Slide cập nhật rối loạn lipid máu

CẬP NHẬT RỐI LOẠN LIPID MÁU HVCK2-BS VÕ VĂN THẮNG ĐẠI CƯƠNG  Rối loạn lipid máu, chủ yếu nồng độ cholesterol cao, góp phần gây khoảng 56% bệnh tim thiếu máu cục 18% đột quỵ, dẫn đến 4,4 triệu người tử vong hàng năm giới  Vào cuối tháng năm 2016, Hội Tim Châu Âu (European Society of Cardiology – ESC) Hội Xơ Vữa Động Mạch Châu Âu (European Atherosclerosis Society – EAS) công bố hướng dẫn rối loạn lipid máu  Hướng dẫn AACE ACE năm 2017 ĐÁNH GIÁ CÁC THÔNG SỐ LIPID VÀ APOLIPOPROTEIN Tầm soát rối loạn lipid máu (RLLM) luôn định đối tượng có biểu lâm sàng bệnh tim mạch, tình trạng lâm sàng liên quan với tăng nguy bệnh tim mạch cần tầm soát yếu tố nguy Các bệnh viêm khớp dạng thấp, lupus ban đỏ hệ thống vảy nến Phụ nữ, đái tháo đường tăng huyết áp thai kỳ, nam rối loạn cương dương Bệnh nhân  bệnh thận mạn tăng nguy biến cố tim mạch nên tầm soát RLLM U vàng (xanthoma), xanthelasma (< 45 tuổi) nên tầm soát dấu hiệu điểm rối loạn lipoprotein nặng, tăng cholesterol máu gia đình, rối loạn đơn gen thường gặp liên quan với bệnh tim mạch sớm Tầm soát RLLM nên định bệnh nhân bệnh động mạch ngoại biên tăng độ dày lớp nội trung mạc xơ vữa động mạch cảnh ĐÁNH GIÁ CÁC THƠNG SỐ LIPID VÀ APOLIPOPROTEIN(TT)  Tầm sốt RLLM nên thực tất người trưởng thành nam ≥ 40 tuổi nữ ≥ 50 tuổi sau mãn kinh, có yếu tố nguy tim mạch Những thành viên gia đình bệnh nhân RLLM nặng bệnh tim mạch sớm định tầm sốt RLLM  Các thơng số đề nghị sử dụng để đánh giá lipid ban đầu cholesterol tồn phần, triglyceride, HDL-C, LDL-C (tính theo công thức Friedewald trừ triglyceride tăng > 4,5 mmol/L > 400 mg/dL phương pháp xét nghiệm trực tiếp) non-HDL-C ApoB xem tương đương non-HDL-C Các trị số lipid huyết tương khác xem xét Lipoprotein (a), tỉ số apoB:apoA1 tỉ số non-HDL-C:HDL-C ĐÁNH GIÁ CÁC THÔNG SỐ LIPID VÀ APOLIPOPROTEIN(TT) Trước đây, mẫu máu để xét nghiệm lipid cần lấy lúc đói Tuy nhiên, mẫu máu lúc đói khơng đói có kết cholesterol tồn phần, LDL-C HDL-C tương tự Triglyceride bị ảnh hưởng thức ăn, dẫn đến tăng trung bình nồng độ huyết tương 0,3 mmol/L (27 mg/dL) phụ thuộc vào thành phần thời gian bữa ăn cuối Nồng độ lipid khơng nhịn đói có giá trị tiên lượng tương tự nồng độ lúc đói dùng để tầm soát đánh giá nguy chung Tuy nhiên, nguy bị đánh giá thấp bệnh nhân đái tháo đường nghiên cứu, bệnh nhân đái tháo đường có LDL-C thấp 0,6 mmol/L mẫu máu khơng nhịn đói [3] Hơn nữa, mẫu máu lúc đói khuyến cáo để xác định RLLM nặng theo dõi bệnh nhân tăng triglyceride   Khuyến cáo phân tích lipid để xác định đặc điểm RLLM trước điều trị  LDL-C phải sử dụng phân tích lipid (IC)  Khuyến cáo phân tích HDL-C trước điều trị (IC)  Triglyceride cung cấp thêm thông tin nguy định để chẩn đoán chọn lựa điều trị (IC)  Non-HDL-C khuyến cáo tính, đặc biệt đối tượng tăng triglyceride (IC)  Nếu sẵn có, apoB nên trị số thay cho