Cách ngày nhập viện 10 ngày , bệnh nhân đau đầu nhẹ từng cơn, không đau họng, không sốt, không ho, không chảy nước mũi. Bệnh nhân đi khám tại bệnh viên đa khoa Quảng Bình và được chẩn đoán là viêm xoang, uống thuốc không rõ loại trong 5 ngày và giảm đau trong 1 ngày. Đến cách ngày nhập viện 4 ngày bệnh nhân đau đầu dữ dội, đau nhiều ở vùng chẩm và trán, đau liên tục, sốt nhẹ không nôn, không ho, không chảy nước mũi.Cách ngày nhập viện 10 ngày , bệnh nhân đau đầu nhẹ từng cơn, không đau họng, không sốt, không ho, không chảy nước mũi. Bệnh nhân đi khám tại bệnh viên đa khoa Quảng Bình và được chẩn đoán là viêm xoang, uống thuốc không rõ loại trong 5 ngày và giảm đau trong 1 ngày. Đến cách ngày nhập viện 4 ngày bệnh nhân đau đầu dữ dội, đau nhiều ở vùng chẩm và trán, đau liên tục, sốt nhẹ không nôn, không ho, không chảy nước mũi.Cách ngày nhập viện 10 ngày , bệnh nhân đau đầu nhẹ từng cơn, không đau họng, không sốt, không ho, không chảy nước mũi. Bệnh nhân đi khám tại bệnh viên đa khoa Quảng Bình và được chẩn đoán là viêm xoang, uống thuốc không rõ loại trong 5 ngày và giảm đau trong 1 ngày. Đến cách ngày nhập viện 4 ngày bệnh nhân đau đầu dữ dội, đau nhiều ở vùng chẩm và trán, đau liên tục, sốt nhẹ không nôn, không ho, không chảy nước mũi.
BỆNH ÁN GIAO BAN Khoa Nhi Bệnh viện Trung Ương Huế I/ Phần hành Họ tên bệnh nhân: LÊ ANH HIẾU Giới: Nam Tuổi: 10 Nghề nghiệp: Học sinh Dân tộc: Kinh Địa chỉ: Đồng Sơn, Đồng Hới, Quảng Bình Ngày vào viện: 18/09/2017 Ngày làm bệnh án: 14/11/2017 II/ Bệnh sử 1.Lý vào viện: Chuyển viện với chẩn đoán Theo dõi U xoang Bướm 2.Quá trình bệnh lý: Cách ngày nhập viện 10 ngày , bệnh nhân đau đầu nhẹ cơn, không đau họng, không sốt, không ho, không chảy nước mũi Bệnh nhân khám bệnh viên đa khoa Quảng Bình chẩn đốn viêm xoang, uống thuốc không rõ loại ngày giảm đau ngày Đến cách ngày nhập viện ngày bệnh nhân đau đầu dội, đau nhiều vùng chẩm trán, đau liên tục, sốt nhẹ không nôn, không ho, không chảy nước mũi Bệnh nhân vào bệnh viện Cu-Ba, sốt 38-39 độ,tỉnh táo, đau đầu liên tục, không nôn điều trị với giảm đau thuốc kháng sinh không rõ loại,nhưng đau đầu Chụp CT có kết TD khối U xoang bướm, chẩn đoán Theo dõi U xoang Bướm Đến ngày 18/9/2017 , bệnh nhân chuyển vào bệnh viện Trung Ương Huế • Ghi nhận lúc vào viện: 16h20 Nhiệt độ: 37C, M: 78, HA: 90/50, NT: 20 Xử trí lúc 20h: Đau đầu nhiều, âm ỉ, liên tục - Glucose 10%x1000ml Mắt nhìn rõ, không yếu liệt -natriclorua 10%x10ml Dấu TKKT (-) -KCl 10% tốc độ XV giọt/ phút đau đầu CRNN -Kháng sinh: -Ceftriaxone 1,5g TMC -Netimycine 125mg TMC 18h15 Nhiệt độ: 37,5C Dấu cứng cổ (+) Nhìn mờ nhìn đơi Đau đầu vùng chẩm, trán lan lên đỉnh Lúc sáng sớm: ho, rặn Soi đáy mắt: bthg, phù gai thị (-) TD viêm màng não 20h Đau đầu nhiều Trẻ mệt, không nôn Chọc dịch não tủy -Dexamethasone 4mg TMC -Matinol 10%x60ml truyền TM 30 phút =>chuyển khoa lây Diễn tiến bệnh phòng 19/9 Trẻ tỉnh khơng sốt lưỡi bẩn Paracetamol 0,5gx4v uống 1/2v đau đầu (4 – 6h) Đau đầu nhiều liên tục ngày Ceftriaxone 1g/lọ TTMC(8h,16h)x2,5g Cứng cổ( + ) Vancomycin 0,5g/lọ hòa đ Glucose 5% 50ml TTM Khơng yếu liệt , nhìn mờ Dexamethasone 4mg TMC Tim phổi thường Không nôn ,2 ngày chưa đại tiện 20-25/9 26,27/09 24/9 : sốt 39 độ 21/09: ngưng dùng Para Giảm đau đầu đau nhẹ vùng chẩm 22/09: ngưng dexamethasone Cứng cổ (-) 25/09: chọc dịch não tủy Đau đầu vùng đỉnh, bên thái dương,Cứng cổ(-) Đi cầu bón 28,29/09 Khơng đau đầu, khơng sốt… Dấu cứng cổ ( - ) 30/09 Tức ngực truyền Vancomycin Thở oxy 2l/ph Mạch :120l/ph Dimedrol 20mg TMC 9h30 Thở Solumedrol 40mg TMC 9h30 Tỉnh táo tiếp xúc tốt, không sốt,tim phổi thường Bụng mềm, không nôn Ngưng Vancomycin Khơng ban 01,02/10 Bình thường DNT: -SH -TBVT 3/10 Trẻ mệt, nhiệt độ 37,6C Chuyển HSCC với chẩn đoán VMNM 10h15 Mặt xanh, da tái, tim phổi thường, chân tay lạnh, Nằm ngửa đầu cao 30 độ HA:110/80; Refill truyền TM XX giọt/ phút Dấu màng não âm tính Cơng thức máu , CRP, điện giải đồ, glucose máu, CT scan sọ não, ure creatinin máu Bệnh tạm ổn Tiếp tục y lệnh kháng sinh Chuẩn đoán VIÊM MÀNG NÃO MÚ CHUYỂN NHI TỔNG HỢP 4/10-22/10 Trẻ tỉnh không sốt, không đau đầu Dấu màng não âm tính Tim phổi thường Dùng lại Vancomycin 11/10 – 23/10 – 1/11 chọc dịch não tủy 2/10 11/10 Protein 1,14 -> 1,77 BC 230 -> 510 12/10: Đổi Ceftriaxone thành Meropenem 22/10 Bệnh nhân đau bụng Ấn đau vùng hố chậu (P) Phản ứng thành bụng âm tính 2/11 Đau bụng nhiều vùng thượng vị kèm buồn nôn Ấn đau thượng vị Macburney(+) Phản ứng thành bụng âm tính Siêu âm bụng 3/11 Đau bùng thượng vị, ấn đau thượng vị, hố chậu phải SA: ruột thừa bình thường Phản ứng thành bụng âm tính 8/11 Đau bụng thượng vị Macburney(+) Td ruột thừa viêm 9-14/11 Trẻ tỉnh, khơng sốt Dấu màng não âm tính Tim phổi thường Khơng đau bụng Bụng mềm SA bụng: Ruột thừa bình thường, TD Viêm ruột III/ Tiền sử 1/Bản thân: Không có tiền sử chấn thương trước Khơng có dị ứng thuốc Không sống vùng dịch lưu hành não mơ cầu 2/Gia đình Chưa phát bệnh lý liên quan • • • • • Dấu chứng tăng áp lực nội sọ: + Đau đầu tăng ho, rặn + Nhìn mờ, nhìn đơi • Dấu chứng, triệu chứng có giá trị: + Viêm xoang điều trị ngày trước vào viện với thuốc không rõ loại + Phản ứng phản vệ nghi Vancomycin: tức ngực, nhịp tim 120 lần/phút + Đau bụng vùng thượng vị, quanh rốn, siêu âm TD Viêm ruột • Chẩn đốn sơ bộ: Viêm màng não mủ 2/ Biện luận • Về chẩn đốn: Ở bệnh nhân có hội chứng nhiễm trùng, hội chứng kích thích màng não, hội chứng dịch não tủy với triệu chứng nên em chẩn đốn viêm màng não bệnh nhân • Chẩn đoán phân biệt: Em loại trừ viêm não hay viêm não- màng não bệnh nhân khơng có rối loạn tri giác, khơng có dấu thần kinh khu trú CT- scanner sọ não khơng có dấu hiệu bất thường Dịch não tủy bệnh nhân có: - màu sắc trắng mờ - protein 1,14 g/l ↑ - đường 1,5 mmol/l ↓ - bạch cầu: 2720 tế bào, Neutrophile 80% ↑ - chưa tìm thấy vi khuẩn • Do em chẩn đốn viêm màng não mủ bệnh nhân • Nguyên nhân: - Trẻ điều trị viêm xoang vòng ngày trước nhập viện nên em nghĩ tiêu điểm nhiễm trùng bệnh nhân từ xoang - Nguyên nhân gây viêm xoang vi khuẩn thường gặp phế cầu, Heamophilus influenzae Moraxella cataralis, đồng thời nguyên nhân gây viêm màng não mũ trẻ 2-18 tuổi thường gặp phế cầu não mô cầu Em không nghĩ đến nguyên nhân não mô cầu dịch tể nơi trẻ sống khơng có dịch não mơ cầu lưu hành, lâm sàng tình trạng bệnh trẻ không diễn biến rầm rộ như: rối loạn ý thức, co giật, xung huyết kết mạc, hồng ban… Do em nghĩ nhiều đến phế cầu Biến chứng: • Biến chứng sớm: Trên bệnh nhân có đau đầu tăng ho, rặn; nhìn mờ nhìn đơi đau đầu nên em nghĩ có biến chứng tăng áp lực nội sọ, soi đáy mắt chưa thấy hình ảnh phù gai thị, số trường hợp phù gai thị xuất muộn sau triệu chứng rõ ràng • Biến chứng muộn: Sau tuần điều trị, bệnh nhân không xuất triệu chứng co giật, liệt khu trú; đồng thời CT Scans, MRI chưa phát bất thường nên chưa có biến chứng xa như: Thuyên tắc tĩnh mạch võ não, tụ máu màng cứng, áp- xe não… Về Nhiễm trùng tiêu điểm đường tiêu hóa: Trên bệnh nhân có triệu chứng đau bụng thượng vị, đau quanh rốn kèm siêu âm theo dõi viêm ruột nên em hướng đến nhiễm trùng đường tiêu hóa bệnh nhân Tuy nhiên triệu chứng bệnh nhân khơng điển hình, khơng có dấu hiệu nhiễm trùng kèm theo thời điểm bắt đầu đau bụng, em nghĩ bệnh nhân sử dụng kháng sinh phổ rộng loại mạnh (Meropenem, Levofloxacin) nên khả ức chế hoạt động vi khuẩn làm cho biểu lâm sàng không rõ ràng Biện luận điều trị: • Em nghĩ nguyên nhân gây viêm màng não mủ phế cầu nên em lựa chọn điều trị: +Ceftriaxone 100mg/kg/ngày TM chia 1-2 lần + Vancomycin 60mg/kg/ngày chia lần TTM 60 phút + Dexamethasone 0,6- 0,8 mg/kg/ngày chia lần ngày, tốt nên khởi đầu trước liều kháng sinh ( Theo phác đồ điều trị nhi bệnh viện nhi đồng năm 2016) Điều trị bệnh phòng: • • • • • Theo phác đồ 27 ngày (tới 12/10) Thêm Levofloxacin từ ngày thứ 16 (3/10) Đổi Ceftriaxone thành Meropenem vào ngày thứ 27 ( 12/10) Giữ nguyên Vancomycin Duy trì loại Vancomycin, Meropenem, Levofloxacin tới 8/11 Ngày điều trị thứ 12 (30/9) bệnh nhi có phản ứng phản vệ nghi Vancomycin ( mệt tức ngực, mạch nhanh 120l/p), bệnh phòng ngừng thuốc ngày • • Bệnh nhân khơng có triệu chứng phản ứng thuốc sốc phản vệ, phù, mày đay…hơn thời gian đầu (>10 ngày) sử dụng khơng có phản ứng gì; theo dõi 6h tiếp theo, bệnh ổn định, sau dùng lại Vancomycin khơng có phản ứng nên em nghĩ khơng phải Vancomycin Việc thay đổi kháng sinh Ceftriaxone thành Meropenem, em nghĩ xét nghiệm DNT cải thiện chậm tăng lên trở lại (11/10) 3/ Chẩn đoán cuối cùng: Viêm màng não mủ nghi phế cầu biến chứng tăng áp lực nội sọ Bệnh kèm: TD nhiễm trùng tiêu điểm đường tiêu hóa VII/ Điều trị 1.Nguyên tắc điều trị - Điều trị hỗ trợ: Chống phù não, chống co giật • • - Hạ nhiệt Điều trị biến chứng: chống hạ đường máu, cân điện giải… Điều trị nguyên nhân : Chọn kháng sinh qua màng não tốt Kháng sinh nhạy cảm với tác nhân gây bệnh Kháng sinh gây độc cho trẻ Dùng sớm chẩn đoán Điều trị cụ thể +Ceftriaxone 2,5g * 1g/lọ TM chia lần + Vancomycin 1,5g*0,5g/lọ hòa dung dịch glucose 5% TTM 60 phút chia lần + Dexamethasone 4mg TMC chia lần ngày đầu, tốt nên khởi đầu trước liều kháng sinh • Theo dõi: - Theo dõi sát sinh hiệu, tri giác, dấu thần kinh khu trú nhằm phát sớm tăng áp lực nội sọ - Kiểm tra dịch não tủy lâm sàng không cải thiện sau 48 điều trị kháng sinh - Xét nghiệm dịch não tủy sau ngưng kháng sinh điều không cần thiết diễn tiến lâm sàng cận lâm sàng trở bình thường - Nếu lâm sàng dịch não tủy không cải thiện sau đổi/tăng liều kháng sinh: tầm soát lao, HIV, biến chứng tụ mủ màng cứng VIII/ Tiên lượng 1/Tiên lượng gần: Bệnh nhân hết triệu chứng viêm màng não, khơng có biến chứng tụ mủ màng cứng, viêm não thất, thuyên tắc tĩnh mạch vỏ não 2.Tiên lượng xa: Bệnh nhân xuất di chứng giảm thính lực, rối loạn nói, động kinh, chậm phát triển tâm thần vận động Bệnh nhân có viêm xoang tái phát, cần theo dõi để tránh gây biến chứng Câu hỏi Thời điểm tiêu chuẩn chọc DNT viêm màng não? Dexamethasone có sử dụng thường quy Viêm màng não mủ lâm sàng không? Lâm sàng cải thiện, CLS chưa cải thiện điều trị đến bao giờ? Cần điều chỉnh thuốc ntn? Theo dõi trẻ viêm màng não mủ? Trên bệnh nhân không đáp ứng với Vancomycin, CÁM ƠN THẦY VÀ CÁC BẠN ĐÃ THEO DÕI ! ... sơ bộ: Viêm màng não mủ 2/ Biện ḷn • Về chẩn đốn: Ở bệnh nhân có hội chứng nhiễm trùng, hội chứng kích thích màng não, hội chứng dịch não tủy với triệu chứng nên em chẩn đoán viêm màng não bệnh... biệt: Em loại trừ viêm não hay viêm não- màng não bệnh nhân khơng có rối loạn tri giác, khơng có dấu thần kinh khu trú CT- scanner sọ não khơng có dấu hiệu bất thường Dịch não tủy bệnh nhân có:... XX giọt/ phút Dấu màng não âm tính Cơng thức máu , CRP, điện giải đồ, glucose máu, CT scan sọ não, ure creatinin máu Bệnh tạm ổn Tiếp tục y lệnh kháng sinh Chuẩn đoán VIÊM MÀNG NÃO MÚ CHUYỂN NHI