BỆNH LUPUS BAN đỏ hệ THỐNG

Bệnh lupus ban đỏ hệ thống BỆNH LUPUS BAN ĐỎ HỆ THỐNG Mở đầu Bệnh lupus ban đỏ hệ thống (LBĐ) đặc trưng tổn thương viêm nhiều tổ chức, đợt huyết xuất tự kháng thể kháng nhân phản ứng với thành phần khác nhân tế bào, gọi chung kháng thể kháng nhân (ANA) Sự diện tự kháng thể đặc hiệu liên quan quan tổn thương tiên lượng LBĐ rối loạn tự miễn khác Càng có nhiều biểu lâm sàng, dễ chẩn đốn tiên lượng nặng Ngược lại, bệnh có triệu chứng đơn điệu hay giả triệu chứng (pauci-symptom), chẩn đốn nghi ngờ nhầm lẫn sau nhiều tháng Ba biểu thường gặp tổn thương khớp, da thận Các tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh LBĐ đưa năm 1982 hoàn thiện năm 1997 American College of Rheumatology Chỉ cho phép chẩn đoán chắn có tối thiểu tiêu chuẩn xuất LBĐ xảy chủ yếu phụ nữ trẻ lứa tuổi 15-40 tuổi Tỷ lệ nữ mắc bệnh cao gấp 10 lần so với nam, đặc biệt bệnh nhân Châu Phi tiến triển thường nặng Tại Mỹ tần suất khoảng 25-50/100.000 dân, cao người da đen 4/1.000 dân Các mơ hình thực nghiệm cho thấy nội tiết sinh dục nữ steroid có vai trò bệnh lý Vấn đề di truyền có vai trò, cặp sinh đơi trứng có tỷ lệ mắc bệnh 30%, cặp sinh đôi khác trứng anh chị em ruột 5% Những người có allen MHC HLA-B8, HLA-DR2 HLA-DR3 có nguy cao mắc bệnh LBĐ, ngồi người có thiếu hụt C4, thay đổi cấu trúc thụ thể FcIgG tế bào quan đích có liên quan với LBĐ Bệnh lupus ban đỏ hệ thống I Chẩn đoán lâm sàng 1.1 Hệ vận động Thường gặp hệ khớp hay xương, lần 95% trường hợp bệnh Tổn thương khớp diễn tiến tuỳ theo bệnh - Viêm đa khớp cấp: biểu tổn thương nhiều khớp: thường ngón tay, đầu gối, ngón chân giai đoạn sớm khuynh hướng di chuyển sang khớp khác -Viêm đa khớp bán cấp: phản ứng viêm hơn, trở nên mạn tính dễ nhầm lẫn với viêm đa khớp dạng thấp Viêm khớp LBĐ khác với viêm khớp dạng thấp không tiến triển phá huỷ khớp Ngược lại, chúng biến chứng đứt gân (chứng thấp Jaccoud) dẫn đến biến dạng: ngón dạng Z, ngón tay cổ cò, coup de vent nhầm lẫn với viêm khớp dạng thấp Phim XQ cho phép khẳng định lại chẩn đoán -LBĐ biến chứng hoại tử xương vơ khuẩn khơng kể đến liệu pháp corticoid vốn làm thuận lợi cho Thiếu máu xương chọn lọc đầu xương sụn xương đùi, xương chày Có thể xảy đợt gây bệnh dẫn đến đau học xuất đột ngột Cộng hưởng từ hạt nhân phát bất thường sớm phim XQ thường Tổn thương viêm mạch mà người ta đóng góp hoại tử xương lupus khơng thấy giải phẫu bệnh Ngoài ra, biến chứng xảy vắng mặt hội chứng antiphospholipid vốn làm cho thuận lợi cho huyết khối mạch Những bệnh nhân than phiền đau đồng thời tăng vừa enzym tổ chức huyết Sinh thiết cho thấy teo sợi viêm mạch với thẩm nhuận tổ chức lympho Bảng Tần suất biểu lâm sàng bệnh lupus ban đỏ Hệ thống (constitutional 95% Lách lớn 15% systoms) Sốt, mệt mỏi, chán ăn, buồn Hạch lớn nôn, sút cân Xương khớp (muscoloskeletal) 95% Thần kinh 20% 60% Bệnh lupus ban đỏ hệ thống Đau cơ/ đau khớp Viêm đa khớp không phá huỷ Biến dạng bàn tay Viêm Hoại tử thiếu máu xương 95% 60% 10% 40% 15% Tâm thần (psychosis) 10% Trầm cảm 20% Đau đầu thống 25% Viêm thần kinh ngoại vi 15% Tim phổi (serosal,60% Tổn thương da vasculitis) 80% Viêm màng phổi (mucocutaneous) Ban lupus dạng đĩa Nhạy cảm ánh sáng Ban đỏ mặt Loét miệng Rụng tóc Viêm mạch 15% 70% 50% 40% 40% 20% 50% Viêm màng tim Viêm tim Viêm nội tâm mạc Viêm phổi xơ kẻ HA tăng Huyết khối động tĩnh 30% 10% 10% 5% 15% mạch (thromboembolic events) Panniculite Máu (hematologic) Thiếu máu tan huyết Giảm bạch cầu ((< 4./μl) Giảm tế bào lympho 1.500/μl) Giảm tiểu cầu (< 100.000/μl) Kháng đông máu 5% 85% 10% 65% (< 50% Thận Protein niệu, trụ niệu Phù chi Tổn thương khác Sẩy thai tự nhiên 15% Tổn thương mắt 15% Dạ dày -Ruột 50% 50% 30% 15% (lupoid45% hepatitis, pancreatitis) 1.2 Da lớp nhầy Dấu hiệu da thay đổi từ ban đỏ cánh bướm (vespertilio) nằm hai cánh mũi, gò má, trán cằm (15% ban đỏ da), loét vết cắn chó sói (loup) Ban đỏ khởi phát tiếp xúc tia cực tím B Ban đỏ khơng giới hạn mặt mà có tất vùng tiếp xúc mặt trời Có khoảng 15% bệnh nhân LBĐ khơng có biểu ban dạng cánh bướm, lupus dạng đĩa mạn tính (LDC), điển hình tổn thương nhú có vảy (papulosquameuse) thẩm nhuận, để lại sẹo khơng Cũng LDC đơn thuần, không kèm theo tổn thương hệ thống Chỉ 5% số tiến triển LBĐ Bệnh lupus ban đỏ hệ thống Một thể đặc biệt lupus da bán cấp, đặc trưng dấu hiệu sinh học lâm sàng Tổn thương ban đỏ dạng nhú lan toả, thường có vảy, có bờ viền nhiều vòng khuynh hướng hợp lại với Sau chúng biến mất, để lại tình trạng sắc tố đơi có teo lớp bì Lupus da bán cấp thường kèm theo anti Ro/SSA thiếu hụt yếu tố bổ thể C2 Những tổn thương khác không đặc hiệu xảy phần khác thể, đáng kể chi Có thể tổn thương ban đỏ bọng nước, ban đỏ đa dạng đồng tiền, mày đay, tổn thương li ken hoá hay loét hoại tử đầu chi (panniculite) Ngoài tổn thương riêng da, viêm mạch đặc trưng lupus dẫn đến hoại tử mạch máu da Những tổn thương đơi kín đáo, hình chấm, ln ln thể bệnh tiến triển Phải tìm kiếm bờ chung quanh móng mu ngón tay ngón chân chúng xuất dạng mảng tím bầm đơi bị lt Tổn thương lớp nhầy, ý miệng, mũi, đường tiết niệu trực tràng Chúng giống loét ap tơ tạo rãnh Trong hệ sừng tóc nơi dễ tổn thương Rụng tóc thành mảng, lan toả, kèm theo đợt khởi bệnh giảm lui bệnh Người ta thấy có lắng đọng dãi Ig bổ thể dọc theo màng bì thượng bì (dermo-epidermal junction hay gọi test băng lupus (Lupus band test) đặc trưng cho LBĐ lắng đọng gồm IgG, C1q Test băng lupus dương tính khoảng 75% trường hợp sinh thiết da bệnh lý 50% vùng da lành Test (+) gợi ý tiến triển bệnh Các IgM, C3 lắng đọng đặc trưng LBĐ 1.3 Thận Suy thận gặp diện 10% trường hợp LBĐ Thật vậy, tổn thương thận có lẽ nhiều hơn, thường im lặng lâm sàng, có protein niệu (khoảng 50% LBĐ) Mỗi phải xuất tổn thương thường diện từ điều kiện tiên lượng Khơng có mối liên quan độ nặng tổn thương toàn thân tổn thương thận Bệnh lupus ban đỏ hệ thống Tổn thương thận dẫn đến tăng huyết áp, tăng creatinin máu, protein niệu hồng cầu niệu vi thể với tăng bạch cầu niệu Sinh thiết thận định bệnh nhân có tăng huyết áp diện bối cảnh lupus, hay dấu hiệu sinh học bệnh thận: protein niệu hồng cầu niệu không giải thích nguyên nhân khác, tăng creatinin máu Bảng Tiêu chuẩn đánh giá tiến triển LBĐ Lâm sàng (dấu hiệu toàn thân chức năng) Tốc độ lắng máu Chỉ số huyết CH50, C3, C4 (khơng có thiếu hụt bẩm sinh) Đánh giá anti ds DNA lớp IgG * CRP không tăng đợt tiến triển bệnh 1.4 Hô hấp Tổn thương thường gặp tràn dịch màng phổi (50%) bên hay hai bên, mở đầu bệnh lý gây ho đau ngực Chọc hút màng phổi cho thấy dịch viêm giàu albumin tế bào lympho, chứa kháng thể kháng nhân Hiếm người ta thấy phim XQ, thẩm nhuận kẻ mà chụp cắt lớp cho thấy thay đổi theo thời