoại khoa: Phẫu thuậtcho người bệnh có triệu chứng nặng, khơng cải thiện sau điều trị nội khoa, thở khó thường xuyên Với người bệnh nặngcắt bỏ khoang chứa khí hình thành vách phế nang bị phá vỡ khí phế thong (Bullectomy), cắt giảm thể tích phổi, cắt vùng tổ chức tổn thương người bệnh khí phế thũng (Lung volume reduction surgery-LVRS), ghép phổi người bệnh COPD nặng Điều trị đợt nặng lên bệnh:Kháng sinh chống nhiễm khuẩn.Thay đổi thuốc liều lượng thuốc giãn phế quản, corticosteroid dùng.Thở oxy tăng nồng độ oxy dùng gần Điều trị cấp cứu khi: người bệnh trở nên khó nói khó lại; tim đập nhanh khơng đều; mơi đầu chi tím; thở nhanh nặng nhọc dùng thuốc Chăm sóc người bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 2.1 Nhận định người bệnh Nhận định toàn diện, khai thác tiền sử bệnh yếu tố nguy như: Hút thuốc lá, nghề nghiệp, môi trường sống, yếu tố di truyền, bị bệnh nhiễm khuẩn đường hô hấp mạn Chú ý biểu hô hấp như: Khó thở: mức độ, tính chất Ho khạc đờm: số lượng, màu sắc đờm, tính chất, biểu sốt, phù đái Nhận diện khó khăn mà người bệnh cảm thấy lo lắng bệnh tật, mệt nhọc, chán ăn Phát dấu hiệu thực thể tại, ý biểu nặng bệnh: Thể trạng: thể trạng chung gầy sút, dấu hiệu nhiễm trùng sốt, lưỡi bẩn, thở hôi Biểu phù mức độ phù Các biểu thiếu oxy tím mơi, tím đầu chi, ngón tay dùi trống Hơ hấp:Hình thể lồng ngực có biến dạng.Đếm tần số thở, quan sát kiểu thở.Số lượng, tính chất màu sắc đờm Tuần hoàn: Đếm mạch, đếm nhịp tim, đo huyết áp, xác định vị trí mỏm tim, xác định diện đục tim Biểu thiếu xy não: mệt, ngủ gà; kích thích vật vã; hay quên; định hướng Tham khảo kết thăm dò chức hơ hấp, khí máu, chẩn đốn hình ảnh xét nghiệm cận lâm sàng khác Đánh giá nhận thức người bệnh tự chăm sóc kiểm sốt bệnh 2.2 Chẩn đốn điều dưỡng Các chẩn đoán điều dưỡng cần dựa kết nhận định thực tế người bệnh Liên quan đến bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đưa chẩn đoán điều dưỡng sau: - Giảm thơng khí phổi co thắt trơn phế quản; tăng tiết dịch nhày phế quản; phù nề niêm mạc phế quản; ứ khí cặn phế nang - Khả làm đường thở không hiệu tăng tiết dịch phế quản, đờm quánh đặc, người bệnhho không hiệu - Nguy thiếu oxy máu trầm trọng giảm trao đổi khí phổi đặc biệt đợt nặng lên bệnh - Nguy nhiễm khuẩn đường thở tăng tiết dịch phế quản - Dinh dưỡng không đáp ứng nhu cầu thể nuốt khơng khí vào dày khó thở, ho khạc đờm nhiều, thuốc điều trị làm cảm giác ngon miệng, mệt lo lắng dẫn đến chán ăn - Thiếu kiến thức tự chăm sóc kiểm soát bệnh chưa tư vấn đầy đủ 2.3 Lập kế hoạch chăm sóc Dựa chẩn đốn điều dưỡng có, mục tiêu chăm sóc tương ứng cần đạt cho người bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là: - Cải thiện thơng khí phổi cho người bệnh - Cải thiện khả làm đường thở cho người bệnh - Ngăn ngừa thiếu ô xy máu trầm trọng cho người bệnh - Khống chế nhiễm khuẩn đường thở cho người bệnh - Đảm bảo đủ dinh dưỡng cho người bệnh - Tăng cường nhận thức tự chăm sóc kiểm sốt bệnh 2.4 Thực chăm sóc 2.4.1 Cải thiện thơng khí phổi Người mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính thường tình trạng thiếu ô xy trường diễn thường nhập viện điều trị nặng lên bệnh tình trạng thiếu xy