non-HDL-C (IIaC)  Lp (a) nên khuyến cáo trường hợp chọn lọc nguy cao, tái phân loại nguy giới hạn có tiền sử gia đình bệnh tim mạch sớm (IIaC)  Cholesterol tồn phần xem xét thường không đủ để xác định đặc điểm RLLM trước khởi trị (IIbC) Khuyến cáo phân tích lipid để xác định mục tiêu điều trị dự phòng bệnh tim mạch  LDL-C khuyến cáo mục tiêu điều trị (IA)  Cholesterol tồn phần xem xét mục tiêu điều trị thông số khác     khơng có sẵn (IIaA) Non-HDL-C xem xét mục tiêu điều trị phụ (IIaB) ApoB nên xem xét mục tiêu điều trị phụ có sẵn (IIaB) HDL-C không khuyến cáo mục tiêu điều trị (IIIA) Tỉ số apoB/apoA1 non-HDL-C/HDL-C không khuyến cáo mục tiêu điều trị (IIIB) MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ  EAS/ESC trì tiếp cận theo mục tiêu để điều trị RLLM mục tiêu điều trị xác định, điều chỉnh theo mức nguy tim mạch toàn thể  Các chứng đề nghị giảm LDL-C đạt mục tiêu liên quan với biến cố tim mạch Do đó, việc giảm LDL-C thấp tốt hợp lý, bệnh nhân nguy tim mạch cao  Phân loại mức nguy tim mạch toàn thể chiến lược can thiệp dựa vào nguy tim mạch toàn thể nồng độ LDL-C Tiếp cận điều trị RLLM theo mục tiêu chủ yếu nhắm vào giảm LDL-C  Đối với bệnh nhân nguy tim mạch toàn thể cao: mục tiêu LDL-C < 1,8 mmol/L (70 mg/dL) giảm 50% trị số ban đầu (nếu > 1,8 mmol/L)  Đối với bệnh nhân nguy tim mạch toàn thể cao, mục tiêu nồng độ LDL-C < 2,6 mmol/L (100 mg/dL) giảm 50% trị số ban đầu [nếu > 2,6 mmol/L (100 mg/dL)]  Ở người nguy tim mạch trung bình, mục tiêu LDL-C < mmol/L (115 mg/dL) MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ (TT) Khi mục tiêu phụ sử dụng, khuyến cáo là: Non-HDL-C < 2,6 mmol/L (100 mg/dL) < 3,4 mmol/L (130 mg/dL) đối tượng nguy tim mạch toàn thể cao cao (MĐKC: IIa, MĐCC: B) apoB < 80 mg/dL < 100 mg/dL đối tượng nguy tim mạch toàn thể cao cao (MĐKC: IIa, MĐCC: B) Các mục tiêu phụ non-HDL-C apoB xác định cách suy luận khơng nghiên cứu rộng rãi thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng Các bác sĩ dùng apoB thực hành sử dụng nồng độ mục tiêu < 100 mg/dL < 80 mg/dL đối tượng nguy tim mạch toàn thể cao cao Mục tiêu chuyên biệt non-HDL-C nên cao mục tiêu LDL-C tương ứng 0,8 mmol/L (30 mg/dL)   MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ (TT)  Điều chỉnh liệu pháp giảm lipid máu theo mục tiêu phụ xem xét sau đạt mục tiêu LDL-C bệnh nhân nguy tim mạch cao thuận lợi lâm sàng cách tiếp cận mặt kết cục đề cập  Cho đến tại, khơng có mục tiêu chun biệt HDL-C triglyceride xác định thử nghiệm lâm sàng, tăng HDL-C tiên đoán thoái triển xơ vữa động mạch HDL-C thấp có liên quan với tăng biến cố tử vong bệnh nhân bệnh mạch vành, chí LDL-C < 1,8 mmol/L (70 mg/dL)  Tuy nhiên, thiếu chứng thử nghiệm lâm sàng hiệu can thiệp thông số để giảm thêm nguy tim mạch Các bác sĩ nên đánh giá lâm sàng xem xét điều trị tăng cường cho bệnh nhân có nguy tim mạch tồn thể cao cao ĐIỀU TRỊ TĂNG CHOLESTEROL MÁU (TT) *Statin: - Chứng từ phân tích gộp cho thấy lợi ích lâm sàng độc lập  với loại statin phụ thuộc vào mức độ giảm LDL-C, sử dụng loại statin nên dựa vào mục tiêu LDL-C bệnh nhân Kế hoạch điều trị đặt sau: ·         Đánh giá nguy tim mạch toàn thể đối tượng ·         Yêu cầu bệnh nhân định điều trị nguy tim mạch ·         Xác định mục tiêu LDL-C cho mức nguy ·         Tính phần trăm LDL-C cần giảm để đạt mục tiêu (Bảng 8) ·         Chọn statin liều trung bình cung cấp mức giảm ·         Đáp ứng với điều trị statin biến thiên, cần tăng liều ·         Nếu liều cao dung nạp không đạt mục tiêu, xem xét phối hợp thuốc ·         Ngoài ra, đối tượng nguy cao cao, nên đạt mức giảm LDL-C ≥ 50% ĐIỀU TRỊ TĂNG CHOLESTEROL MÁU (TT) Khuyến cáo điều trị tăng cholesterol máu thuốc: Kê đơn statin đến liều cao theo khuyến cáo liều cao dung nạp để đạt mục tiêu (IA) Trong trường hợp không dung nạp statin, ezetimibe thuốc gắn axit mật phối hợp thuốc nên xem xét (IIaC) Nếu không đạt mục tiêu, phối hợp statin với thuốc ức chế hấp thu cholesterol nên xem xét (IIaB) Nếu không đạt dược mục tiêu, phối hợp statin với thuốc gắn axit mật xem xét (IIbC) Ở bệnh nhân nguy cao với LDL-C tăng kéo dài điều trị liều statin cao dung nạp được, phối hợp với ezetimibe bệnh nhân không dung nạp statin, thuốc ức chế PCSK9 xem xét (IIbC) ĐIỀU TRỊ TĂNG CHOLESTEROL MÁU (TT)  Thuốc gắn axit mật: - Với liều cao 24g cholestyramine, 20g colestipol 4,5g colesevelam, LDL-C giảm 18 -25% Thuốc khơng ảnh hưởng lên HDL-C làm tăng triglyceride số bệnh nhân  Thuốc ức chế hấp thu cholesterol: - Trong thử nghiệm lâm sàng, đơn trị ezetimibe giảm LDL-C 15–22% bệnh nhân tăng cholesterol máu - Điều trị phối hợp ezetimibe statin làm giảm thêm 15-20% nồng độ LDL-C - Hiệu giảm biến cố tim mạch ezetimibe phối hợp với simvastatin chứng minh bệnh nhân hẹp động mạch chủ nghiên cứu SEAS (Simvastatin and Ezetimibe in Aortic Stenosis study), bệnh nhân bệnh thận mạn nghiên cứu SHARP (Study of Heart and Renal Protection) bệnh nhân sau hội chứng mạch vành cấp nghiên cứu IMPROVE-IT (Improved Reduction of Outcomes: Vytorin Efficacy International Trial) ĐIỀU TRỊ TĂNG CHOLESTEROL MÁU (TT)  Thuốc ức chế PCSK9: - Một nhóm thuốc gần đây, ức chế PCSK9, có mặt thị trường với chế nhắm vào protein PCSK9 liên quan với kiểm soát thụ thể LDL EMA (European Medicines Agency) FDA (US Food and Drug Administration) chấp thuận hai kháng thể đơn dòng kiểm sốt LDL-C huyết tương - Hiệu giảm LDL-C khoảng 50 – 70% độc lập với điều trị (statin, ezetimibe …); liệu sơ từ thử nghiệm pha cho thấy giảm biến cố tim mạch với giảm LDL-C - Bệnh nhân nguy tim mạch toàn thể cao, tăng cholesterol dị hợp tử (và số bệnh nhân tăng cholesterol đồng hợp tử) điều trị liều tối đa dung nạp thuốc hàng thứ hàng thứ hai và/hoặc lọc máu không dung nạp statin với