CẮT CƠ NÂNG MI TRÊN TRONG ĐIỀU TRỊ SỤP MI

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỤP MI TUỔI GIÀ BẰNG CẮT CƠ NÂNG MI TRÊN TẠI BỆNH VIỆN MẮT HÀ GIANG. ĐÂY LÀ PHƯƠNG PHÁP ĐƠN GIẢN, DÊ ÁP DỤNG TẠI CÁC CƠ SỞ MẮT TRÊN CẢ NƯỚC. KẾT QUẢ CHO THẤY BẰNG PHƯƠNG PHÁP NÀY CÓ THỂ ĐIỀU TRỊ TRIỆT ĐỂ SỤP MI TUỔI GIÀ

Điều trị sụp mi tuổi già không có chỉ định điều trị nội khoa, trên thế giớicác tác giả đã đề ra nhiều phương pháp phẫu thuật can thiệp vào cân cơ nâng mi,

cơ Muller, treo cơ trán Tại Việt Nam các tác giả như Trần An, Trần Đức Nghĩa

đã tiến hành nghiên cứu việc áp dụng các phương pháp điều trị sụp mi tuổi giàtrên, mang lại thành công đáng ghi nhận

Việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật sụp mi nói chung chủ yếu dựa vàochức năng cơ nâng mi trên Tuy nhiên trong sụp mi tuổi già đôi khi chức năng

cơ nâng mi trên vẫn tốt xong khám lại cho thấy một biên độ vận động cơ yếu dođứt chỗ bám cân cơ nâng mi trên Do đó lựa chọn phương pháp can thiệp chosụp mi tuổi già phụ thuộc rất lớn vào kinh nghiệm phẫu thuật viên

Tại Bệnh viện mắt Hà Giang đã triển khai phẫu thuật điều trị sụp mi tuổigià từ cuối năm 2015 Tuy nhiên điều trị bằng phương pháp cắt ngắn cơ nâng mikết hợp khâu lại điểm bám cơ mới thực hiện từ giữa năm 2016 Việc đánh giákết quả bước đầu của phẫu thuật và rút ra các bài học kinh nghiệm là vô cùngcần thiết Nhằm đáp ứng nhu cầu này chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“Đánh giá kết quả điều trị sụp mi tuổi già bằng phương pháp cắt ngắn cân

cơ nâng mi trên kết hợp khâu lại chỗ bám cơ tại Bệnh viện mắt Hà Giang năm 2017” với 2 mục tiêu:

1 Đánh giá đặc điểm lâm sàng sụp mi tuổi già tại Bệnh viện Mắt Hà Giang

2 Nhận xét một số kết quả bước đầu phẫu thuật sụp mi tuổi già bằng phương pháp cắt ngắn cân cơ nâng mi trên kết hợp khâu lại chỗ bám cơ tại Bệnh viện Mắt Hà Giang

Chương 1 TỔNG QUAN1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU LIÊN QUAN ĐẾN NGHIÊN CỨU

1.1.1 Đặc điểm giải phẫu cơ nâng mi trên

Mi trên gồm 2 cơ có tác dụng nâng mi là cơ nâng mi trên và cơ Muller

Cơ nâng mi trên có nguyên ủy từ cánh nhỏ xương bướm sát phía trên ngoài của

lỗ thị giác (Hình 1.1) Cơ chia làm hai phần, phần thân cơ trong hốc mắt là cơvân dài khoảng 36 mm, phần từ dây chằng Whitnall tới bờ trên sụn mi là cân

cơ dài 14 - 20 mm

Cơ tỏa ra trước theo hình nan quạt mỏng Kích thước cơ nâng mi tại nguyên

ủy rộng 4 mm nhưng khi cơ ra đến ngoài trung tâm hốc mắt rộng lên 8 mm Bao xơthân cơ nâng mi dính với bao xơ cơ trực trên Tổ chức xơ này chia nhánh xuốngbám vào cùng đồ mi trên và bao Tenon Mối liên kết này giúp mi vận động theonhãn cầu khi bệnh nhân nhìn lên trên hay xuống dưới (Hình 1.2)

Hình 1.1 Cơ nâng mi (nhìn từ phía trên)

Dây chằng Whitnall cấu tạo bởi các sợi collagen và sợi chun Dây chằngchia thành 2 nhánh, nhánh trên bám lồi củ xương ròng rọc và bao xơ tuyến lệ,nhánh dưới bám vào xương góc trong mắt và màng xương trán phía ngoài.Nhánh dưới hỗ trợ cho mi trên và đóng vai trò như một đòn bẩy để cơ nâng michuyển lực vectơ từ hướng trước - sau thành hướng trên - dưới

Dây chằng Whitnall còn có vai trò như dây chằng hãm để vận động mitrên không bị quá mức Vai trò của dây chằng Whitnall là rất quan trọng nêncần tôn trọng, không làm tổn thương trong lúc phẫu thuật Khác với các phẫuthuật sụp mi kinh điển phẫu thuật sụp mi hiện đại tránh can thiệp vào dâychằng này

Hình 1.2 Cơ nâng mi, dây chằng ngang Whitnall và cân cơ nâng mi

Cân cơ nâng mi rộng 18 mm, dài khoảng 14 - 20 mm, phần lớn cân bámvào cơ vòng cung mi, phần ít hơn bám vào mặt trước của 1/3 trên trước sụn mi

Do đó lực kéo của cơ nâng mi chủ yếu vào thành trước của bờ mi chứ khôngphải sụn mi Cơ nâng mi cho các sợi xơ đi lên đan xen vào cơ vòng cung migiúp hình thành nếp mi Hai phần cân cơ bám vào phía trong và ngoài gọi làsừng cơ nâng mi (Hình 1.2) Sừng cơ nâng mi ngoài dính chặt với mặt trong củaxương thành ngoài hốc mắt, sừng trong bám vào gân góc trong Các sừng nàygiúp cơ nâng mi nâng đỡ toàn bộ chiều rộng của mi Nghiên cứu cho thấy bệnhnhân sẽ sụp mi nặng khi sừng cân cơ tổn thương, do đó cần tôn trọng sự toànvẹn các sừng cân cơ này

Cơ Muller là cơ trơn, bé, giàu mạch máu, dài 22 mm Phía trên cơ rộngkhoảng 15 mm, phía dưới khoảng 10 mm Cơ này bắt nguồn từ mặt dưới cân cơnâng mi ở gần ngang mức dây chằng Whitnall và bám chặt vào kết mạc ở phíasau, đặc biệt là ở ngay trên bờ sụn mi trên (Hình 1.3) Cơ Muller giúp mi nângđược khoảng 2 mm, được chi phối bởi đám rối cổ nông Do liên quan về mặtgiải phẫu, đặc điểm giàu mạch máu của cơ, cơ dễ bị tổn thương và hay gây chảymáu trong phẫu thuật sụp mi Phẫu thuật can thiệp rút ngắn cơ Muller có thểđược áp dụng để điều trị sụp mi mức độ nhẹ

Hình 1.3 Cơ Muller

Cơ Muller màu đỏ sẫm, giàu mạch máu nằm giữa cân cơ nâng mi và kết mạc

Cân vách hốc mắt là các sợi xơ mỏng, được cấu tạo như màng liên kết bámvào vành xơ bao quanh hốc mắt Cân vách hốc mắt đi xuống bám vào phần trêncân cơ nâng mi cách mép trên của sụn mi vài milimet (Hình 1.4) Cân vách hốc mắt

có vai trò ngăn không cho mỡ hốc mắt ra trước xuống dưới Khi cân vách hốc mắtthoái hóa theo tuổi nhất là ở giữa mi sẽ gây thoát vị mỡ hốc mắt

Sau cân vách hốc mắt là đệm mỡ mi giữa, còn được gọi là đệm mỡ trướccân cơ nâng mi Đệm mỡ này màu vàng, to, nằm ở giữa mi trên và có vỏ bao xơgắn vào tận mỏm ròng rọc Đệm mỡ thứ hai ở mi trên nằm về phía mũi, màutrắng, nhỏ hơn và có bao xơ dày hơn Trong phẫu thuật sụp mi cùng với đệm mỡ

mi thì cân vách hốc mắt là mốc quan trọng để xác định cân cơ nâng mi (Hình1.4)

Hình 1.4 Cân cơ nâng mi và các tổ chức hốc mắt

(A) Phần cân sát sụn mi (B) Vách hốc mắt (C) Đệm mỡ mi (D) Cân cơ nâng mi

1.1.2 Phân bố mạch máu, thần kinh cơ nâng mi

- Động mạch: cơ nâng mi được cung cấp máu bởi các nhánh động mạch

hốc mắt trên đi vào bờ trong của cơ Bờ ngoài của cơ do động mạch lệ cấp máu(Hình1.5)

- Tĩnh mạch: phần hốc mắt của cơ dẫn máu về tĩnh mạch mắt, phía ngoài làtĩnh mạch lệ Ở phần mi do cung tĩnh mạch trên sụn đảm nhận

Hình 1.5 Động mạch hốc mắt

Cơ nâng mi do động mạch hốc mắt trên chi phối Phần cân cơ nâng mi rất ít mạch máu nên không cần thiết phải cầm máu khi phẫu thuật.

- Thần kinh chi phối cơ nâng mi: Dây thần kinh số III từ nhân thoát khỏi

thân não đi vào tầng giữa nền sọ, chạy dọc theo thành ngoài xoang tĩnh mạchhang để tới khe hốc mắt trên Từ đây dây thần kinh số III chia nhánh đi vàothân cơ nâng mi ở vị trí giữa 1/3 và 2/3 sau của hốc mắt

1.1.3 Sinh lý ứng dụng lâm sàng của mi mắt

Mi mắt có vai trò quan trọng trong việc bảo vệ nhãn cầu Nhờ có động tácnhắm mắt do dây thần kinh số VII điều khiển các cơ vòng cung mi mà mi mắtgiúp chống lại các yếu tố có hại từ bên ngoài như: ánh sáng, sức nóng, bụi bẩn

và các dị vật khác Ngoài ra động tác chớp mi giúp nước mắt giàn đều lên trêngiác mạc, kết mạc, đảm bảo độ ướt cần thiết cho các tổ chức này Ngược lạiđộng tác nâng hạ mi mắt được sự phối hợp của ba cơ: Cơ nâng mi trên, cơMuller, cơ trán trong đó cơ nâng mi đóng vai trò chính, nâng mi lên khoảng 10 –

12 mm do thần kinh III điều khiển

1.2 BỆNH HỌC SỤP MI

Sụp mi là sự sa của mi mắt trên xuống thấp hơn vị trí bình thường của nó

1.2.1 Phân loại sụp mi mắc phải

Sụp mi mắc phải gồm những nhóm đồng nhất và không đồng nhất, một trườnghợp có thể được xếp vào một nhóm hay hai nhóm cùng một lúc Theo tác giảCrowell B (1976) chia sụp mi mắc phải làm 4 nhóm sau đây:

Sụp mi mắc phải do cơ nâng mi trên

Sụp mi mắc phải do thần kinh

Sụp mi mắc phải do chấn thương

Sụp mi mắc phải do cơ học

* Sụp mi mắc phải do cơ nâng mi trên.

Khác với sụp mi do thần kinh, sụp mi mắc phải do cơ nâng mi trên có thể phẫuthuật mang lại kết quả Hình thái lâm sàng này gồm:

- Sụp mi do tuổi già là nhóm bệnh hay gặp nhất trong sụp mi mắc phải Bệnhtiến triển từ từ theo tuổi Người ta có thể coi sụp mi tuổi già là sinh lý nhưng khibệnh gây ảnh hưởng nhiều tới chức năng thị giác hoặc ảnh hưởng tới một số bệnhmắt khác thì phải điều trị Mặc dù bệnh nhân có biểu hiện sụp mi nhưng thường chứcnăng cơ nâng mi trên vẫn còn tốt Do đó khi phẫu thuật thường đạt được sự phục hồitốt về chức năng và thẩm mỹ

- Sụp mi di truyền mắc phải muộn: Bệnh biểu hiện tương tự sụp mi tuổi giànhưng mang tính chất gia đình, xảy ra ở nhiều thành viên trong gia tộc, thường xảy

ra ở độ tuổi 40 – 50 Bệnh có thể kèm theo các tổn thương ở cơ hầu, họng xong hiếmgặp, khi đó người bệnh có biểu hiện: sụp mi, khó nuốt, tạo nên hội chứng mắt – họng

- Liệt vận nhãn ngoài tiến triển: là bệnh hiếm gặp, xảy ra do loạn dưỡng các cơvận nhãn ngoài Bệnh bắt đầu ở trẻ em hoặc tuổi vị thành niên và sụp mi diễn biến từ

từ tăng dần

- Nhược cơ: Bệnh do bị thiếu thụ thể dẫn truyền thần kinh Acetylcholine gây

ra Một số triệu chứng có thể đi kèm như khó nhai, khó thở, khó nuốt… xong bệnhnhân thường đến với các bác sỹ nhãn khoa thay vì phải đến các bác sỹ thần kinhngay từ đầu

- Sụp mi và thai nghén: Một số ít phụ nữ sau sinh con vài ngày xuất hiện sụp

mi Bệnh lành tính và có thể tự khỏi sau thời gian ngắn không cần điều trị

- Sụp mi do Corticoid: Bệnh xuất hiện ở số ít bệnh nhân dùng thuốc tra mắt cócorticoid trong một thời gian dài Bệnh có thể có nhiều mức độ mà người bệnhkhông nhận ra xong thường tự khởi sau khi dùng thuốc

- Sụp mi do dùng mỹ phẩm bôi đen lông mi: có thể gặp khi người bệnh dùngMascara kéo dài

* Sụp mi mắc phải do thần kinh.

Hầu hết các trường hợp sụp mi nguồn gốc do thần kinh thì đều không có chỉđịnh phẫu thuật nhất là giai đoạn sớm vì ít mang lại hiệu quả ngoại trừ sụp mi gặp

- Chấn thương thần kinh gây liệt cơ: Các nguyên nhân gây chấn thương tại sọnão có thể gây sụp mi và đặc điểm là có những tổn thương phối hợp của nhiều dâythần kinh sọ não.

- Liệt dây thần kinh số III bẩm sinh: Mặc dù là sụp mi bẩm sinh xong có thểxếp vào nhóm này vì do sang chấn khi sinh Bệnh thường được phát hiện sớm nhưngkhông hồi phục

- Những bệnh lý gây tổn thương dây thần kinh sọ não số III: Tổn thương có thể

ở trên nhân, tại nhân hay ngoại vi gây các bệnh cảnh lâm sàng ở các mức độ khácnhau Trong trường hợp này các nhà nhãn khoa chỉ có vai trò tư vấn

- Hội chứng đau nửa đầu kèm theo liệt vận nhãn: Đau nửa đầu dữ dội một bênsau đó là biểu hiện liệt vận nhãn Cơn đau thường tự hết xong liệt vận nhãn có thểkhông hồi phục được

- Hội chứng Horner’s: Do tổn thương hạch giao cảm cổ làm liệt cơ Mullergây bệnh cảnh sụp mi Biểu hiện sụp mi, giãn đồng tử, lác ngoài, bạc màu mốngmắt

* Sụp mi do chấn thương.

Sau một số chấn thương vùng đầu và mắt có tổn thương tới các cơ nâng migây ra sụp mi, do đó nguyên nhân có thể là do cơ nâng mi cũng có thể do tổnthương thần kinh Vì vậy cần thăm khám tỉ mỉ để đưa ra phương pháp điều trịphù hợp

- Sụp mi do vết thương vùng mi gây rách, đứt cân cơ, cơ nâng mi

- Sụp mi sau phẫu thuật: Sau các phẫu thuật đi vào hố mắt, phẫu thuật hộp sọ điqua hố mắt và trán …

- Sụp mi do dị vật trần ổ mắt hoặc tổn thương xương trần ổ mắt

* Sụp mi do cơ học

Gồm các trường hợp sụp mi do u mi trên hay mô sẹo cản trở hoạt động mitrên

1.2.2 Cơ chế bệnh sinh của sụp mi tuổi già

Năm 1985 Mehta H.K cho rằng nhóm bệnh sụp mi tuổi già là nhóm bệnh haygặp nhất của sụp mi mắc phải nguồn gốc do cơ Ông cho rằng cơ nâng mi trên và cơMuller bị tổn thương giảm dần trương lực theo tuổi Mặt khác tổ chức đệm của ổ mắtngười già cũng bị giảm kết hợp với tổn thương tại cân cơ nâng mi, cơ Muller gây rasụp mi

Cùng năm đó hai tác giả Tyers A.G và Collin J.R.O (1985) sụp mi tuổi già

do cân cơ bị tổn thương hơn là tổn thương thực thể tại cơ nâng mi trên Cácnghiên cứu tế bào học cho thấy 80% các trường hợp sụp mi tuổi già có tổnthương tại cân cơ nâng mi trên trong khi các tế bào cơ hoàn toàn bình thường.Nhận định này được nhiều tác giả mang quan điểm phẫu thuật sụp mi hiện đạiủng hộ

1.2.3 Thăm khám lâm sàng

- Đánh giá mức độ sụp mi được dựa vào khoảng cách giữa bờ mi và ánh

phản chiếu đồng tử (Margin Reflex Distance - MRD) Ở tư thế mắt nhìn thẳng

khoảng cách bờ mi trên đến điểm phản quang trên giác mạc là MRD1, từ bờ midưới đến điểm phản quang trên giác mạc là MRD2 Nếu ánh phản chiếu đồng tử

bị mi che lấp khi sụp mi nặng MRD1 sẽ có giá trị âm

- Biên độ vận động cơ nâng mi được đánh giá bằng cách: yêu cầu bệnhnhân nhìn lên trên và nhìn xuống dưới tối đa, chặn ngón cái ngang cung lôngmày cùng bên để loại bỏ lực của cơ trán Dùng thước kẻ milimet đo khoảng vậnđộng này

- Nếp mi được đánh giá nhằm xác định độ cao, độ liên tục và độ rõ nét Ởngười châu Á nếp mi trên trung bình từ 2 - 4 mm Đo nếp mi mắt lành để phẫuthuật cho cân xứng giữa hai bên Nếp mí bên sụp cao hơn bên lành nhiều thườnggợi ý một trường hợp bệnh lý cân cơ có tiên lượng tốt

- Độ rộng khe mi bình thường từ 9 - 12 mm Mắt bên sụp có độ rộng khe mithấp hơn mắt bên lành tùy theo mức độ sụp mi xong có thể do quy luật Hering chelấp gây sai lệch trong đánh giá Cần tìm quy luật này bằng cách nâng mi bên bị sụplên và quan sát mi bên lành xem có hiện tượng mi này hạ xuống thấp hơn haykhông

1.2.4 Các dấu hiệu sụp mi nặng

- Hàng chân lông mi càng hướng xuống dưới chứng tỏ cơ nâng mi trên

càng yếu, tương ứng với tình trạng sụp mi càng nặng

- Mất nếp gấp mi trên: trong sụp mi bẩm sinh nếp mi có thể mờ hoặckhông có, nếu so với bên lành bên sụp không có nếp mi thì thường là sụp minặng tiên lượng không tốt Ngược lại nếu nếp mi lên cao nhiều so bên lành lạigợi ý bệnh lý đứt cân cơ tiên lượng tốt

- Co rút cơ trán biểu hiện bằng nâng cung lông mày: co rút cơ trán và nângcung mày chứng tỏ chức năng cơ nâng mi trên yếu Đáng lưu ý là hiện tượngnày có thể kéo dài sau mổ cho dù chức năng cơ nâng mi được hồi phục tốt, cóthể do cơ bị phì đại hoặc thay đổi chức năng cơ nâng mi sau mổ

- Dấu hiệu lệch đầu vẹo cổ trong sụp mi do cản trở trục thị giác Hiện tượngnày nếu tồn tại dai dẳng có thể gây rối loạn trương lực cơ cổ khó khắc phục, gâycảm giác mất cân xứng mặc dù hai mắt được chỉnh cân xứng

- Giảm thị lực do đồng tử bị che lấp Sụp mi nặng cản trở trục thị giác làmgiảm thị lực Nếu che lấp đồng tử hoàn toàn có thể gây nhược thị cho bệnh nhân

Do đó nhiều tác giả chủ động can thiệp cho các bệnh nhân mắc sụp mi nặng che lấphoàn toàn đồng tử dù khó đánh giá chức năng cơ nâng mi trên

- Lật mi trên thấy mi chậm trở lại vị trí cũ chứng tỏ cơ nâng mi yếu

- Tra Neosynephrin nếu thấy sụp mi giảm do co cơ Muller, chứng tỏ cơ

1.3 PHẪU THUẬT SỤP MI TUỔI GIÀ

1.3.1 Sơ lược lịch sử phẫu thuật

Tại Việt Nam các tác giả Phạm Trọng Văn, Trần An, Đỗ Trọng Nghĩa đã ápdụng phương pháp cắt ngắn cơ nâng mi, khâu lại điểm bám cơ từ cuối nhữngnăm 1990 Tuy nhiên kỹ thuật này chưa được phổ biến rộng rãi nhất là tại các cơ

sở nhãn khoa ở vùng khó khăn

1.3.2 Chỉ định điều trị

Phương pháp cắt ngắn cân cơ nâng mi khâu lại điểm bám cơ áp dụng chocác trường hợp sụp mi với chức năng cân cơ nâng mi còn ở mức trung bình trởlên (≥ 5 mm)

1.3.3 Kỹ thuật

Hiện nay phẫu thuật làm khỏe cơ điều trị sụp mi gồm phương pháp cắtngắn cơ Muller, gấp cân cơ nâng mi và cắt cơ nâng mi Tuy nhiên cắt ngắn cơMuller chỉ áp dụng với sụp mi nhẹ, MRD1 bên sụp mi chỉ thấp hơn mắt bên lành0,5 – 1 mm, lại dễ gây rối loạn phim nước mắt vì các tế bào hình đài chế tiếtnhầy tập trung chủ yếu ở kết mạc bờ trên sụn mi nên ít được sử dụng

1.3.3.1 Cắt ngắn cân cơ nâng mi trên

Phương pháp được John mô tả từ năm 1975 Phương pháp này có thể thựchiện qua đường kết mạc hoặc qua đường rạch da Tuy nhiên cắt cơ nâng mi quađường rạch da thường được áp dụng hơn vì dễ thực hiện và định lượng Phẫuthuật qua đường da gồm các bước sau:

- Bước 1: Đánh dấu đường rạch da

- Bước 2: Rạch da mi tách cơ vòng cung mi và cân vách hốc mắt, bộc lộđệm mỡ mi

- Bước 3: Phẫu tích, bộc lộ cân cơ nâng mi trên

- Bước 4: Quan sát, xác định các biến đổi cân cơ nâng mi trên

- Bước 5: Xác định lượng cơ cần cắt bỏ, cắt cơ rồi khâu cố định lại vàođiểm bám cơ trên sụn mi Đặt 3 mũi chỉ Vicryl 6.0 tại vị trí hai sừng cân cơ nâng

mi trên và điểm giữa từ chỗ bám cơ tới 1/3 trên sụn mi tương xứng với rìa trongđồng tử, khâu cố định mũi chỉ giữa bằng chỉ Nilon 6.0

- Bước 6: Khâu da bằng chỉ Nilon 6.0 mũi rời hoặc mũi vắt

C D Hình 1.9 Phẫu thuật cắt ngắn cân cơ nâng mi

(A) Mở cân vách hốc mắt và tìm đệm mỡ mi, bộc lộ, quan sát cân cơ nâng mi trên

(B) Sau khi cắt cân cơ, khâu nối cân cơ nâng mi trên với sụn mi.

(C) Khâu thêm 2 mũi chỉ phía mũi và thái dương (D) Khâu cơ vòng cung mi

vào cân cơ nâng mi để tạo nếp mi.

1.3.4 Kết quả cắt ngắn cân cơ nâng mi

Phẫu thuật cắt ngắn cân cơ nâng mi trên đã được nhiều tác giả trên thế giớinghiên cứu và áp dụng thành công Điều trị sụp mi nhằm mục đích giải phóngtrục thị giác, đáp ứng nhu cầu thẩm mỹ Trong đó phương pháp cắt ngắn cân cơnâng mi được coi là an toàn và sinh lý nhất Phẫu thuật cắt ngắn cân cơ nâng miđược chỉ định đúng sẽ giúp cải thiện tốt về MRD1, độ rộng khe mi, chức năng

cơ nâng mi

Tại Việt Nam với việc áp dụng phương pháp cắt da mi thừa cho bệnh nhânsụp mi độ I, phương pháp của Tyers A.G cho sụp mi độ II, treo cơ trán chobệnh nhân sụp mi độ III tác giả Trần An (2000) cho tỷ lệ thành công 92% TrầnĐức Nghĩa áp dụng phương pháp duy nhất của Tyers A.G cho tỷ lệ thành công91,2% Nguyễn Thanh Huyền (2014) tỷ lệ 94,5% thành công

1.3.5 Biến chứng phẫu thuật

* Biến chứng trong phẫu thuật

+ Chảy máu: do tổn thương các mạch máu, cơ Muller khi phẫu thuật hoặcbệnh toàn thân như cao huyết áp, bệnh máu Để hạn chế chảy máu nên để tránh

mổ các bệnh nhân phẫu thuật mi 6 tháng trước đó, bệnh nhân dùng thuốc aspirin

1 tháng trước mổ

+ Rách kết mạc: xảy ra ở thì bóc tách cân cơ nâng mi trên hoặc đâm kimxuyên quá bề dày sụn mi Xử trí như các trường hợp rách kết mạc thôngthường

+ Đứt cơ: do cân cơ nâng mi quá mỏng, cơ bị dị sản, co kéo cơ quá mứctrong phẫu thuật Thường xử lý biến chứng này bằng cách khâu phục hồi hoặcchuyển sang phương pháp phẫu thuật khác

* Biến chứng sau phẫu thuật

Theo Beard một kết quả hoàn hảo sau mổ sụp mi cần hội đủ các tiêu chuẩnsau:

(1) Độ sụp mi được điều chỉnh đúng với mọi hướng nhìn so với rìa giác

mạc cực trên

(2) Mi trên cong đều mềm mại không có biến dạng nào

(3) Nếp mi đôi hai bên cân xứng

(4) Mi mắt nhắm mở bình thường

(5) Không hở mi khi ngủ

(6) Khi nhìn thẳng không có sự tham gia của cơ trán

(7) Không có song thị và lác sau mổ

(8) Chớp mắt của mi bình thường

Các biến chứng sau mổ sụp mi là:

+ Chỉnh quá mức: do cắt cơ quá mức hoặc co rút cơ sau mổ Biến chứngnày hay gặp hơn ở những mắt mổ lần hai Khi gặp biến chứng này có thể giảiquyết bằng cách day lên mi trên nhẹ nhàng ngay 2 đến 3 ngày đến 2 tuần đầusau mổ kết hợp tập nhắm mắt Trường hợp hở mi quá 3 mm có thể phải phẫuthuật lại (nối dài hoặc lùi chỗ bám của cân cơ nâng mi…)

+ Chỉnh non: do cắt chưa đủ lượng cơ cần thiết, giảm cơ lực của cơ nâng mitrên sau mổ, thường gặp với nhóm sụp mi biên độ cơ kém Biến chứng này cầnđược theo dõi tốt sau mổ để tránh can thiệp không cần thiết khi mi còn nề, khảnăng nhắm mở mắt còn chưa mềm mại, chức năng cơ chưa hồi phục sau phẫuthuật Nếu cần có thể phẫu thuật lại sau 6 tháng

+ Viêm loét giác mạc: do hở lộ mi, quặm mi, đặc biệt với trường hợp dấuhiệu Bell (-) Bệnh nhân có dấu hiệu Bell yếu hay âm tính vẫn được chỉ địnhphẫu thuật xong phải tránh hở mi sau mổ Loét giác mạc sau phẫu thuật sụp mithường chiếm tỷ lệ 3%

+ Quặm mi: do cắt quá nhiều cơ nâng mi tạo cho lớp phía trong quá ngắn

so với lớp ngoài hoặc do khâu cơ nâng mi quá chỗ bám cơ nhằm tăng hiệu quảnâng mi Xử trí bằng day nhẹ nhàng lên mi tuần đầu sau mổ, khi cần có thể phẫuthuật khâu lại chỗ bám cơ nâng mi

+ Nếp da mi trên không đạt thẩm mỹ: hiện tượng này có thể xảy ra trong 1

- 2 tuần đầu sau mổ do phù nề mi Nếu tồn tại kéo dài có thể chỉnh sửa sau 6tháng bằng cách tạo hình nếp mi tùy theo nhu cầu bệnh nhân

1.3.6 Tình hình nghiên cứu phẫu thuật cắt ngắn cơ nâng mi tại Việt Nam

Tại Việt Nam, năm 2000 tác giả Trần An tiến hành phối hợp nhiều phươngpháp điều trị sụp mi dựa theo độ sụp mi Tác giả Trần Đức Nghĩa lại tiến hànhphương pháp của Tyers A.G nhận thấy phương pháp này đem lại kết quả cao ởnhóm có chức năng cơ nâng mi trên tốt và trung bình

Việc cắt ngắn cơ Muller đã được nhiều tác giả chỉ ra rằng có thể gây sụp mitái phát do làm tổn thương cơ nâng mi, mặt khác gây khô mắt do tổn thương các

tế bào hình đài chế nhầy tập trung nhiều ở kết mạc sụn mi trên Nghiên cứu tiếnhành phương pháp cắt ngắn cân cơ nâng mi đơn thuần kết hợp khâu lại chỗ bám

cơ nâng mi liệu có đủ hiệu quả nâng mi Nhất là khi tiến hành tại một cơ sở mớitriển khai phẫu thuật sụp mi, phẫu thuật viên còn ít kinh nghiệm như Bệnh việnMắt Hà Giang cần được đánh giá cẩn thận, khoa học để rút ra các bài học kinhnghiệm, nâng cao hiệu quả điều trị là cần thiết

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Các bệnh nhân được chẩn đoán là sụp mi tuổi già và được phẫu thuật theophương pháp cắt ngắn cân cơ nâng mi kết hợp khâu lại chỗ bám cơ tại Bệnh việnMắt Hà Giang và tại cộng đồng (từ tháng 12/2016 đến 10/2017) Bệnh nhânnghiên cứu được chọn và loại trừ theo các tiêu chuẩn dưới đây

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Các bệnh nhân sụp mi tuổi già tuổi từ 50 trở lên do bệnh lý cân cơ nâng mitrên, đồng ý tham gia nghiên cứu Bệnh nhân phải đảm bảo tái khám theo đúnglịch hẹn

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân sụp mi tuổi già đang có bệnh lý cấp tính tại mắt (Viêm loét

giác mạc, viêm mủ túi lệ, glocoma …).

- Bệnh nhân có bệnh toàn thân nặng (Bệnh viêm tắc đường hô hấp, bệnhtim mạch, đái tháo đường nặng…)

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Loại hình nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu, can thiệp lâm sàng không có nhóm chứng

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Mẫu nghiên cứu được tính theo công thức

n = Z2

(1-α/2)

p.(1 – p)

= Z2 (1-α/2)

(1-α/2): giá trị Z = 1,96 tương ứng với α = 0,05

d: Sai lệch giữa nhóm nghiên cứu và tỷ lệ trong quần thể với d = 0,05.p: Tỷ lệ phẫu thuật cắt ngắn cân cơ nâng mi trên thành công của nghiêncứu tham khảo p = 0,96

q = 1 – p

Chúng tôi tính ra n = 31

Như vậy số mắt tối thiểu phải đạt là 31 mắt

Chọn bệnh nhân sụp mi tuổi già do bệnh

lý cân cơ với biên độ vận động cơ

nâng mi ≥ 5 mm

Chọn bệnh nhân sụp mi tuổi già do bệnh

lý cân cơ với biên độ vận động cơ

nâng mi ≥ 5 mm

Đánh giá lâm sàng, điền hồ sơ

Tiến hành phẫu thuật

Theo dõi, thu thập kết quả ở cácthời điểm 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng

Theo dõi, thu thập kết quả ở cácthời điểm 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng

2.2.4 Phương tiện nghiên cứu

2.2.4.1 Phương tiện phục vụ khám lâm sàng

2.2.4.2 Phương tiện phục vụ phẫu thuật

- Bộ dụng cụ mổ sụp mi: dao số 15, kéo thẳng, kéo cong đầu tù, pince kếtmạc, kìm cặp kim, vành mi đơn, móc lác, dao điện, chỉ Nilon 6.0, chỉ Vicryl 6.0,bông gạc, bơm kim tiêm 5 ml

- Thuốc trong mổ: thuốc sát trùng Betadin 10%, thuốc tê bề mặt Dicain,thuốc tê Lidocain, thuốc và phương tiện cho gây mê hồi sức cấp cứu

2.2.4.3 Phương tiện phục vụ sau mổ

- Thuốc sau mổ: kháng sinh tại chỗ và toàn thân

- Thuốc chống viêm, giảm phù nề

- Thuốc dinh dưỡng giác mạc

• Tiền sử sụp mi: thời điểm sụp mi, tiến triển theo thời gian

• Tiền sử dùng thuốc (Aspirin, thuốc huyết áp, thuốc chống nhược cơ…)

• Tiền sử phẫu thuật mắt (tạo nếp mi, sụp mi, lác, u mi…)

• Tiền sử gia đình: sụp mi, lác, nhược cơ…

• Tiền sử các bệnh toàn thân (phổi tắc nghẽn, cao huyết áp, tim mạch, rốiloạn đông máu…).

- Khám lâm sàng

+ Thử thị lực, đo khúc xạ, chỉnh kính (nếu cần)

+ Đo nhãn áp

+ Khám vận nhãn theo 9 hướng nhìn

+ Tìm các tổn thương tại mi: bình thường, biến dạng, quặm mi, sẹo mi, lật

mi, co quắp mi, viêm bờ mi

+ Khám, tìm dấu hiệu Bell: Bệnh nhân được yêu cầu nhắm mắt để xác định

liệt dây VII đi kèm hay không có dấu hiệu Bell

Hình 2.1 Dấu hiệu Bell

A Nhãn cầu không chuyển động (dấu hiệu Bell (-)

B Nhãn cầu di chuyển nhẹ lên trên và ra ngoài (dấu hiệu Bell yếu)

C Nhãn cầu di chuyển lên trên và ra ngoài (dấu hiệu Bell (+).

+ Khám, tìm hiện tượng mất đồng vận mi trên - nhãn cầu: đánh giá bằngcách cho bệnh nhân nhìn lên hay nhìn xuống dưới và quan sát vận động của mitrên (Hình 2.2) Mi trên bị co rút khi bệnh nhân nhìn xuống dưới chứng tỏ cóhiện tượng mất đồng vận mi trên - nhãn cầu

Hình 2.2 Hiện tượng mất đồng vận mi trên – nhãn cầu

Mi mắt phải không di động theo nhãn cầu khi liếc mắt xuống

+ Khám, tìm quy luật Hering bằng cách nâng mi bên mắt sụp lên và quansát bên mắt lành có hạ xuống thấp hay không

Hình 2.3 Quy luật Hering

a Mắt trái sụp mi, mắt phải co rút mi b Nâng mi mắt trái, mắt phải hạ xuống

+ Khám sinh hiển vi tìm viêm nhiễm bán phần trước nhãn cầu, khô mắt,các bệnh mắt phối hợp khác

+ Đo chỉ số MRD1 bằng cách cho bệnh nhân nhìn thẳng và đo khoảng cách

từ điểm cao nhất của mi trên đến ánh phản quang giác mạc Phân loại mức độsụp mi theo Sullivan và Beard

Hình 2.5 Đánh giá chức năng cơ nâng mi

Biên độ vận động mi trên khi nhìn lên và nhìn xuống tối đa.

+ Đo độ rộng khe mi bằng cách xác định khoảng lớn nhất gữa hai mi khibệnh nhân nhìn thẳng, đối chiếu với bên lành Phân loại theo Berke

+ Đo chiều cao nếp mi, so sánh với bên lành để xác định đường rạch da.+ Khám mắt còn lại: thị lực, nhãn áp, các bệnh lý khác

+ Khám toàn thân: tìm các bệnh lý toàn thân phối hợp nếu có

- Quy trình phẫu thuật

+ Bước 1: Đánh dấu đường rạch da

+ Bước 2: Rạch da mi, tách cơ vòng cung mi, cân vách hốc mắt, bộc lộđệm mỡ mi

+ Bước 3: Phẫu tích, bộc lộ cân cơ nâng mi trên

+ Bước 4: Quan sát, xác định các biến đổi cân cơ nâng mi trên

+ Bước 5: Đặt compa xác định vị trí cân cơ nâng mi cần cắt và đặt mũi chỉchờ

+ Bước 6: Thắt chỉ chờ tại ví trí cơ được xác định, đánh giá tình trạng misau đặt chỉ (MRD1)

+ Bước 7: Điều chỉnh lượng cân cơ cần cắt dựa theo độ hở mi, độ vểnh bờ

mi nếu cần và ghi nhận lượng cơ cần cắt bỏ Khâu cố định phần cân cơ 3 mũi chỉVicryl 6.0 tại vị trí hai sừng cân cơ nâng mi và điểm giữa (từ cân cơ tới 1/3 trướctrên sụn mi tương ứng với rìa trong đồng tử) Khâu lại chỗ bám cơ ở giữa bằngchỉ Nilon 6.0

+ Bước 8: Khâu cân cơ nâng mi với cơ vòng cung mi để tạo nếp mi (nếu cần).+ Bước 9: Khâu da bằng chỉ Nilon 6.0 mũi rời hoặc mũi vắt

- Chăm sóc sau phẫu thuật

+ Các thuốc dùng toàn thân và tại chỗ gồm có:

Zinnat 0,25 gram/ lần, 2 lần/ ngày trong 5 ngày

Alphatrymotripsin 10mg/ lần, 2 lần/ ngày trong 5 ngày

Hapacol Codein (1 viên 1 lần) khi đau

Tra Sanlein 0,1% 3 lần/ ngày

Mỡ Maxitrol (Alcon) bôi vết mổ 3 lần/ ngày

2.2.5.4 Theo dõi, đánh giá kết quả điều trị

- Quy trình theo dõi sau phẫu thuật

Khám lại ở các thời điểm 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng sau mổ Quan sát bệnhnhân ở 3 tư thế mắt nhìn thẳng trước mặt, nhìn lên và nhìn xuống tối đa

• ĐRKM giảm nhiều: ĐRKM mắt sụp thấp hơn bên lành ≥ 3 mm

• ĐRKM giảm trung bình: ĐRKM mắt sụp thấp hơn bên lành 1 - 2 mm

• ĐRKM giảm ít: ĐRKM mắt sụp thấp hơn bên lành ≤ 1 mm

- Các tiêu chí đánh giá sau mổ:

• Thành công: biên độ cơ nâng mi tăng hoặc bằng trước mổ.

• Thất bại: biên độ cơ nâng mi giảm so với trước mổ

+ Độ rộng khe mi: đo và so sánh với bên lành

• Thành công: lệch < 2 mm so bên lành

• Thất bại : lệch ≥ 2 mm so bên lành

+ Tình trạng bờ mi sau mổ:

• Thành công: bờ mi cong đều, không có phản ứng tại chỗ

• Thất bại: bờ mi biến dạng hoặc có phản ứng tại chỗ

+ Các biến chứng của phẫu thuật:

• Chỉnh non: mi sụp thấp hơn ≥ 2 mm bên lành

• Chỉnh gìa: mi sụp cao hơn bên lành ≥ 2 mm

+ Tiêu chuẩn đánh giá dựa theo 3 mức độ:

• Tốt: MRD1 > 3 mm, độ rộng khe mi 2 bên khác biệt dưới 1 mm,biên độ cơ nâng mi tăng sau mổ, bờ mi cong đều và không có phảnứng tại chỗ

• Trung bình: MRD1 từ 2 – 3 mm, độ rộng khe mi 2 bên khác biệt 1

- 2 mm, biên độ cơ nâng mi bảo tồn sau mổ, bờ mi cong đều, cóphản ứng tại chỗ mức độ nhẹ

• Kém: MRD1 ≤ 1 mm, độ rộng khe mi 2 bên khác biệt từ 2 mm trởlên, biên độ cơ nâng mi giảm sau mổ, bờ mi biến dạng hay có phảnứng tại chỗ nặng

Tốt và trung bình được coi là thành công, kém là thất bại

- Đánh giá kết quả phẫu thuật cụ thể:

+ Đánh giá kết quả thay đổi MRD1

+ Đánh giá kết quả thay đổi độ rộng khe mi

+Đánh giá kết quả thay đổi biên độ cơ nâng mi

+ Đánh giá về biến chứng phẫu thuật, phương pháp xử trí và kết quả

- Đánh giá một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật:

+ Độ sụp mi: tỷ lệ thành công của phẫu thuật ở các nhóm sụp mi nhẹ, sụp mitrung bình, sụp mi nặng

+ Biên độ cơ nâng mi: tỷ lệ thành công của phẫu thuật ở các nhóm biên độ cơrất tốt, biên độ cơ tốt, biên độ cơ khá, biên độ cơ trung bình

2.2.6 Thu thập và xử lý số liệu

Tất cả thông tin bệnh nhân được điền vào mẫu bệnh án nghiên cứu (theo bản

2.2.7 Đạo đức trong nghiên cứu

Các hoạt động nghiên cứu được Hội đồng thẩm định khoa học Bệnh việnMắt Hà Giang thông qua Bệnh nhân phẫu thuật và theo dõi trong nghiên cứuđều được giải thích rõ về tình hình phẫu thuật và triển vọng sau phẫu thuật Cácbuổi tư vấn, khám bệnh đều được thực hiện với sự đồng ý của bệnh nhân vàngười nhà bệnh nhân Các biến chứng trong và sau phẫu thuât đều được báo cáotrung thực và có hướng xử lý kịp thời, đúng đắn

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 ĐẶC ĐIỂM NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU