Kỹ năng thăm khám hệ cơ xương

1 TÀI LIỆU HUẤN LUYỆN LÂM SÀNG KĨ NĂNG THĂM KHÁM HỆ CƠ XƯƠNG KHỚP Biên soạn: Hoàng Thanh Tùng – HMU EC President... 2 TÀI LIỆU HUẤN LUYỆN LÂM SÀNG NGUYÊN TẮC CHUNG CỦA KHÁM KHỚP I.. -

1 TÀI LIỆU HUẤN LUYỆN LÂM SÀNG

KĨ NĂNG THĂM KHÁM HỆ CƠ XƯƠNG KHỚP

Biên soạn:

Hoàng Thanh Tùng – HMU EC President

2 TÀI LIỆU HUẤN LUYỆN LÂM SÀNG

NGUYÊN TẮC CHUNG CỦA KHÁM KHỚP

I Hỏi:

1 Đau khớp nào?

- Vị trí cụ thể:

 Ngón cái: gout

 Khớp nhỏ 2 bàn tay: viêm khớp dạng thấp (VKDT)

 Khớp cùng chậu: viêm cột sống (CS) dính khớp

- Tính chất đau:

 Viêm: liên tục, tăng về đêm, nóng đỏ

Đau tăng về đêm là do liên quan tới nồng độ cortisol của tuyến vỏ thượng thận được tiết ra có tác dụng chống viêm, tiêu sưng

 Cơ giới: tăng khi vận động

- Yếu tố ảnh hưởng:

Vận động, thời tiết, thời gian (sáng, tối )

- Dấu hiệu khởi phát:

Chế độ ăn, tư thế, chấn thương

- Đối xứng 2 bên

Đối xứng khi vị trí khớp giống nhau

- Yếu tố ảnh hưởng

Vận động, thời tiết, thời gian (sáng, tối )

2 Hạn chế vận động

3 Cứng khớp buổi sáng (khớp cổ tay, bàn tay, gối)

Cứng khớp trên 1h là biểu hiện của VKDT

4 Phá gỉ khớp ( CS, gối)

5 Tiền sử bản thân:

5.1 Bệnh lý:

- Viêm họng (liên cầu tan máu): VKDT

- Ho ra máu: Lao, K, Hội chứng Pierre Marie

3 TÀI LIỆU HUẤN LUYỆN LÂM SÀNG

- Béo phì: thoái hóa khớp

- Đợt đau, viêm khớp truớc đó

- Khám ở đâu; chẩn đoán, điều trị, kết quả, hiện tại

5.2 Sinh lý:

- Cách sống: rượu, bia, thuốc lá

- Cơ địa dị ứng

- Nữ: kinh nguyệt, chửa đẻ, mãn kinh, ra máu trở lại sau mãn kinh

- Giới:

 Nữ: hay gặp VKDT, Collagenase

 Nam; Viêm CS dính khớp, Gout

II Khám:

A Triệu chứng tại khớp

1 Sưng khớp ( khớp háng khó quan sát)

1.1 Viêm khớp

- Viêm cấp:

 Sưng, nóng, đỏ, đau rõ, mức độ nhiều

 Do vi khuẩn sinh mủ (tụ cầu), tinh thể, thấp

- Viêm mạn

 Sưng đau vừa phải, nóng đỏ kín đáo

 Gặp trong các bệnh mạn tính

1.2 Không do viêm

- Khớp sưng to, lồi lõm không đều, không cân xứng, không nóng đỏ, ít đau

- Do biến đổi ở khớp:

 Mọc them xương trong thoái hóa khớp

 Di chứng chấn thương

 Rối loạn chuyển hóa (Gout)

1.3 Xếp loại viêm khớp theo số lượng khớp tổn thương

- Viêm đa khớp: > 4 khớp (VKDT, gout mạn, Lupus)

- Viêm 1 khớp: viêm khớp nhiễm khuẩn

- Viêm 2 – 3 khớp: không đối xứng, thấp khớp cấp

4 TÀI LIỆU HUẤN LUYỆN LÂM SÀNG

1.4 Xếp loại theo vị trí:

- Viêm các khớp nhỏ: 2 bàn tay, chân ( VKDT)

- Viêm các khớp nhỡ: khuỷu, cổ chân, gối

- Khớp lớn: háng, vai

1.5 Diễn biến:

- Viêm khớp di chuyển

Khớp này sang khớp khác ( Thấp khớp cấp)

- Viêm khớp tiến triển:

Nặng dần ở một khớp rồi sang khớp khác ( VKDT)

- Tái phát từng đợt

Gout cấp, thấp khớp cấp

- Cố định ở 1 vị trí:

Viêm khớp nhiễm khuẩn (tụ cầu, lao)

2 Dị dạng và biến dạng khớp:

- Dị dạng (bẩm sinh):

Trật khớp háng, khopứ gối quăt ra hay vào

- Biến dạng (mắc phải)

Đa chấn thương, còi xương, vi khuẩn…

3 Thay đổi động tác (cụ thể khám từng khớp)

- So sánh 2 bên, so sánh với người bình thường

- Khám cả vận động chủ động và thụ động

 Hạn chế

 Hoàn toàn: tổn thương dính khớp hoàn toàn

 1 phần, 1 số động tác: tổn thương ở khớp, các phần mềm quanh khớp, thần kinh (liệt)

 Hạn chế vận động chủ động, thụ động bình thường:

Tổn thương phần mềm, liệt, đau

- Khớp lỏng lẻo:

 Sinh lý do luyện tập

 Tổn thương thần kinh (Tabes, Hội chứng tiểu não)

 Giãn dây chằng, bao khớp ( VKDT)

4 Tràn dịch khớp

5 Tìm điểm đau:

Phân biệt với điểm đau đầu gân, lồi cầu ngoài khớp

5 TÀI LIỆU HUẤN LUYỆN LÂM SÀNG

6 Lỗ tò, chảy dịch

7 Trục khớp

8 Thay đổi màu sắc da

Da chuyển mày café → Gai đốt sống

9 Dấu hiệu khác:

- Kén Baker ở khỏe, Hygroma ở khuỷu

- Hạt Tophi trong Gout

10 Sẹo mổ, sẹo do chấn thương

B Triệu chứng ngoài khớp:

1 Toàn thân:

- Sốt

- Gày sút

- Chán ăn

- Rụng tóc

→ Hay gặp trong đợt tiến triển của bệnh tự miễn

2 Da, niêm mạc:

- Ban cánh bướm: Lupus ban đỏ

Nam ít bị nhưng hay bị nặng hơn

- Ban vòng: thấp khớp cấp

- Vẩy nến: viêm khớp vảy nến

- Dày da, rối loạn sắc tốt: xơ cứng bì

Dầu chị hoại tử, da dính sát vào xương

- Hội chứng Raynaud

 Tiên phát: nam, hút thuốc, tắc mạch

 Thứ phát: tự miễn, co mạch đầu chi

→ Phải giữ ấm bàn tay

- Hạt tophi: Gout

- Hạt dưới da; VKDT

- U dưới da: bệnh Kahler

- Bàn tay son: VKDT, Collagenase

6 TÀI LIỆU HUẤN LUYỆN LÂM SÀNG

3 Tim mạch

Thấp khớp cấp, viêm khớp nhiễm khuẩn dẫn tới tổn thương van tim

4 Phổi:

Ngón tay dùi trống trong Lao, Giãn phế quản, Pierre Marie

5 Gan, lách:

Cháy máu khớp: rối loạn đông máu huyết tương, Hemophilia

6 Thận tiết niệu:

Lupus gây tổn thương thận

7 Dạ dày:

Thuốc điều trị bệnh khớp như NSAID, Steroid gây tổn thương dạ dày

8 Nội tiết:

Hội chứng Cushing do dung Corticoid

7 TÀI LIỆU HUẤN LUYỆN LÂM SÀNG

KHÁM KHỚP HÁNG

1 Hỏi:

- Đau

- Hạn chế vận động

- Đi khập khiễng

- Tiền sử

2 Khám:

2.1 Nhìn:

- Đứng thẳng → Nghiên bên lành

- Đừng 1 chân (Trendelenburg)

Đứng chân bên bệnh khung chậu lệch về bên kia Có 4 khả năng:

 Gãy cổ xương đùi (gãy gài)

 Cơ lực, trương lực cơ

 Tổn thương dây thần kinh tọa

 Tổn thương khớp háng

- Nằm ngửa:

 Lưng cong không sát mặt giường (chân bệnh nhân không duỗi được nên bù trừ bằng cách cong lên)

