Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật u tá tràng tại Bệnh viện Việt Đức giai đoạn 20092014

U tá tràng là loại u hiếm gặp của đường tiêu hóa. Mặc dù ruột non chiếm 75% đường tiêu hóa nhưng khối u phát sinh từ nó là rất hiếm. U ruột non chiếm khoảng 5% các khối u đường tiêu hóa chung, trong đó u tá tràng hay gặp hơn so với u của hỗng tràng và hồi tràng. U tá tràng gồm 2 loại: U lành tính và ác tính. Khối u ác tính của tá tràng chiếm 0,3% của tất cả các khối u đường tiêu hóa nhưng chiếm tới 50% các ung thư ruột non 2, 3. Khối u lành tính của tá tràng là không phổ biến, chỉ chiếm 1020% của tất cả các khối u tá tràng 4. Tá tràng nằm ở trung tâm của một số cấu trúc quan trọng, bao gồm cả ống mật chủ, túi mật, tụy, đại tràng góc gan, động mạch chủ, tĩnh mạch chủ dưới, động mạch mạc treo tràng trên và tĩnh mạch. Do sự phức tạp giải phẫu học, các tổn thương liên quan đến khối tá tràng thực sự có thể bắt nguồn từ một số cơ quan lân cận, do đó việc xác định các khối u có nguồn gốc từ tá tràng gặp nhiều khó khăn. Hơn nữa, u tá tràng lại là loại u hiếm của đường tiêu hóa, những dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng thường không đặc hiệu, dễ bị bỏ sót trong quá trình nội soi đường tiêu hóa trên 5, gây nhiều khó khăn trong việc chẩn đoán sớm. Một số loại u lành tính của tá tràng trong quá trình phát triển có thể trở thành ác tính. Do đó, chẩn đoán sớm và điều trị đúng, thích hợp là những yếu tố quan trọng để kéo dài thời gian sống cho bệnh nhân. Thực tế lâm sàng cho thấy, ung thư ruột non nói chung và ung thư tá tràng nói riêng thường không có dấu hiệu lâm sàng báo hiệu, tổn thương trên nội soi dễ bị bỏ sót do nhầm lẫn với bệnh lành tính, việc bấm sinh thiết chẩn đoán mô bệnh học chỉ có thể được thực thiện tại các cơ sở chuyên khoa sâu. Thêm vào đó, tại Việt Nam vẫn chưa có nhiều các nghiên cứu về chẩn đoán và điều trị u tá tràng. Với mong muốn góp phần cung cấp thông tin về chẩn đoán và điều trị phẫu thuật cho bệnh nhân, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật u tá tràng tại Bệnh viện Việt Đức” nhằm 2 mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân u tá tràng được điều trị phẫu thuật. 2. Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật u tá tràng tại khoa Phẫu thuật Tiêu Hóa Bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2009–2014.

MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1.1 GIẢI PHẪU TÁ TRÀNG [6] 1.1.1 Hình thể tá tràng 1.1.2 Mô học .4 1.1.3 Mạch máu thần kinh tá tràng 1.1.4 Hệ bạch huyết 1.2 SINH LÝ TÁ TRÀNG [7] 1.3 PHÂN LOẠI U TÁ TRÀNG 1.4 CƠ CHẾ BỆNH SINH U TÁ TRÀNG 1.5 DỊCH TỄ HỌC U TÁ TRÀNG 1.6 CHẨN ĐOÁN U TÁ TRÀNG .11 1.6.1 Lâm sàng 11 1.6.2 Cận lâm sàng 13 1.7 ĐIỀU TRỊ .20 1.7.1 Điều trị phẫu thuật 20 1.7.2 Điều trị hóa chất tia xạ 22 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 23 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân vào nghiên cứu 23 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 23 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 23 2.2.2 Tiên hành nghiên cứu .24 2.2.3 Thu thập số liệu 27 2.3 XỬ LÝ SỐ LIỆU 27 2.4 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 28 3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 29 3.1.1 Phân bố