ĐIỀU TRỊ u xơ tử CUNG BẰNG PHƯƠNG PHÁP tắc MẠCH

ĐIỀU TRỊ U XƠ TỬ CUNG BẰNG PHƯƠNG PHÁP TẮC MẠCH Phương pháp điều trị không phẫu thuật - hội lựa chọn hợp lý cho bệnh nhân TS BS Lê Văn Trường Khoa Can thiệp Tim mạch, Bệnh viện TƯQĐ 108 I MỞ ĐẦU Bệnh u xơ tử cung (UXTC) thường gặp, có khoảng 30-40% phụ nữ độ tuổi từ 30-50 mắc bệnh Đây bệnh lành tính, phát triển từ từ, diễn biến lâm sàng đa dạng Phần lớn bệnh nhân khơng có triệu chứng Những trường hợp phát bệnh tình cờ qua kiểm tra siêu âm Khối u giữ ngun kích thước thay đổi khơng đáng kể thời gian dài không gây triệu chứng gì, chí đến tuổi mãn kinh Khoảng 30% bệnh nhân có triệu chứng năng, hay nhiều số dấu hiệu sau: cường kinh, đau bụng kinh, có máu cục, đau hạ vị, đái tăng lần, khó thụ thai, dễ xảy thai… Có nhiều phương pháp điều trị UXTC áp dụng cho trường hợp cụ thể Hai nhóm phương pháp điều trị bảo tồn cắt triệt để Điều trị bảo tồn nội khoa có tác dụng giảm triệu chứng giảm kích thước khối u, hiệu không lâu dài, triệu chứng dễ tái phát ngừng thuốc Phẫu thuật bảo tồn cắt nhân xơ (myomectomy) có hiệu tốt, dễ tái phát, khó áp dụng cho trường hợp nhiều u xơ Phẫu thuật triệt để cắt tử cung (hysterectomy) toàn phần bán phần kỹ thuật áp dụng rộng rãi chuyên khoa phụ sản Một thực tế rõ ràng: có khoảng 70% UXTC khơng có triệu chứng, phát triển chậm, khơng gây cảm giác khó chịu cho bệnh nhân ngồi tâm lý lo lắng có khối u nhìn thấy siêu âm Những trường hợp khơng có định điều trị đặc biệt ngồi việc kiểm tra định kỳ Như vậy, bệnh nhân chung sống hồ bình với khối u lành tính Trong trường hợp UXTC có triệu chứng, bệnh nhân phải khám điều trị triệu chứng đó, nhu cầu bệnh nhân khơng triệu chứng Giải cách phương pháp nêu? Như đề cập đây, cắt tử cung bán phần toàn phần phương pháp điều trị áp dụng nhiều từ đầu sau điều trị nội khoa khơng kết Khi khơng tử cung khơng triệu chứng rối loạn kinh nguyệt, khơng tái phát UXTC Điều thật hiển nhiên, khơng có phải bàn thêm! Nhưng có phương pháp khác, giúp người bệnh giải bệnh mà không cần cắt bỏ tử cung nữa, khơng có sẹo mổ Đó Tắc động mạch tử cung (TĐMTC, Uterine Artery Embolization) Từ năm 1995, TĐMTC trở thành kỹ thuật điều trị UXTC thường quy giới, có hàng chục ngàn bệnh nhân áp dụng tiến với kết thành công từ 85 - 90% Mục tiêu phương pháp biến UXTC có triệu chứng thành sẹo tử cung không triệu chứng Gọi sẹo khối UXTC khơng máu ni sau tắc mạch, bị hoại tử vô trùng teo dần Mức độ teo nhỏ khác tuỳ bệnh nhân, hẳn siêu âm Đến Việt nam có năm kinh nghiệm với số liệu thống kê rải rác vài trung tâm lớn phạm vi toàn quốc Với quốc gia 80 triệu dân, số phản ánh thiếu hụt thơng tin lĩnh vực thầy thuốc bệnh nhân Vậy thực tế vấn đề nào? II SƠ LƯỢC LỊCH SỬ "ĐIỀU TRỊ UXTC BẰNG PHƯƠNG PHÁP TẮC MẠCH" Từ 30 năm nay, TĐMTC định như* biện pháp cấp cứu để cầm máu trư*ờng hợp chảy máu tử cung nặng khơng kiểm sốt ung thư*, dị dạng mạch, chấn thư*ơng, tai biến sản khoa…Từ đầu năm 90, tác giả Ravina (Pháp) định TĐMTC để tránh nguy chảy máu nặng cho bệnh nhân có kế hoạch mổ cắt nhân xơ Kết bất ngờ mong đợi: triệu chứng lâm sàng đ*ược cải thiện đáng kể, mổ đ*ược hoãn lại Qua nhiều tháng theo dõi tác giả thấy kết đáng kể mà bền vững Sau nhiều cơng trình nghiên cứu đánh giá kết lâu dài ph*ương pháp điều trị UCLA trung tâm Mỹ thực TĐMTC vào năm 1996 Hiện TĐMTC coi liệu pháp điều trị UXTC thay phẫu thuật đầy hứa hẹn, bệnh nhân tìm hiểu chấp nhận cách rộng rãi III KỸ THUẬT TĐMTC Phương pháp vô cảm thường sử dụng tê màng cứng Chọn đường vào động mạch đùi bên phải bên trường hợp khó khăn Sau chụp tồn thể động mạch chủ bụng chậu ống thông Pigtail, tiến hành chụp chọn lọc động mạch chậu bên ống thơng Cobra 4-5Fr với góc nghiêng 30 phía đối diện để tìm nguyên uỷ đường động mạch tử cung Sau đó, dùng ống thơng Cobra chẩn đốn đưa chọn lọc vào đến phần ngang động mạch tử cung động mạch giãn to, ngược lại phải dùng ống thông nhỏ 2.1-3.0 Fr (Microcatheter) ống thơng chẩn đốn để luồn chọn lọc vào động mạch tử cung Tiếp theo, chụp chọn lọc động mạch tử cung để đánh giá tưới máu tử cung u xơ Thông thường, phân bố tưới máu cân động mạch chi phối 1/2 tử cung theo bình diện đứng dọc, hình ảnh chụp chọn lọc động mạch tử cung có dạng mai rùa đứng thẳng Khi phân bố không cấu trúc giải phẫu UXTC bên động mạch tử cung chiếm ưu cấp máu Cho dù cấu trúc mạch máu cần bơm tắc bên động mạch để phòng tái tưới máu UXTC sau tắc mạch tuần hoàn bàng hệ từ bên đối diện Chất tắc mạch sử dụng rộng rãi PVA (PolyVinyl Alcohol ) Loại vật liệu tắc mạch sản xuất với nhiều kích thước khác từ 50 đến 1000 àm Loại thường sử dụng TĐMTC có kích thước từ 355-500 àm, 500-710 àm Yêu cầu bơm TĐMTC phải bơm dòng chảy tự (free flow) để đảm bảo hạt PVA vào tử cung UXTC theo huyết động tự nhiên Đối với UXTC tăng sinh mạch, dòng máu đến khối u thường có tốc độ lưu lượng cao so với vùng tử cung lành xung quanh, hạt PVA theo dòng máu tập trung vào khối u nhanh nhiều hơn, dừng lại mao mạch khối Đối với nhu mô tử cung lành, mạch máu không tăng sinh kích thước nhỏ hơn, hạt PVA dừng lại khu vực tiểu động mạch chặn dòng máu đến nhanh Khi theo dõi hình thấy dòng máu thân động mạch tử cung bị dừng lại kết thúc bơm tắc chụp kiểm tra Quá trình kỹ thuật lặp lại cho bên động mạch tử cung đối diện Sau hoàn thành bơm tắc ĐMTC bên, rút ống thông ép động mạch đùi 15 phút, băng cố định, bất động chân vòng để đảm bảo cầm máu chắn IV CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH TĐMTC ĐIỀU TRỊ U XƠ Các tiêu chuẩn lựa chọn bao gồm - UXTC có triệu chứng: cường kinh, đau hạ vị chu kỳ, đái tăng lần, dễ xảy thai, vô sinh… - UXTC tái phát sau mổ cắt nhân xơ - UXTC khơng triệu chứng có chiều hướng phát triển nhanh Các tiêu chuẩn loại trừ - Đang có thai - Đang có viêm nhiễm tiết niệu, sinh dục - Bệnh ác tính - Rối loạn đông máu - UXTC không tăng sinh mạch Các yếu tố cần xét đến định - Tuổi: ưu tiên độ tuổi 40 Từ 40 tuổi trở lên cần xem xét kỹ bệnh phối hợp, đặc biệt dấu hiệu ác tính Khơng có chống định tuyệt đối theo tuổi - Gia đình: phụ nữ chưa có gia đình, chưa có cần sinh nữa, ưu tiên định mổ cắt nhân xơ, khơng TĐMTC biện pháp mang lại hy vọng cho bệnh nhân Tuy nhiên khả có thai sinh đẻ sau điều trị phụ thuộc bệnh nhân, nghiên cứu tiếp tục - Xã hội: nhu cầu bệnh nhân chất lượng sống sau điều trị ngày tăng, nên phương pháp điều trị bảo tồn với hiệu cao cần phát triển rộng rãi - Kích thước khối u: Có thể áp dụng cho khối u với kích thước khác Tuy nhiên u lớn thời gian để đạt hiệu dài, khả phải điều trị nhắc lại lần cao chi phí tốn Trong điều kiện Việt nam, chủ trương áp dụng cho khối u có đường kính từ 10 cm trở xuống V KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ UXTC BẰNG PHƯƠNG PHÁP TẮC MẠCH Sau năm trở thành kỹ thuật điều trị thường quy, tác giả trung tâm khác giới đưa kết thống 85-90% đạt kết tốt: hết hoàn toàn gần hoàn toàn triệu chứng năng, khối u giảm 50 - 70% kích thước sau tháng, 70 - 80% kích thước sau năm Thời gian nằm viện ngắn từ 2-3 ngày Tỷ lệ biến chứng thấp: khoảng