trầm trọng hơn, cần bố trí cho người bệnh nơi thống khí, đảm bảo đủ ấm thời tiết lạnh, tư nằm đầu cao Đánh giá nhanh mức độ nặng bệnh qua tần số thở, biên độ thở, mức độ tím, thơng số khí máu, mạch, huyết áp ý dấu hiệu nặng tần số thở nhanh chậm, rối loạn kiểu thở, tím nhiều, (SaO2< 90%; PaO2< 60%; PaCO2>45%) Thực đầy đủ xác thuốc có định thuốc giãn phế quản, corticoid, ý đảm bảo kỹ thuật sử dụng với đường dùng khác đường khí dung, xịt hít, truyền tĩnh mạch để có hiệu điều trị tối ưu cho người bệnh Khi tình trạng người bệnh cho phép (bớt khó thở, đỡ tím, tỉnh táo, đỡ mệt, mạch huyết áp ổn định, hướng dẫn người bệnh thực thở sâu (xem cácbàitrước) Theo dõi đáp ứng người bệnh với điều trị, ý dấu hiệu cải thiện thơng khí như: mức độ tím giảm, tần số thở giới hạn bình thường, số khí máu mức bình thường, mạch huyết áp ổn định Theo dõi tác dụng phụ thuốc giãn phế quản đặc biệt tác dụng tim mạch 2.4.2 Cải thiệnkhả làm đường thở Phải đảm bảo đủ dịch cho người bệnh thiếu dịch thể làm cho đờm quánh đặc khó tống Chú ý đánh giá biểu thiếu dịch thể qua độ chun giãn da giảm, thể tích nước tiểu 24 giảm, tần số thở nhanh Nếu khơng có suy tim ứ huyết, hướng dẫn người bệnh uống nhiều nước ấm từ đến lít ngày theo dõi cân dịch Thực số thuốc có tác dụng lỗng đờm, giảm phù nề đường thở có định, kết hợp với biện pháp vỗ rung lồng ngực cho người bệnh để gây hiệu long đờm Khi tình trạng người bệnh cho phép (bớt khó thở, đỡ mệt, mạch huyết áp ổn định) thực liệu pháp dẫn lưu tư thế, kết hợp với hướng dẫn người bệnh thực ho có hiệu (đã đề cập phần trước) Trường hợp người bệnh xuất tiết đờm nhiều, thể trạng yếu, ho khạc được, cần tiến hành hút dờm cho người bệnh ý đảm bảo vô khuẩn làm thủ thuật hút đờm 2.4.3 Ngăn ngừa thiếu oxy máu trầm trọng Thường xuyên theo dõi thông số hô hấp, ý mức độ tím số khí máu Khi có định, cho người bệnh thở xy ngắt quãng, liều thấp, ý đáp ứng người bệnh với liệu pháp ô xy Luôn đảm bảo buồng bệnh thống khí, ấm mùa lạnh, đảm bảo đủ ấm ẩm khơng khí thở vào cho người bệnh Thường xuyên thay đổi tư nằm cho người bệnh, hướng dẫn người bệnh cách thở sâu (đã đề cập trước) để tăng đào thải khí cặn Với trường hợp nặng, người bệnh già yếu thể trạng suy kiệt phải theo dõi 30 phút tần số thở, mức độ tím, PaO 2, SaO2 biểu tinh thần, có diễn biến xấu khó thở tím nhiều, lượng ô xy máu động mạch giảm, ngủ gà vật vã kích thích phải kịp thời báo cho bác sĩ phối hợp với bác sỹ xử trí chăm sóc tích cực người bệnh 2.4.4 Khống chế nhiễm khuẩn đường thở Đảm bảo buồng bệnh thoáng sạch, hạn chế lây nhiễm qua tiếp xúc với người xung quanh thực tốt biện pháp giúp làm đường thở đề cập Thực biện pháp vệ sinh, hướng dẫn cho người bệnh người nhà đảm bảo vệ sinh thể người bệnh, đặc biệt vệ sinh miệngcho người bệnh.Cần ý luân phiên vệ sinh phần thể lau rửa với khăn mềm nước ấm, thời gian không kéo dài, nơi tiến hành lau rửa phải đảm bảo đủ ấm thời tiết lạnh, đặc biệt với người già; người trạng yếu để tránh gây nhiệt cho thể Chủ động theo dõi phát dấu hiệu sớm nhiễm khuẩn đường thở mệt nhiều, khó thở tăng, sốt, đờm chuyển đục, màu vàng xanh Khi có chứng nhiễm vi khuẩn cần thơng báo thảo luận với bác sỹ để có kế