tuổi, giới tính 29 3.1.2 Nghề nghiệp 29 3.1.3 Tiền sử thân .30 3.1.4 Lý vào viện .30 3.1.5 Thời gian khởi phát bệnh .31 3.1.6 Triệu chứng lâm sàng .31 3.2 ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG 32 3.2.1 Xét nghiệm máu .32 3.2.2 Đặc điểm u tá tràng qua phương tiện chẩn đốn hình ảnh 34 3.2.3 Chẩn đốn mơ bệnh học 36 3.2.4 Các mối liên quan 37 3.3 ĐIỀU TRỊ .40 3.3.1 Phương pháp phẫu thuật 40 3.3.2 Mối liên quan giai đoạn bệnh tính chất phẫu thuật 40 3.3.3 Thời gian phẫu thuật 41 3.3.4 Tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật .41 3.3.5 Các loại biến chứng sau phẫu thuật 41 3.3.6 Thời gian nằm viện: .42 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG 43 4.1.1 Tuổi 43 4.1.2 Giới 43 4.1.3 Tiền sử thân .44 4.1.4 Nghề nghiệp 44 4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA U TÁ TRÀNG 45 4.2.1 Lý vào viện .45 4.2.2 Triệu chứng lâm sàng .45 4.2.3 Thời gian khởi phát bệnh .48 4.2.4 Thể trạng chung vào viện 49 4.3 ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG 49 4.3.1 Xét nghiệm chất điểm khối u 49 4.3.2 Ảnh hưởng nhóm máu .50 4.3.3 Đặc điểm u tá tràng qua phương tiện chẩn đốn hình ảnh 50 4.3.4 Mơ bệnh học 51 4.3.5 Mối liên quan vị trí u tính chất tổn thương 53 4.4 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 53 4.4.1 Phương pháp phẫu thuật u tá tràng 53 4.4.2 Thời gian phẫu thuật 55 4.4.3 Tính chất phẫu thuật .55 4.4.4 Tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật .56 4.4.5 Thời gian điều trị theo dõi sau phẫu thuật 57 KẾT LUẬN 59 ĐẶT VẤN ĐỀ U tá tràng loại u gặp đường tiêu hóa Mặc dù ruột non chiếm 75% đường tiêu hóa khối u phát sinh từ U ruột non chiếm khoảng 5% khối u đường tiêu hóa chung, u tá tràng hay gặp so với u hỗng tràng hồi tràng U tá tràng gồm loại: U lành tính ác tính Khối u ác tính tá tràng chiếm 0,3% tất khối u đường tiêu hóa chiếm tới 50% ung thư ruột non [2], [3] Khối u lành tính tá tràng không phổ biến, chiếm 10-20% tất khối u tá tràng [4] Tá tràng nằm trung tâm số cấu trúc quan trọng, bao gồm ống mật chủ, túi mật, tụy, đại tràng góc gan, động mạch chủ, tĩnh mạch chủ dưới, động mạch mạc treo tràng tĩnh mạch Do phức tạp giải phẫu học, tổn thương liên quan đến khối tá tràng thực bắt nguồn từ số quan lân cận, việc xác định khối u có nguồn gốc từ tá tràng gặp nhiều khó khăn Hơn nữa, u tá tràng lại loại u đường tiêu hóa, dấu hiệu triệu chứng lâm sàng thường khơng đặc hiệu, dễ bị bỏ sót q trình nội soi đường tiêu hóa [5], gây nhiều khó khăn việc chẩn đoán sớm Một số loại u lành tính tá tràng q trình phát triển trở thành ác tính Do đó, chẩn đốn sớm điều trị đúng, thích hợp yếu tố quan trọng để kéo dài thời gian sống cho bệnh nhân Thực tế lâm sàng cho thấy, ung thư ruột non nói chung ung thư tá tràng nói riêng thường khơng có dấu hiệu lâm sàng báo hiệu, tổn thương nội soi dễ bị bỏ sót nhầm lẫn với bệnh lành tính, việc bấm sinh thiết chẩn đốn mơ bệnh học thực thiện sở chuyên khoa sâu Thêm vào đó, Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu chẩn đoán điều trị u tá tràng Với mong muốn góp phần cung cấp thơng tin chẩn đoán điều trị phẫu thuật cho bệnh nhân, tiến hành nghiên cứu đề tài “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết phẫu thuật u tá tràng Bệnh viện Việt Đức” nhằm mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân u tá tràng điều trị phẫu thuật Đánh giá kết sớm phẫu thuật u tá tràng khoa Phẫu thuật Tiêu Hóa Bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2009–2014 CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 GIẢI PHẪU TÁ TRÀNG [6] Tá tràng đoạn ruột non đầu tiên, dài khoảng 25cm Nó khơng có mạc treo phúc mạc bọc mặt trước Tá tràng từ môn vị tới góc tá – hỗng tràng ngang sườn trái đốt thắt lưng II Tá tràng đặc biệt quan trọng nơi mà ống mật ống tụy đổ vào 1.1.1 Hình thể tá tràng Tá tràng uốn cong hình chữ C hướng sang trái ơm quanh đầu tụy Nó theo đường gấp khúc gồm bốn đoạn: + Đoạn (D1): Dài khoảng 5cm, từ môn vị tới cổ túi mật Phần liên quan trước với thùy vuông gan túi mật, sau với động mạch vị – tá tràng, ống mật chủ tĩnh mạch cửa sau – với đầu tụy + Đoạn xuống (D2): Dài khoảng 8cm, chạy xuống bên phải đầu tụy, dọc theo bờ phải thân đốt sống thắt lưng I – III Ở trước, phần xuống liên quan với thùy phải gan, đại tràng ngang dính với đại tràng ngang mô liên kết Mặt sau dính với phần mặt trước thận phải Ống mật chủ ống tụy kết hợp lại tạo nên bóng gan – tụy đổ vào đỉnh nhú tá lớn thành sau – D2 Ống tụy phụ đổ vào đỉnh nhú tá bé nhú tá lớn khoảng 2-3cm + Đoạn ngang (D3): Dài khoảng 10cm, bắt chéo trước tĩnh mạch chủ dưới, thân đốt sống thắt lưng III động mạch chủ bụng Mặt trước phần ngang bị bắt chéo mạch mạc treo tràng rễ mạc treo ruột non + Đoạn lên (D4): Dài khoảng 2,5cm, chạy dọc bờ trái động mạch chủ bụng tận góc tá – hỗng tràng ngang bờ thân đốt sống thắt lưng II 1.1.2 Mô học Cấu tạo thành tá tràng từ gồm lớp: - Lớp niêm mạc gồm: + Biểu mơ: Biểu mơ lợp tồn niêm mạc tá tràng thuộc loại biểu mô trụ đơn + Lớp đệm: Là lớp mô liên kết thưa nằm biểu mô, vùng trung tâm nhung mao ruột Trong lớp đệm có lưới sợi võng, tế bào liên kết, mạch máu, mô bạch huyết tuyến (Lieberkuhn Brunner) + Lớp niêm: Là lớp trơn nằm phía tuyến Lieberkuhn Ở tá tràng, niêm chia nhánh xen tuyến Brunner - Lớp niêm mạc: Có tuyến Brunner, nang bạch huyết lớn đám rối thần kinh Meissner - Lớp cơ: Gồm hai lớp trơn, lớp hướng vòng, lớp ngồi hướng dọc Giữa hai có đám rối thần kinh Auerbach - Lớp mạc: Được tạo thành mơ liên kết thưa, mặt ngồi lợp trung biểu mô, tiếp với mạc treo ruột 1.1.3 Mạch máu thần kinh tá tràng - Động mạch: Các nhánh động mạch cấp máu cho tá tràng gồm: + Động mạch tá tụy sau, động mạch tá tụy trước, động mạch sau tá tràng, động mạch tá tràng nhánh động mạch vị tá tràng tách từ động mạch gan chung – nhánh động mạch thân tạng + Động mạch tá tụy tách từ động mạch mạc treo tràng - Tĩnh mạch: Các tĩnh mạch tá tụy: Từ tá tràng đầu tụy theo động mạch tên đổ vào tĩnh mạch cửa tĩnh mạch mạc treo tràng Tĩnh mạch tá tụy sau đổ thẳng vào thân tĩnh mạch cửa; tĩnh mạch tá tụy tĩnh mạch tá tụy trước thay tĩnh mạch vị mạc nối phải đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng - Thần kinh: Thần kinh tự chủ tá tụy nói chung theo mạch tách từ đám rối tạng từ đám rối mạc treo tràng 1.1.4 Hệ bạch huyết Bạch huyết từ đầu tụy tá tràng đổ vào hạch tá tụy hạch tá tụy dưới, nằm dọc theo động mạch tên: - Từ hạch tá tụy qua hạch môn vị theo động mạch vị tá tràng hạch gan theo động mạch gan chung, đổ hạch bụng - Từ hạch tá tụy đổ hạch mạc treo