PHIEU THANH TOAN SAU DIEU TRI

Sở Y tế hà nội phòng khám đa khoa quảng tây Phiếu toán sau điều trị MS: - Hä tªn ng­êi bƯnh: Ti: .Nam/N÷ - §Þa chØ : - BHYT : giá trị từ : / / đến / / Số: - Nơi giới thiÖu : N¬i cÊp BHYT : - Khoa: Buång : Gi­êng : - Vµo viƯn lóc: giê ; ngµy / ./ Ra viƯn lóc: .giê .; ngµy ./ / - Chẩn đoán : Néi dung XÐt nghiÖm: Cộng 1: Chẩn đoán hình ảnh: Cộng 2: Nội soi - Thăm dò: Cộng 3: Dịch truyền, ®¹m: Céng 4: Thđ tht, phÉu tht: Céng 5: Đơn vị Số lượng Đơn giá Thành tiền Nội dung Đơn vị Số lượng Đơn giá Thành tiền Thuốc: Céng 6: Lo¹i gi­êng: Céng 7: Tỉng chi phÝ (Cộng: 1+2+3+4+5+6+7): (bằng chữ): Thanh toán: - BHYT: đ - Người bệnh trả: đ Bằng chữ: Biªn lai sè: Ngày tháng năm Giám đốc phòng khám Y tá (đd) trưởng Kế toán viện phí Họ tên: Hä tªn: Hä tªn: Dut cđa bhyt X¸c nhËn người bệnh (hoặc gia đình) Họ tên: Hä tªn: ... giá Thành tiền Thc: Céng 6: Lo¹i gi­êng: Céng 7: Tỉng chi phí (Cộng: 1+2+3+4+5+6+7): (bằng chữ): Thanh toán: - BHYT: đ - Người bệnh trả: đ Bằng chữ: Biªn lai sè: