Chấn thương ngực kín

CHẤN THƯƠNG NGỰC KÍN I Nội dung giảng ĐỊNH NGHĨA : Chấn thương ngực kín chấn thương gây tổn thương thành ngực quan lồng ngực không làm liên tục tổ chức da bao quanh lồng ngực 2.PHÂN LOẠI : 2.1 Theo nguyên nhân : + Chấn thương ngực va đập trực tiếp + Chấn thương ngực đè ép: ngực bị ép hai lực (nhà đổ ,cây đổ đè lên ngực) + Chấn thương ngực sóng nổ 2.2.Theo mức độ tổn thương: + Chấn thương ngực kín khơng có tổn thương quan lồng ngực + Chấn thương ngực kín có tổn thương quan lồng ngực Cả hai loại kèm theo gẫy xương (xương sườn, xương ức ,xương đòn ,cột sống ) GIẢI PHẪU BỆNH : 3.1 Thành ngực : + Gẫy sườn: gẫy trực tiếp chỗ lực chấn thương tác động vào hay gãy gián tiếp cách xa chổ lực chấn thương tác động (gặp chấn thương ngực đè ép) + Mảng sườn di động: có sườn liền bị gẫy hai đầu ổ xương gẫy đầu nằm đường thẳng + Tổn thương mạch máu thành ngực: thương tổn bó mạch liên sườn ổ gẫy xương sườn động mạch vú trong… 3.2 Khoang màng phổi : + Tràn máu khoang màng phổi: máu tràn vào khoang màng phổi từ tổn thương xương, mạch máu thành ngực nhu mơ phổi.Có thể chia ba mức độ: nhẹ,vừa nặng + Tràn khí khoang màng phổi: khí tràn vào khoang màng phổi từ tổn thương nhu mô phổi phế quản Có thể chia ba mức độ: nhẹ, vừa nặng 3.3 Nhu mô phổi : + Rách vỡ nhu mơ phổi : Có thể vỡ nơng bề mặt phổi vỡ sâu nhu mô phổi (ít gặp song nặng).Nguyên nhân đầu xương sườn gãy chọc vaò phổi tăng áp lực đột ngột đường hô hấp bị chấn thương + Phổi bị ép: khoang màng phổi bị tràn máu tràn khí + Xẹp phổi: thường rách vỡ phế quản tắc nghẽn đường thở ứ trệ chất xuất tiết + Tổn thương phế quản: gặp vỡ phế quản gốc theo chiều ngang hay chiều dọc 3.4.Tổn thương quan khác lồng ngực + Tim màng tim: gặp vỡ thành tim (rất nặng), rách hay vỡ vách tim ,van tim (nhất van động mạch chủ ) + Các mạch máu lớn: bị đứt,rách động mạch phổi,tĩnh mạch phổi,động mạch chủ,tĩnh mạch chủ… + Cơ hồnh: bị rách vỡ hồn tồn khơng hồn tồn Cơ hồnh bên trái hay bị tổn thương bên phải Các tạng ổ bụng (dạ dày,ruột,mạc nối lớn,lách…) vị qua chỗ tổn thương hoành lên lồng ngực SINH LÝ BỆNH : 4.1 Rối loạn hô hấp : + Hoạt động chức hệ thống hô hấp bị rối loạn nặng do: - Trung tâm hô hấp: bị ức chế tác động mạnh chấn thương - Thành ngực: bị tổn thương gãy xương sườn, đứt rách hô hấp - Màng phổi: bị tràn máu tràn khí - Đường thở: bị co thắt ùn tắc chất xuất tiết - Nhu mô phổi: bị chèn ép tràn máu,tràn khí màng phổi.Bản thân nhu mơ phổi bị tụ máu,phù nề,xung huyết chấn thương + Khi có mảng sườn di động xuất rối loạn nặng là: - Hô hấp đảo chiều : Khi hít vào, áp lực khoang màng phổi giảm xuống kéo mảng sườn vào trong,ép lên phổi bên tổn thương làm lượng khí bị đẩy khỏi phổi.Khi thở tượng xảy theo hướng ngược lại.Hậu có lượng khí chạy luẩn quẩn đường thở mà không tham gia trao đổi khí,làm giảm thể tích khí lưu thơng đồng thời cản trở q trình trao đổi khí phổi - Lắc lư trung thất: Khi hít vào, mảng sườn di động ép lên phổi bên tổn thương đẩy trung thất lệch sang bên phổi lành.Khi thở ra,mảng sườn di động không ép lên phổi bên tổn thương nên trung thất di chuyển bên phổi lành.Tình trạng trung