tràng 1.2 SINH LÝ TÁ TRÀNG [7] Tá tràng cấu trúc ngắn (khoảng 25cm) nhận dưỡng chấp từ dày, với dịch tiêu hóa từ tuyến tụy (dịch tụy) túi mật (dịch mật) Nó chịu trách nhiệm cho tiêu hóa thức ăn ruột non Các enzym tiêu hóa phá vỡ protein mật nhũ tương hóa chất béo thành mixen Tá tràng có tuyến Brunner, chúng chế tiết chất nhầy giàu kiềm chứa bicarbonate Sự chế tiết kết hợp với bicarbonate từ tuyến tụy nhằm trung hòa dịch axit dày chứa dày để bảo vệ niêm mạc tá tràng Ngồi chức tiêu hóa, tá tràng có chức điều hịa tỷ lệ tống thức ăn dày thông qua đường nội tiết Secretin cholecystokinin tiết từ tế bào biểu mô tá tràng để đáp ứng với kích thích axit chất béo xuất mơn vị mở giải phóng vị trấp dày vào tá tràng Chúng kích thích gan, túi mật tiết mật tuyến tụy tiết bicarbonate enzyme tiêu hóa trypsin, lipase amylase vào tá tràng cần thiết 1.3 PHÂN LOẠI U TÁ TRÀNG Định nghĩa: U tá tràng loại u xuất phát từ lớp tá tràng bao gồm u lành tính u ác tính Phân loại u tá tràng: Có nhiều cách phân loại u tá tràng: o Theo vị trí u: Chia làm loại: - U tá tràng thuộc bóng Vater - U tá tràng khơng thuộc bóng Vater o Theo lớp giải phẫu: - U lớp niêm mạc tá tràng: U tuyến (adenoma), ung thư biểu mô tuyến (adenocarcinoma) - U lớp niêm mạc: U biểu mô đệm (GIST), u tuyến Brunner, u lymphô, u trơn, u xơ thần kinh, u thần kinh nội tiết o Theo tính chất ác tính: Gồm loại u lành tính ác tính [8]: - U lành tính: U tuyến, u trơn, u mỡ, polyp, tổn thương dạng u khác (tụy lạc chỗ, viêm tụy khu trú, khối máu tụ thành tá tràng chấn thương) - U ác tính gồm: Ung thư biểu mơ tuyến, ung thư trơn, u lympho, u carcinoid , ung thư tá tràng thứ phát o Phân loại theo nguồn gốc mô học [5]: - Các u biểu mô + U tuyến (adenoma) + Ung thư biểu mô tuyến (adenocarcinoma) + U tuyến Brunner (Brunneroma) - Các u trung mô: + U biểu mô đệm (GIST): Chia làm loại  Lành tính  Trung gian  Ác tính + U trơn: 53 chương trình y tế quốc gia sàng lọc ung thư dày – tá tràng chưa phát triển, đồng thời trình độ dân trí cịn thấp hoạt động thăm khám sức khỏe định kỳ không thường xuyên Do đó, bệnh nhân u tá tràng phát giai đoạn muộn chiếm tỷ lệ cao 4.3.5 Mối liên quan vị trí u tính chất tổn thương Theo nghiên cứu chúng tơi, khối u xuất phát từ tá tràng có tỷ lệ ngang ác tính (8/16 BN) lành tính (8/16 BN) Trong khối u xuất phát từ bóng Vater có tỷ lệ 100% ác tính (11/11 BN) 0% lành tính Điều cho thấy xuất khối u ác tính bóng Vater chiếm tỉ lệ cao, theo nghiên cứu chúng tơi 100%, lý giải điều bóng Vater, chuyển đổi niêm mạc lớn vị trí khác ruột non, tỉ lệ xuất biến đổi ác tính niêm mạc bóng Vater lớn so với vị trí khác tá tràng ruột non [36], [37], [38], [39] Mặt khác, hạn chế cỡ mẫu nghiên cứu nên kết có độ tin cậy cịn chưa cao, sai số lớn 4.4 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 4.4.1 Phương pháp phẫu thuật u tá tràng Do vị trí giải phẫu đặc biệt tá tràng, trung tâm số cấu trúc quan trọng, bao gồm ống mật chủ (CBD), túi mật, tụy, đại tràng góc gan nhiều mạch máu lớn cung cấp cho phần thấp thể (như động mạch chủ, tĩnh mạch chủ dưới, động mạch mạc treo tràng tĩnh mạch,…) Chính phức tạp giải phẫu học khiến cho phẫu thuật điều trị u tá tràng trở lên tương đối khó khăn, việc lựa chọn phương thức phẫu thuật cho phù hợp với loại u tùy giai đoạn bệnh tình trạng BN điều quan trọng Cho tới nay, nhiều quan điểm khác điều trị phẫu thuật u tá tràng 54 Đối với khối u tá tràng ác tính điều trị phẫu thuật nhằm mục đích loại bỏ khối u, ngăn ngừa tắc nghẽn lập lại lưu thơng đường tiêu hóa trên, loại bỏ hạch bạch huyết có di có khả tham gia vào di căn, kết hợp với điều trị bổ trợ hóa chất sau phẫu thuật giúp kéo dài thời gian sống thêm cho bệnh nhân, đồng thời cải thiện chất lượng sống, sức khỏe giúp bệnh nhân hòa nhập lại sinh hoạt sau điều trị Phẫu thuật triệt khối u kết hợp với nạo vét hạch khu trú phương pháp tối ưu nhằm kéo dài sống cho bệnh nhân Một phương pháp phẫu thuật triệt thực phổ biến phương pháp cắt khối tá tụy (DPC hay Whipple) cung cấp khả cắt bỏ hạch khu vực Đôi cắt u qua tá tràng hay cắt đoạn tá tràng (SR) xem xét trường hợp u tuyến mẫu sinh thiết trước phẫu thuật cho thấy khơng có loạn sản, thường áp dụng cho bệnh nhân lớn tuổi, bệnh nhân có bệnh phối hợp nặng kèm theo người có khối u thuận lợi (thường < 2-3cm, có cuống) [81] Phẫu thuật giảm nhẹ hay phẫu thuật tạm thời thực dành cho bệnh nhân có khối u khơng thể cắt bỏ Mục đích để giảm bớt tắc nghẽn đường mật, tắc nghẽn tá tràng, giảm đau đớn cho bệnh nhân Gồm số phương pháp sau: Nối vị tràng, nối vị tràng nối mật ruột Đối với khối u tá tràng lành tính điều trị nội soi giới hạn tổn thương polyp nhỏ Phẫu thuật mổ mở phương thức cho khối u lại Các phương pháp xâm lấn tối thiểu thơng qua nội soi ổ bụng thực điều trị khối u tá tràng lành tính khác Việc điều trị khối u lành tính cịn nhiều tranh cãi Một số câu hỏi phải đặt trước định việc điều trị tốt cho BN: Tỷ lệ khối u lành tính trở thành ác tính bao nhiêu? Làm chẩn đốn xác trước mổ? Các phương tiện chẩn đốn 55 mổ gì? Khi vấn đề quan trọng xem xét đầy đủ để chọn phương pháp phẫu thuật cho thích hợp nội soi, phẫu thuật mổ mở với cắt bỏ chỗ cắt khối tá tụy? [100] 4.4.2 Thời gian phẫu thuật Trong nghiên cứu thời gian phẫu thuật trung bình 260 ± 91 phút, dài 480 phút ngắn 100 phút Sở dĩ đa số BN u tá tràng nghiên cứu phần lớn ác tính (69%) giai đoạn muộn, mức độ xâm lấn tạng di hạch xa nên phẫu thuật đánh giá tổn thương phức tạp, vậy, tiến hành phẫu thuật triệt (chủ yếu theo phương pháp DPC) thời gian để phẫu tích giải phóng tá tràng tạng lân cận nạo vét hạch kéo dài hơn, ca phẫu thuật với thời gian ngắn nghiên cứu chủ yếu BN u tá tràng lành tính khơng cắt khối u mà làm phẫu thuật tạm thời 4.4.3 Tính chất phẫu thuật Nghiên cứu cho thấy:  Trong 20 trường hợp u tá tràng ác tính (69%) có: − 16 trường hợp (80%) thực phẫu thuật triệt bao gồm: 14 trường hợp (87,5%) cắt khối tá tụy (DPC) (12 trường hợp ung thư biểu mơ tuyến: trường hợp bóng Vater trường hợp D2; trường hợp GIST ác tính D2 trường hợp u carcinoid D2) trường hợp (12,5%) cắt đoạn tá tràng (SR) (1 trường hợp u lympho D2 trường hợp ung thư biểu mơ bóng Vater) − trường hợp (20%) thực phẫu thuật tạm thời bao gồm: trường hợp nối mật ruột (2 trường hợp ung thư biểu mơ bóng Vater) trường hợp nối vị tràng (2 trường hợp ung thư biểu mô D2 D3) Kết nghiên cứu cao với nghiên cứu Kaklamanos I.G cộng [86] Hoa Kỳ, tỷ lệ phẫu thuật triệt 56 chiếm 71,2% phẫu thuật tạm thời 28,8% Trong số phấu thuật triệt căn, 70,3% BN phẫu thuật theo phương pháp DPC 29,7% BN cắt u theo phương pháp cắt đoạn tá tràng (SR) Từ kết cho thấy phương pháp cắt khối tá tụy (DPC) lựa chọn hàng đầu phẫu thuật điều trị u tá tràng, bệnh giai đoạn tương đối muộn (giai đoạn III) Trên giới, phẫu thuật DPC (hay Whipple) trở thành hoạt động tương đối an toàn Mỹ Tại trung tâm chăm sóc hạng ba, nơi số lượng lớn bác sĩ phẫu thuật lựa chọn thực phương pháp này, tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật 4% Nhiều nghiên cứu cho thấy kết tốt từ phẫu thuật DPC (hay Whipple), kinh nghiệm trung tâm bác sĩ phẫu thuật quan trọng Tại trường đại học nam California (University of Southern California), Dilip Parekh thực liên tiếp 100 loại thủ thuật Whipple vòng năm qua cho kết tốt  Trong trường hợp u tá tràng lành tính (31%) có: − trường hợp thực cắt đoạn tá tràng (2 trường hợp u tuyến Brunner, trường hợp GIST lành tính, trường hợp u mỡ trường hợp polyp) − trường hợp thực cắt khối tá tụy (1 trường hợp u tuyến Brunner trường hợp GIST lành tính) − trường hợp thực nối tá hỗng tràng (tá tràng đôi) trường hợp nối vị tràng (u tuyến Brunner) Từ kết cho thấy, lựa chọn phương pháp phẫu thuật điều trị khối u lành tính khơng khác cho loại tổn thương, mà khác loại tổn thương (như GIST u tuyến Brunner) 4.4.4 Tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật Trong nghiên cứu tỷ lệ tai biến sau mổ gặp trường hợp mổ theo phương pháp cắt khối tá tụy (DPC), tai biến 57 gặp phải chảy máu nhiễm trùng vết mổ, nguyên nhân phẫu thuật diễn biến kéo dài thể trạng BN hầu hết gầy yếu có tiền sử bệnh lý kèm Do đó, nguy tai biến xảy sau mổ tăng so với BN khác bệnh lý u tá tràng có tiền sử khỏe mạnh, bệnh nhân sau xử trí truyền máu điều trị kháng sinh theo phác đồ sau thời gian điều trị tích cực viện, tình trạng lúc viện ghi nhận tốt Như vậy, đa số bệnh nhân có kết tốt sau phẫu thuật 93,1% (27/29 BN) Tỷ lệ biến chứng thấp chiếm 6,9% (2/29 BN), kết thấp kết nghiên cứu nước Trong nước, kết nghiên cứu Văn Tần cộng [85] tỉ lệ biến chứng 11%, nghiên cứu Phạm Duy Hiền [49] 14,7%, nghiên cứu Trịnh Hồng Sơn cộng [89] 21,5% Ở nước ngoài, kết nghiên cứu Kaklamanos I.G cộng [86] 24% nghiên cứu Charles J cộng [101] 47% Lý giải cho điều sở điều trị (Bệnh viện Việt Đức) trung tâm phẫu thuật hàng đầu miền Bắc nên qui tụ đội ngũ phẫu thuật viên giỏi chuyên sâu có kinh nghiệm lâu năm điều trị bệnh kể có tai biến sảy xử trí kịp thời đảm bảo điều trị tốt cho bệnh nhân Chính tỉ lệ biến chứng ngày giảm qua năm chiếm tỉ lệ thấp (6,9%) 4.4.5 Thời gian điều trị theo dõi sau phẫu thuật Thời gian nằm viện trung bình 21 ± 12 ngày Ít ngày dài 63 ngày Thời gian điều trị theo dõi sau phẫu thuật trung bình 14,5 ± 12,3 ngày, ngày nhiều 61 ngày 79,4% BN chủ yếu điều trị theo dõi khoảng thời gian gian 7-14 ngày 58 Thời gian nằm viện trung bình sau phẫu thuật theo nghiên cứu chúng tơi tương tự kết nghiên cứu nước Nghiên cứu Charles J cộng [101] 17 ngày Trường hợp nằm viện dài 63 ngày BN ung thư tá tràng tiền sử thiếu máu, thiếu sắt Sau mổ có biến chứng nhiễm trùng vết mổ, sau thời gian điều trị tích cực, thay băng vết mổ hàng ngày bệnh nhân khỏi hoàn toàn viện 59 KẾT LUẬN Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân u tá tràng 1.1 Lâm sàng − Tuổi: Tuổi trung bình 52,5 ± 14, nhỏ 16 tuổi, lớn 72 tuổi − Giới: Tỷ lệ Nam/Nữ 1,9/1 − 79,3% có triệu chứng đau bụng vùng thượng vị, triệu chứng lâm sàng hay gặp − Có 51,7% vàng da, gầy sút cân 55,2%, nơn buồn nôn 13,8%, chán ăn 3,4%, xuất huyết tiêu hóa 10,3%, sờ thấy u bụng 6,9% triệu chứng làm bệnh nhân khám bệnh − Bệnh diễn biến trước vào viện trung bình 3,5 tháng, ngắn tháng, dài 24 tháng 1.2 Cận lâm sàng − Xét nghiệm chất điểm ung thư: 100% có nồng độ αFP giới hạn bình thường, 27,6% CEA tăng cao cao 190ng/ml, 31% CA 19-9 tăng cao cao 24000U/ml − Chẩn đốn hình ảnh: + Vị trí tổn thương (qua NS, SÂ, CLVT, MRI): (3,4%) D1, (55,3%) D2, (3,4%) D3, (0%) D4, (37,9%) Vater + Hình dạng tổn thương qua nội soi: Thể loét (3,4%), thể sùi (31%), thể thâm nhiễm (17,3%) thể kết hợp (48,3%) Trong đó, tổn thương ác tính gặp chủ yếu dạng kết hợp (60%) tổn thương lành tính gặp chủ yếu thể sùi (55,6%) + Kích thước tổn thương (qua NS, SÂ, CLVT, MRI): Trung bình 3,6 ± 2cm, kích thước nhỏ 1,4cm kích thước lớn 8cm − Phân loại u tá tràng: + Tỉ lệ u lành tính 31% u ác tính 69% + Nhóm lành tính: U tuyến55,6%, GIST 22,2%, u mỡ 11,1%, tá tràng đơi 11,1% + Nhóm ác tính: 60 • Ung thư biểu mơ tuyến (85%), u carcinoid (5%),u lympho (5%), GIST (5%) • Mức độ biệt hóa nhóm ác tính: Biệt hóa cao (10%), biệt hóa vừa (45%), biệt hóa thấp (45%) khơng biệt hóa (0%) • Giai đoạn TNM: Giai đoạn I (20%), giai đoạn II (15%), giai đoạn III (50%), giai đoạn IV (15%) Kết sớm điều trị phẫu thuật − Thời gian phẫu thuật trung bình 260 ± 91 phút, dài 480 phút ngắn 100 phút − 23 BN phẫu thuật triệt (trong đó, phương pháp cắt khối tá tụy (DPC) chiếm 73,9%, cắt đoạn tá tràng (SR) chiếm 26,1%), BN phẫu thuật tạm thời Phương pháp cắt khối tá tụy phương pháp ưu tiên hàng đầu phẫu thuật triệt điều trị ung thư tá tràng − Tỉ lệ biến chứng sau phẫu thuật gặp trường hợp chảy máu nhiễm trùng vết mổ chiếm 6,9% khơng có trường hợp tử vong − Thời gian nằm viện trung bình 21 ± 12 ngày Ít ngày dài 63 ngày − Thời gian điều trị theo dõi sau phẫu thuật trung bình 14,5 ± 12,3 ngày Ít ngày dài 61 ngày BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI *** VN DNG đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết phẫu thuật u tá tràng bệnh viện việt đức giai đoạn 2009 - 2014 KHểA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA KHÓA 2009 – 2015 NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS.BS.PHẠM HOÀNG HÀ HÀ NỘI – 2015 CÁC CHỮ VIẾT TẮT DPC, PD Cắt khối tá tụy (Duodénal – Pancréatectomie Céphalique) (Pancreaticoduodenectomy) SR Cắt đoạn tá tràng (Segmental Duodenal Resection) BN Bệnh nhân HNPCC Ung thư trực tràng không polyp di truyền (Hereditary nonpolyposis colorectal cancer) Gen APC Gen phát triển u (Adenomatosis polyposis coli) FAP Polyp tuyến gia đình (Familial adenomatous polyposis) MBH Mô bệnh học SÂ Siêu âm CHT, MRI Chụp cộng hưởng từ hạt nhân (Magnetic resonance imaging) CLVT, CT Chụp cắt lớp vi tính (CT Scanner) ERCP Chụp nội soi mật tụy ngược dòng (endoscopic retrograde cholangiopancreatography) MRCP Chụp cộng hưởng từ đường mật tụy (magnetic resonance cholangiopancreatography) PTC Chụp đường mật qua da (percutaneous transhepatic cholangiography) EUS Siêu âm nội soi (Endoscopic ultrasonography) FNAB Chọc hút kim nhỏ (Fine – needle aspiration biopsy) IDUS Siêu âm nội lòng ống (intraductal ultrasound) DANH MỤC BẢNG Bảng 3-1 Bảng phân bố tuổi giới 29 Bảng 3-2 Tiền sử thân 30 Bảng 3-3 Thời gian khởi phát bệnh 31 Bảng 3-4 Triệu chứng lâm sàng loại u .31 Bảng 3-5 Các số xét nghiệm máu 32 Bảng 3-6 Tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân trước mổ 33 Bảng 3-7.Nồng độ chất điểm u 33 Bảng 3-8 Kích thước tổn thương qua chụp cắt lớp vi tính 35 Bảng 3-9 Mô bệnh học trước sau mổ .36 Bảng 3-10 Phân loại mức độ biệt hóa tế bào 36 Bảng 3-11 Giai đoạn TNM ung thư tá tràng 37 Bảng 3-12 Mối liên quan vị trí tế bào học 37 Bảng 3-13 Mối liên quan tế bào học CEA .38 Bảng 3-14 Mối liên quan tế bào học CA 19-9 38 Bảng 3-15 Hình dạng tổn thương loại u 39 Bảng 3-16 Phương pháp phẫu thuật 40 Bảng 3-17 Mối liên quan giai đoạn bệnh tính chất phẫu thuật 40 Bảng 3-18 Thời gian phẫu thuật 41 Bảng 3-19 Biến chứng sau phẫu thuật 41 Bảng 3-20.Thời gian nằm viện 42 DANH MỤC BIỂU ĐỒ LỜI CẢM ƠN Để hồn thành khóa luận tốt nghiệp với đề tài: “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết phẫu thuật u tá tràng Bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2009– 2014” em nhận nhiều quan tâm, giúp đỡ thầy cô, anh chị, bạn bè gia đình Với tất lịng kính trọng em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến: TS BS Phạm Hồng Hà, Giảng viên Bộ mơn Ngoại Trường Đại học Y Hà Nội, Bác sỹ khoa Phẫu thuật Tiêu Hóa Bệnh viện Việt Đức người thầy tận tình hướng dẫn, giúp đỡ, bảo cho em q trình học tập hồn thành luận văn Tơi xin chân thành cảm ơn: • Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo Đại học Trường Đại học Y Hà Nội • Bộ mơn Ngoại Trường Đại học Y Hà Nội • Ban Giám đốc, Phịng Kế hoạch tổng hợp, Phòng Lưu trữ hồ sơ bệnh án Bệnh viện Việt Đức • Khoa Phẫu thuật Tiêu Hóa Bệnh viện Việt Đức • Khoa cấp cứu Tiêu Hóa Bệnh viện Việt Đức Đã tạo điều kiện tốt cho tơi q trình học tập nghiên cứu Cuối tơi xin dành tất tình u cao quý lòng biết ơn tới Bố, Mẹ, Anh, Chị Em gia đình tơi ln bên tơi ủng hộ tơi suốt q trình học tập Tơi xin cảm ơn anh chị khóa trên, em, bạn bè phòng tập thể tổ 14 lớp Y6D khóa 2009–2015 ln động viên tinh thần, chia sẻ kinh nghiệm, giúp đỡ tơi q trình học tập bệnh viện nhà trường Hà Nội, ngày tháng năm 2015 Sinh viên Đỗ Văn Dựng LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan: “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết phẫu thuật u tá tràng Bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2009–2014” cơng trình khoa học tơi thực Các số liệu luận văn trung thực chưa công bố Hà nội, ngày tháng năm 2015 Tác giả Đỗ Văn Dựng TÀI LIỆU THAM KHẢO ... tràng Bệnh viện Việt Đức? ?? nhằm mục ti? ?u: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân u tá tràng đi? ?u trị ph? ?u thuật Đánh giá kết sớm ph? ?u thuật u tá tràng khoa Ph? ?u thuật Ti? ?u Hóa Bệnh viện Việt. .. đi? ?u trị u tá tràng Với mong muốn góp phần cung cấp thơng tin chẩn đoán đi? ?u trị ph? ?u thuật cho bệnh nhân, tiến hành nghiên c? ?u đề tài ? ?Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết ph? ?u thuật u tá tràng. .. BN ung thư tá tràng giai đoạn sớm (giai đoạn I II) tiến hành ph? ?u thuật triệt Ở giai đoạn giai đoạn III: 90% ph? ?u thuật triệt (9/10) 10% ph? ?u thuật tạm thời (1/10 BN) Đối với giai đoạn giai đoạn