rối loạn lipid máu ở bệnh nhân đột qụy tại bệnh viện đa khoa tỉnh đăklăk

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ************ BỘ Y TẾ **** TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY NGUYÊN KHOA Y - DƯỢC  RỐI LOẠN LIPID MÁU Ở BỆNH NHÂN ĐỘT QỤY TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH ĐĂKLĂK LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY NGUYÊN KHOA Y - DƯỢC - - -  - - - RỐI LOẠN LIPID MÁU Ở BỆNH NHÂN ĐỘT QỤY TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH ĐĂKLĂK LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA Người hướng dẫn: Ths.BS Nguyễn Ngọc Thịnh KÝ HIỆU VIẾT TẮT  BMV : Bệnh mạch vành CE : Cholesterol Ester CK : Creatine Kinase CM : Chylomicron CT scan : Computed Tomography (Chụp cắt lớp vi tính) CT : Cholesterol tồn phần ( Total cholesterol) EAS : European Atherosclerosis Society HCĐMVC: Hội chứng động mạch vành cấp HDL : Lipoprotein có tỷ trọng cao (High Density Lipoprotein) LDL : Lipoprotein có tỷ trọng thấp (Low Density Lipoprotein) Lp : Lipoprotein LPL : Lipoprotein Lipase NMCT : Nhồi máu tim NMN : PL : Phospholipid RLLP : Rối loạn Lipid Nhồi máu não TCYTTG : Tổ chức Y Tế Thế Giới TG : Triglycerid THA : Tăng huyết áp VLDL : Lipoprotein có tỷ trọng thấp ( Very Low Density Lipoprotein) WHO : Tổ chức sức khỏe giới (World health organization) XHN : Xuất huyết não ĐẶT VẤN ĐỀ Đột quỵ tình trạng bệnh lý não biểu thiếu sót chức thần kinh khu trú lan tỏa, tồn 24 tử vong 24 giờ, xác định nguyên nhân mạch máu không chấn thương [12],[3],[17],[18] Đột quỵ vấn đề thời y học, bệnh phổ biến với tỷ lệ mắc mắc chiếm tỷ lệ cao Theo WHO, tử vong đột quỵ đứng hàng thứ hai sau bệnh mạch vành tàn phế đột quỵ đứng hàng đầu loại bệnh [24] Tại Mỹ, nước có y học đại 40 giây có trường hợp đột quỵ, phút có bệnh nhân tử vong [27] Tại Pháp, bệnh lý nguyên nhân hàng đầu gây tử vong người già Còn Châu Á, nhiều nghiên cứu cho thấy số trường hợp mắc tử vong đột quỵ ngày gia tăng, nước phát triển tỷ lệ tử vong có giảm dần theo thời gian RLLP máu yếu tố nguy độc lập đột quỵ, bên cạnh tăng huyết áp, đái tháo đường yếu tố nguy khác Rối loạn lipid máu yếu tố quan trọng trình hình thành xơ vữa động mạch, nguyên nhân gây đột quỵ đặc biệt đột quỵ thiếu máu não Đây yếu tố nguy thay đổi Vai trò RLLP máu bệnh nhân đột quỵ chứng minh qua nhiều cơng trình nghiên cứu ngồi nước dịch tễ học quan sát, thực nghiệm can thiệp Ở Việt Nam, thiếu đề tài nghiên cứu tiền cứu để xác định vai trò RLLP máu bệnh đột quỵ Chúng ta có đề tài cho thấy RLLP máu vấn đề thường gặp cộng đồng đặc biệt đối tượng có sẵn bệnh lý tim mạch Riêng khu vực Tây Nguyên, ĐăkLăk tỉnh có khí hậu đặc thù, nhiều dân tộc anh em sinh sống với nhiều phong tục tập quán, lối sống khác nhau, trình độ dân trí chưa cao không đồng đều, trang thiết bị y tế chưa đầy đủ, số lượng bác sĩ chuyên khoa sâu Chính điều làm ảnh hưởng đến việc dự phòng, điều trị bệnh nói chung RLLP máu bệnh nhân đột quỵ nói riêng Tuy nhiên, việc tìm hiểu vấn đề quan trọng lại chưa có đề tài đề cập đến kể từ máy chụp cắt lớp vi tính đặt tỉnh nhà Để góp phần chăm sóc, điều trị, dự phòng đột quỵ cách tồn diện hơn, tiến hành nghiên cứu đề tài “Rối loạn lipid máu bệnh nhân đột quỵ bệnh viện đa khoa tỉnh ĐăkLăk” với mục tiêu cụ thể sau: - Khảo sát đặc điểm RLLP máu bệnh nhân đột quỵ - Nhận xét mối liên quan RLLP máu số đặc điểm đột quỵ Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đột quỵ 1.1 Định nghĩa đột quỵ: Theo Tổ chức Y tế giới đột quỵ tình trạng bệnh lý não biểu thiếu sót chức thần kinh khu trú lan tỏa, tồn 24 tử vong 24 giờ, loại trừ nguyên nhân chấn thương sọ não Khái niệm đột quỵ khơng bao gồm: xuất huyết ngồi màng cứng, màng cứng trường hợp xuất huyết não chấn thương, nhiễm trùng hay u não[3],[11],[13],[14] 1.1.2 Phân loại: gồm có loại chính: 1.1.2.1 Đột quỵ xuất huyết - Xuất huyết não(cả xuất huyết não - não thất): chiếm tỷ lệ 15-20% tai biến mạch máu não Nguyên nhân chủ yếu là: huyết áp cao, xơ vữa mạch người lớn tuổi: dị dạng mạch máu não người trẻ [3],[14] - Xuất huyết khoang nhện : không xếp vào loại xuất huyết não, máu chảy khoang nhện ngồi não Tuy nhiên, máu phá vào mơ não tụ lại náo gọi xuất huyết não - màng não [3],[14] 1.1.2.2 Đột quỵ thiếu máu não cục cấp Xảy mạch máu bị tắc, nghẽn: khu vực não tưới mạch máu bị thiếu máu hoại tử Thiếu máu cục não chiếm khoảng 85% tai biến mạch máu não Nguyên nhân chủ yếu là: xơ vữa mạch người lớn tuổi (phổ biến nhất); HA cao: bệnh tim loạn nhịp, hẹp hai lá, viêm nội tâm mạch bán cấp; dị dạng mạch máu não: phồng động mạch, phồng động tĩnh mạch [28] - Thiếu máu não cục thoáng qua(TIA): chức não bộ, cấp tính, kéo dài khơng q 24 [3] - Thiếu sót thần kinh thiếu máu não cục có hồi phục ( RIND): triệu chứng thần kinh khu trú 24 phục hồi hồn tồn vòng tuần [3] - Đột quỵ thiếu máu tiến triển: biểu tổn thương thân kinh sau khởi phát đột quỵ tiếp tục nặng lên thời gian từ 1-3 ngày [3] - Đột quỵ thiếu máu não cục cấp hồn tồn ( nhồi máu não) : mơ não bị hoại tử thiếu máu nuôi dưỡng [3] 1.1.3 Tiêu chuẩn chẩn đốn đột quỵ Chẩn đóan xác định: theo Tổ chức Y tế giới để xác định đột quỵ cần có tiêu chuẩn lâm sàng Với ba tiêu chuẩn lâm sàng độ xác 95-99% Tuy nhiên có giá trị chụp não cắt lớp vi tính cộng hưởng từ não [13] 1.1.3.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng đột quỵ theo tổ chức y tế giới năm 1990 : Tiêu chuẩn lâm sàng: Theo Tổ chức Y tế giới thì: * Kiểu khởi phát bệnh đột ngột với biểu dấu chứng thần kinh cục tương ứng với tổn thương khu trú cấp tính não mà khơng có ngun nhân rõ ràng nguyên nhân mạch máu * Tiến triển nhanh, làm cho thiếu sót thần kinh nhanh chóng đạt mức độ nặng tối đa đầu bệnh * Các dấu chứng thần kinh cục tồn sau 24 bệnh nhân tử vong trước 24 * Thường có yếu tố nguy tim mạch kèm: THA, đái tháo đường…[3],[13] 1.1.3.2 Tiêu chuẩn chẩn đốn hình ảnh học đột quỵ Dựa vào hình ảnh học (CT scan cộng hưởng từ sọ não) Đây tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định đột quỵ phân biệt thể bệnh đột quỵ a Chụp não cắt lớp vi tính: [1],[17] Trong giai đoạn tối cấp (0-6 giờ) nhu mơ bình thường trừ nhồi máu rộng thấy phù nề giảm đậm Trong giai đoạn cấp (tuần đầu) thấy phù nề giảm đậm bờ khơng rõ có hình thang (động mạch não giữa), hình tam giác đáy ngồi (nhánh động mạch não giữa), hình chữ nhật sát đường (động mạch não trước) hình dấu phẩy (nhồi máu nhánh sâu) Giai đoạn bán cấp (tuần thứ 2-6) phù nề giảm, ổ nhồi máu trở nên đồng tỷ trọng Giai đoạn mạn tính (trên tuần) diện giảm đậm thu nhỏ, bờ rõ đậm độ tiến tới dịch nên gọi giai đoạn hình thành kén nhồi máu não b Cộng hưởng từ não: [17] Trong giai đoạn tối cấp (0-6 giờ) thấy phù nề T1 Trong giai đoạn cấp (tuần đầu) đồng tín hiệu T1, tăng tín hiệu T2 khu vực vỏ khác biệt tuỷ-võ não Giai đoạn bán cấp (tuần thứ 2-6) giảm tín hiệu T1 (tối) tăng tín hiệu T2 (sáng) Giai đoạn mạn tính (trên tuần) ổ nhồi máu có tín hiệu dịch thấy cường độ giảm mạnh T1 tăng mạnh T2 c Chụp mạch não: phát nơi tắc mạch, mức độ hẹp, tổn thương loét, cục máu đông thành động mạch, nhánh tuần hồn bàng hệ [17] Hình ảnh nhồi máu não thuỳ chẩm trái (CNCLVT)[27] Hình ảnh xuất huyết não bao trái kèm phù nề xung quanh (CNCLVT) [27] 1.1.4 Đánh giá suy giảm chức thần kinh qua bảng phân độ Rankin [7] ĐỘ TÌNH TRẠNG LÂM SÀNG Suy giảm khơng rõ rệt, tự tiến hành tất hoạt động ĐỘ I thơng thường Chú ý khơng có biểu cản trở yếu, cảm giác, rối loạn ngôn ngữ Suy giảm nhẹ khơng có khả tiến hành số họat ĐỘ II động trước đây, có khả chăm sóc cơng việc riêng mà khơng cần trợ giúp nhiều Suy giảm vừa, yêu cầu giúp đỡ khả ĐỘ III không cần trợ giúp Chú ý chỉnh dị dạng mắt cá, bàn chân gậy không cần trợ giúp Suy giảm mức nặng vừa, khơng có khả mà khơng có ĐỘ IV trợ giúp khơng có khả tham dự vấn đề cụ thể riêng mà không cần trợ giúp ĐỘ V Suy giảm nặng nề: nằm liệt giường, chủ động đòi hỏi ni dưỡng chăm sóc đòi hỏi tập trung kéo dài 1.2 Rối loạn lipid máu 1.2.1 Phân loại lipid máu 10 4.1.4 Phân bố theo khu vực sống: Kết cho thấy bệnh nhân đột quỵ tỷ lệ nông thôn cao thành thị Theo nghiên cứu Vũ Anh Nhị 226 bệnh nhân đột quỵ có 57.52% bệnh nhân nơng thơn [18] Mỗi khu vực có điểm đặc trưng riêng từ yếu tố di truyền đến văn hóa, phong tục, tập quán, lối sống, địa dư, thu nhập Chính điều ảnh hưởng lớn đến mơ hình bệnh tật Điều quan trọng cần phải nhận yếu tố thay đổi được, chẳng hạn khả hiểu biết bệnh tật, cách trở không gian làm cho người đồng bào thiểu số khó khăn việc tiếp cận dịch vụ y tế vận động thể lực, căng thẳng tinh thần, thu nhập tài Từ tạo nhiều thay đổi tích cực cho q trình chẩn đốn điều trị người vùng sâu, vùng xa, đặc biệt người dân tộc thiểu số 4.1.5 Phân bố theo nghề nghiệp: Nghiên cứu bệnh nhân đột quỵ tỷ lệ nhóm lao động chân tay cao nhóm lao động trí óc có ý nghĩa Điều có lẽ nhóm lao động chân tay thường tập trung sống khu vực nơng thơn có trình độ dân trí thấp nên khả hiểu biết, nhận thức vấn đề phòng điều trị bệnh hạn chế Trái lại, nhóm lao động trí óc thường có hội tiếp cận thông tin hội đủ nhiều điều kiện thuận lợi nên ý thức kiểm tra, tầm sốt để phòng điều trị bệnh tốt chúng tơi chưa có nhiều số liệu để so sánh,phân tích nên có lẽ cần có nghiên cứu sâu rộng khía cạnh Từ có kết luận có tính giá trị tính tin cậy cao 33 So sánh với kết nghiên cứu khác nghiên cứu Phạm Văn Phú 269 bệnh nhân bị đột quỵ tỉ lê mắc người nông dân cao chiếm 62,8% [16] 4.1.6 Tình trạng suy giảm chức theo thể đột quỵ Chúng ta cần biết mức suy giảm chức yếu tố nói lên tình trạng nặng đột quỵ Lý với bệnh nhân có yếu tố nặng thường tồn nhiều biến chứng sớm hay muộn viêm phổi, viêm đường tiết niệu, lở loét, tắc mạch Chính chúng góp phần làm gia tăng tỷ lệ di chứng tử vong người bệnh Phân độ Rankin sử dụng để đánh giá suy giảm chức thần kinh bệnh nhân Phân độ Rankin cao tỷ lệ di chứng tử vong tăng, mức độ tàn phế cao tốn chăm sóc điều trị Trong kết ngiên cứu này cho thấy, bệnh nhân nhồi máu não có tỷ lệ cao xuất huyết não(71.1:28.9) Mức suy giảm chức nhóm đột quỵ có khác biệt Bệnh nhân nhồi máu não có mức suy giảm chức nhẹ nhóm bệnh nhân xuất huyết não 4.2 Đặc điểm RLLP máu bệnh nhân đột quỵ Trong kết nghiên cứu 83 bệnh nhân đột quỵ : - Tỷ lệ RLLP máu bệnh nhân đột quỵ 60% , RLLP máu nhóm đột quỵ khơng có khác biệt - Tỷ lệ tăng cholesterol toàn phần 42%, giảm HDL 28%, tăng LDL 29%, triglyceride 27% Tỷ lệ tăng cholesterol toàn phần, tăng LDL, triglyceride, giảm HDL nhóm tương đương Kết phù hợp với nhiều nghiên cứu chứng minh vai trò RLLP máu bệnh lý đột quỵ : 34 Từ năm 1930 hai nghiên cứu độc lập Muller Mangandaz phát có mối tương quan tăng CT bệnh xơ vữa động mạch [21] Nghiên cứu Fisher nhồi máu não lỗ khuyết có liên quan đến biến đổi xơ vữa mạch máu não động mạch xuyên, chi phối cho vùng nhân bao [22] Nghiên cứu Framingham tất loại đột quỵ (xuất huyết nhồi máu não) dường có liên quan đến RLLP máu tiền cứu khơng kiểm sốt có sử dụng CT sọ não [15] Bên cạnh đó, nghiên cứu Rochester, RLLP máu làm tăng nguy đột quỵ lên khoảng lần [15] Nghiên cứu Vũ Anh Nhị 226 bệnh nhân có tỷ lệ RLLP máu 71,15% [20].Nghiên cứu Ths Đinh Hữu Hùng 110 bệnh nhân TMNCB cấp tỷ lệ HDL-C thấp chiếm 78,9 %, triglyceride cao chiếm 75% [8] Theo thống kê qua 26 nghiên cứu giới Nguyễn Mạnh Phan, statin giúp giảm 21% (