Bệnh học: Trầm cảm

BÀI GIẢNG CHUYÊN ĐỀ: BỆNH HỌC: TRẦM CẢM MỤC TIÊU CHUYÊN ĐỀ: Sau học xong chuyên đề “Bệnh học: Trầm cảm”, người học nắm kiến thức có liên quan như: Vài nét tổng quan trầm cảm, Các biểu lâm sàng, Tiêu chuẩn chẩn đoán, Nguyên nhân, Điều trị bệnh trầm cảm NỘI DUNG I VÀI NÉT TỔNG QUAN VỀ TRẦM CẢM Trầm cảm tượng ức chế trình hoạt động tâm thần với bệnh cảnh lâm sàng gồm triệu chứng thường gặp như: nét mặt buồn rầu, ủ rũ, mau mệt mỏi, không muốn làm việc, giảm quan tâm thích thú đam mê thích thú cũ, giảm tập trung ý, giảm tự tin, tự đánh giá thấp Quá trình suy nghĩ chậm chạp, ý tưởng nghèo nàn, tự cho có tội, bi quan tương lai Một số trường hợp trầm cảm nặng, bệnh nhân có ý nghĩ hành vi tự sát Trong trầm cảm thường có triệu chứng thể ngủ (thường ngủ cuối giấc, thức dậy sớm), hồi hộp, đánh trống ngực, mạch nhanh, đau mỏi xương khớp, sút cân, giảm hoạt động tình dục Bệnh nhân thường có hội chứng lo âu cảm giác căng thẳng, bất an, sợ hãi Khoảng vài chục năm gần đây, số người bị rối loạn trầm cảm chiếm tỷ lệ cao nhân dân hầu giới Theo ước tính Tổ chức Y Tế giới 5% dân số hành tinh có rối loạn trầm cảm rõ rệt Ở nước ta có nhiều cơng trình nghiên cứu dịch tễ trầm cảm, nghiên cứu dịch tễ lâm sàng 10 rối loạn tâm thần thường gặp vùng sinh thái 2,8% dân số Người bệnh rối loạn trầm cảm dẫn đến gián đoạn học tập khả lao động, rối loạn khả thích ứng, tách rời xã hội, chất lượng sống bị giảm sút sau giai đoạn trầm cảm Càng trở nên trầm trọng 20% số họ trở nên mạn tính Người bệnh có nguy tự sát cao bị trầm cảm tái diễn Trầm cảm gia tăng thúc đẩy tỷ lệ lạm dụng rượu ma tuý, không gây thiệt hại cho cá nhân, rối loạn trầm cảm ảnh hưởng lớn đến chất lượng sống gia đình xã hội Do tính phổ biến mức độ nghiêm trọng rối loạn trầm cảm trở thành vấn đề lớn ảnh hưởng đến sức khoẻ cộng đồng vấn đề thời quan tâm nghiên cứu nhiều lĩnh vực đặc biệt hình thái lâm sàng, chẩn đoán, điều trị nguy tái phát II CÁC BIỂU HIỆN LÂM SÀNG Giai đoạn trầm cảm điển hình (Major depressive period): Giai đoạn trầm cảm thường hình thành từ từ nhiều tuần với biểu hội chứng suy nhược khí sắc ngày suy giảm sau xuất đủ triệu chứng trầm cảm: - Cảm xúc bị ức chế (Depressed affect): Là triệu chứng chủ yếu biểu cảm xúc buồn rầu biểu mức độ khác nhau: chán nản, thất vọng, có trạng thái buồn chán nặng nề, sâu sắc, buồn khơng lối dễ dẫn đến tự sát - Tư bị ức chế (Depressed thinking): Q trình liên tưởng chậm chạp, hồi ức khó khăn, tư bị chìm đắm chủ đề trầm cảm, bi quan, xấu hổ, tủi nhục, bất hạnh, nhiều trường hợp kết tinh thành hoang tưởng bị buộc tội tự buộc tội dễ dẫn đến tự sát + Bệnh nhân thường nói chậm chạp, trả lời câu hỏi khó khăn, nói nhỏ, thào tiếng một, đơi khơng nói hồn tồn có rên rỉ, khóc lóc + Bệnh nhân dễ tự sát, ý tưởng tự sát dai dẳng hành vi tự sát xảy lúc nào, nhiều bệnh nhân giả vờ khỏi bệnh để nhà tự sát, lừa thầy thuốc người thân để thực hành vi tự sát, phải theo dõi bệnh nhân thật sát để ngăn chặn hành vi tự sát - Hoạt động bị ức chế (Depressed activity): Bệnh nhân ngồi im nằm im lìm hàng giờ, khom lưng, cúi đầu, nằm ép giường hàng ngày, hàng tháng, hoạt động bị ức chế hành vi đơn điệu, lờ đờ, quanh quẩn phòng - Rối loạn tâm thần khác (Other mental disorders): + Hoang tưởng, ảo giác xuất nhiều hưng cảm Nội dung thường bị tội, tự buộc tội, nghi bệnh + Ảo nghe tiếng nói tố cáo tội lỗi hay báo trước hình phạt, tiếng khóc tiếng than đám ma + Khả ý giảm sút bị ức chế - Những rối loạn khác (Other disorders): + Nhiều rối loạn thần kinh thực vật, tim mạch như: trương lực mạch giảm, mạch chậm, giảm trương lực cơ, hồi hộp đánh trống ngực, cảm giác nghẹn thở, đổ mồ hôi trộm nên dễ bị chẩn đốn nhầm sang bệnh tim mạch, hơ hấp + Rối loạn tiêu hoá thường xuyên, chán ăn buồn nơn, lưỡi trắng, táo bón, tiêu chảy, viêm loét dày tá tràng nên dễ nhầm với bệnh tiêu hoá + Rối loạn tiết niệu rối loạn tiểu tiện, khó đái, đái rắt dễ nhầm với bệnh đường tiết niệu + Rối loạn nội tiết, sinh dục: Phụ nữ thường kinh, rối loạn kinh nguyệt, lãnh cảm; nam thường liệt dương cường dương, hứng thú tình dục III TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN Dù mức độ điển hình, khơng điển hình, mức độ nặng, trung bình, hay nhẹ, chẩn đoán trầm cảm Việt Nam năm gần áp dụng ngun tắc chẩn đốn mơ tả ICD-10 Trong phải có triệu chứng đặc trưng sau: Khí sắc trầm Mất quan tâm thích thú Giảm lượng, dễ mệt mỏi dù sau cố gắng nhỏ Và thường có triệu chứng phổ biến khác là: Giảm sút tập trung ý Giảm sút tính tự trọng lòng tự tin Có ý tưởng bị tội, khơng xứng đáng Nhìn vào tương lai ảm đạm, bi quan Ý tưởng hành vi tự huỷ hoại thể tự sát Rối loạn giấc ngủ Ăn ngon miệng - Khi trầm cảm nặng thường có triệu chứng "sinh học", trầm cảm là: sút cân (5% trọng lượng thể vòng tuần), giảm dục năng, ngủ, thức giấc sớm, sững sờ - Tình trạng bệnh lý thường kéo dài tuần - Ngoài lâm sàng Việt Nam sử dụng test BECK để hỗ trợ chẩn đoán theo dõi lâm sàng kết điều trị Nếu điểm số test BECK từ 14 điểm trở lên chẩn đốn trầm cảm IV NGUYÊN NHÂN Có nhiều nguyên nhân gây trầm cảm, tập trung vào nhóm nguyên nhân sau đây: Do sang chấn tâm lý Đây nguyên nhân thường gặp gây trầm cảm Sang chấn tâm lý hay gọi stress đến từ bên thể mâu thuẫn gia đình, bạn bè, cơng việc stress đến từ bên thể bị bệnh nặng, nan y (HIV-AIDS, ung thư ) Tuy nhiên cần đánh giá mức độ ảnh hưởng stress chẩn đốn yếu tố stress đủ gây trầm cảm (những stress nặng, cấp tính người thân qua đời hay thiên tai thảm khốc stress không nặng kéo dài, trường diễn sức ép công việc kéo dài, mệt mỏi quan hệ vợ chồng, gia đình, bệnh nặng kéo dài ); nhiên có stress khơng đủ mức độ gây bệnh mà yếu tố góp thêm vào nhân tố có sẵn (như stress trường diễn, dịp giọt nước làm tràn ly, sở rối loạn tâm thần tiềm ẩn có trước, có dịp bùng phát) Chẩn đoán mức độ ảnh hưởng sang chấn tâm lý có ích điều trị trầm cảm Do bệnh thực thể não Như chấn thương sọ não, viêm não, u não , rối loạn tổn thương cấu trúc não làm giảm ngưỡng chịu đựng stress thể, cần stress nhỏ gây rối loạn cảm xúc, đặc biệt trầm cảm Xác định xác điều trị triệt để nguyên nhân điều trị khỏi trạng thái trầm cảm Do sử dụng chất gây nghiện chất tác động tâm thần Như Heroin, Amphetamin (thuốc lắc), rượu, thuốc Đặc điểm chung chất giai đoạn đầu thường gây kích thích, sảng khối, hưng phấn sau thường rơi vào trạng thái trầm cảm, mệt mỏi, uể oải, giảm sút ức chế hoạt động tâm thần (giai đoạn ức chế) Như tưởng buồn giải sầu rượu thực uống rượu vào lại buồn, trầm cảm thêm Nguyên nhân nội sinh Khi loại trừ tất nguyên nhân Do rối loạn hoạt động chất dẫn truyền thần kinh não Serotonin, Noradrenalin thường dẫn đến trầm cảm nặng, có ý tưởng hành vi tự sát, kèm theo rối loạn loạn thần hoang tưởng bị tội, ảo sai khiến tự sát Loại trầm cảm điều trị khó khăn thường dễ tái phát V ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc điều trị Có 10 nguyên tắc sau: 1) Phải phát sớm, xác trạng thái khác trầm cảm (kể trầm cảm nhẹ, trầm cảm che đậy) 2) Phải xác định mức độ trầm cảm có người bệnh (nhẹ, trung bình hay nặng) 3) Phải xác định rõ nguyên nhân trầm cảm: trầm cảm nội sinh, trầm cảm nguyên tâm lý hay trầm cảm thực tổn (bệnh não, nghiện chất) - Trầm cảm nội sinh: Chủ yếu điều trị thuốc chống trầm cảm, kết hợp thuốc giải lo âu, thuốc hỗ trợ (như vitamin, thuốc bổ ) liệu pháp tâm lý phối hợp Cần ý theo dõi đề phòng khả tự sát bệnh nhân trầm cảm, đặc biệt tuần đầu mà thuốc chống trầm cảm chưa kịp phát huy tác dụng - Trầm cảm nguyên tâm lý: Chủ yếu điều trị liệu pháp tâm lý (có nhiều phương pháp, liệu pháp nhận thức hành vi (The Cognitive Behavioural Therapy - CBT) giáo dục cho người bệnh hiểu rõ trầm cảm, ý thức nguyên nhân chế gây trầm cảm từ làm thay đổi hành vi người bệnh để giúp họ thoát khỏi trạng thái trầm cảm Liệu pháp không áp dụng điều trị trầm cảm mà dùng nhiều rối loạn tâm thần khác Tâm thần phân liệt, cai nghiện ma tuý, rối loạn hành vi thiếu niên ) Ngoài cần động viên, an ủi người bệnh, nâng đỡ mặt tâm thần cho họ, kết hợp thuốc chống trầm cảm, giải lo âu, thuốc hỗ trợ khác, bổ sung vitamin chất khống, vitamin vi chất có vai trò nâng đỡ thể chống chịu với stress tốt - Trầm cảm bệnh thực tổn não: Chủ yếu điều trị triệt để nguyên nhân (như điều trị viêm não, mổ cắt u não, hút máu tụ sọ não ) kết hợp thuốc chống trầm cảm, giải lo âu thuốc hỗ trợ khác - Trầm cảm sử dụng chất gây nghiện, chất tác động tâm thần khác: Chủ yếulà phải điều trị cai nghiện, sau kết hợp thuốc chống trầm cảm, giải lo âu, thuốc hỗ trợ (Đặc biệt điều trị loạn thần rượu, sau giai đoạn cai nghiện phải kết hợp điều trị chống trầm cảm, liệu pháp vitamin ) 4) Phải nhận rõ trầm cảm có kèm theo rối loạn loạn thần khác hay không (hoang tưởng, ảo giác, căng trương lực ) 5) Chỉ định sớm thuốc chống trầm cảm (Antidepressant) biết chọn lựa nhóm thuốc, loại thuốc, liều lượng thích hợp với trạng thái bệnh, người bệnh 6) Phải biết định kết hợp thích hợp thuốc an thần kinh cần thiết tuỳ thể loại trầm cảm đặc biệt có triệu chứng loạn thần (hoang tưởng, ảo giác ) 7) Sốc điện (ECT) áp dụng trường hợp trầm cảm nặng có ý tưởng hành vi tự sát trường hợp kháng thuốc 8) Tránh sử dụng thuốc chống trầm cảm loại MAOIs nhiều biến chứng Không nên sử dụng kết hợp loại với thuốc chống trầm cảm khác thường gây biến chứng nguy hiểm phối hợp thuốc không 9) Đi đôi với sử dụng thuốc chống trầm cảm, thực hành tâm thần học, người ta sử dụng liệu pháp hành vi, liệu pháp nhận thức (như trình bày trên) 10) Điều trị trầm cảm đạt kết quả, phải trì tháng có theo dõi để trì ổn định, chống tái phát Các thuốc chống trầm cảm 2.1 Tác dụng thuốc chống trầm cảm - Tác dụng làm tăng khí sắc có tác dụng chống trầm cảm Antidepressants Ngồi ra, thuốc có tác dụng hoạt hố tâm thần vận động (psychomotor activity) - Thuốc chống trầm cảm không gây khối cảm kích thích, thuốc có tác dụng người bệnh trầm cảm mà khơng có tác dụng tác dụng người bình thường - Một số thuốc chống trầm cảm có tác dụng giảm lo âu, hoảng sợ chống ám ảnh 2.2 Phân loại thuốc chống trầm cảm a) Thuốc chống trầm cảm vòng (Tricycle Antidepressants - TCA)  Phân loại: - Loại có tác dụng êm dịu, giải lo âu: Amitriptyline, Elavil, Laroxyl, Triptizol - Loại có tác dụng hoạt hố, kích thích: Melipramin, Imipramin, Tofranil - Loại trung gian (Anafranil) 10  Cơ chế tác dụng: - Ức chế tái hấp thu noradrenalin serotonin (neuron trước synapse) - Do làm tăng amine đơn khe synapse - Làm tăng hoạt tính gắn kết hai chất vị trí tiếp nhận neuron sau synapse Dẫn đến tăng dẫn truyền thần kinh làm tăng khí sắc  Chuyển hố hấp thu: - Hấp thu đường uống nhanh hoàn toàn sau 2-4 đạt đến nồng độ tối đa máu - Có lực với mơ có lưu lượng tuần hoàn cao (não, tim, gan, thận) nên dễ gây tác dụng phụ tim mạch (rối loạn nhịp tim, block nhanh, đau ngực) - Chuyển hoá chủ yếu gan, thải trừ chủ yếu qua đường nước tiểu - Thời gian bán huỷ trung bình 15-30 tuỳ cá thể - Thời gian tác dụng rõ từ 7-14 ngày  Tác dụng phụ: TCA có nhiều tác dụng phụ: - Anticholinergic: khơ miệng, bí tiểu, nhìn mờ, táo bón, giảm trí nhớ, làm trầm trọng thêm bệnh tăng nhãn áp góc đóng - Antihistaminic: buồn ngủ, tăng cân - Đổi kháng alpha; adrenoceptor: giảm huyết áp tư đứng - Các tác dụng phụ tim mạch: nhịp nhanh, loạn nhịp, chậm dẫn truyền, tử vong - Giảm chức tình dục, suy giảm nhận thức kỹ ứng xử tâm thần vận động, co giật  Chỉ định: - Các loại trầm cảm nặng (nội sinh, tâm sinh, thực tổn) - Các rối loạn hoảng sợ, lo âu, nghi bệnh, ám ảnh, suy nhược trầm cảm 11 - Chán ăn tâm thần, rối loạn giấc ngủ, đái dầm, hoảng sợ ban đêm trẻ em - Chứng đau đầu Migraine, sau chấn thương sọ não  Liều lượng sử dụng: Tuỳ cá thể phải chọn lựa cho phù hợp - Amitriptylin 50 - 200 mg - Imipramin 50 - 200 mg b) Các thuốc chống trầm cảm ức chế men Monoamino Oxydase (MAOIs) Hiện dùng có nhiều biến chứng nguy hiểm c) Các thuốc chống trầm cảm ức chế chọn lựa Serotonin (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors - SSRIs)  Phân loại SSRIs: Là loại chống trầm cảm (1984) gồm: Fluoxetine, Sertraline, Paroxetine  Cơ chế tác dụng: - Ức chế tái hấp thu chọn lọc serotonine khe synapse làm tăng dẫn truyền serotonine gây tăng khí sắc - Ít tác dụng phụ, dung nạp tốt bệnh nhân dễ chấp nhận điều trị thuốc CTC TCAs, an tồn q liều  Chuyển hố hấp thu: - Hấp thu tốt đường uống, đạt nồng độ cao sau 4-8 - Được chuyển hoá gan - Fluoxetine có thời gian bán huỷ dài 2-3 ngày, chất chuyển hố hoạt tính 7-9 ngày, tuần nên chuyển sang thuốc khác cần ý tương tác nguy hiểm - Thuốc có tác dụng sau tuần 12 - Một số bệnh nhân không dung nạp - Fluoxetine Paroxetine làm giảm chuyển hoá thuốc hướng thần khác (nhất TCAs ) dễ làm tăng nồng độ thuốc huyết tương, ảnh hưởng men gan cytochrome P450 2D6 - Fluoxetine có tác dụng chống lo âu dùng kéo dài gây kích động - Thuốc bán huỷ dài (có tới tuần) chuyển thuốc khác đặc biệt RMAOIs biến chứng  Các biến chứng: - Buồn nôn/nôn - Khô miệng - Đau bụng - Táo bón, tiêu chảy - Nhức đầu, suy nhược - Chóng mặt - Mất ngủ, ngủ nhiều - Tốt mồ - Chán ăn - Bồn chồn, kích động - Run, co giật - Rối loạn chức tình dục (giảm dục năng, cực khối)  Chỉ định: - Như chống trầm cảm vòng, TCA: trầm cảm nặng - Rối loạn ám ảnh cưỡng (obsessive compulsive disorder) - Chứng ăn nhiều (bulemia), béo phì (obesity) - Rối loạn khí sắc chu kỳ - Rối loạn hoảng sợ 13  Chống định: - Dị ứng thuốc - Không phối hợp với MAOIs RMAOIs  Liều lượng sử dụng: - Fluoxetine 10 mg, 20 mg liều bắt đầu 20 mg/ngày sau tăng dần liều đến liều tối đa 80 mg/ngày - Paroxetine 10 mg, 20 mg liều bắt đầu 20 mg/ngày tăng dần lên 10 mg tuần, liều tối đa 50 mg/ngày - Sertraline 10 mg, 20 mg liều bắt đầu 20 mg/ngày tăng dần đến liều đạt tối đa 200 mg/ngày thời gian tuần d) Thuốc chống trầm cảm ức chế chọn lựa Noradrenalin Serotonin (Serotonin - Noradrenaline Reuptake Inhibitor - SNRIs) - Thuốc CTC SNRIs phát năm 1996 - Biệt dược: Venlafaxine (Effexor) - Có tác dụng ức chế tái hấp thu hai loại 5HT NA tăng dẫn truyền thơng tin sau synapse làm tăng khí sắc - Không ảnh hưởng tới hệ thống dẫn truyền thần kinh khác dẫn đến tác dụng phụ - Chỉ định trạng thái trầm cảm kháng thuốc, trầm cảm kết hợp với lo âu - Liều lượng: 30 - 50 mg/ngày - Tác dụng phụ tuỳ người buồn nôn, rối loạn giấc ngủ, gây tăng huyết áp, vã mồ hôi, run dùng liều cao - Không kết hợp với thuốc MAOIs  Mirtazapine: - Biệt dược Mirtazapine là: Remeron 14 - Là chất đối kháng thụ thể alpha adnenoceptor Do ngăn chặn tự thụ thể (autoreceptor) alpha hai hệ noradrenergic serotonine đầu tận synapse, nên làm tăng phóng tích NA 5HT tăng hoạt tính noradrenaline serotonine Khả đối kháng thêm 5HT2 5HT3 làm giảm tác dụng phụ serotonergic (buồn nôn, nôn) cải thiện chức tình dục giấc ngủ - Tuy nhiên có tác dụng phụ tăng cân, tăng cảm giác ngon miệng, chóng mặt, nhức đầu, buồn ngủ - Chỉ định: trầm cảm loại - Chống định: + Mirtazapine tăng tác dụng ức chế thần kinh trung ương rượu nên uống thuốc phải kiêng trà, rượu + Khơng kết hợp với chống trầm cảm nhóm MAOIs + Cẩn thận kê toa remeron với diazepam tăng tác dụng an thần  Tianeptine: - Biệt dược Tianeptine: Stablon 12,5 mg (1993) - Là thuốc chống trầm cảm có chế tác dụng đặc biệt + Tăng tái hấp thu serotonine neuron synapse + Giống thuốc chống trầm cảm hiệu quả, ức chế phóng thích noradrenaline, làmtăng dopamine tế bào vỏ não vùng trước trán + Tác dụng hấp thu serotonine, làm giảm kích thích HPA sang chấn - Tác dụng: + Hiệu chống trầm cảm chống lo âu, định rối loạn trầm cảm lo âu hỗn hợp + Được định trầm cảm sau cai rượu 15 - Thuốc có khả dung nạp tốt, hiệu nhanh, tác dụng phụ, ngăn ngừa tái phát - Tác dụng phụ: + Nhức đầu; + Bồn chồn bất an; + Ít ngủ  Nefazodone: - Là thuốc có chế tác dụng ức chế tái hấp thu 5HT tương đối yếu Là chất đối kháng thụ thể 5HT2 mạnh - Làm tăng dẫn truyền serotonine thông qua thụ thể 5HT1A hậu synapse - Tác dụng tăng khí sắc, chống trầm cảm, cải thiện giấc ngủ tốt - Ít tác dụng phụ rối loạn tình dục (tác dụng phụ TCAs, SSRIs) - Tác dụng phụ buồn nôn, nôn, nhức đầu 2.3 Hội chứng Serotonin sử dụng thuốc chống trầm cảm - Thường chống trầm cảm vòng kết hợp MAOIs chống trầm cảm vòng kết hợp SSRIs - Biểu triệu chứng: + Lú lẫn + Kích động, bồn chồn (agitation, restlessness) + Kích thích hưng phấn (hypomanic) + Giật (myoclonus) + Vã mồ hôi + Run rẩy + Sốt cao - Cần chẩn đoán phân biệt với hội chứng ATK ác tính 16 2.4 Khơng đáp ứng với thuốc chống trầm cảm Khi sử dụng thuốc chống trầm cảm không đạt kết quả, cần xem xét nguyên nhân sau: - Chẩn đoán trầm cảm có hay khơng? - Có bỏ sót triệu chứng loạn thần kèm theo hay không? - Chọn nhóm thuốc, loại thuốc, liều lượng có phù hợp hay không? - Thời gian điều trị đạt chưa? - Bệnh nhân có tuân thủ điều trị bác sĩ hay không? - Các bệnh lý thể, tâm thần kèm theo? - Có lạm dụng rượu ma tuý hay không? ====HẾT==== 17