gian Bản chất lupus tổn thương phổi 20% cho phép chẩn đoán với thận trọng test vi sinh học âm tính Thẩm nhuận lupus thường thoái lui nhanh nhờ corticoid, người ta sợ số trường hợp tiến triển xơ phổi kẻ (5%) suy phổi mạn tính khơng đáp ứng với corticoid Test thăm dò chức hơ hấp cho thấy hội chứng giới hạn thơng khí giảm khả vận chuyển CO theo thời gian Tăng áp lực động mạch phổi xảy ngoại lệ LBĐ 1.5 Tim mạch 1.5.1 Tim: Viêm màng tim thường gặp 30%, viêm tim 10%, viêm nội tâm mạc Libman – Sacks Chủ yếu xảy van hai van động mạch chủ 1.5.2 Mạch: 20% số bệnh nhân có hội chứng Raynaud ngón tay, chân mũi Những rối loạn vận mạch ảnh hưởng đến chức Bệnh lupus ban đỏ hệ thống thường hay hoại tử chi Soi mao mạch cho thấy tăng kích thước mạch khơng có dấu hiệu riêng xơ cứng bì Thân mạch máu lớn quai động mạch chủ khơng có tổn thương Ngược lại, có hội chứng anti phospholipid kèm theo, thuyên tắc động mạch tĩnh mạch, trung ương hay ngoại vi xảy 1.6 Hệ thống thần kinh Có thể xảy tổn thương hệ thống thần kinh trung ương ngoại vi 1.6.1 Hệ thống thần kinh trung ương: Biểu thường gặp nhức đầu, dạng đau đầu thống (migrain) 25% trường hợp Biểu thứ hai comitialité toàn thân, với dấu hiệu động kinh điện não đồ Comitialité kèm theo rối loạn tâm thần Những bệnh lý thần kinh độc lập với kích phát LBĐ Những rối loạn vận động trung ương liệt bán thân, nửa người hay liệt nhẹ viêm tuỷ ngang, xuất đột ngột 15% Thưòng kèm theo đợt kịch phát LBĐ tiên lượng xấu 1.6.2 Hệ thống thần kinh ngoại vi: Tổn thương 15% trường hợp xảy dây thần kinh sọ dây thần kinh vận nhãn Bệnh lý thần kinh ngoại vi dẫn đến tồn thân viêm hay nhiều dây thần kinh viêm mạch Chẩn đốn khắng định sinh thiết thần kinh- , định hướng điện đồ 1.6.3 Hội chứng màng não: Có thể xảy kịch phát Dịch não tuỷ viêm với chủ yếu tế bào lympho Chẩn đoán gián biệt với viêm màng não có nguồn gốc nhiễm trùng khó khăn, quan tâm CRP bình thường LBĐ hay viêm màng não virus 1.6.4 Biến chứng tâm thần: Có thể hội chứng trầm cảm, trí nhớ, định hướng, ảo giác, tâm thần phân liệt Nếu vắng mặt dấu hiệu lâm sàng khác hay hội chứng viêm chẩn đốn khó khăn 1.6.5 Mắt: Bệnh lupus ban đỏ hệ thống Bao gồm tổn thương thần kinh, biến chứng mắt, trước hết viêm kết mạc viêm mào màng cứng (épiesclerite) mặt khác liệt vận động nhãn cầu bệnh lý thần kinh ngoại vi, có viêm mạch võng mạc Dẫn đến xuất tiết dạng bơng gòn điển hình viêm võng mạc dysorique Nó khơng điển hình cho LBĐ thường kèm xuất huyết (5%) Hiếm phát huyết khối động mạch trung tâm võng mạc 1.7 Gan hệ tiêu hoá 1.7.1 Gan: Chẩn đoán gián biệt viêm gan tự miễn viêm gan lupus đơi khó khăn Dấu hiệu lâm sàng sinh học ly giải tế bào gan Một tăng đơn transaminase huyết phát 40% trường hợp Kết hợp với triệu chứng lâm sàng khác LBĐ tổn thương da hay thận, làm rõ chẩn đốn Khi vắng mặt chúng, tìm kiếm dấu hiệu sinh học giúp định hướng bệnh căn: viêm gan tự miễn type I kèm kháng thể kháng trơn; type II có kháng thể kháng LKM-1 Trong hai trường hợp có kháng thể kháng nhân, khơng có kháng thể anti-ds DNA anti-Sm Ngược lại tổn thương gan LBĐ kháng thể anti ds- DNA anti- Sm thường có mặt Nếu kháng thể viêm gan tự miễn xuất nồng độ trung bình Sinh thiết tổ chức gan khơng giúp chẩn đốn gián biệt 1.7.2 Hệ tiêu hoá: Tổn thương hệ tiêu hố xảy qúa trình LBĐ thường thuốc việc sử dụng thuốc kháng viêm Bệnh