thất bị dịch chuyển lắc lư kích thích trung tâm phản xạ tim,phổi làm mạch máu lớn tim bị xoắn vặn,dẫn đến rối loạn nghiêm trọng tuần hồn,có thể gây ngừng thở hay ngừng tim phản xạ Tất chế nói dẫn tới tình trạng rối loạn hô hấp trầm trọng 4.2 Rối loạn tuần hoàn : + Tim màng tim: - Bị chèn ép tràn máu,tràn khí màng phổi hay thân tim màng tim bị tổn thương gây tràn máu màng tim - Tăng gánh tim phải nhu mô phổi bị phù nề,chèn ép - Thiếu máu tim tim phải đập nhanh đáp ứng lại tình trạng thiếu ơxy khối lượng máu lưu hành thể + Hệ thống mạch máu: mạch máu lớn trung thất bị chèn ép tràn máu,tràn khí màng phổi,bị xoắn vặn lắc lư trung thất… Các mạch ngoại vi thường bị co thắt Sốc chấn thương + Khối lượng máu lưu hành: bị giảm máu Các tượng nhanh chóng dẫn tới rối loạn tuần hồn nặng 4.3 Sốc : Những rối loạn nặng Hô hấp Tuần hồn nói tác động lẫn tạo nên vòng xoắn bệnh lý làm bệnh ngày nặng hơn,kết hợp với tình trạng đau đớn vết thương kích thích phản xạ trung tâm thần kinh phổi ,màng phổi trung thất thường gây tình trạng Sốc chấn thương nặng cho bệnh nhân Ngoài ra,những tổn thương phối hợp (sọ não, bụng ,tứ chi ) làm cho tình trạng sốc nặng thêm TRIỆU CHỨNG CHẨN ĐOÁN: 5.1 Hỏi bệnh : (hỏi nạn nhân người hộ tống ) + Thời gian, hoàn cảnh, chế xảy tai nạn, tuổi tiền sử bệnh khác + Những dấu hiệu ban đầu : Ngất, khó thở, ho máu, đau chói ngực bên bị thương 5.2 Khám lâm sàng: + Tồn thân: phải nhanh chóng khám xác định triệu chứng quan trọng để đánh giá mức độ Sốc,Suy tuần hồn Suy hơ hấp cấp + Khám lồng ngực: ý phát tổn thương hay gặp sau: - Gãy xương sườn: có điểm biến dạng,ấn đau chói dấu hiệu“lạo sạo xương”tại ổ gãy - Tràn khí da: vùng thành ngực,cổ,mặt bị phồng lên,biến dạng.Sờ thấy dấu hiệu “lép bép” da - Tràn khí khoang màng phổi: lồng ngực căng vồng,gõ vang,rì rào phế nang giảm mất,rung giảm - Tràn dịch (máu) khoang màng phổi: lồng ngực căng vồng,gõ đục,rì rào phế nang giảm,rung giảm - Gõ tìm diện đục tim để đánh giá tình trạng chèn ép mức độ di chuyển trung thất + Một số tổn thương gặp cần ý: - Tràn máu màng tim: Huyết áp động mạch thấp, Huyết áp tĩnh mạch tăng cao,Tiếng tim mờ (tam chứng Beck) - Tràn khí trung thất: khó thở ,tĩnh mạch cổ nổi, có dấu hiệu tràn khí da vùng mặt ,cổ hõm xương ức - Tràn khí màng phổi van: ngồi triệu chứng tràn khí khoang màng phổi nói khám thấy: nghe ngực bên tổn thương thấy tiếng rít khí qua vết tổn thương phổi thở vào,vùng đục tim trung thất bị lệch sang bên lành,toàn trạng bệnh nhân thường nặng - Mảng sườn di động : hít vào chỗ tổn thương lõm xuống,ngược lại ,khi thở chỗ tổn thương lại lồi lên ,tạo nên cử động ngược chiều với lồng ngực (hiện tượng thấy rõ bệnh nhân ho ,hoặc thở sâu) Kèm theo bệnh nhân thường có Suy hơ hấp Tuần hồn nặng Có trường hợp mảng sườn di động lúc đầu tình trạng cắm gắn,sau thời gian bệnh nhân vận động hay ho khạc mạnh nên mảng sườn trở thành di động thực sự,gây triệu chứng cấp tính - Thốt vị hồnh: thường khó chẩn đốn xác định từ đầu,phần lớn phát mổ cấp cứu để xử trí tổn thương bụng ngực Có thể thấy triệu chứng chèn ép trung thất như: khó thở,đau tức bên vùng ngực tổn thương,loạn nhịp tim,tím tái,sốc Có thể có triệu chứng tắc ruột quai ruột bị nghẹt vết rách hoành chúng chui vào lồng ngực + Khám tổn thương phối hợp: cần phải ý tìm khơng bỏ sót chấn thương sọ não,bụng ,cột sống ,tứ chi 5.3 Các khám xét cận lâm sàng: + X.quang: - Soi X quang: thấy hình tim to di động tràn máu màng ngồi tim, hình trung thất bị di chuyển tràn khí, tràn máu khoang màng phổi… - Chụp X quang (thẳng nghiêng,bệnh nhân tư đứng nửa ngồi): Có thể phát hình ảnh tràn khí da, tổn thương xương (xương sườn,xương đòn,cột sống ),mức độ tràn dịch,tràn khí khoang màng phổi,hình ảnh phổi bị ép hay xẹp,hình giãn rộng bóng tim,hình tràn khí trung thất,hình trung thất bị di lệch mở rộng,hình ảnh vị hồnh sau chấn thương + Xét nghiệm máu: số lượng bạch cầu ,hồng cầu ,công thức bạch cầu,huyết sắc tố ,hematocrite ,nhóm máu (khi nghi ngờ có chẩy máu ,cần xét nghiệm máu nhiều lần để theo dõi) + Ghi điện tim: trường hợp có tổn thương tim tràn máu màng tim,ngoài biểu thiếu máu tim thấy biên độ sóng giảm thấp + Chọc hút thăm dò khoang màng phổi: có ý nghĩa định chẩn đoán tràn máu tràn khí khoang màng phổi ĐIỀU TRỊ : 6.1 Các biện pháp điều trị chung: + Trước hết phải cấp cứu chống Sốc, Suy hơ hấp Suy tuần hồn: - Đảm bảo thông suốt đường hô hấp: đặt tư dễ thở,hút miệng,hầu họng khí phế quản (nếu cần dùng đèn soi quản,đặt ống nội khí quản mở khí quản để hút giữ lưu thông đường thở) - Đảm bảo lượng Oxy khí trao đổi phổi: cho thở Oxy,nếu cần cho thơng khí phổi nhân tạo - Phục hồi khối lượng máu lưu hành: truyền dịch,truyền máu,trợ tim + Giảm đau: nhằm giúp bệnh nhân dễ thở,dễ ho khạc để lưu thông tốt đường thở.Thường dùng thuốc giảm đau tồn thân khơng gây ức chế hơ hấp.Kèm theo tiến hành phong bế thần kinh liên sườn sườn bị tổn thương (thường phong bế sườn sườn gãy) + Xử lý tổn thương: Cố định xương sườn gãy, hút hết dịch khí khoang màng phổi để phổi nở hoàn toàn, xử lý tổn thương khác lồng ngực quan khác Có phải định mổ để xử trí kịp thời tổn thương + Ngoài phải dùng Kháng sinh, nâng đỡ toàn trạng 6.2 Điều trị số tổn thương cụ thể : + Gãy xương sườn: thông thường gẫy đơn vài xương sườn cần cố định sườn gãy băng dính Cần cố định rộng sang sườn sườn gãy băng dính cố định phải vượt sang vùng khớp ức sườn khớp sống sườn bên đối diện + Mảng sườn di động: phát phải cố định mảng sườn di động biện pháp tạm thời chỗ : dùng bàn tay áp chặt lện mảng sườn,cho bệnh nhân nằm nghiêng để đè lên mảng sườn di động,đặt đệm bơng lên vị trí có mảng sườn băng vòng quanh lồng ngực ,dùng kìm có mấu kẹp vào mảng sườn giữ tay Tiếp thực biện pháp điều trị mảng sườn di động như: - Kết xương sườn kim loại: dùng đinh Kirschner buộc kim loại qua lỗ xuyên qua xương - Kéo liên tục mảng sườn : thường định mảng sườn ức di động Thời gian kéo từ 20-40 ngày - Khâu cố định khung : dùng khung kim loại đặt lên lồng ngực khâu treo sườn gẫy vào khung - Khâu cố định sườn gẫy vào : trường hợp gẫy sườn khâu cố định sườn gẫy vào xương sườn lành cạnh chúng - Thở máy : cho bệnh nhân thở máy liên tục 20-40 ngày để đủ thời gian cho xương sườn gãy liền lại Khi có tổn thương nhu mơ phổi lớn khơng áp dụng phương pháp + Tràn máu khoang màng phổi : phải hút máu khoang màng phổi làm phổi nở sát thành ngực dùng biện pháp chọc hút dẫn lưu khoang màng phổi: - Chọc hút khoang màng phổi: Là biện pháp điều trị đơn giản ,dễ làm phải theo dõi chặt chẽ phải làm nhiều lần làm cho phổi nở sát thành ngực Thường chọc đường nách (nơi thành ngực mỏng ) mức dịch khoảng 1-2 khe liên sườn (xác định mức dịch gõ X quang) - Dẫn lưu khoang màng phổi tối thiểu: Là biện pháp điều trị triệt để hơn,làm cho phổi nở sát thành ngực nhanh hơn,qua ống dẫn lưu theo dõi tiến triển chảy máu ngực Nhưng phương pháp đòi hỏi phải có điều kiện vơ khuẩn tốt,có máy hút liên tục theo dõi chặt chẽ.Thường đặt dẫn lưu liên sườn đường nách Ơng dẫn lưu phải đủ to (đường kính khoảng cm) Hút liên tục với áp lực từ -20 đến -40 cm H2O khoảng 48 để đảm bảo hút hết dịch máu làm phổi nở hồn tồn + Tràn khí khoang màng phổi: Thường chọc vào khoang liên sườn đường đòn Nếu khí tái lập nhanh nên định mổ dẫn lưu khoang màng phổi tối thiểu hút liên tục Nếu dẫn lưu khoang màng phổi khơng có hiệu (do vết tổn thương gây rò khí phế quản to) cần định mở ngực để khâu lỗ rò phế quản + Điều trị tổn thương khác: - Tràn khí da : thường khơng cần điều trị đặc biệt.Những trường hợp tràn khí da q nhiều tiến hành rạch đường qua da vào tổ chức da để khí bớt ngồi - Tràn khí trung thất: có biểu chèn ép rạch dẫn lưu khí xương ức.Nếu có vỡ rách đường thở phải mở khí quản để vừa có tác dụng dẫn lưu khí trung thất ,vừa hạn chế khí rò từ chỗ tổn thương - Tràn máu màng tim :Nếu có biểu chèn ép tim nặng cấp tính định chọc hút màng tim,đồng thời nghiên cứu khả mở ngực cấp cứu để xử trí tổn thương tim - Tràn khí màng phổi van : phải cấp cứu tối khẩn cấp Dùng kim lớn chọc vào khoang liên sườn đường đòn,nối kim với van dẫn lưu khí chiều (thường làm ngón găng tay mổ có rạch chỗ đầu ngón) nhằm nhanh chóng làm giảm áp lực khoang màng phổi Sau theo dõi nghiên cứu định mổ cấp cứu khâu đóng chỗ rách phổi phế quản - Rách vỡ hồnh gây vị hồnh: có định mổ cấp cứu.Thường mổ đường bụng để đưa tạng thoát vị trở lại ổ bụng khâu lại vết tổn thương hồnh - Vỡ thực quản: có định mở thông dầy nuôi dưỡng dẫn lưu thực quản - Vỡ ống ngực : phải mổ để khâu thắt ống ngực - Chấn thương ngực sóng nổ : Cần chống sốc (chú ý truyền nhiều dịch tăng phù nề phổi) Đảm bảo lưu thông tốt đường thở.Thở Oxy cần phải cho hô hấp hỗ trợ Dùng kháng sinh để phòng chống nhiễm khuẩn Trong trường hợp nặng điều trị khó khăn phức tạp - + Điều trị tổn thương phối hợp (sọ não,bụng,tứ chi ): nhiều tổn thương nặng đòi hỏi phải có phối hợp điều trị cấp cứu nhiêù chuyên khoa lúc II Câu hỏi ơn tập Trình bày phân loại chấn thương ngực kín, tổn thương giải phẫu bệnh lý chấn thương ngực kín? Các rối loạn sinh lý bệnh chấn thương chấn thương ngực kín, Các triệu chứng chẩn đốn chấn thương ngực kín? Trình bày định nội dung biện pháp điều trị chấn thương ngực kín? III Tài liệu tham khảo Bệnh học ngoại Tập I Bộ môn ngoại bệnh lý.Học viện quân y 1989 Bài giảng bệnh học ngoại khoa sau đại học Tâp I Học viện quân y.1992 Ngày 12 tháng 08 năm 2008 Người biên soạn PGS.TS.Phạm Vinh Quang