nồng độ LDL-C cao kéo dài ứng cử viên thích hợp cho sử dụng thuốc ức chế PSCK9 ĐIỀU TRỊ TĂNG CHOLESTEROL MÁU (TT)  Nicotinic acid: - Nicotinic acid có tác dụng điều hòa lipid rộng, tăng HDL-C đến 25% phụ thuộc liều giảm  LDL-C 15 – 18% triglyceride 20 – 40 % với liều g/ngày Axit nicotinic giảm Lp(a) đến 30% với liều Sau hai nghiên cứu axit nicotinic, cho thấy khơng có tác dụng lợi ích mà tăng tần suất tác dụng phụ nặng, không thuốc chứa axit nicotinic chấp thuận châu Âu ĐIỀU TRỊ TĂNG TRIGLYCERIDE MÁU  Khuyến cáo thuốc điều trị tăng triglyceride máu: - Điều trị thuốc nên xem xét bệnh nhân nguy cao với triglyceride > 2,3 mmol/L (200 mg/dL) (IIaB) - Điều trị statin xem xét thuốc đầu tay để giảm nguy bệnh tim mạch người tăng triglyceride máu nguy cao (IIbB) - Ở bệnh nhân nguy cao với triglyceride > 2,3 mmol/L (200 mg/dL) điều trị statin, fenofibrate xem xét phối hợp với statin (IIbC) ĐIỀU TRỊ HDL-C THẤP  Khuyến cáo điều trị HDL-C thấp: - Statin fibrate làm tăng HDL-C với mức độ tương tự thuốc xem xét (IIbB) - Hiệu fibrate làm tăng HDL-C bị giảm bệnh nhân đái tháo đường típ 2(IIbB) ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU TRONG MỘT SỐ TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG               Rối loạn lipid máu gia đình Trẻ em Phụ nữ Người cao tuổi Đái tháo đường hội chứng chuyển hóa Hội chứng mạch vành cấp can thiệp mạch vành qua da Suy tim bệnh van tim Bệnh tự miễn Bệnh thận mạn Ghép tạng Bệnh động mạch ngoại biên Đột quỵ Bệnh nhân HIV Rối loạn tâm thần THEO DÕI LIPID VÀ MEN Ở BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU *Chứng từ thử nghiệm xét nghiệm nên thực để theo dõi lipid bệnh nhân điều trị hạn chế Các khuyến cáo sau bắt nguồn từ đồng thuận y học chứng Bao lâu nên xét nghiệm lipid? Trước bắt đầu điều trị thuốc giảm lipid, nên thực hai lần xét nghiệm cách 1-12 tuần, ngoại trừ trường hợp cần điều trị thuốc bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp nguy cao Bao lâu nên xét nghiệm lipid bệnh nhân sau bắt đầu điều trị giảm lipid? ·         (±4) tuần sau bắt đầu điều trị ·         (±4) tuần sau chỉnh liều đến phạm vi mục tiêu Bao lâu nên xét nghiệm lipid bệnh nhân đạt mục tiêu nồng độ lipid tối ưu? Hàng năm (trừ có vấn đề tuân trị lý chuyên biệt cần đánh giá thường xuyên hơn) THEO DÕI LIPID VÀ MEN Ở BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU(TT) * Bao lâu nên xét nghiệm thường quy men gan (ALT) bệnh nhân điều trị thuốc giảm lipid? ·     Trước điều trị ·      Mỗi 8-12 tuần sau bắt đầu điều trị thuốc sau tăng liều ·       Kiểm tra thường quy ALT sau khơng khuyến cáo điều trị giảm lipid * Chuyện xảy men gan tăng người sử dụng thuốc giảm lipid? ·         Nếu ALT < lần giới hạn bình thường (GHTBT): ♦  Tiếp tục điều trị ♦  Kiểm tra lại men gan 4-6 tuần ·         Nếu trị số tăng ≥ lần GHTBT: ♦  Ngưng điều trị giảm lipid giảm