- Ngồi xổm:

 Chân bệnh không co sát thành bụng được

 Nếu nặng không ngồi xồm được

- Dáng đi tập tễnh

2.2 Sờ:

- Sưng, nóng

- Tràn dịch khớp háng

- Điểm đau:

 Mặt truớc bẹn

 Trên mấu chuyển lớn

 Mặt trong bẹn

 Vùng mông

- Hạch to ở bẹn

- Cơ quan quanh khớp háng

2.3 Động tác

- Gấp duỗi ( duỗi cố): 130o – 0o

- 30 o

8 TÀI LIỆU HUẤN LUYỆN LÂM SÀNG

- Dạng khép: 90 0 – 0o - 300

Khi khám dạng khớp, một tay nắm cẳng chân, tay phải đặt lên cánh chậu bên đối diện

- Xoay trong, xoay ngoài: 35o – 0o – 450

9 TÀI LIỆU HUẤN LUYỆN LÂM SÀNG

KHÁM KHỚP GỐI

1 Hỏi:

- Đau

- Hạn chế vận động

- Cứng khớp buổi sáng

- Phá gỉ khớp

- Tiền sử

2 Khám:

2.1 Nhìn:

- Trục khớp:

 Mặt phẳng trán:

 Cẳng chân quay vào trong (vòng kiềng)

 Cẳng chân quay ra ngoài (chân chữ bát)

→ Thoái hóa khớp gối sớm

 Mặt phẳng trước sau:

Lệch trong, lệch ngoài, u cục quanh khớp ( gout), gai xương (thoái hóa khớp)

- Sưng, tràn dịch khớp

- Lỗ rò, chảy dịch

- Thay đổi màu sắc da

- Sẹo

- Teo cơ quanh khớp

2.2 Sờ:

- Sưng, nóng

- Bập bềnh xương bánh chè, 3 động

→ Phát hiện tràn dịch khớp gối

- Ấn điểm đau: lồi cầu xương chày, xương đùi, lồi củ trước xương chày

- Ấn điểm bám gân

- Bào gỗ

→ Phát hiện gai xương (thoái hóa khớp)

- Rút ngăn kéo, lúc lắc cẳng chân

→ Phát hiện tổn thương dây chằng chéo trước và sau

- Kén khoeo chân Baker

10 TÀI LIỆU HUẤN LUYỆN LÂM SÀNG

2.3 Động tác:

Gấp – Duỗi – Duỗi cố: 135o – 0o – 15o

11 TÀI LIỆU HUẤN LUYỆN LÂM SÀNG

KHÁM CỘT SỐNG

1 Hỏi:

- Đau

- Hạn chế vận động

- Hội chứng chèn ép:

 Chèn ép rễ

Đau tăng khi ho, rặn, hắt hơi ( do khi đó áp lực ống sống tăng dẫn tới tăng chèn ép)

 Đau cách hồi thần kinh:

Bệnh nhân ngồi đỡ đau, đi lại đau không chịu được → Hẹp ống sống

 Chèn ép tủy cổ → Yếu liệt chi

- Tiền sử

- Phá gỉ khớp

2 Cột sống cổ

2.1 Nhìn:

- Mặt: cân đối hay không Nếu lệch: vẹo cổ hoặc tổn thương mặt

- Đổi màu da (bã café): gai đốt sống

- Đường cong sinh lý

- Sẹo

2.2 Sờ:

- Cơ ức đòn chum, gai, thang, trên gai

- Hạch

- Hố thượng đòn

- Điểm đau

Bệnh nhân cúi tối đa để xuất hiện đốt N1, lên trên là C7

→ Sờ lên trên xem đau ở đốt sống cổ mấy

2.3 Động tác:

- Cúi nguời tối đa:

 1 tay đặt lên vùng chẩm, 1 tay đặt lên vùng dưới cằm sau đó cúi xuống ngửa ra hết cỡ

 Cúi 45o, ngửa 60o

- Ngjiêng đầu:

 Bệnh nhân nghiêng đầu chạm tai vào vai, 1 tay giữ vai bệnh nhân

 Nghiêng 2 bên 40o

- Quay 2 bên:

 Bệnh nhân nhìn qua vai

12 TÀI LIỆU HUẤN LUYỆN LÂM SÀNG

 Quay 2 bên 60o

- Đo khoảng cách chẩm tường

3 Cột sống ngực:

Bệnh nhân đứng dậy

3.1 Nhìn:

- Mất đường cong sinh lý

 Giai đoạn đầu: Lao, viêm CS dính khớp

 Co cứng cơ cạnh sống do phản ứng với chấn thương, thoát vị

- Vẹo CS:

 Có bù (cong chữ S): chẩm thẳng cùng cụt

 Không bù: chẩm lệch cùng cụt

 Nguyên nhân vẹo: tổn thương CS, tổn thương khớp chị dưới

 Bệnh nhân cúi xuống tay chạm đầu gối

Nếu CS: vẫn vẹo là tổn thuơng CS, không vẹo là vẹo tư thế ( tổn thương khớp chi diưới)

- Đường cong sinh lý: ( bác sĩ đứng nghiêng)

 Gù cong: cả đoạn ngực lồi ra sau

 Gù nhọn: 1 đốt lồi ra sau

Phát hiện gù nhọn: dung ngón tay cái vuốt dọc sống lung

 Ưỡn ra truớc: có thai, béo, trượt đốt sống ra trước

- Lỗ rò, chảy dịch

- Đổi màu da

- Sẹo

3.2 Sờ:

- Khối cơ cạnh sống

- Điểm đau CS:

Nếu bình thường không sờ được, yêu cầu bệnh nhân cúi xuống dùng cạnh bàn tay gõ 3.3 Động tác: đo độ giãn CS ngực

- Nam: ngang núm vú

Nữ : LS 4

- Đo ở thì hít vào và thở ra hết sức

- Bình thường : 5 cm

Nếu < 5 cm: bệnh phổi; tổn thương thành ngực, cơ hô hấp; CS ngực

13 TÀI LIỆU HUẤN LUYỆN LÂM SÀNG

4 CS thắt liưng:

- Bệnh nhân đứng thẳng, giữ thẳng đầu gối, chân đi đất, tay duỗi thẳng

- Đo khoảng cách tay đất:

 Bệnh nhân cúi người, đo từ ngón tay dài nhất

 Cúi hạn chế: tổn thương thắt lung hoặc đau dây thần kinh tọa

- Đo độ giãn CS thắt lung ( nghiệm pháp Schober)

 Vạch 1 đường ngang qua đốt sống thắt lung 5 (ngang mức mào chậu)

 Đo ngược lên 10 cm rồi vạch 1 đường ngang thứ 2 cho bệnh nhân cúi xuống, chân giữ thẳng

 Khi cúi tối đa, đo lại khoảng cách giãn ra thành 14 – 16 cm

 Giảm hoặc không giãn khi viêm dính, co cứng cơ thắt lung

- Ngửa CS thắt lung:

 Bác sĩ đứng sau bệnh nhân, 1 tay giữ vai, 1 tay đặt ở vùng mông kéo bệnh nhân ra sau

 Ngửa: 30o

- Nghiên CS thắt lung

 Bệnh nhân nghiêng người tay chạm đầu gối

 Bác sĩ 1 tay giữ vai, 1 tay đặt lên cánh chậu

 Nghiêng: 20o

- Xoay:

 2 tay đặt 2 bên cánh chậu, yêu cầu bệnh nhân quay sau

 Xoay 15o

14 TÀI LIỆU HUẤN LUYỆN LÂM SÀNG

KHÁM KHỚP VAI

1 Hỏi:

Tổn thương khớp vai phần lớn do tổn thương của phần mềm quanh khớp

- Đau

- Hạn chế vận động

- Tiền sử

2 Khám khớp:

2.1 Nhìn:

- Biến dạng khớp, thay đổi màu sắc da: ít gặp trong tổn thương khớp vai

- Lỗ rò, chảy dịch

- Sẹo

2.2 Sờ:

Điểm đau: trước khuỷu, rãnh gân cơ nhị đầu, mỏm khớp vai, khớp ức đòn

2.3 Động tác

Gấp, duỗi, dạng, xoay trong ngoài

3 Khám bộ phận liên quan:

- Teo cơ bả vai, cánh tay: bệnh khớp vai kéo dài

- Rối loạn vạnh mạch bàn tay: Hội chứng vai tay ( phù nè, teo đét, co)