nhân nôn 30%, đau bụng chảy Triệu chứng gắn liền viêm mạch thay đổi tuỳ theo vị trí cắt lớp Trong trường hợp tổn thương thân động mạch lớn, chứng giả ngoại khoa xảy dẫn đến thủng ruột Viêm vi mạch dẫn đến hội chứng hấp thu 1.8 Tổ chức lympho: gan lớn hạch lớn sờ thấy 15% trường hợp II Chẩn đoán cận lâm sàng Bệnh lupus ban đỏ hệ thống Người ta phân biệt xét nghiệm cho phép đặt chẩn đoán LBĐ xét nghiệm cho phép đánh giá tiến triển bệnh Những xét nghiệm bổ sung cho phép phát biến chứng phủ tạng đặc trưng cho tổn thương (khơng trình bày đây) Xét nghiệm sinh học cho phép phân biệt bệnh LBĐ tế bào Hargraves thực in vitro Mặc dầu ngày xét nghiệm bị bỏ quên thay kháng thể kháng nhân (ANA), tế bào Hargraves phản ảnh tương sinh lý bệnh có lẽ liên quan đợt khởi phát bệnh Hiện tượng thể hậu thực bào chế apoptose, khởi phát tượng tự miễn dẫn đến sản xuất kháng thể kháng nhân biểu lâm sàng bệnh Sơ đồ Sinh học bệnh lupus ban đỏ hệ thống 2.1 Kháng thể kháng nhân (ANA) Kháng thể kháng nhân dấu ấn huyết đặc hiệu cho LBĐ Đó globulin miễn dịch đặc hiệu cấu trúc khác nhân tế bào: axit nhân, histon, ribonucleoprotein Các kỹ thuật phát thông thường kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang gián tiếp tiêu tế bào Hep2 tế bào ung thư khí quản người ni cấy có nhân lớn đặc hiệu cho việc phát Bệnh lupus ban đỏ hệ thống ANA Các kết đánh giá qua pha lỗng huyết Biện luận kết ANA khó khăn lý sau: Sự diện ANA huyết luôn bệnh tự miễn Sự xuất ANA lớp IgM có hội chứng viêm khơng tự miễn Sự bàn luận khó nồng độ ANA khơng cao Một nồng độ thấp ANA người trưởng thành người > 70 tuổi Tuy nhiên nồng độ thấp gặp giai đoạn đầu bệnh lý, trẻ em Sự diện ANA huyết phải bàn luận với triệu chứng lâm sàng 99% ANA phát bệnh nhân LBĐ có đợt kịch phát, số bệnh lý viêm khác, tự miễn hay khơng có ANA Cho phép giải thích kết ANA, đối chiếu sinh học – lâm sàng phải tiến hành để định Các kháng thể đặc hiệu cho LBĐ anti-dsDNA, anti-Sm Bảng Kháng thể kháng nhân LBĐ Loại kháng thể Kháng thể kháng nhân toàn (ANAt) KT anti axit nhân KT anti ds DNA KT anti Histon KT anti ECT KT anti Sm KT anti RNP KT anti Ro/SSA KT anti La/SSB Hình ảnh huỳnh quang tế bào Hep2 gợi ý : kháng thể % 98 90* 70 30* 35 30 10 anti- dsDNA cho hình ảnh huỳnh quang đồng chất, kháng thể anti ribonucleoprotein (anti- Sm) có hình ảnh đốm… 2.1.1 Kháng thể anti DNA natif (nDNA) ds DNA: Định lượng anti-dsDNA có giá trị trường hợp dương tính diện chứng tỏ có tổn thương LBĐ Thực tế có đến 95% bệnh nhân lần kháng thể anti-ds DNA, diện anti-dsDNA bệnh lý khác ngoại lệ Kháng thể anti-dsDNA làm hai kỹ thuật khác nhau: IFA tế bào Crithidia luciliaea kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang, kỹ thuật miễn dịch phóng xạ (test Farr) kỹ thuật gắn enzzym (ELISA) Bệnh lupus ban đỏ hệ thống Chỉ có kháng thể anti-dsDNA có tính mạnh thuộc lớp IgG, phát kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang Crithidia luciliaea Test ELISA phát IgM có nồng độ thấp khơng đặc hiệu cho LBĐ mà có IgG mà thơi Ngược lại ANA, định lượng anti-dsDNA cho phép đánh giá tiến triển bệnh Sự tăng cao nồng độ anti- ds DNA đe doạ tổn thương phủ tạng Ngoài ra, đánh giá tiến triển bệnh cần quan tâm lâm sàng test bổ thể 2.1.2 Kháng thể kháng nhân hoà tan: Các kháng thể nhận biết định kháng nguyên peptid cấu trúc phân tử ribonucleoprotein