Tổng quan tính liều trong IMRT

Tổng quan tính liều trong IMRT Tổng quan tính liều trong IMRT Tổng quan tính liều trong IMRT Tổng quan tính liều trong IMRT Tổng quan tính liều trong IMRT Tổng quan tính liều trong IMRT Tổng quan tính liều trong IMRT Tổng quan tính liều trong IMRT Tổng quan tính liều trong IMRT Tổng quan tính liều trong IMRT Tổng quan tính liều trong IMRT Tổng quan tính liều trong IMRT Tổng quan tính liều trong IMRT Tổng quan tính liều trong IMRT Tổng quan tính liều trong IMRT

ĐẠI HỌC QUỐC GIA THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TRƯỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC TỰ NHIÊN KHOA VẬT LÝ-VẬT LÝ KỸ THUẬT BỘ MÔN VẬT LÝ HẠT NHÂN - - KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC Đề Tài: TỔNG QUAN TÍNH LIỀU TRONG IMRT SVTH: PHÙNG THỊ NGUYỆN TP HỒ CHÍ MINH – 2011 LỜI CẢM ƠN Q trình thực khóa luận phải trải qua nhiều thử thách khó khăn, sinh viên năm tư cần nắm vững kiến thức sử dụng chúng cách hợp lý vào đề tài chọn Tuy nhiên, kiến thức chưa đủ để hồn thành tốt khóa luận mà cần có nhiều giúp đỡ Thầy, Cơ hướng dẫn góp ý bạn bè Khi nhận đề tài mới, với bỡ ngỡ, chưa hướng dẫn tận tình Thầy Nguyễn Văn Hòa giúp em có thêm tâm vào đề tài Em xin gửi lời cảm ơn đến Thầy Lê Công Hảo nhiệt tình góp ý cho em hồn thành luận văn Cuối cùng, em xin chân thành cảm ơn Thầy, Cô môn tạo điều kiện cho em làm khóa luận tốt nghiệp Thành phố Hồ Chí Minh, 2011 Phùng Thị Nguyện LỜI NÓI ĐẦU Ngày nay, với đất nước phát triển, vươn xa phạm vi quốc tế kinh tế đặc biệt khoa học kỹ thuật tiến ngày đại giúp chất lượng sống nâng cao Việc ứng dụng Y học hạt nhân để trị bệnh bước đột phá Y học đại, tiến tiền đề trình chẩn đốn sớm, phát xác điều trị kịp thời bệnh hiểm nghèo mà trước làm Thật vậy, bệnh ung thư khó chữa mối lo ngại cho nhiều người đây, điều đơn giản có xuất phương pháp xạ trị, phần quan trọng kế hoạch điều trị bệnh nhân Từ phương pháp đến thiết bị máy móc đại nhiều tính năng, xạ trị trở nên quan trọng phổ biến lĩnh vực Y học ngày Ngày nay, xạ trị khơng xa lạ nhiều bệnh viện, điều trị nhiều bệnh nhân mang lại kết khả quan Sự tiến phương pháp không dừng lại mà chúng ngày phát triển mang lại lợi ích có nhiều trang thiết bị đại áp dụng Và IMRT ví dụ cụ thể Đây thuật ngữ để phương pháp xạ trị máy gia tốc tuyến tính với kỹ thuật điều biến liều đây, IMRT lựa chọn tối ưu cho nhiều bệnh nhân ung thư! Vì vậy, khóa luận này, đề tài tổng quan chi tiết phương pháp xạ trị, đăc biệt xạ trị với IMRT mang lại nhìn mới, lạc quan cho bệnh nhân mắc bệnh ung thư DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 2.1 : Độ sâu Build-Up ứng với số nguồn phát photon 12 Bảng 3.1 : Định mức liều số quan 23 Bảng 3.2 : Ngưỡng dung nạp xạ trị số quan não 23 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BEV : Beam’s Eye View( Cửa hiển thị hình ảnh theo hướng chùm tia tới) CTV: Clinical Target Volume(Thể tích bia lâm sàng) DMLC: Dynamic Multileaf Collimator(kỹ thuật chuẩn trực đa động) DVH: Dose Volume Histogram GTV: Gross Target Volume( Thể tích bia thơ) PTV: Planning Target Volume(Thể tích bia lập kế hoạch) QA: Quality Assurance( Đảm bảo chất lượng) ICRU: International Commission on Radiation Units and Measurements( Ủy ban quốc tế đơn vị liều xạ đo đạc xạ) IMRT: Intensity Modulated Radiation Therapy( Xạ trị điều biến liều) IMBs: Chùm tia điều biến cường độ MLC: Multileaf Collimator (hệ thống ống chuẩn trực đa tĩnh) OAF: Hệ số lệch trục PDD: Phần trăm liều theo độ sâu SSD: Khoảng cách nguồn tới bề mặt da TPS: Treatment Planning System( Hệ thống lập kế hoạch điều trị) DANH MỤC HÌNH VẼ Hình 1.1: Máy gia tốc tuyến tính Hình 1.2: Ống chuẩn trực đa lá( MLC) Hình 1.3: So sánh kỹ thuật thông thường IMRT Hình 1.4: Sơ đồ quy trình điều trị Hình 1.5: Lập kế hoạch thuận Hình 1.6: Lập kế hoạch ngược Hình 2.1: (A) Sử dụng nêm để tạo phân bố liều đồng (Kỹ thuật xạ trị thông thường, (B) Sự điều biến cường độ tạo phân bố liều theo khối u Hình 2.2: Minh họa trường chiếu 10 Hình 2.3: Sự thay đổi liều theo độ sâu 11 Hình 2.4: Đường cong đồng liều 13 Hình 3.1: Phantom đo tuyến tiền liệt 14 Hình 3.2: Phantom đo đầu cổ 15 Hình 3.3: Bố trí hình học đo 15 Hình 3.4: Chùm tia bệnh nhân 16 Hình 3.5: Chùm tia phantom nước 16 Hình 3.6: Các điểm liều hấp thụ đo phanton 17 Hình 3.7: Bố trí hình học đo TPR TMR 20 Hình 3.8: Máy CT mơ 22 Hình 3.9: Sơ đồ quy trình lập kế hoạch IMRT 24 Hình 3.10: Hình biểu diễn GTV,CTV,PTV 26 (A), (B), (C) Minh họa cho hướng chiếu khối u 27 Hình 3.11: Chiếu chùm tia với segment 28 Hình 3.12: Sự phân bố liều với số lượng chùm tia khác 29 Hình 3.13: Minh họa trường chiếu ung thư đầu cổ 30 Hình 3.14:Minh họa trường chiếu ung thư tuyến tiền liệt 31 Hình 3.15: Các bước tính liều phần mềm máy tính 32 Hình 3.16: Mơ hình tính liều 33 Hình 3.17: Biểu đồ thể tích liều 36 Hình 3.18: Đường biểu đồ thể tích liều cho thể tích bia(PTV) 37 Hình 3.19: Đường biểu đồ thể tích liều cho mơ lành xung quanh 37 Hình 3.20: Xạ trị ung thư phổi với IMRT 43 MỤC LỤC Lời cảm ơn Mục lục Danh mục chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục hình Lời mở đầu Chương 1: Tổng quan xạ trị điều biến liều (IMRT) 1.1 Giới thiệu IMRT 1.1.1 Khái niệm IMRT 1.1.2 Sự khác biệt IMRT phương pháp xạ trị thơng thường 1.2 Quy trình xạ trị IMRT 1.2.1 Quy trình xạ trị thơng thường 1.2.1.1 Cố định bệnh nhân 1.2.1.2 Chụp mô 1.2.1.3 Lập kế hoạch thuận 1.2.2 Quy trình xạ trị IMRT Chương 2: Tổng quan lập kế hoạch xạ trị IMRT 2.1 Mục đích lập kế hoạch xạ trị IMRT 2.2 Thiết bị cần thiết lập kế hoạch xạ trị IMRT 2.2.1 Phần cứng (Hardware) 2.2.2 Phần mềm (Software) 2.3 Một số khái niệm liên quan đến lập kế hoạch 2.3.1 Trường chiếu 2.3.2 Liều lượng chiếu xạ 10 2.3.2.1 Liếu hấp thụ 10 2.3.2.2 Hiệu ứng Buildup 13 2.4 Sự phân bố đồng liều 13 Chương 3: Tiến trình lập kế hoạch xạ trị IMRT 14 3.1 Các yếu tố cần thiết cho lập kế hoạch xạ trị IMRT 14 3.1.1 Dữ liệu bệnh nhân 14 CHƢƠNG TỔNG QUAN VỀ XẠ TRỊ ĐIỀU BIẾN LIỀU ( IMRT) 1.1 Giới thiệu IMRT 1.1.1 Khái niệm IMRT IMRT phương pháp xạ trị ngồi, có điều biến liều Với phương pháp này, trường chiếu tập trung hướng vào khối u phân bố liều xạ tính tốn cho phù hợp tối ưu với hình dạng, thể tích kích thước khối u, tránh tối đa quan lành lân cận Kỹ thuật đòi hỏi phần mềm tính tốn chun dùng cao cấp, để thiết kế trường chiếu, số trường chiếu, hình dạng, kích thước thời gian xạ lượng chùm tia trường chiếu Bên cạnh đó, kỹ thuật IMRT sử dụng máy xạ trị gia tốc tuyến tính kết hợp với hệ thống ống chuẩn trực đa lá( multileaf collimator-MLC)  Máy gia tốc tuyến tính Trong IMRT, máy gia tốc tuyến tính tạo chùm xạ photon có nhiều mức lượng thích hợp cho điều trị trường hợp ung thư khác Hình 1.1: Máy gia tốc tuyến tính 33 đóng góp voxel i từ chùm Cij Liều tia nhỏ j wj Trọng số chùm tia nhỏ j j i Di= Cij Wj Hình 3.17: Mơ hình tính liều Một hình ảnh CT bệnh nhân chia thành đơn vị nhỏ, gọi voxel T ng liều voxel i : Di = C W ij j (3.10) j=1-n Giả sử D0 liều mong muốn W0 trọng số chùm tia tương ứng, ta có : D0 = CW0 (3.11) W0 = Σ D0C-1 Liều đạt tốt lập kế hoạch trọng số chùm tia tương ứng : Db = CWb (3.12) Một hàm chức giá trị phân bố liều điều trị O = { D0(1) – Db(1)}2 + { D0(2) – Db(2)}2 + (3.13) 34 3.2.3.2 Thực tối ƣu hóa liều Việc tối ưu hố kế hoạch điều trị bao gồm q trình mà hàng loạt trường chiếu nhỏ hình thành từ hướng chùm tia để tạo mơ hình liều lượng (cường độ) phức hợp Tuỳ theo mức độ phức hợp vùng liều tối ưu hoá, kết tính tốn cho thấy để tương đương với vùng liều mà hệ MLC tạo phải cần số lượng khoảng từ 4-40 phân đoạn trường chiếu(segment) Thời gian phát tia tương ứng với segment, tăng từ 2-5 lần Dựa đặc điểm kỹ thuật tối ưu hóa, máy tính thực phương pháp lặp để xác định mơ hình tối ưu Một số thuật tốn tối ưu hóa đ phát triển Các thuật toán thể tối ưu hố tính tốn hàm mục tiêu để giảm thiểu liều tối đa Sự khác biệt liều mong muốn liều tính cho khối u, vượt giới hạn liều đến mô lành thể theo công thức: S =  (dt-Dt)2 +  PN  (dN-DN)2  H(dN,DN) Giá trị liều PTV (3.14) Giá trị liều O Rs Với S:giá trị hàm mục tiêu dt:liều mong muốn để cấp cho khối u Dt:liều tính tốn máy tính để cấp cho khối u PN:liều vượt định mức cho mô lành( giá trị quan trọng OARs) dN:liều định mức cho mô lành DN:liều tính tốn cho mơ lành Và H(dN,DN) = = dN  D N , dN > D N Liều cho voxel ban đầu tính theo trọng số chùm tia Chùm tia chia thành tia nhỏ, gọi chùm beamlets, ảnh hưởng đến khối u mơ lành xung quanh Kích thước beamlets thay đ i dựa hệ thống phân phối liều Các trọng số beamlet điều ch nh để 35 tạo kế hoạch điều trị t ng thể tối ưu Quá trình lặp lại nhiều lần hàm mục tiêu tối ưu Kết việc tối ưu hóa kế hoạch phân bố liều với liều lượng tương đối đồng phù hợp với số lượng mục tiêu quan quan trọng có nguy t n thương Nếu phân bố liều chấp nhận mơ hình beamlet chuyển qua hệ thống cấp liều để điều khiển Gantry MLC điều trị cho bệnh nhân Thực tối ưu hóa phần mềm hệ thống Prowess Panther để tính toán kết cho bệnh nhân cụ thể sau qua bước đo liều kiểm tra phantom phương pháp đo liều tuyệt đối Kết cuối phân tích, kiểm tra đánh giá sau tiến hành phát tia điều trị 3.2.3.3 Biểu đồ thể tích liều(DVH) ể đánh giá đầy đủ kế hoạch, kỹ thuật đồ họa liên quan đến " biểu đồ liều lượng " (DVH) cho phép bác sĩ xạ trị kỹ sư vật l "nhìn thấy" hướng chùm tia thay đ i góc gantry máy gia tốc phần thể tích bị chiếu xạ DVH biểu diễn phân bố giá trị liều khối thể tích quan tâm PTV, quan nhạy xạ lân cận PTV DVHs hiển thị dạng phần trăm thể tích tồn khối thể tích quan tâm nhận liều xác định 36 Hình 3.18 : Biểu đồ thể tích liều Từ Hình 3.17: ường biểu đồ thể tích liều cho thể tích bia(PTV) giải thích sau: 37 Liều dƣới thể tích T h ể tí c h Thể tích liều lớn mục tiêu Nhỏ Cực đại Liều Hình 3.19: ường biểu đồ thể tích liều cho thể tích bia(PTV) ường biểu đồ thể tích liều cho mơ lành xung quanh giải thích sau: Nhỏ T h ể tí c h Giới hạn Thể tích lớn giới hạn Cực đại Liều Hình 3.20: ường biểu đồ thể tích liều cho mô lành xung quanh 38 3.3 Ứng dụng hệ thống lập kế hoạch Prowess Panther kỹ thuật IMRT Lựa chọn thuật toán Chọn mức liều thuật toán tính liều Xem liệu Khi liệu dịch sang định dạng nội bộ, hình dung liệu lựa chọn kích thước trường bấm vào "View " Trong hình ảnh thấy PDD (phần trăm liều theo độ sâu ) trường Trong đồ họa, thấy cấu hình ngang độ sâu khác ể thực thuật toán thử, phải bấm vào nút "Run" 39 Phần trăm liều theo độ sâu(PDD) Ở đây, thấy applet ch cho đo tính tốn PDD (cho kích thước trường) Ở phía bên phải, thấy khác biệt tỷ lệ phần trăm điểm đo tính tốn 40 Quy định liều Ch liều tham chiếu Gray( Gy) ( để tính tốn đường isodose) Click vào: "Prescribed dose"(Quy định liều) Click vào "Tạo Hình ảnh".( Generate Visualization ) Khi kết thúc trình , phải click vào "Open Viewer" 41 Biểu đồ thể tích liều Tối ƣu hóa điều trị Tối ưu hóa thực muốn xác định cấu hình tối ưu bác sĩ cung cấp, quan chiếu, quan cần bảo vệ số lượng xạ giới hạn trường hợp Tối ưu hóa cho phép thực kế hoạch điều trị nghịch đảo Bước tạo điều trị chọn danh sách click vào " thông tin điều trị ".( "Treatment information") ể khởi động trình tối ưu hóa, click vào "Tối ưu hóa".( Optimize".) 42 - Ví dụ lập kế hoạch xạ trị ung thư ph i kỹ thuật xạ trị điều biến liều- IMRT  Xác định thể tích cần tia xạ - GTV: ối với mô CT, GTV bao gồm khối u, hạch vùng, kích thước lớn 1,5 cm hạch ung thư di tới 90%, lưu phải vẽ khối u cửa s nhu mô ph i xác định mức xâm lấn khối u ối với mơ PET/CT: Xác định xác GTV (còn gọi BTV: biological target volume) đồng thời tránh phần nhu mô ph i bị viêm, xẹp ph i - CTV: xác định cách rìa GTV mm denocarcinoma, mm Squamascell carcinoma + hạch rốn ph i trung thất chọn lọc - PTV: bao gồm CTV có tính đến di động khối u sai lệch đặt bệnh nhân trình xạ trị Thông thường di động khối u thuỳ thuỳ ph i tương ứng 7,8 12,5mm Sự sai lệch đặt bệnh nhân q trình xạ trị tính trung bình 7mm 43  Xác định thể tích cần bảo vệ: Các quan như: ph i lành, tuỷ sống, thực quản, tim mạch máu lớn Liều tối đa cho nhu mô ph i không 20Gy, tốt không 15Gy, cho tuỷ sống không 45Gy, cho thực quản không 50Gy xạ trị riêng rẽ không 40Gy hoá xạ trị đồng thời Cần lưu hoá xạ trị đồng thời khơng dùng phác đồ có Doxorubicin Methotrexate làm tăng nhiều độc tính nguy hại  Xác định lượng hướng chùm tia Thường sử dụng mức lượng 6MV Tuỳ theo vị trí thể tích khối u so với quan lành mà lựa chọn hướng thích hợp Không nên chọn chùm tia đối xứng  Tiến hành tối ưu hoá với phần mềm Prowess Panther 4.6 Hình 3.21 : Xạ trị ung thư ph i với IMRT 44 KẾT LUẬN Hiện nay, ung thư xem bệnh khó chữa gây tử vong cao loại bệnh Với phương pháp điều trị c điển ch mang lại hiệu thấp khơng thể chữa khỏi hồn tồn cho bệnh nhân Vì vậy, nhà khoa học đặc biệt quan tâm đến vấn đề này, dựa tảng,cơ sở phương pháp cũ để phát triển thêm phương pháp tiên tiến với mục đích điều trị triệt để bệnh nguy hiểm, nhằm nâng cao chất lượng sống kéo dài thời gian sống cho người bệnh Có nhiều loại thiết bị kỹ thuật xạ trị khác sử dụng nước ta máy xạ trị Coban-60, máy gia tốc tuyến tính (LIN C) Trong đó, phương pháp xạ trị thơng thường áp dụng rộng r i bệnh viện nước máy Coban- 60 Ưu điểm phương pháp tính đơn giản kinh tế Tuy nhiên, thiết bị sử dụng nguồn phóng xạ từ chất đồng vị phóng xạ Co-60 nên hoạt tính phóng xạ bị phân r theo thời gian (cứ sau 5,27 năm hoạt tính bị giảm nửa) Vì vậy, thời gian chiếu xạ cho bệnh nhân để điều trị tăng dần năm sau sau 3-5 năm phải thay nguồn phóng xạ lần Do đó, gây nguy hiểm cho mơi trường nhiễm chất thải phóng xạ Hơn nữa, Co-60 phát tia gamma với mức lượng cố định với khả đâm xuyên qua t chức thể cố định nên khơng thích hợp cho điều trị t n thương sâu nông so với bề mặt thể (ngồi da) Vì vậy, nước phát triển người ta đ khơng sử dụng thiết bị mà b t đầu đưa hệ thống máy xạ trị LIN C-CT SIM (máy xạ trị gia tốc tuyến tính g n với hệ thống CT mơ phỏng) phần mền lập kế hoạch điều trị Prowess Panther vào sử dụng để điều trị bệnh nhân ung thư Ưu điểm vượt trội hệ thống có nhiều mức lượng với chùm tia có khả đâm xuyên khác nên thích hợp với vị trí t n thương, việc lập kế hoạch thực hình ảnh CT với độ phân giải cao, đánh giá xác t n thương quan xung quanh theo không gian ba chiều ặc biệt an toàn cho người bệnh, người xung quanh đảm bảo an toàn xạ cao 45 Trong y học đại đ nêu phương pháp điều trị phẫu thuật c t bỏ khối u, hóa trị liệu, xạ trị, đó, phương pháp ph biến sử dụng điều trị lâm sàng xạ trị Với xạ trị, chúng sử dụng riêng kết hợp với nhiều phương pháp khác để tăng hiệu điều trị cho bệnh nhân Khơng dừng lại đó, kỹ thuật xạ trị ngày cải tiến phát triển, làm tiền đề phát triển cho phương pháp đại hơn, hiệu Phương pháp xạ trị ch đơn giản sử dụng chùm tia xạ có độ mở tương đối phù hợp với kích thước khối u để xạ trị Sau đó, với tiến khoa học kỹ thuật hình ảnh y học, định dạng chùm tia cách tốt cách sử dụng phận che ch n để tạo chùm tia có dạng phù hợp với mơ đích (phương pháp CFRT – hay gọi xạ trị phù hợp mơ đích) Kế tiếp phát triển kỹ thuật xạ trị điều biến liều( IMRT) dạng phát triển CFRT mục tiêu cuối tạo chùm tia xạ cung cấp liều hấp thụ tối ưu lên vùng khác khối u đồng thời giảm liều hấp thụ cách tối đa quan lành xung quanh Khơng thế, phương pháp IMRT hướng đến khả định dạng dạng trường chiếu cách tốt (sử dụng collimator đa thay che ch n chì CFRT) điều biến cường độ chiếu xạ lên điểm khác khối u Cơ sở phát triển phương pháp chuẩn trực đa (MLC) điều khiển cách tự động theo dạng khối u cho trước nhằm tạo độ xác cao phép chuyển liều lên khối u Lợi phương pháp cho phép thực ca xạ trị bia có bề mặt lồi lõm liền sát ch ng hạn khối u thuộc vùng đầu, c , vị trí liên quan đến xương sống, hốc m t, thần kinh thị giác khối u tuyến mang tai, tuyến tiền liệt, u nhỏ ngực,…Trên giới IMRT kỹ thuật quen thuộc sử dụng ph biến trình điều trị ung thư Riêng Việt Nam, khái niệm mẻ dần trở nên tiềm lớn y học nước nhà, thực tế bệnh viện Bạch Mai - Hà Nội đ áp dụng kỹ thuật vào ca điều trị ung thư cho nhiều kết khả quan điều trị bệnh tuyến tiền liệt, mở rộng thành phố Hồ Chí Minh( TPHCM) với nghiên cứu triển khai thời gian s p tới bệnh viện Chợ 46 Rẫy TPHCM, bệnh viện Ung Bướu TPHCM,…Mặc dù, kỹ thuật có hiệu cao, tác dụng phụ có hạn chế vấn đề rò r qua MLC kỹ thuật DMLC Mặt khác chi phí cao q trình thực phức tạp đòi hỏi nhiều yếu tố kết hợp, xen kẽ…nên chưa thể phương pháp tối ưu nhiều lựa chọn từ nước phát triển 47 TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt [1]Sách Y học hạt nhân kỹ thuật xạ trị 2006 ThS Nguyễn Thái Hà - PGS-TS Nguyễn ức Thuận Nguyễn ức Thuận - NXB Bách Khoa Hà Nội 2006 Tiếng Anh [2]Jatinder R Palta, T Rockwell Mackie,(2003), Intensity -Modulated Radiation Therapy- The State Of The Art, American Association of Physicits in Medicine [3]Nesrin Dogan, Ph.D, (2007), Department of Radiation Oncology, Virginia Commonwealth University, Medical College of Virginia Hospitals Richmond, USA [4]Ann Barrett, Jane Dobbs, Stephen Morris,Tom Roques (2008), Practical Radiotherapy Planning [5]Treatment planning in radiation, Faiz M.Khan, Copyright ©2007 Lippincott Williams & Wilkins [6]Shaw EG, Gunderson LL ang Tepper JE, Editors, (2003), Clinical radiation oncology, 1st edition, Churchill- Livingstone ... mềm( software) Các thuật toán tính liều phần mềm quan trọng hệ thống TPS máy vi tính Nó định phân bố liều bệnh nhân, thời gian chiếu xạ đơn vị tính tốn MU Sự tính tốn liều đ phát triển từ kỹ thuật... đến thể tích bia giữ liều mô cần bảo vệ với mức liều thấp Lập kế hoạch ngược đặt ngưỡng liều khối u liều quan lành xung quanh, từ hệ thống máy tính tính thiết kế hướng chiếu cho tia xạ Hình 1.6:... TỒNG QUAN LẬP KẾ HOẠCH XẠ TRỊ TRONG IMRT 2.1 Mục đích lập kế hoạch xạ trị Theo nguyên t c xạ trị IMRT, liều ch định để tiêu diệt khối u chiếu xạ phải đạt mức liều cao nhất, đồng thời mức liều