Đang tải... (xem toàn văn)
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỤP MI TUỔI GIÀ BẰNG CẮT CƠ NÂNG MI TRÊN TẠI BỆNH VIỆN MẮT HÀ GIANG. ĐÂY LÀ PHƯƠNG PHÁP ĐƠN GIẢN, DÊ ÁP DỤNG TẠI CÁC CƠ SỞ MẮT TRÊN CẢ NƯỚC. KẾT QUẢ CHO THẤY BẰNG PHƯƠNG PHÁP NÀY CÓ THỂ ĐIỀU TRỊ TRIỆT ĐỂ SỤP MI TUỔI GIÀ
ĐẶT VẤN ĐỀ Sụp mi tượng mi sa xuống thấp vị trí bình thường (bình thường bờ mi che phủ rìa giác mạc khoảng – mm) Đây bệnh lý gây nguyên nhân cân nâng mi, thân nâng mi hay thần kinh Trong sụp mi tuổi già bệnh lý cân hình thái sụp mi mắc phải hay gặp gây tổn hại tâm lý, thẩm mỹ cản trở trục thị giác người bệnh Điều trị sụp mi tuổi già khơng có định điều trị nội khoa, giới tác giả đề nhiều phương pháp phẫu thuật can thiệp vào cân nâng mi, Muller, treo trán Tại Việt Nam tác Trần An, Trần Đức Nghĩa tiến hành nghiên cứu việc áp dụng phương pháp điều trị sụp mi tuổi già trên, mang lại thành công đáng ghi nhận Việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật sụp mi nói chung chủ yếu dựa vào chức nâng mi Tuy nhiên sụp mi tuổi già chức nâng mi tốt xong khám lại cho thấy biên độ vận động yếu đứt chỗ bám cân nâng mi Do lựa chọn phương pháp can thiệp cho sụp mi tuổi già phụ thuộc lớn vào kinh nghiệm phẫu thuật viên Tại Bệnh viện mắt Hà Giang triển khai phẫu thuật điều trị sụp mi tuổi già từ cuối năm 2015 Tuy nhiên điều trị phương pháp cắt ngắn nâng mi kết hợp khâu lại điểm bám thực từ năm 2016 Việc đánh giá kết bước đầu phẫu thuật rút học kinh nghiệm vô cần thiết Nhằm đáp ứng nhu cầu tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết điều trị sụp mi tuổi già phương pháp cắt ngắn cân nâng mi kết hợp khâu lại chỗ bám Bệnh viện mắt Hà Giang năm 2017” với mục tiêu: Đánh giá đặc điểm lâm sàng sụp mi tuổi già Bệnh viện Mắt Hà Giang Nhận xét số kết bước đầu phẫu thuật sụp mi tuổi già phương pháp cắt ngắn cân nâng mi kết hợp khâu lại chỗ bám Bệnh viện Mắt Hà Giang Chương TỔNG QUAN 1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU LIÊN QUAN ĐẾN NGHIÊN CỨU 1.1.1 Đặc điểm giải phẫu nâng mi Mi gồm có tác dụng nâng mi nâng mi Muller Cơ nâng mi có nguyên ủy từ cánh nhỏ xương bướm sát phía ngồi lỗ thị giác (Hình 1.1) Cơ chia làm hai phần, phần thân hốc mắt vân dài khoảng 36 mm, phần từ dây chằng Whitnall tới bờ sụn mi cân dài 14 - 20 mm Cơ tỏa trước theo hình nan quạt mỏng Kích thước nâng mi nguyên ủy rộng mm đến trung tâm hốc mắt rộng lên mm Bao xơ thân nâng mi dính với bao xơ trực Tổ chức xơ chia nhánh xuống bám vào đồ mi bao Tenon Mối liên kết giúp mi vận động theo nhãn cầu bệnh nhân nhìn lên hay xuống (Hình 1.2) Hình 1.1 Cơ nâng mi (nhìn từ phía trên) Dây chằng Whitnall cấu tạo sợi collagen sợi chun Dây chằng chia thành nhánh, nhánh bám lồi củ xương ròng rọc bao xơ tuyến lệ, nhánh bám vào xương góc mắt màng xương trán phía ngồi Nhánh hỗ trợ cho mi đóng vai trò đòn bẩy để nâng mi chuyển lực vectơ từ hướng trước - sau thành hướng - Dây chằng Whitnall có vai trò dây chằng hãm để vận động mi khơng bị q mức Vai trò dây chằng Whitnall quan trọng nên cần tôn trọng, không làm tổn thương lúc phẫu thuật Khác với phẫu thuật sụp mi kinh điển phẫu thuật sụp mi đại tránh can thiệp vào dây chằng Hình 1.2 Cơ nâng mi, dây chằng ngang Whitnall cân nâng mi Cân nâng mi rộng 18 mm, dài khoảng 14 - 20 mm, phần lớn cân bám vào vòng cung mi, phần bám vào mặt trước 1/3 trước sụn mi Do lực kéo nâng mi chủ yếu vào thành trước bờ mi sụn mi Cơ nâng mi cho sợi xơ lên đan xen vào vòng cung mi giúp hình thành nếp mi Hai phần cân bám vào phía ngồi gọi sừng nâng mi (Hình 1.2) Sừng nâng mi ngồi dính chặt với mặt xương thành ngồi hốc mắt, sừng bám vào gân góc Các sừng giúp nâng mi nâng đỡ toàn chiều rộng mi Nghiên cứu cho thấy bệnh nhân sụp mi nặng sừng cân tổn thương, cần tơn trọng tồn vẹn sừng cân Cơ Muller trơn, bé, giàu mạch máu, dài 22 mm Phía rộng khoảng 15 mm, phía khoảng 10 mm Cơ bắt nguồn từ mặt cân nâng mi gần ngang mức dây chằng Whitnall bám chặt vào kết mạc phía sau, đặc biệt bờ sụn mi (Hình 1.3) Cơ Muller giúp mi nâng khoảng mm, chi phối đám rối cổ nông Do liên quan mặt giải phẫu, đặc điểm giàu mạch máu cơ, dễ bị tổn thương hay gây chảy máu phẫu thuật sụp mi Phẫu thuật can thiệp rút ngắn Muller áp dụng để điều trị sụp mi mức độ nhẹ Hình 1.3 Cơ Muller Cơ Muller màu đỏ sẫm, giàu mạch máu nằm cân nâng mi kết mạc Cân vách hốc mắt sợi xơ mỏng, cấu tạo màng liên kết bám vào vành xơ bao quanh hốc mắt Cân vách hốc mắt xuống bám vào phần cân nâng mi cách mép sụn mi vài milimet (Hình 1.4) Cân vách hốc mắt có vai trò ngăn khơng cho mỡ hốc mắt trước xuống Khi cân vách hốc mắt thối hóa theo tuổi mi gây thoát vị mỡ hốc mắt Sau cân vách hốc mắt đệm mỡ mi giữa, gọi đệm mỡ trước cân nâng mi Đệm mỡ màu vàng, to, nằm mi có vỏ bao xơ gắn vào tận mỏm ròng rọc Đệm mỡ thứ hai mi nằm phía mũi, màu trắng, nhỏ có bao xơ dày Trong phẫu thuật sụp mi với đệm mỡ mi cân vách hốc mắt mốc quan trọng để xác định cân nâng mi (Hình 1.4) Hình 1.4 Cân nâng mi tổ chức hốc mắt (A) Phần cân sát sụn mi (B) Vách hốc mắt (C) Đệm mỡ mi (D) Cân nâng mi 1.1.2 Phân bố mạch máu, thần kinh nâng mi - Động mạch: nâng mi cung cấp máu nhánh động mạch hốc mắt vào bờ Bờ động mạch lệ cấp máu (Hình1.5) - Tĩnh mạch: phần hốc mắt dẫn máu tĩnh mạch mắt, phía ngồi tĩnh mạch lệ Ở phần mi cung tĩnh mạch sụn đảm nhận Hình 1.5 Động mạch hốc mắt Cơ nâng mi động mạch hốc mắt chi phối Phần cân nâng mi mạch máu nên không cần thiết phải cầm máu phẫu thuật - Thần kinh chi phối nâng mi: Dây thần kinh số III từ nhân thoát khỏi thân não vào tầng sọ, chạy dọc theo thành xoang tĩnh mạch hang để tới khe hốc mắt Từ dây thần kinh số III chia nhánh vào thân nâng mi vị trí 1/3 2/3 sau hốc mắt 1.1.3 Sinh lý ứng dụng lâm sàng mi mắt Mi mắt có vai trò quan trọng việc bảo vệ nhãn cầu Nhờ có động tác nhắm mắt dây thần kinh số VII điều khiển vòng cung mi mà mi mắt giúp chống lại yếu tố có hại từ bên ngồi như: ánh sáng, sức nóng, bụi bẩn dị vật khác Ngoài động tác chớp mi giúp nước mắt giàn lên giác mạc, kết mạc, đảm bảo độ ướt cần thiết cho tổ chức Ngược lại động tác nâng hạ mi mắt phối hợp ba cơ: Cơ nâng mi trên, Muller, trán nâng mi đóng vai trò chính, nâng mi lên khoảng 10 – 12 mm thần kinh III điều khiển 1.2 BỆNH HỌC SỤP MI Sụp mi sa mi mắt xuống thấp vị trí bình thường (bình thường mi phủ rìa giác mạc cực khoảng – mm) 1.2.1 Phân loại sụp mi mắc phải Sụp mi mắc phải gồm nhóm đồng khơng đồng nhất, trường hợp xếp vào nhóm hay hai nhóm lúc Theo tác giả Crowell B (1976) chia sụp mi mắc phải làm nhóm sau đây: Sụp mi mắc phải nâng mi Sụp mi mắc phải thần kinh Sụp mi mắc phải chấn thương Sụp mi mắc phải học * Sụp mi mắc phải nâng mi Khác với sụp mi thần kinh, sụp mi mắc phải nâng mi phẫu thuật mang lại kết Hình thái lâm sàng gồm: - Sụp mi tuổi già nhóm bệnh hay gặp sụp mi mắc phải Bệnh tiến triển từ từ theo tuổi Người ta coi sụp mi tuổi già sinh lý bệnh gây ảnh hưởng nhiều tới chức thị giác ảnh hưởng tới số bệnh mắt khác phải điều trị Mặc dù bệnh nhân có biểu sụp mi thường chức nâng mi tốt Do phẫu thuật thường đạt phục hồi tốt chức thẩm mỹ - Sụp mi di truyền mắc phải muộn: Bệnh biểu tương tự sụp mi tuổi già mang tính chất gia đình, xảy nhiều thành viên gia tộc, thường xảy độ tuổi 40 – 50 Bệnh kèm theo tổn thương hầu, họng xong gặp, người bệnh có biểu hiện: sụp mi, khó nuốt, tạo nên hội chứng mắt – họng - Liệt vận nhãn tiến triển: bệnh gặp, xảy loạn dưỡng vận nhãn Bệnh bắt đầu trẻ em tuổi vị thành niên sụp mi diễn biến từ từ tăng dần - Nhược cơ: Bệnh bị thiếu thụ thể dẫn truyền thần kinh Acetylcholine gây Một số triệu chứng kèm khó nhai, khó thở, khó nuốt… xong bệnh nhân thường đến với bác sỹ nhãn khoa thay phải đến bác sỹ thần kinh từ đầu - Sụp mi thai nghén: Một số phụ nữ sau sinh vài ngày xuất sụp mi Bệnh lành tính tự khỏi sau thời gian ngắn không cần điều trị - Sụp mi Corticoid: Bệnh xuất số bệnh nhân dùng thuốc tra mắt có corticoid thời gian dài Bệnh có nhiều mức độ mà người bệnh không nhận xong thường tự khởi sau dùng thuốc - Sụp mi dùng mỹ phẩm bôi đen lơng mi: gặp người bệnh dùng Mascara kéo dài * Sụp mi mắc phải thần kinh Hầu hết trường hợp sụp mi nguồn gốc thần kinh khơng có định phẫu thuật giai đoạn sớm mang lại hiệu ngoại trừ sụp mi gặp phải hội chứng Horner Các hình thái sụp mi thần kinh gồm: - Chấn thương thần kinh gây liệt cơ: Các nguyên nhân gây chấn thương sọ não gây sụp mi đặc điểm có tổn thương phối hợp nhiều dây thần kinh sọ não - Liệt dây thần kinh số III bẩm sinh: Mặc dù sụp mi bẩm sinh xong xếp vào nhóm sang chấn sinh Bệnh thường phát sớm không hồi phục - Những bệnh lý gây tổn thương dây thần kinh sọ não số III: Tổn thương nhân, nhân hay ngoại vi gây bệnh cảnh lâm sàng mức độ khác Trong trường hợp nhà nhãn khoa có vai trò tư vấn - Hội chứng đau nửa đầu kèm theo liệt vận nhãn: Đau nửa đầu dội bên sau biểu liệt vận nhãn Cơn đau thường tự hết xong liệt vận nhãn khơng hồi phục - Hội chứng Horner’s: Do tổn thương hạch giao cảm cổ làm liệt Muller gây bệnh cảnh sụp mi Biểu sụp mi, giãn đồng tử, lác ngoài, bạc màu mống mắt * Sụp mi chấn thương Sau số chấn thương vùng đầu mắt có tổn thương tới nâng mi gây sụp mi, nguyên nhân nâng mi tổn thương thần kinh Vì cần thăm khám tỉ mỉ để đưa phương pháp điều trị phù hợp - Sụp mi vết thương vùng mi gây rách, đứt cân cơ, nâng mi - Sụp mi sau phẫu thuật: Sau phẫu thuật vào hố mắt, phẫu thuật hộp sọ qua hố mắt trán … - Sụp mi dị vật trần ổ mắt tổn thương xương trần ổ mắt * Sụp mi học Gồm trường hợp sụp mi u mi hay mô sẹo cản trở hoạt động mi 1.2.2 Cơ chế bệnh sinh sụp mi tuổi già Năm 1985 Mehta H.K cho nhóm bệnh sụp mi tuổi già nhóm bệnh hay gặp sụp mi mắc phải nguồn gốc Ông cho nâng mi Muller bị tổn thương giảm dần trương lực theo tuổi Mặt khác tổ chức đệm ổ mắt người già bị giảm kết hợp với tổn thương cân nâng mi, Muller gây sụp mi Cùng năm hai tác giả Tyers A.G Collin J.R.O (1985) sụp mi tuổi già cân bị tổn thương tổn thương thực thể nâng mi Các nghiên cứu tế bào học cho thấy 80% trường hợp sụp mi tuổi già có tổn thương cân nâng mi tế bào hoàn toàn bình thường Nhận định nhiều tác giả mang quan điểm phẫu thuật sụp mi đại ủng hộ 1.2.3 Thăm khám lâm sàng - Đánh giá mức độ sụp mi dựa vào khoảng cách bờ mi ánh phản chiếu đồng tử (Margin Reflex Distance - MRD) Ở tư mắt nhìn thẳng khoảng cách bờ mi đến điểm phản quang giác mạc MRD1, từ bờ mi đến điểm phản quang giác mạc MRD2 Nếu ánh phản chiếu đồng tử bị mi che lấp sụp mi nặng MRD1 có giá trị âm - Biên độ vận động nâng mi đánh giá cách: yêu cầu bệnh nhân nhìn lên nhìn xuống tối đa, chặn ngón ngang cung lơng mày bên để loại bỏ lực trán Dùng thước kẻ milimet đo khoảng vận động - Nếp mi đánh giá nhằm xác định độ cao, độ liên tục độ rõ nét Ở người châu Á nếp mi trung bình từ - mm Đo nếp mi mắt lành để phẫu thuật cho cân xứng hai bên Nếp mí bên sụp cao bên lành nhiều thường gợi ý trường hợp bệnh lý cân có tiên lượng tốt - Độ rộng khe mi bình thường từ - 12 mm Mắt bên sụp có độ rộng khe mi thấp mắt bên lành tùy theo mức độ sụp mi xong quy luật Hering che lấp gây sai lệch đánh giá Cần tìm quy luật cách nâng mi bên bị sụp lên quan sát mi bên lành xem có tượng mi hạ xuống thấp hay không 1.2.4 Các dấu hiệu sụp mi nặng - Hàng chân lông mi hướng xuống chứng tỏ nâng mi yếu, tương ứng với tình trạng sụp mi nặng - Mất nếp gấp mi trên: sụp mi bẩm sinh nếp mi mờ khơng có, so với bên lành bên sụp khơng có nếp mi thường sụp mi nặng tiên lượng không tốt Ngược lại nếp mi lên cao nhiều so bên lành lại gợi ý bệnh lý đứt cân tiên lượng tốt - Co rút trán biểu nâng cung lông mày: co rút trán nâng cung mày chứng tỏ chức nâng mi yếu Đáng lưu ý tượng kéo dài sau mổ cho dù chức nâng mi hồi phục tốt, bị phì đại thay đổi chức nâng mi sau mổ - Dấu hiệu lệch đầu vẹo cổ sụp mi cản trở trục thị giác Hiện tượng tồn dai dẳng gây rối loạn trương lực cổ khó khắc phục, gây cảm giác cân xứng hai mắt chỉnh cân xứng - Giảm thị lực đồng tử bị che lấp Sụp mi nặng cản trở trục thị giác làm giảm thị lực Nếu che lấp đồng tử hồn tồn gây nhược thị cho bệnh nhân Do nhiều tác giả chủ động can thiệp cho bệnh nhân mắc sụp mi nặng che lấp hồn tồn đồng tử dù khó đánh giá chức nâng mi - Lật mi thấy mi chậm trở lại vị trí cũ chứng tỏ nâng mi yếu - Tra Neosynephrin thấy sụp mi giảm co Muller, chứng tỏ nâng mi tốt 1.3 PHẪU THUẬT SỤP MI TUỔI GIÀ 1.3.1 Sơ lược lịch sử phẫu thuật Tại Việt Nam tác giả Phạm Trọng Văn, Trần An, Đỗ Trọng Nghĩa áp dụng phương pháp cắt ngắn nâng mi, khâu lại điểm bám từ cuối năm 1990 Tuy nhiên kỹ thuật chưa phổ biến rộng rãi sở nhãn khoa vùng khó khăn 1.3.2 Chỉ định điều trị Phương pháp cắt ngắn cân nâng mi khâu lại điểm bám áp dụng cho trường hợp sụp mi với chức cân nâng mi mức trung bình trở lên (≥ mm) 1.3.3 Kỹ thuật Hiện phẫu thuật làm khỏe điều trị sụp mi gồm phương pháp cắt ngắn Muller, gấp cân nâng mi cắt nâng mi Tuy nhiên cắt ngắn Muller áp dụng với sụp mi nhẹ, MRD1 bên sụp mi thấp mắt bên lành 0,5 – mm, lại dễ gây rối loạn phim nước mắt tế bào hình đài chế tiết nhầy tập trung chủ yếu kết mạc bờ sụn mi nên sử dụng 1.3.3.1 Cắt ngắn cân nâng mi Phương pháp John mô tả từ năm 1975 Phương pháp thực qua đường kết mạc qua đường rạch da Tuy nhiên cắt nâng mi qua đường rạch da thường áp dụng dễ thực định lượng Phẫu thuật qua đường da gồm bước sau: - Bước 1: Đánh dấu đường rạch da - Bước 2: Rạch da mi tách vòng cung mi cân vách hốc mắt, bộc lộ đệm mỡ mi - Bước 3: Phẫu tích, bộc lộ cân nâng mi - Bước 4: Quan sát, xác định biến đổi cân nâng mi - Bước 5: Xác định lượng cần cắt bỏ, cắt khâu cố định lại vào điểm bám sụn mi Đặt mũi Vicryl 6.0 vị trí hai sừng cân nâng mi điểm từ chỗ bám tới 1/3 sụn mi tương xứng với rìa đồng tử, khâu cố định mũi Nilon 6.0 - Bước 6: Khâu da Nilon 6.0 mũi rời mũi vắt A B C D Hình 1.9 Phẫu thuật cắt ngắn cân nâng mi (A) Mở cân vách hốc mắt tìm đệm mỡ mi, bộc lộ, quan sát cân nâng mi (B) Sau cắt cân cơ, khâu nối cân nâng mi với sụn mi (C) Khâu thêm mũi phía mũi thái dương (D) Khâu vòng cung mi vào cân nâng mi để tạo nếp mi 1.3.4 Kết cắt ngắn cân nâng mi Phẫu thuật cắt ngắn cân nâng mi nhiều tác giả giới nghiên cứu áp dụng thành công Điều trị sụp mi nhằm mục đích giải phóng trục thị giác, đáp ứng nhu cầu thẩm mỹ Trong phương pháp cắt ngắn cân nâng mi coi an toàn sinh lý Phẫu thuật cắt ngắn cân nâng mi định giúp cải thiện tốt MRD1, độ rộng khe mi, chức nâng mi Tại Việt Nam với việc áp dụng phương pháp cắt da mi thừa cho bệnh nhân sụp mi độ I, phương pháp Tyers A.G cho sụp mi độ II, treo trán cho bệnh nhân sụp mi độ III tác giả Trần An (2000) cho tỷ lệ thành công 92% Trần Đức Nghĩa áp dụng phương pháp Tyers A.G cho tỷ lệ thành công 91,2% Nguyễn Thanh Huyền (2014) tỷ lệ 94,5% thành công 1.3.5 Biến chứng phẫu thuật * Biến chứng phẫu thuật + Chảy máu: tổn thương mạch máu, Muller phẫu thuật bệnh toàn thân cao huyết áp, bệnh máu Để hạn chế chảy máu nên để tránh mổ bệnh nhân phẫu thuật mi tháng trước đó, bệnh nhân dùng thuốc aspirin tháng trước mổ + Rách kết mạc: xảy bóc tách cân nâng mi đâm kim xuyên bề dày sụn mi Xử trí trường hợp rách kết mạc thông thường + Đứt cơ: cân nâng mi mỏng, bị dị sản, co kéo mức phẫu thuật Thường xử lý biến chứng cách khâu phục hồi chuyển sang phương pháp phẫu thuật khác * Biến chứng sau phẫu thuật 10 3.4.2 Biến chứng sau phẫu thuật Bảng 3.14 Biến chứng hở mi Hở mi Nhẹ (1 mm) Nặng (≥2 mm) Ngay sau mổ 25,8% 3,2% Sau mổ tuần 19,4% 0% Sau mổ 1tháng 19,4% 0% Sau mổ tháng 19,4% 0% Nhận xét: Ở thời điểm sau mổ có hở mi nhẹ chiếm tỷ lệ 25,8 %, có trường hợp hở mi nặng mm có tỷ lệ 3,2 % Sau mổ tuần, tháng, tháng tỷ lệ hở mi nhẹ giảm từ 25,8% xuống 19.4 % khơng có bệnh nhân bị hở mi mức độ nặng Bảng 3.15 Biến chứng khác Số mắt Tỷ lệ Chỉnh non 6,5 % Chỉnh 3,2 % Sụp mi tái phát 3,2 % Nhận xét: Trong 31 trường hợp phẫu thuật chỉnh non chiếm tỷ lệ 6,5 % Chỉnh mức có trường hợp có tỷ lệ 3,2 % Sụp mi tái phát có trường hợp tỷ lệ 3,2 % Chương BÀN LUẬN Qua 10 tháng điều trị theo dõi 31 bệnh nhân sụp mi tuổi già phương pháp cắt ngắn cân nâng mi kết hợp khâu lại chỗ bám xin đưa số điểm bàn luận sau: 29 4.1 ĐẶC ĐIỂM NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 4.1.1 Tuổi giới 4.1.1.1 Tuổi Trong nhóm nghiên cứu chúng tơi tuổi từ 50 đến 60 chiếm đa số (45,2%) Đây lứa tuổi để ý đến thẩm mỹ ảnh hưởng sụp mi đến thị lực nười bệnh Nhóm bệnh nhân 70 tuổi chiếm tỷ lệ 22,6% Thực tế lâm sàng cho thấy nhiều bệnh nhân cao tuổi đến khám bệnh khác mắt có mắt sụp mi nhẹ vừa, chí nặng bệnh nhân khơng có nhu cầu phẫu thuật Theo chúng tơi tỷ lệ phụ thuộc vào mức sống hiểu biết người bệnh 4.1.1.2 Giới Tỷ lệ bệnh nhân nam nhóm nghiên cứu chiếm 54,8% so với 45,2% nữ So sánh với số nghiên cứu điều trị sụp mi tuổi già tác giả khác nước ( Nguyễn Thanh Huyền năm 2014 có tỷ lệ nam 51,7%, nữ 48,3%) chúng tơi nhận thấy tỷ lệ không chênh lệch nhiều giới nghiên cứu 4.1.2 Hình thái sụp mi Bảng 4.1 Tỷ lệ mắt bị sụp mi so với số tác giả Hình thái sụp mi mắt mắt Tổng số Bùi Đào Quân (2013) 31 83,8% 16,2% 37 100% Nguyễn Thanh Huyền (2014) 45 83,3% 16,7% 54 100% Nhóm nghiên cứu 25 80,6% 19,4% 31 100% Trong số bệnh nhân sụp mi có biên độ nâng mi tốt tỷ lệ bệnh nhân bị sụp mi mắt (19,4%) cao kết qủa nghiên cứu tác giả khác Tỷ lệ bệnh nhân bị mắt (80,6%) thấp nghiên cứu khác Sự khác biệt khơng có giá trị nhóm nghiên cứu lựa chọn mắt bệnh nhân phẫu thuật mắt làm nghiên cứu 4.1.3 Mức độ sụp mi Khi biên độ cân nâng mi tốt, mức độ sụp mi thường nhẹ Mức độ sụp mi nặng xuất bệnh nhân có tổn thương thực thể cân nâng mi Rách cân nâng mi nhiều mức độ sụp mi nặng Nhưng theo chúng tôi, mức độ sụp mi cần phải lưu ý định phẫu thuật Nếu sụp mi mức độ nặng mà bệnh nhân có tiền sử chấn thương cân nâng mi (rách cân cơ), khâu lại cân nâng mi gấp cân nâng mi bổ sung áp dụng Nếu khơng có tiền sử chấn thương, biên độ vận động cân nâng mi tốt mà mức độ sụp mi nặng cần phải xét đến yếu tố giả 30 sụp mi (u mi mắt khơng chẩn đốn) Theo nhiều nghiên cứu, sụp mi mức độ nhẹ vừa tình trạng hay gặp biên độ nâng mi tốt Trong nghiên cứu nhóm tác giả nhóm bệnh nhân mắc sụp mi nhẹ trung bình chiếm chủ yếu 80,6% 4.1.4 Mối liên quan mức độ sụp mi chức nâng mi Mức độ sụp mi chức nâng mi hai kiện quan trọng cần phải ghi nhận định thành cơng phẫu thuật Đã có nhiều nhóm tác giả nước nghiên cứu đến vấn đề Kết kết luận sụp mi nhẹ thường kèm chức nâng mi tốt ngược lại Nghiên cứu thu kết tương tự (Bảng 3.5) 4.2 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 4.2.1 Sự cải thiện mức độ sụp mi qua thời gian theo dõi Tỷ lệ thành công sau mổ tuần nghiên cứu 90,3% Có hai trường hợp sụp mi nhẹ với tỷ lệ 6,5% Một trường hợp sụp mi trung bình với tỷ lệ 3,2 % Trong hai trường hợp chỉnh non (MRD1 = 3) hài lòng với kết phẫu thuật khơng có nhu cầu phẫu thuật lại Còn trường hợp xuất triệu chứng sụp mi tái phát sau mổ tuần Trường hợp bị xuất huyết mổ mi bị sưng nề sau mổ Bệnh nhân không thực chườm lạnh sau mổ, lý cần lưu ý phẫu thuật sụp mi Theo số tác giả phẫu thuật sụp mi đòi hỏi phải cầm máu tốt tỷ lệ thành công đạt yêu cầu Những bệnh nhân sụp mi tái phát có mức độ phù nề sau mổ cao Với trường hợp này, thực phương pháp cắt cân nâng mi, khâu lại điểm bám đạt kết tốt Hiện tượng sụp mi không điều chỉnh đầy đủ sau phẫu thuật nhiều tác giả đề cập đến Chúng thường phẫu thuật lại lần hai sau tuần, theo dõi thấy sụp mi không thuyên giảm Chúng tơi đánh giá độ sụp mi trung bình (MRD1) sau mổ tháng lúc mi hết hồn tồn phù nề thấy có cải thiện rõ rệt MRD1 trung bình sau mổ cao MRD1 trung bình trước mổ 1,95 ± 1,33 mm Những trường hợp sụp mi (MRD1 < 3,5 mm) sau tháng theo dõi gặp nhóm bệnh nhân có mức độ sụp mi nặng Theo tác giả khác mức độ sụp mi nặng thường cho kết phẫu thuật không thật tốt Theo dõi độ sụp mi sau tháng thấy kết ổn định, bao gồm ca phẫu thuật bổ xung Tỷ lệ thành công giải phẫu phẫu 93,5 % 4.2.2 Chức nâng mi sau mổ tình trạng bờ mi sau phẫu thuật Ưu điểm phương pháp cắt cân nâng mi, khâu lại điểm bám chức cân nâng mi không bị ảnh hưởng sau mổ Điều chỉnh bờ mi cong phẫu thuật sụp mi cắt cân nâng mi nói riêng phẫu thuật sụp mi nói chung khơng dễ dàng Phẫu thuật viên cần 31 nhiều kinh nghiệm Tùy theo tình trạng bờ mi phẫu thuật để đặt mũi hay nhiều mũi để cố định cân vào sụn mi Để điều chỉnh bờ mi cong đẹp tiến hành đặt tối thiểu mũi giữa, khâu cân nâng mi vào bờ sụn mi Không thắt chặt tránh tình trạng bờ mi bị hếch sau mổ Trong nghiên cứu gặp trường hợp bị mi bị hếch sau mổ tháng, qua thăm khám chúng tơi nghĩ đến sụn mi bị thối hóa tuổi già nên mũi không giữ bờ mi Rút kinh nghiệm từ chúng tơi ln tiến hành khâu mũi cố định 4.2.3 Mức độ cân cần cắt bỏ Vấn đề lượng cân cần cắt nhiều tranh luận thiếu tính quán Chúng xác định lượng cân cần gấp theo công thức Older cộng : Bảng 4.2 Cơng thức tính lượng cân nâng mi cần can thiệp theo Older cộng – MRD 11 x 1,5 10 x x 2,5 8x3 x 3,5 Chức nâng mi tốt: – MRD1 + Theo công thức Older, chúng tơi ứng dụng phần tính dành cho loại sụp mi có biên độ vận động nâng mi tốt Đó là: Số lượng cân nâng mi nên cắt = – MRD1 + Trong nghiên cứu (bảng 3.10), mức độ gấp thường – 10 mm (41,9%) Chúng thường đặt chờ, xác định lại vị trí bờ mi sau thắt điều chỉnh cho mi nâng đạt đến vị trí mong muốn Theo cơng thức tính tốn thường đặt vị trí cao sụn mi khoảng cách theo cơng thức tính Sau tịnh tiến lên phía dây chằng Whitnall, theo mức mm mi nâng cao đến độ cao mong muốn Nếu gấp mi cao tháo mũi gấp ngắn lại Cân nâng mi cần quan sát đánh giá cẩn thận trước gấp Phần cân phía thường có màu trắng, khơng có vết rạn Phần cân phía có màu hồng nhạt có độ dày lớn trước bám vào dây chằng Whitnall Với sụp mi có biên độ cân nâng mi tốt không gặp trường hợp cân bị dị sản, thối hóa mỡ 32 4.3 BIẾN CHỨNG CỦA PHẪU THUẬT 4.3.1 Biến chứng phẫu thuật 4.3.1.1 Xuất huyết Theo bảng 3.13, tỷ lệ xuất huyết mổ nghiên cứu 6,5% Nghiên cứu cho thấy: mặt giải phẫu cung cấp máu cho mi mạng lưới mạch máu phong phú Phần lớn mạch máu nuôi dưỡng mi tách từ cung động mạch sụn Khi xuất huyết xảy ra, dùng tăm chấm Adrenalin ép nhẹ lên bề mặt cân nâng mi khoảng phút, sau kiểm tra thấy máu khơng chảy tiếp tục tiến hành phẫu thuật bình thường Nếu máu không ngừng chảy dùng đốt điện với đầu đốt nhỏ để cầm máu Nhưng biện pháp khơng nên lạm dụng nguy gây tổn hại cân nâng mi 4.3.1.2 Kim xuyên thủng sụn mi Thủng sụn mi biến chứng hay gặp gây hở bề mặt kết mạc nguy nhiễm trùng tăng cao Trong nghiên cứu chúng tơi có 6,5 % bệnh nhân xảy biến chứng (Bảng 3.13) Đề phòng biến chứng, thường kiểm tra lại bề mặt kết mạc cách lật mi Hiện tượng chảy máu vết khâu sau đâm kim qua sụn mi gợi ý đến biến chứng kim đâm thủng kết mạc 4.3.1.3 Rách cân nâng mi Rách cân nâng mi làm cho phẫu thuật thất bại Chúng gặp 3,2 % (Bảng 3.13) Hiện tượng xảy mổ đặt thắt không quy cách Sau mổ bệnh nhân dụi mắt nhiều gây rách cân nâng mi Chúng tơi thường dặn dò bệnh nhân tránh dụi mắt hay nheo mắt mức sau phẫu thuật để giảm thiểu tượng rách cân nâng mi xảy 4.3.2 Biến chứng sau phẫu thuật 4.3.2.1 Hở mi Theo bảng 3.14, chúng tơi có 19,4% trường hợp hở mi nhẹ, khơng có hở mi nặng Hở mi tình trạng mi nhắm khơng kín bệnh nhân nhắm mắt, ngủ Biến chứng hở mi thường đề cập đến trường hợp phẫu thuật sụp mi Hở mi nặng gây nên loét giác mạc Với phẫu thuật gấp cân nâng mi, hở mi xuất sau mổ thời gian ngắn, tác dụng thuốc tê ảnh hưởng phẫu thuật Hở mi sau mổ đề cấp đến cân nâng mi hoạt động tốt Đa số bệnh nhân hở mi cần tra nước mắt nhân tạo sử dụng nghiệm pháp băng dính dán tạm thời ngủ, khơng có trường hợp cần phẫu thuật xử lý biến chứng Hiện tượng giảm dần theo thời gian 4.3.1.2 Sụp mi sau mổ Hiện tượng điều chỉnh mi chưa đầy đủ quan sát thấy sau mổ Với phương pháp cắt cân nâng mi, điều chỉnh bổ sung điểm bám, nên thái độ xử trí linh hoạt, tránh gây biến chứng nghiêm trọng 33 Theo bảng 3.15, tỷ lệ phẫu thuật chỉnh non (MRD1 = 3mm) 6,5% Nhưng bệnh nhân hài lòng với kết phẫu thuật Thường bệnh nhân khơng có nhu cầu phẫu thuật điều chỉnh Với trường hợp có sụp mi tái phát chúng tơi áp dụng phương pháp gấp ngắn cân điều trị sụp mi tuần sau phẫu thuật lần đầu Kết khám lại sau tháng tháng tốt (MRD = 4) 4.3.2.3 Mi nâng cao mức Hiện tượng điều chỉnh mức gặp trường hợp chức nâng mi tốt gây khó định lượng kết sau mổ MRD1 sau mổ ≥ mm Để phòng biến chứng này, chúng tơi thường bắt đầu gấp cân mức tính tốn theo công thức tác giả Older (1975) Với biên độ vận động lớn 13 mm, thường bắt đầu cắt mức mm Bệnh nhân bị mi nâng cao mức nghiên cứu hướng dẫn massage mi để giảm triệu chứng Bệnh nhân khơng có nhu cầu phẫu thuật bổ sung (MRD1 = mm) Tuy nhiên tượng điều chỉnh mức xử lý sau mổ Chúng tiến hành cắt gấp cân lại mức độ thấp Phẫu thuật lần cần nên tiến hành hai tuần sau mổ để tránh cân bị dính, chảy máu rách cân 4.3.3.4 Đồng vận mi nhãn cầu (lid lag) Đồng vận mi nhãn cầu không bị ảnh hưởng sau phẫu thuật Theo nghiên cứu phẫu thuật cắt ngắn cân nâng mi , rối loạn vận động mi trên, co rút mi đưa mắt xuống tượng hay gặp (89,9%), gây ảnh hưởng đến thẩm mĩ bệnh nhân Chúng không gặp trường hợp đồng vận mi nhãn cầu 34 KẾT LUẬN Nghiên cứu 31 bệnh nhân sụp mi tuổi già phương pháp cắt ngắn cân nâng mi kết hợp khâu lại chỗ bám Bệnh viện mắt tỉnh Hà Giang từ tháng 12 /2016 đến 10/2017, đưa số kết luận sau: Đặc điểm bệnh nhân: Bệnh nhân nhóm nghiên cứu có độ tuổi 50 tuổi Trong nhóm từ 50 – 60 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất: 45,2%, nhóm 70 tuổi chiếm 22,6% Tỷ lệ bệnh nhân nam nữ khơng có khác biệt Tỷ lệ sụp mi mắt 80,6 % Nguyên nhân sụp mi: Chủ yếu tuột điểm bám nâng mi, giảm chức nâng mi thối hóa tuổi già Sụp mi nhẹ, trung bình chiếm đa số 80,6 % Giá trị trung bình chức nâng mi 11,4 ± 1,6 mm Kết phẫu thuật định lượng mức độ cân cần gấp: Tỷ lệ thành công giải phẫu 93,5 % Bệnh nhân hài lòng với kết phẫu thuật 96,8 % Sụp mi nhẹ trung bình tỷ lệ thành cơng 100% Lượng cân nên cắt tính theo cơng thức Older : – MRD1 + Nhưng phải điều chỉnh phẫu thuật bệnh nhân Biến chứng phẫu thuật gặp ít: chỉnh non 6,5 %, chỉnh q 3,2 %, khơng có trường hợp đồng vận mi nhãn cầu Bước đầu kĩ thuật cắt ngắn cân nâng mi kết hợp khâu lại điểm bám nâng mi điều trị sụp mi với biên độ nâng mi tốt phẫu thuật áp dụng rộng rãi Bệnh viện Mắt Hà Giang phẫu thuật đợt mổ cộng đồng, mang lại tỷ lệ thành công cao 35 KIẾN NGHỊ Do thời gian nghiên cứu có hạn, xin đề xuất hướng nghiên cứu sau: - Tiếp tục nghiên cứu với cỡ mẫu lớn thời gian theo dõi dài - Tiếp tục cải tiến kỹ thuật nhằm phòng biến chứng sau phẫu thuật 36 TÀI LIỆU THAM KHẢO Phan Dẫn Phạm Trọng Văn (1998) Phẫu thuật tạo hình mi mắt, T An (2005) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng phẫu thuật điều trị sụp mi tuổi già Tạp chí nghiên cứu y học Trần Đức Nghĩa (2005) Đánh giá kết phẫu thuật điều trị sụp mi tuổi già theo phương pháp Tyer A.G Luận án thạc sỹ y học Phạm Trọng Văn Phan Dẫn (1998) Sụp mi Phẫu thuật tạo hình mi mắt, Nhà xuất Y học Bùi Đào Quân (2013) Nghiên cứu kỹ thuật gấp cân nâng mi điều trị sụp mi với biên độ cân nâng mi tơt Hà Huy Tài, Phạm Ngọc Bích T T Thủy (1991) Phẫu thuật sụp mi rút ngắn nâng mi Lê Minh Thông (1996) nghiên cứu cải tiến phẫu thuật Berke điều trị sụp mi có chức kém, Luận án phó tiến sĩ khoa học y dược, Trường đại học y Dược Thành phố Hồ Chí Minh Nguyễn Thanh Huyền, Phạm Trọng Văn (2014) Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu đánh giá kết điều trị sụp mi tuổi già phương pháp cắt ngắn nâng mi Luận văn tốt nghiêp cao học chuyên nghành nhãn khoa Bộ môn Mắt Đh Y Hà Nội Bài giảng nhãn khoa bán phần trước nhãn cầu, Nhà xuất y học 10 Bộ môn Mắt ĐH Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh Nhãn khoa lâm sàng Nhà xuất Y học 11 Nguyễn Như Hơn Nhãn Khoa tâp giáo trình đào tạo sau đại học Nhà xuất Y học 37 BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Số hồ sơ: Họ tên bệnh nhân: Giới : Nam □ Tuổi: Địa chỉ: Số điện thoại: Lý đến khám: Thời gian mắc bệnh: Hỏi bệnh: Tiền sử bệnh toàn thân + Đã phẫu thuật gây mê, tê trước đó: + Dị ứng thuốc : Nữ □ + Sử dụng thuốc toàn thân: Thuốc kháng viêm nonsteroid (aspirin) □ Thuốc chống đông máu □ + Tiền sử sinh đẻ : + Các bệnh toàn thân khác : + Chấn thương : + Tiền sử gia đình : Sụp mi □ Bệnh lý thần kinh □ Các hội chứng mắt di truyền □ Tiền sử bệnh nhãn cầu + Tuổi mắc bệnh cách thức khởi phát : + Tiến triển: + Ngửa đầu □ Vẹo cổ □ + Phẫu thuật nội nhãn □ Đeo kính □ Lác □ Bệnh khơ mắt □ Khám Bệnh: Tình trạng mắt trước mổ : + Thị lực : P T + Vận nhãn : P T + Đồng tử : + Khám giác mạc : Khô mắt □ Phản xạ giác mạc □ + Dấu hiệu Bell: + Khả nhắm bảo vệ nhãn cầu mi mắt: + Thừa da mi □ Sa mỡ hốc mắt □ 38 Mộng thịt □ Khám sụp mi: + Mắt sụp mi : P □ T □ + Mức độ sụp mi : Nhẹ □ Trung bình □ Nặng □ + Chức nâng mi trên: P: mm T : mm + MRD1: P: mm T: mm + Chiều cao nếp mi: P: mm T: mm + Độ rộng khe mi: P: mm T: mm Tình trạng quan sát phẫu thuật Cơ không tổn thương □ Dị sản □ Đứt chỗ bám □ Kết sau mổ: Thị lực: P T Sụp mi: Sụp mi nặng Sụp mi vừa Sụp mi nặng Hết sụp mi tuần sau mổ □ □ □ □ tháng sau mổ □ □ □ □ tháng sau mổ □ □ □ □ Tình trạng bờ mi: Cong □ Biến dạng □ Độ dài cân cắt: mm Mức độ thỏa mãn bệnh nhân với kết phẫu thuật Thỏa mãn □ Không thỏa mãn □ Biến chứng mổ: Chảy máu: Rách cân nâng mi : Đứt nâng mi : Kim xuyên sụn mi: Sau mổ tuần: Chỉnh non: Chỉnh mức : Biến dạng bờ mi : Quặm lông xiêu: Phản ứng chỗ : Nếp mi không đạt thẩm mĩ: Độ cao nếp mi: mm Biên độ vận động nâng mi: MRD1: mm Độ rộng khe mi: …… mm Nhận xét: Có □ Có □ Có □ Có □ Khơng □ Khơng □ Khơng □ Khơng □ Có □ Có □ Có □ Có □ Có □ Có □ Khơng □ Khơng □ Không □ Không □ Không □ Không □ mm 39 …………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… Sau mổ 1tháng: Chỉnh non: Có □ Khơng □ Chỉnh q mức: Có □ Khơng □ Biến dạng bờ mi: Quặm lơng xiêu: Có □ Có □ Khơng □ Khơng □ Phản ứng chỗ: Có □ Không □ Nếp mi không đạt thẩm mĩ: Độ cao nếp mi: mm Có □ Khơng □ Biên độ vận động nâng mi: mm MRD1: mm Độ rộng khe mi: … mm Nhận xét: …………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… Sau mổ tháng: Chỉnh non: Có □ Khơng □ Chỉnh q mức: Có □ Khơng □ Biến dạng bờ mi: Quặm lơng xiêu: Có □ Có □ Khơng □ Khơng □ Phản ứng chỗ: Có □ Không □ Nếp mi không đạt thẩm mĩ: Độ cao nếp mi: Có □ mm Khơng □ Biên độ vận động nâng mi: mm MRD1: mm Độ rộng khe mi:…….mm Nhận xét: …………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… Xử trí biến chứng: Kết tốt □ Kết 40 □ DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ĐRKM Độ rộng khe mi MRD1 Khoảng cách từ bờ mi đến điểm phản quang giác mạc tư nguyên phát (Margin Reflext Distance One) PT Phẫu thuật SM Sụp mi TL Thị lực 41 MỤC LỤC NỘI DUNG ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU LIÊN QUAN ĐẾN NGHIÊN CỨU 1.1.1 Đặc điểm giải phẫu nâng mi 1.1.2 Phân bố mạch máu, thần kinh nâng mi 1.1.3 Sinh lý ứng dụng lâm sàng mi mắt 1.2 BỆNH HỌC SỤP MI 1.2.1 Phân loại sụp mi mắc phải 1.2.2 Cơ chế bệnh sinh sụp mi tuổi già 1.2.3 Thăm khám lâm sàng 1.2.4 Các dấu hiệu sụp mi nặng 1.3 PHẪU THUẬT SỤP MI TUỔI GIÀ 1.3.1 Sơ lược lịch sử phẫu thuật 1.3.2 Chỉ định điều trị 1.3.3 Kỹ thuật 1.3.4 Kết cắt ngắn cân nâng mi 1.3.5 Biến chứng phẫu thuật 1.3.6 Tình hình nghiên cứu phẫu thuật cắt ngắn nâng mi Việt Nam TRANG 2 5 6 8 9 9 10 10 12 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1 Loại hình nghiên cứu 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 2.2.3 Các bước tiến hành 2.2.4 Phương tiện nghiên cứu 2.2.5 Cách thức nghiên cứu 2.2.6 Thu thập xử lý số liệu 2.2.7 Đạo đức nghiên cứu 13 13 13 13 13 13 14 15 15 21 21 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 ĐẶC ĐIỂM NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 22 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 42 3.1.1 Tuổi giới 3.1.2 Hình thái sụp mi 3.1.3 Đặc điểm tổn thương 3.2 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 3.2.1 Kết 3.2.2 Vận động mi sau mổ 3.2.3 Chức nâng mi sau phẫu thuật 3.2.4 Tình trạng bờ mi sau phẫu thuật 3.2.5 Lượng cân cần cắt 3.2.6 Đánh giá chiều cao nếp mi trước sau phẫu thuật 3.2.7 Kết phẫu thuật sau tháng 3.3 BIẾN CHỨNG 3.3.1 Biến chứng phẫu thuật 3.3.2 Biến chứng sau phẫu thuật Chương 4: BÀN LUẬN 4.1 ĐẶC ĐIỂM NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 4.1.1 Tuổi giới 4.1.2 Hình thái sụp mi 4.1.3 Mức độ sụp mi 4.1.4 Mối liên quan mức độ sụp mi chức nâng mi 4.2 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 4.2.1 Sự cải thiện mức độ sụp mi qua thời gian theo dõi 4.2.2 Chức nâng mi sau mổ tình trạng bờ mi sau phẫu thuật 4.2.3 Mức độ cân cần cắt bỏ 4.3 BIẾN CHỨNG CỦA PHẪU THUẬT 4.3.1 Biến chứng phẫu thuật 4.3.2 Biến chứng sau phẫu thuật KẾT LUẬN KIẾN NGHỊ TÀI LIỆU THAM KHẢO MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU CHỮ VIẾT TẮT 43 22 23 24 25 29 27 27 27 28 28 29 29 29 30 31 31 31 31 32 32 32 33 33 34 34 34 36 37 38 39 42 ... chia sụp mi mắc phải làm nhóm sau đây: Sụp mi mắc phải nâng mi Sụp mi mắc phải thần kinh Sụp mi mắc phải chấn thương Sụp mi mắc phải học * Sụp mi mắc phải nâng mi Khác với sụp mi thần kinh, sụp. .. động tác nâng hạ mi mắt phối hợp ba cơ: Cơ nâng mi trên, Muller, trán nâng mi đóng vai trò chính, nâng mi lên khoảng 10 – 12 mm thần kinh III điều khiển 1.2 BỆNH HỌC SỤP MI Sụp mi sa mi mắt xuống... trước mổ: + Độ sụp mi • Sụp mi nhẹ: mi sụp - mm tương đương MRD1 - mm • Sụp mi trung bình: mi sụp mm tương đương MRD1 mm • Sụp mi nặng: mi sụp ≥ mm tương đương MRD1 ≤ mm + Biên độ nâng mi • Mức độ