liều kiểm tra lại men gan vòng 4-6 tuần ♦  Thận trọng điều trị lại xem xét sau ALT trở bình thường ♦  Nếu ALT tăng, tìm nguyên nhân khác THEO DÕI LIPID VÀ MEN Ở BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU(TT)  Bao lâu nên xét nghiệm CK bệnh nhân sử dụng thuốc giảm lipid máu? Trước điều trị ♦  Trước khởi trị ♦  Nếu CK ban đầu gấp lần GHTBT, không khởi trị, kiểm tra lại          Theo dõi ♦  Không cần thiết theo dõi thường quy CK ♦  Kiểm tra CK bệnh nhân đau ♦  Thận trọng bệnh tăng CK bệnh nhân có nguy như: người cao tuổi, điều trị tương tác thuốc đồng thời, điều trị nhiều thuốc, bệnh gan thận vận động viện thể thao THEO DÕI LIPID VÀ MEN Ở BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU(TT) Chuyện xảy CK tăng người sử dụng thuốc giảm lipid?      Đánh giá lại định điều trị statin      Nếu ≥ lần GHTBT: ♦  Nếu CK > 10 lần GHTBT: ngưng điều trị, kiểm tra chức thận theo dõi CK tuần ♦  Nếu CK < 10 lần GHTBT: khơng triệu chứng, tiếp tục điều trị giảm lipid theo dõi CK ♦  Nếu CK < 10 lần GHTBT: có triệu chứng, ngưng statin theo dõi bình thường hóa CK trước thử điều trị lại với liều statin thấp ♦  Xem xét khả tăng CK thoáng qua lý khác gắng sức ♦  Xem xét bệnh CK tăng ♦  Xem xét điều trị phối hợp thuốc thay THEO DÕI LIPID VÀ MEN Ở BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU(TT)         Nếu < lần GHTBT: ♦  Nếu khơng có triệu chứng cơ, tiếp tục statin (bệnh nhân nên cảnh báo báo cáo triệu chứng, kiểm tra CK) ♦  Nếu có triệu chứng cơ, theo dõi triệu chứng CK thường xuyên ♦  Nếu triệu chứng kéo dài, ngưng statin đánh giá lại triệu chứng sau tuần; đánh giá lại định điều trị statin ♦  Xem xét thử điều trị lại với statin dùng statin khác ♦  Xem xét statin liều thấp với liều cách ngày một/hai lần tuần điều trị phối hợp TĨM LẠI  Tóm lại, hướng dẫn rối loạn lipid máu ESC/EAS 2016 kế thừa quan điểm khuyến cáo hướng dẫn cách năm, đồng thời cập nhật thêm khuyến cáo từ kết nghiên cứu đời thuốc  Hướng dẫn ESC/EAS giúp bác sĩ chọn lựa tiếp cận tối ưu việc quản lý bệnh nhân rối loạn lipid máu, góp phần cải thiện biến cố tim mạch cho bệnh nhân giảm gánh nặng toàn cầu bệnh tim mạch xơ vữa CÁM ƠN SỰ CHÚ Ý CỦA QUÝ ĐỒNG NGHIỆP! ... Atherosclerosis Society – EAS) công bố hướng dẫn rối loạn lipid máu  Hướng dẫn AACE ACE năm 2017 ĐÁNH GIÁ CÁC THÔNG SỐ LIPID VÀ APOLIPOPROTEIN Tầm soát rối loạn lipid máu (RLLM) ln ln định đối tượng có... giảm bệnh nhân đái tháo đường típ 2(IIbB) ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU TRONG MỘT SỐ TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG               Rối loạn lipid máu gia đình Trẻ em Phụ nữ Người cao tuổi Đái tháo... ngoại biên Đột quỵ Bệnh nhân HIV Rối loạn tâm thần THEO DÕI LIPID VÀ MEN Ở BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU *Chứng từ thử nghiệm xét nghiệm nên thực để theo dõi lipid bệnh nhân điều trị hạn