CHẨN ĐOÁN THEO DANH MỤC BỆNH TẬT QUỐC TẾ

CHẨN ĐOÁN THEO DANH MỤC BỆNH TẬT QUỐC TẾ BS Khương Trọng Sửu 01/ 2012 VÀI GHI NHẬN THỰC TẾ TẠI BVĐKTT-AG tháng 1/ 2012 CHẨN ĐOÁN GHI MÃ ĐỀ NGHỊ GHI CHÚ Rối loạn tâm thần, sảng run F10.40 F10.4 ICD 10 có mã ký tự Glơcơm cấp H40.1 H40 H40.1 (Glaucoma góc mở ) H40.2 (Glaucoma góc đóng) Răng mọc lệch 90 độ K01.1 K00.2 K01.1 (Răng mọc kẹt - impacted, không lú được) K00.2 (Bất thường kích thước hình dạng ) VÀI GHI NHẬN THỰC TẾ CHẨN ĐOÁN GHI MÃ ĐỀ NGHỊ GHI CHÚ Viêm hạch hàm cấp L03.2 L04.0 L03.2 (Viêm mô tế bào mặt) Herpes mặt trái (từ khóe miệng tới mang tai) K12.0 B00.1 K12.0 (Viêm miệng dạng Herpes) Δ bệnh : Viêm xoang / vẹo vách ngăn J32.4 J32.1 J32.4 (Viêm mạn toàn xoang) Δ sau mỗ: Viêm xoang trán VÀI GHI NHẬN THỰC TẾ CHẨN ĐOÁN GHI MÃ ĐỀ NGHỊ Nhiễm khuẩn huyết A04.9 A 41.9 Δ chính: Nhiễm khuẩn huyết từ đường tiêu hóa; Δ phụ: nghi nhiễm Shigella A 41.9 A 04.9 (Nhiễm trùng đường ruột vi khuẩn không xác định) A41.9 (Nhiễm khuẩn huyết không xác định) A03.8 (Nhiễm trùng đường ruột Shigella khác) (HSBA không cho thấy rõ bệnh lý NKH) Bệnh Tay-Chân-Miệng GHI CHÚ (Nên chẩn đốn chi tiết với Shigella có thể) B08.8 B08.4 B08.8 (Foot and mouth disease) B08.4 (Hand foot and mouth disease) VÀI GHI NHẬN THỰC TẾ CHẨN ĐOÁN 10 Tiêu chảy cấp Rotavirus GHI MÃ ĐỀ NGHỊ B08.8 A08.0 GHI CHÚ B08.8 (Nhiễm virus xác định khác có biểu tổn thương da niêm mạc) A08.0 (Rotaviral enteritis) 11 Thalassaemia D56.1 D56 D56.1 ( β Thalassaemia) D56 ( Thalassaemia) Ngồi cịn D56.0 (α Thalassaemia) D56.2 (δ Thalassaemia) 12 Nhiễm siêu vi A 94 B34.9 A94 (Arboviral fever NOS) B34.9 (Viral infection, unspecified) VÀI GHI NHẬN THỰC TẾ CHẨN ĐOÁN 13 THA III C / OAP GHI MÃ ĐỀ NGHỊ GHI CHÚ I 11.9 I 11.0 I11.9 (Bệnh tim cao huyết áp, không suy tim) I11.0 (Bệnh tim cao huyết áp, có suy tim) 14 Hơn mê gan / Hội chứng gan thận / Xơ gan bù K74 K74 (Gan hóa sợi Xơ gan) K76.7 (Hội chứng gan thận) K70.3 ( Xơ gan rượu) K72.9 (Hôn mê suy gan, không xác định nguyên nhân) VÀI GHI NHẬN THỰC TẾ CHẨN ĐOÁN GHI MÃ ĐỀ NGHỊ 15 Δ bệnh chính: XH tiêu hóa K27 K25 (Nội soi phát có Lt tiền mơn vị) GHI CHÚ K27 (Lt dịch vị, vị trí khơng xác định) K25.0 (Loét dày,xuất huyết cấp) K25.4 (Loét dày, xuất huyết mạn) 16 XHTH vỡ tĩnh mạch thực quản K92 17 Hôn mê nhiễm acid/ Đái đường type II E11 I85.0 K92 (Bệnh khác đường tiêu hóa) I85.0 (Dãn tĩnh mạch thực quản có chảy máu) E 11.1 E 11 (Đái tháo đường type II) VÀI GHI NHẬN THỰC TẾ CHẨN ĐOÁN GHI MÃ 18 Δ viện: Rối loạn giấc ngủ / Đau đầu cứng Δ:bệnh chính: Đau đầu cứng Khơng ghi 19 Vết thương cẳng tay phải / chém T42.2 20 Δ bệnh chính: Hoại tử chõm xương đùi S70.1 Δ sau mỗ: Lao ĐỀ NGHỊ GHI CHÚ G44 (Hội chứng nhức đầu khác) Có nhiều ký tự thứ tư chi tiết dạng nhức đầu khác Khác với Migrain (G43), khác Headache (R51) G47 (Rối loạn giấc ngủ) Khơng rõ nghĩa chữ “Cứng cơ”- có phải “Co cứng cơ”? G44 T42.2 (Ngộ độc Succinimid) Hai mã S70.1 (Đụng giập đùi) A 18.0Ϯ A 18.0Ϯ (Lao xương khớp) M01.1* M01.1* (Viêm khớp Lao) VÀI GHI NHẬN THỰC TẾ CHẨN ĐOÁN GHI MÃ ĐỀ NGHỊ GHI CHÚ 21 Δ: Nhiễm trùng đường mật sỏi đường mật gan (Đã mổ cắt túi mật) K80.0 K80.3 K80.0 (Sỏi túi mật có viêm túi mật cấp) 22 Δ: Tiểu máu sỏi N23 K80.3 (Sỏi ống mật có viêm đường mật) N23 (Đau quặn thận) N20 (Sỏi thận, niệu quản) N21 (Sỏi bàng quang, niệu đạo) R31 (Tiểu máu không xác định nguyên nhân) 23 Hai trường hợp Δ: SXH Dengue A91.1 A91.a Mã SXH Dengue có ký tự ( A91) VÀI GHI NHẬN THỰC TẾ CHẨN ĐOÁN GHI MÃ 24 Một trường hợp có chẩn đốn: ĐỀ NGHỊ GHI CHÚ Mã bệnh phải mã TNGT (V01 – V99) Δ Phòng Khám: CTSN/ TNGT T68.9 Δ Khoa Điều Trị: CTĐ/ Té xe S00.0 T68.9 (không có ICD) Chỉ có T68 (Hạ nhiệt độ) S00.0 (Tổn thương nơng đầu) Δ bệnh chính: CT đầu mặt/ CT sọ não A 82.1 A82.1 (Bệnh Dại thành thị) A mã bệnh nhiễm trùng! 25 Δ bệnh chính: Viêm gan cấp Δ bệnh phụ: Tâm thần phân liệt K71 F99 K71 (Bệnh gan nhiễm độc-do thuốc) Lưu ý vấn đề pháp lý – tai biến điều trị 10 HƯỚNG DẪN CHỌN MÃ ICD 10 Cố gắng chẩn đốn chi tiết để chọn mã có ký tự Thí dụ 1: Cholesteatoma tai ngồi → mã H60.4 Thí dụ 2: Chảy máu màng cứng chấn thương → mã S06.5 74 HƯỚNG DẪN CHỌN MÃ ICD 10 Nếu không chắn chi tiết sử dụng mã có ký tự Thí dụ 1: Chỉ chẩn đốn Viêm tai ngồi → mã H60 Thí dụ 2: Chấn thương nội sọ → mã S06 • Đề nghị: Có thể cần sử dụng mã ký tự cho chẩn đoán bệnh phụ hay chẩn đoán nguyên nhân thứ hai 75 HƯỚNG DẪN CHỌN MÃ TẠI KHOA KHÁM BỆNH Người đến khám sức khỏe, khám thai, kế hoạch hóa gia đình, kiểm tra tầm soát bệnh → chọn theo mã Z Người đến xin cấp chứng thương hay xin cấp giấy chứng nhận sức khỏe; phát có bất thường phải ghi mã Thí dụ: Tình người đến xin khám cấp giấy chứng nhận sức khỏe; phát có tình trạng nhiểm HIV chưa có triệu chứng → Ghi mã: Z02: Khám tiếp xúc mục đích hành Z21: Tình trạng nhiễm HIV khơng có triệu chứng 76 HƯỚNG DẪN CHỌN MÃ TẠI KHOA KHÁM BỆNH Người bệnh đến để khám – điều trị; có triệu chứng, dấu chứng phát lâm sàng, cận lâm sàng bất thường khơng thể giúp chẩn đốn bệnh → chọn theo mã R Thí dụ 1: Tình người bệnh có dấu chứng Gan to, khơng biết xếp vào bệnh → mã R16.0 Thí dụ 2: Tình người bệnh có kết xét nghiệm đường huyết cao, chưa thể kết luận bệnh Tiểu Đường → mã R73.9 77 HƯỚNG DẨN CHỌN MÃ TÌNH HUỐNG TAI NẠN GIAO THƠNG Lưu {: Tai nạn giao thông (TNGT) vấn đề xã hội quan tâm → WHO: chọn tình tai nạn để ghi mã thứ nhất; biểu bệnh lý ghi vào mã thứ hai (Phần hướng dẫn chọn mã tình huống) Thí dụ 1: Tình người bị đụng xe ơ-tơ chỗ ngồi • Người đường bị đụng xe ô-tô chỗ ngồi → mã V03.1 (đây TNGT người đi lịng đường = traffic accident) • Nếu người hay đứng chơi hay đẩy xe nôi… vỉa hè, lề đường… → mã V03.0 (không phải TNGT = non-traffic accident) 78 HƯỚNG DẨN CHỌN MÃ TÌNH HUỐNG TAI NẠN GIAO THƠNG Thí dụ 2: Tình xe tải nhẹ xe tải nặng đụng gây thương tích tử vong cho người xe cho người phương tiện lưu thông cạnh → Chọn nhiều mã khác nhau: - Tài xế xe tải nhẹ bị thương tổn → mã V54.4 - Hành khách xe tải nặng → mã V63.6 - Quá nhiều nạn nhân nhập viện, không phân biệt tài xế, hành khách, xe nào, người lưu thơng cạnh → tất chọn chung mã V87.4 - Người ngồi ăn nhậu vệ đường bị xe tải nhỏ sau va chạm lăn đè phải → mã V03.0 79 CHỨNG CHỈ TỬ VONG VIỆT NAM BLUE-FORM • Chứng tử vong BYT-VN ban hành từ khoảng năm 1992 Khá giống chứng tử vong nước khác; đến chưa thay đổi Chưa quan tâm khai thác mức • Blue- Form CDC-USA ban hành 2004 Có ghi nhận cụ thể liên quan đến chẩn đoán nguyên nhân ban đầu gây tử vong Có thêm chi tiết liên quan đến vấn đề sức khỏe mà xã hội quan tâm Riêng CHỨNG CHỈ TỬ VONG CHU SINH (Có hướng dẫn chi tiết tài liệu BYT 2000) 80 Instructions for Completing the Cause-of-Death Section of the Death Certificate 81 NHỮNG GÌ CẦN PHẢI GHI TRÊN BLUE-FORM PART I: Ghi chuỗi diễn tiến bệnh lý dẫn đến tử vong hàng a • Ghi nguyên nhân cuối trực tiếp gây tử vong hàng a; tránh ghi từ đơn giản “ngưng tim”, “ngưng thở”… Phải ghi nguyên nhân trực tiếp gây ngưng tim, ngưng thở • Tiếp tục ghi nguyên nhân theo chuỗi diễn tiến bệnh l{ hàng Chọn nội dung ghi hàng cuối nguyên nhân ban đầu hay nguyên nhân gây tử vong; ghi (một hai) mã ICD 10 Ghi khoảng thời gian hai nguyên nhân chuỗi diễn tiến Có thể ghi chừng khơng bỏ trống 82 NHỮNG GÌ CẦN PHẢI GHI TRÊN BLUE-FORM PART II: Bệnh phụ- Ghi bệnh hay điều kiện nghĩ có góp phần gây tử vong (Enter significant conditions contributing to death but not resulting in the underlying cause given in PART I) Tùy trường hợp, khơng có bệnh phụ ghi nhiều bệnh phụ Đề nghị: Chỉ ghi mã ICD bệnh hay điều kiện góp phần đáng kể Có thể ghi mã ký tự 83 Instructions for Completing the Cause-of-Death Section of the Death Certificate 84 Instructions for Completing the Cause-of-Death Section of the Death Certificate 85 NHỮNG GÌ CẦN PHẢI GHI TRÊN BLUE-FORM Mục 33 – 34: Ghi nhận Autopsy theo yêu cầu Mục 35: Ghi theo { kiến chủ quan Góp phần vào việc nghiên cứu hoạch định sách chống hút thuốc Mục 36: Chỉ ghi người chết phụ nữ Góp phần vào việc đánh giá tử vong mẹ (maternal mortality) tử vong liên quan đến thai nghén (pregnancy-related death) Mục 37: Ghi cách chết (Manner of death) theo yêu cầu 86 Ý KIẾN ĐỀ NGHỊ Các bác sĩ nên sử dụng thuật ngữ y khoa thống nhất, phạm vi chuyên ngành Dựa theo danh mục ICD 10 chẩn đốn bệnh (Lưu ý tham chiếu bảng tiếng Anh) Sở YT nên tổ chức tập huấn cho tất BV hiểu thống sử dụng ICD 10 Bệnh viện nên đưa việc thực chẩn đốn mã hóa theo ICD 10 vào quy trình ISO Các bác sĩ nghiêm túc thực chẩn đoán theo ICD 10 Không giao việc cho điều dưỡng Các trưởng khoa, trưởng phịng Y Vụ tích cực duyệt chẩn đoán bác sĩ tổ chức bàn luận rút kinh nghiệm 87 Ý KIẾN ĐỀ NGHỊ Sổ lưu trữ hồ sơ bệnh án phải có cột chẩn đoán theo ICD 10 (gồm cột để ghi hai mã mã phụ sau gạch chéo) Có thể khơng cần cột chẩn đốn chữ viết Cập nhật có cải tiến mẫu Chứng Chỉ Tử Vong theo Blue-Form Bệnh viện tỉnh phải tăng cường sử dụng phương tiện xét nghiệm, giải phẩu bệnh, giải phẩu đại thể… (một cách hợp l{) để có chẩn đoán chi tiết HẾT 88 ... đoán Khi phải chẩn đốn nhiều bệnh cần phân biệt bệnh – bệnh phụ 46 CHỌN CHẨN ĐỐN BỆNH CHÍNH Chọn chẩn đốn theo bệnh Phân biệt bệnh bệnh phụ (WHO) • Bệnh bệnh l{ chẩn đoán sau thời gian điều trị,... thống Danh pháp (Nomenclature) Thuật ngữ (Terminology) y khoa tiếng Việt Giới thiệu ICD 10 Tầm quan trọng việc ghi chẩn đoán bệnh chẩn đoán theo ICD 10 Chẩn đoán bệnh Chọn chẩn đốn theo bệnh Xác... – Vì người bệnh bệnh 37 TRONG TƯƠNG QUAN THẦY THUỐC – NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Thầy thuốc ghi chẩn đoán - thống theo danh mục mã số bệnh tật quốc tế đóng góp lớn cho khoa học, vì: • Ghi chẩn đốn →