hoạch sử dụng kháng sinh điều chỉnh kháng sinh sử dụng Khi thực ý lệnh kháng sinh ý tiền sử dị ứng người bệnh 2.4.5 Đảm bảo đủ dinh dưỡng Trong đầu, ngày đầu đợt nặng lên bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, người bệnh thường khó thở nhiều mệt, nên cung cấp cho người bệnh lượng calo tối thiểu qua truyền dịch chế độ ăn lỏng, dễ hấp thu, cho ăn một, chậm rãi, vào lúc khó thở nhất, tránh nuốt nhiều khơng khí vào dày Khi tình trạng người bệnh cải thiện, cung cấp hướng dẫn người bệnh thực chế độ ăn uống tăng dần đến đủ mức lượng, đạm bổ sung vitamin Chế biến thức ăn thay đổi cách chế biến cho phù hợp với vị người bệnh, tránh thức ăn khó tiêu, thức ăn gây dị ứng, ăn hạn chế muối có suy tim Chia phần ăn thành nhiều bữa nhỏ ngày để tránh đầy dày gây chèn ép hoành làm người bệnh khó thở thêm 2.4.6 Tăng cường nhận thức tự chăm sóc kiểm sốt bệnh Khi người bệnh qua giai đoạn nặng bệnh, thể trạng chung cải thiện, thuyết phục người bệnh tiếp tục tập thở sâu khuyên người bệnh viện tiếp tục tập thở sâu ngày - lần, lần - 10 phút Hướng dẫn người bệnh cách tự làm đường thở nhà uống đủnước, ho có hiệu quả, nằm nghỉ tư dẫn lưu Thuyết phục người bệnh tránh yếu tố gây kích thích niêm mạc hơ hấp tránh hút thuốc kể chủ động thụ động, tránh thời tiết nóng lạnh, tránh nơi khói bụi, khơng khí bị nhiễm, ln giữ ấm thể thời tiết lạnh Khuyên người bệnh ăn uống đầy đủ, tập luyện mức để nâng cao thể trạng tăng sức đề kháng thể Dặn người bệnh có biểu nhiễm khuẩn đường thở ho, sốt, khạc đờm đục có màu xanh vàng cần khám bệnh điều trị triệt để 2.5 Đánh giá kết chăm sóc Đánh giá kết chăm sóc phải dựa mục tiêu chăm sóc thời điểm q trình chăm sóc Nói chung, chăm sóc người có bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính coi tốt khi: người bệnh cảm thấy ngày dễ thở hơn, ho khạc dễ, số lượng đờm giảm, lỗng dần, khơng bị biến chứng, thể trạng chung cải thiện, biết cách thực biện pháp thở sâu ho có hiệu quả, biết cách thực tự chăm sóc kiểm sốt bệnh viện TỰ LƯỢNG GIÁ  Tóm tắt đặc trưng bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính khái niệm, nguyên nhân, biểu hiện, biến chứng điều trị  Trình bày nội dung cần nhận định người bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính  Xác định vấn đề sức khỏe người bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính cách giải theo trình tự: Chẩn đốn điều dưỡng → Mục tiêu chăm sóc tương ứng → Các biện pháp chăm sóc nhằm đạt mục tiêu → Tiêu chí đánh giá kết chăm sóc  ... 2.5 Đánh giá kết chăm sóc Đánh giá kết chăm sóc phải dựa mục tiêu chăm sóc thời điểm q trình chăm sóc Nói chung, chăm sóc người có bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính coi tốt khi: người bệnh cảm thấy ngày... Đảm bảo đủ dinh dưỡng cho người bệnh - Tăng cường nhận thức tự chăm sóc kiểm sốt bệnh 2.4 Thực chăm sóc 2.4.1 Cải thiện thơng khí phổi Người mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính thường tình trạng thiếu... kiến thức tự chăm sóc kiểm sốt bệnh chưa tư vấn đầy đủ 2.3 Lập kế hoạch chăm sóc Dựa chẩn đốn điều dưỡng có, mục tiêu chăm sóc tương ứng cần đạt cho người bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là: - Cải