- Tổn thương CS cổ, nội tạng trong lồng ngực

15 TÀI LIỆU HUẤN LUYỆN LÂM SÀNG

KHÁM KHỚP BÀN NGÓN TAY

Bàn tay có 4 khớp chính: cổ tay, bàn ngón tay, ngón gần, ngón xa

1 Hlỏi:

- Đau

- Hạn chế vận động

- Cứng khớp buổi sáng

- Tiền sử

2 Khám:

2.1 Nhìn:

- Sưng, tràn dịch khớp

- Biến dạng khớp

- Lỗ rò, chảy dịch

- Màu sắc da

- Trục khớp

- Sẹo

2.2 Sờ:

- Sưng, nóng

- Tràn dịch khớp

- Điểm đau: tại khớp, cạnh khớp

- Gai xương

- Biến dạng bàn tay

 Cổ tay hình lạc đà: đứt gân duỗi ngón 4,5

 Ngón tay cổ cò, ngón tay thơ thùa khuyết

→ Tổn thương gâp gấp và duỗi

- Hội chứng đừng hầm cổ tay:

 Gân gấp và duỗi sưng to

 Dây chẳng vòng cổ tay không giãn ra được

→ Chèn ép thần kinh giữa, giảm cảm giác vận động 3,5 ngón từ ngón cái

2.3 Động tác:

Gấp duỗi bàn tay, nghiêng trụ, nghiêng quay

16 TÀI LIỆU HUẤN LUYỆN LÂM SÀNG

KHÁM KHỚP CỔ CHÂN

1 Hỏi:

- Đau

- Hạn chế vận động

- Tiền sử

2 Nhìn:

- Biến dạng khớp

- Sưng, tràn dịch khớp

- Lỗ rò, chảy dịch

- Thay đổi màu sắc da

- Sẹo

- Vị trí xương gót, tình trạng gót chân chõai ra ngoài, vào trong

- Dấu ấn gan bàn chân: xác định bàn chân phẳng ( bẹt), bàn chân quá lõm

3 Sờ:

- Sưng, nóng

- Tràn dịch khớp

- ĐIểm đau

4 Động tác:

Sấp ngửa 5o – 0o – 5 o

Dạng khép 30o – 0o – 20o

17 TÀI LIỆU HUẤN LUYỆN LÂM SÀNG

KHÁM KHỚP CÙNG CHẬU

Tổn thương khớp cùng chậu có các dấu hiẹu tại chỗ và dấu hiệu muộn của thần kinh tọa

1 Hỏi:

- Đau: giữa 2 mông → Mặt sau đùi → Khoeo

- Tiền sử

2 Khám khớp:

Làm nghiệm pháp ép hoặc giãn cánh chậu

- Bệnh nhân nằm ngửa hoặc sấp, bác sĩ dùng 2 tay áp vào 2 cánh chậu rồi từ từ ép vào làm

2 cánh chậu tách xa xương cùng Đau khi viêm

- Bệnh nhân nằm nghiêng 1 bên, bác sĩ dùng 1 tay đẩy chân dưới của bệnh nhân gấp hết vào bụng, tay kia kéo chân trên duỗi hết trước sau làm khớp cùng chậy bị giãn về 2 phía

3 Khám thần kinh tọa:

- Triệu chứng chèn ép thần kinh tọa:

 Tổn thương L5: đau lan mặt ngoài đùi, mặt ngoài cẳng chân, mu chân

 Tổn thương S1: mặt sau đùi, mu chân

 Tổn thương :L5 + S1: đau lan cả mặt ngoài và sau

- Rối loạn cảm giác tại vùng thần kinh tọa chi phối:

- Dấu hiệu Lassegue:

Bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa, nâng thẳng chân bệnh nhân từng bên một, nếu chưa tới

70o mà bệnh nhân đau ở mặt sau đùi hay cẳng chân là (+)

- Điểm đau Vallex:

Ấn dọc thần kinh tọa qua hệ thống điểm Vallex:

Cách 2 cm từ giữa CS ran gang đốt sống L5, S1 → giữa nếp lằn mông → giữa mặt sau đùi

→ cổ xương mác → hãm mắt cá ngoài

- Hội chứng chèn ép:

 Chèn ép rễ:

Đau tăng khi ho, rặn, hắt hơi

 Đau cách hồi thần kinh

Bệnh nhân ngồi đỡ đau, đi lại đau

 Chèn ép tủy cổ