Chúng phát kỹ thuật kết tủa thạch kỹ thuật Ouchterlony hay điện di đối lưu cách dùng tinh chất tế bào tuyến ức thỏ (ECT: extrait de cellules thymiques) Phát kỹ thuật miễn dịch thấm Western blot Hiện kỹ thuật ELISA phổ biến Các tự kháng nguyên ribonucleoprotein nhận biết kháng thể anti ECT tham gia chuổi ARN U1, U2, U4, U5 hay U6 gắn với phân tử protein A, B/B, C, D, E, F, G phân tử 68 kDa Anti Sm: gắn với protein B/B’, D, E, F, G chung cho chuổi ARN Ngoại lệ tìm thấy anti Sm bệnh khác Ngược lại với ds DNA nồng độ anti Sm không đe doạ tổn thương phủ tạng tiến triển LES Anti U1 RNP: nhận biết protein có TLPT 68 kDa protein A C gắn với chuổi ARN U1 Các kháng thể khởi đầu mô tả bệnh viêm tổ chức liên kết phối hợp, thường gặp LES khơng phải đặc hiệu Chúng phát bệnh viêm đa khớp dạng thấp, bệnh viêm đa cơ, xơ cứng bì hệ thống bệnh lupus thuốc Anti Ro/SSA: số anti ribonucleoprotein có kháng thể anti Ro/SSA Kháng nguyên có tế bào lách người nên sử dùng lách để phát Kháng thể nhận biết protein 52 kDa protein 60 kDa gắn với chuổi ARN Kháng thể anti Ro/SSA diện 30% trường hợp LBĐ có viêm khớp dạng thấp hội chứng Gougerot- Sjogren 10 Bệnh lupus ban đỏ hệ thống Trong thể bán cấp LBĐ có tổn thương da lan rộng đơi tồn thân, nhạy cảm với ánh sáng thường có diện SSA Sự diên anti Ro/SSA thường kèm theo thiếu hụt bẩm sinh C2 Mặc khác, cần thiết tìm kiếm anti Ro/SSA phụ nữ có thai mắc bệnh viêm tổ chức liên kết kháng thể 5% trường hợp bệnh nguyên dẫn đến bloc nhĩ thất bẩm sinh tim thai Thực vậy, tế bào bó His tim thai nhi biểu lộ bề mặt protein Ro (52 hay 60 kDa) gắn với anti Ro/SSA thuộc lớp IgG Anti La/SSB: nhận biết protein có TLPT 47 kDa gắn lên chuổi RNA Chỉ diện 10% bệnh LBĐ luôn kèm theo anti Ro/SSA Một số kháng thể kháng nhân khác: kháng thể anti PCNA (proliferating cell nuclear antigen) phát khoảng < 10% bệnh LBĐ Nó nhận biết protein bổ sung cho DNA polymerase điển hình cho thể nặng với tổn thương thận thần kinh Một số khác khám phá LES giá trị chẩn đoán 2.2 Kháng thể anti phospholipid Hội chứng kháng thể anti phospholipid mô tả Soulier Boffa năm 1981 đặc trưng sẩy thai nhiều lần, thuyên tắc tĩnh mạch động mạch trung tâm ngoại vi Có thể kết hợp hội chứng LBĐ, dẫn đến biến chứng sản khoa xuất trình diễn tiến LBĐ Sự kết hợp giải thích dương tính giả huyết học với phản ứng giang mai Khi hội chứng anti phospholipid xuất kháng thể anticardiolipin chịu trách nhiệm phản ứng kỹ thuật với kháng nguyên cardiolipin Ngoài ra, kháng thể nhận diện phospholipid khác phosphatidylserin, phosphatidylinositol Tuy nhiên kháng thể anti-cardiolipin phổ biến hội chứng Ngoài ra, kháng thể anti-phospholipid tự gắn enzym đông máu có hoạt tính kháng đơng in vitro Kháng đông kiểu lupus định nghĩa 11 Bệnh lupus ban đỏ hệ thống kéo dài thời gian cephalin-kaolin hay test nọc rắn pha loãng kéo dài điều chỉnh cách cho huyêt tương bình thường vào Phospholipid pha hexagonase II trung hồ yếu tố kháng đơng Danh từ kháng đơng lupus hiểu sai sử dụng in vivo, kháng thể dẫn đến ngược lại tình trạng thuyên tắc kháng thể anti-phospholipide gắn lên tiểu cầu làm giảm tiểu cầu Có thể định lượng kỹ thuật ELISA với vai trò cofactor Beta GPI gắn pha rắn Hiện diện Beta GPI, cardiolipin tạo phức hợp nhận biết kháng thể đa dòng, số trường hợp nhận biết cardiolipin không đặc hiệu cho hội chứng anti-phospholipid diện viêm khác nhiễm virus, xơ gan, sarcoidose số ung thư Ngược lại, kháng thể nhận biết định kháng nguyên tạo nên phức hợp Beta GPI -cardiolipin đặc hiệu cho hội chứng anti-phospholipid kết hợp không kết hợp với LBĐ 2.3 Bổ thể Diễn tiến LBĐ giảm bổ thể CH50 theo kiểu thiếu hụt bẩm sinh C2 hay C4 hay kiểu thoáng qua tiêu thụ nhiều bổ thể đợt tiến triển bệnh Các bệnh nhân thiếu hụt dị hợp tử C2 C4 Trong trường hợp này, CH50 thường giảm, thường quanh giới hạn thấp trị bình thường Các thiếu hụt kèm theo gen HLA A1, B8 DR3 Trong trường hợp thiếu hụt bẩm sinh, CH50 bình thường ngồi đợt tiến triển Ngược lại, LBĐ bệnh viêm tổ chức liên kết có CH50 giảm tiêu thụ C3, C4 yếu tố B, dẫn đến hoạt hoá bổ thể hai đường tắt cổ điển Khi LBĐ tiến triển, giảm đồng thời CH50, C3, C4 yếu tố B huyết 2.4 Tốc độ lắng máu CRP 2.4.1 VS tăng đợt cấp tái phát trở lại bình thường đợt thối lui Tình trạng tăng VS hồn tồn khơng phải đặc trưng LBĐ phản ảnh hội chứng viêm quan 12 Bệnh lupus ban đỏ hệ thống 2.4.2 Nồng độ CRP huyết tương không tăng cao LBĐ kể đợt tái phát Một tăng CRP đe doạ biến chứng nhiễm trùng 2.4.3 Cơng thức máu: thường có biểu thiếu máu q trình bệnh lý Có thể nhiều nguyên nhân khác nhau: - Thiếu máu bình sắc, đẳng hình giảm sắt huyết thanh, thiếu máu hội chứng viêm - Thiếu máu nhược sắc, hồng cầu nhỏ, giảm sắt huyết phản ảnh tình trạng chảy máu mạn tính, có nguồn gốc đường tiêu hố điều trị kháng viêm Tình trạng thiếu máu vừa chẩn đốn gián biệt khó khăn, phân biệt cách định lượng transferin (giảm viêm bình thường/tăng thiếu sắt) ferritin (bình thường viêm giảm thiếu sắt) - Thiếu máu đẳng sắc, đẳng hình, sắt huyết bình thường hay tăng sắt huyết kết hợp tăng hồng cầu lưới làm nghĩ đến tình trạng tan máu test Coombs (+) Thật vậy, thiếu máu tan máu LBĐ biểu lúc bối cảnh hội chứng EVANS Ngược lại, test Coombs trực tiếp (+) 20-25% trường hợp mà tan máu, xảy gắn IgG autologue (tự thân) bổ thể hồng cầu - Tình trạng giảm bạch cầu dòng bạch cầu hạt lympho thường xảy Nguồn gốc khơng gợi ý thiếu máu trung ương ngoại vi Trường hợp thiếu máu ngoại vi có liên quan tự kháng thể kháng bạch cầu trung tính kháng bạch cầu lympho - Tương tự có giảm tiểu cầu kháng thể kháng tiểu cầu - Điện di protein cho thấy tăng gammaglobulin đa dòng hồn tồn không đặc hiệu cho LBĐ III Cơ chế bệnh sinh Mặc dầu có hàng ngàn ấn hàng năm liên quan việc tìm kiếm chế bệnh sinh LBĐ, người ta chưa hoàn toàn biết chắn chế bệnh sinh LBĐ Tuy nhiên, ngày người ta cho bệnh kết gián đoạn dung thư miễn dịch định kháng nguyên diện 13 Bệnh lupus ban đỏ hệ thống nucleosom Tình trạng tự miễn tạo thuận yếu tố di truyền cơng gây tượng tự tiêu tế bào apoptosis tế bào đích tia cực tím, tác nhân nhiễm trùng Q trình tự tiêu tế bào, tượng gãy sợi chromatin dẫn đến sản xuất thành phần nucleosome phân tử histon (H1, H2A, H2B, H3 H4) bao quanh chuổi kép từ 150 – 180 cặp base DNA hai vòng xoắn ốc Các nucleosome nhanh chóng bộc lộ bề mặt tế bào bị tổn thương Một số điều hồ mơi trường ngoại bào, số khác bị thực bào với tế bào tổn thương đại thực bào Các đại thực bào thực bào tự kháng nguyên khác tế bào tổn thương trình diện bề mặt chúng nhờ MHC lớp II, peptid có nguồn gốc từ histon nucleosome Những peptid nhận biết tế bào lympho TCD4+ tự phản ứng Sự thực bào tế bào tự tiêu xảy sau tình trạng tăng sản xuất IL-6 IL-10 đại thực bào Trong bối cảnh viêm gắn liền nhiễm trùng hay cơng lý hố khác, nhận biết tự kháng nguyên tế bào lympho TCD4+ có khả gián đoạn khả vô cảm môi trường động học tế bào làm thuận lợi cho biệt hoá tế bào TCD4+ (Th2) Mặc khác, nucleosome giải phóng mơi trường ngoại bào bị bắt giữ thụ thể kháng nguyên tế bào lympho B tự phản ứng ví dụ tế bào B nhận diện DNA chuổi kép nucleosome Các tế bào B tế bào có khả trình diện kháng nguyên, nuốt kháng nguyên nucleosome, xử lý trình diện peptid histon nhờ MHC lớp II Các tế bào lympho Th2 đặc hiệu cho peptid nhận biết dẫn đến biệt hố tế bào B sang tương bào có khả sản xuất kháng thể Các kháng thể sản xuất tự kháng thể đặc hiệu với DNA chuổi kép Tình trạng xảy với sản phẩm nucleosome tế bào tự tiêu mặt dẫn đến (engendre) phản ứng tự miễn type Th2 chống lại histon (H2A H2B) mặt khác sản xuất kháng thể chống anti DNA chuổi xoắn tế bào B bị 14 Bệnh lupus ban đỏ hệ thống kích thích tế bào lympho Th2 kháng histon Các chế sản xuất tự kháng thể khác có lẽ tương tự tự kháng nguyên nhân trình diện bề mặt tế bào tự tiêu Khơng có tế bào lympho Th2 kháng thể anti DNA trực tiếp bệnh nguyên Đó phức hợp tạo nên tự kháng nguyên tự kháng thể tạo tự tiêu tế bào, dẫn đến tượng viêm trung gian qua hoạt hố bổ thể tổ chức mà lắng đọng Điều giải thích gỉam sút CH50 tiêu thụ bổ thể tăng giai đoạn tiến triển bệnh Sự thiếu hụt dị hợp tử C4 giảm khả bệnh lý loại bỏ phức hợp miễn dịch tăng nguy viêm tổ chức Nếu tượng tự tiêu tế bào không dẫn đến LBĐ xảy số cá thể, vai trò yếu tố di truyền khởi phát tượng tự miễn Sự diện tự kháng nguyên bề mặt tế bào trình diện kháng nguyên MHC lớp II định số lượng chất lượng lực phân tử Nếu phân tử MHC có hiệu việc trình diện kháng nguyên phân tử khác tạo tiền đề cho xuất bệnh tự miễn Do bệnh LBĐ xem bệnh mạch máu hệ thống khởi động phức hợp miễn dịch Các thành phần tự kháng nguyên phức hợp dẫn đến phản ứng tự miễn type Th2 cấu trúc nucleosome tượng tự tiêu tế bào hàng loạt đem lại IV Điều trị Điều trị LBĐ có tính chất hệ thống, cần phải kiểm sốt đợt cấp bệnh ngăn chặn tái phát Điều trị liệu pháp corticoid, thường dùng đường uống Tuy nhiên liệu pháp corticoid tránh tổn thương khớp đau viêm Điều trị bao gồm kháng sốt rét tổng hợp hydroxychloroquin hay chloroquin kèm theo kháng viêm không steroid (aspirin) Các thể da đơn nên sử dụng corticoid chổ Khi LBĐ kèm theo hội chứng viêm lan toả, rối loạn chức năng, đủ lý tổn thương phủ tạng nên sử dụng liệu pháp corticoid đường uống Thể 15 Bệnh lupus ban đỏ hệ thống nhẹ trung bình từ 0,5 mg prednisolon/kg/ngày giảm liều dần đạt ngưỡng có hiệu Trong trường hợp bệnh có tổn thương đa phủ tạng (sinh thiết thận) 1mg prednisolon/kg/ngày Nếu cầu thận bình thường hay lắng đọng màng đáy khơng can thiệp liệu pháp corticoid, viêm cầu thận thuỳ hay cục cần điều trị 1mg/kg/ngày, viêm cầu thận tăng sinh lan toả cần điều trị 2mg/kg/ngày; 0,5 – g methylprednisolon tiêm tĩnh mạch /ngày trường hợp tiến triển nhanh suy thận Trong trường hợp bệnh nặng cần can thiệp cyclophosphamide, chlorambucil hay azathioprin kèm theo Chất ức chế miễn dịch cho phép giảm liều corticoid sử dụng trường hợp kháng corticoide hay phụ thuộc corticoid, ngưỡng 10-15mg/ngày bệnh nhân có biến chứng riêng Tuy nhiên theo quan điểm AAAAI việc phối hợp corticoid cyclophosphamide liệu pháp điều trị chuẩn với 750mg/m2/ tháng kéo dài tháng dài (bolus) bolus/2-3 tháng năm Thể có triệu chứng tâm thần kinh cần phân biệt với nhiễm trùng, nhiễm độc thuốc (liều cao corticoid, kháng viêm không steroid), rối loạn chuyển hoá (urê) bệnh lỹ tăng áp rối loạn tâm thần nguyên phát Cuối thể cấp tính viêm mạch lupus ví dụ bệnh lupus thần kinh cấp tính người ta phải thẩm phân huyết tương nhằm loại bỏ phức hợp miễn dịch V Lupus ban đỏ thuốc Cơ chế bệnh sinh LBĐ không rõ Hội chứng lupus xuất sau thời gian dài dùng thuốc Nhiều điểm cần phân biệt lupus thuốc lupus ban đỏ hệ thống Lupus thuốc thường lành tính, biểu sốt, viêm khớp, viêm bao hoạt dịch, ban đỏ khơng có tổn thương phủ tạng (viêm thận hệ thống thần kinh trung ương gặp) Bệnh cảnh gặp phát tình cờ kháng 16 Bệnh lupus ban đỏ hệ thống thể kháng nhân dương tính (anti ds DNA âm tính anti Histon dương tính) Một số thuốc procainamide, hydralazine, isoniazide) Kháng thể kháng nhân diện thuộc kháng thể anti histon H2A anti H2B lớp IgG gặp lupus D penicillamid, procainamid, quinidin Trong lupus hydralazin kháng thể antiH3 H4 đơn không gắn với DNA Mặt khác khơng có anti-DNA chuổi kép hay anti- Sm lupus thuốc nhiên anti DNA chuổi kép lớp IgM có bổ thể thường không giảm Một số thuốc nhắc đến khả khởi động tự tiêu tế bào giải phóng kháng nguyên nhân Giả thuyết cấp nhận khả thuốc làm thay đổi cân Th1/Th2 theo chiều hướng hoạt hố Th2 Th2 kích thích tế bào lympho B tự phản ứng với kháng nguyên giải phóng từ tượng tự tiêu tế bào Giả thuyết chứng minh thêm điều trị anti cytokin có hiệu bệnh nhân LBĐ Ngồi ra, kháng thể ức chế đáp ứng Th1 kháng thể anti -TNF gây hội chứng lupus khoảng 10% bệnh nhân Ngược lại tiê m IFN-α kích thích Th1 dễ tạo thuận cho bệnh Hashimoto, bệnh tự miễn mà vai trò Th1 chiếm chủ yếu Khơng có thuốc gây bệnh tự miễn mà số tác nhân vật lý tia cực tím dẫn đến phản ứng tự miễn Hiện tượng gắn với tự tiêu tế bào tế bào bì tia cực tím dẫn đến bộc lộ kháng nguyên nhân đáp ứng tự miễn đặc trưng bệnh lupus 17 Bệnh lupus ban đỏ hệ thống Mở đầu I Chẩn đoán lâm sàng I.1 Hệ vận động I.2 Da lớp nhầy I.3 Thận I.4 Hô hấp I.5 Tim mạch I.5.1 Tim I.5.2 Mạch I.6 Hệ thống thần kinh I.6.1 Hệ thống thần kinh trung ương I.6.2 Hệ thống thần kinh ngoại vi I.6.3 Hội chứng màng não I.6.4 Biến chứng tâm thần I.6.5 Mắt I.7 Gan hệ tiêu hóa 1.7.1 Gan 1.7.2 Hệ tiêu hóa 1.8 Tổ chức lympho II Chẩn đoán cận lâm sàng 2.1 Kháng thể kháng nhân 2.1.1.Kháng thể anti DNA natif ds DNA 2.1.2 Kháng thể kháng nhân hòa tan 2.2 Kháng thể anti phospholipids 18 Bệnh lupus ban đỏ hệ thống 2.3 Bổ thể 2.4 Tốc độ lắng máu CRP 2.4.1 VS tăng đợt cấp tái phát 2.4.2 Nồng độ CRP huyết tương 2.4.3.Công thức máu III Cơ chế bệnh sinh IV Điều trị V Lupus ban đỏ thuốc 19 ... bệnh lupus 17 Bệnh lupus ban đỏ hệ thống Mở đầu I Chẩn đoán lâm sàng I.1 Hệ vận động I.2 Da lớp nhầy I.3 Thận I.4 Hô hấp I.5 Tim mạch I.5.1 Tim I.5.2 Mạch I.6 Hệ thống thần kinh I.6.1 Hệ thống. .. hợp miễn dịch V Lupus ban đỏ thuốc Cơ chế bệnh sinh LBĐ không rõ Hội chứng lupus xuất sau thời gian dài dùng thuốc Nhiều điểm cần phân biệt lupus thuốc lupus ban đỏ hệ thống Lupus thuốc thường lành... khớp, viêm bao hoạt dịch, ban đỏ khơng có tổn thương phủ tạng (viêm thận hệ thống thần kinh trung ương gặp) Bệnh cảnh gặp phát tình cờ kháng 16 Bệnh lupus ban đỏ hệ thống thể kháng nhân dương