Nghiên cứu khả năng tự đóng thông liên thất đơn thuần chưa có chỉ định phẫu thuật ở trẻ em

1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO B Ộ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI *** HÀ THỊ THU HẰNG NGHIÊN CỨU KHẢ NĂNG TỰ ĐĨNG THƠNG LIÊN THẤT ĐƠN THUẦN CHƢA CÓ CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT Ở TRẺ EM LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Hà Nội 11-2015 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO B Ộ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI *** HÀ THỊ THU HẰNG NGHIÊN CỨU KHẢ NĂNG TỰ ĐĨNG THƠNG LIÊN THẤT ĐƠN THUẦN CHƢA CĨ CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT Ở TRẺ EM LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Hà Nội 11-2015 LỜI CẢM ƠN Tôi xin đƣợc gửi lời cảm ơn chân thành tới: Đảng ủy - Ban giám hiệu, Phòng đào tạo Sau đại học, môn Nhi trƣờng đại học Y Hà Nội Đảng ủy - Ban giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp, Khoa Tim Mạch – Trung Tâm Tim Mạch Chẩn Đoán Trƣớc Sinh Bệnh viện Nhi Trung Ƣơng Đã tạo điều kiện cho tơi suốt học tập hồn thành luận văn Với tất lòng kính trọng biết ơn sâu sắc xin trân trọng cảm ơn TS Đặng Thị Hải Vân, ngƣời thầy động viên dìu dắt, giành nhiều thời gian quý báu, trực tiếp dạy bảo kiến thức chuyên môn nhƣ hƣớng dẫn, giúp đỡ bƣớc trƣởng thành đƣờng nghiên cứu khoa học hoạt động chuyên mơn Tơi ln biết ơn giúp đỡ tận tình tập thể bác sĩ, y tá, hộ lý Khoa Khoa Tim Mạch – Trung Tâm Tim Mạch Chẩn Đoán Trƣớc Sinh Bệnh viện Nhi Trung Ƣơng q trình tơi học tập nghiên cứu khoa Cuối cho gửi lời cảm ơn tới gia đình, ngƣời thân bạn bè Những ngƣời ln bên tôi, động viên chia sẻ, giành cho điều kiện tốt giúp yên tâm học tập nghiên cứu Hà Nội, ngày 20 tháng 12 năm 2015 Hà Thị Thu Hằng LỜI CAM ĐOAN Tôi Hà Thị Thu Hằng, học viên cao học khóa XXII, chuyên ngành Nhi khoa, Trƣờng Đại học Y Hà Nội xin cam đoan: Đây nghiên cứu tôi, thực dƣới hƣớng dẫn khoa học TS Đặng Thị Hải Vân Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn trung thực khách quan, thu thập thực Bệnh viện Nhi Trung ƣơng cách khoa học xác Kết nghiên cứu luận văn chƣa đƣợc đăng tải tạp chí hay cơng trình khoa học Hà Nội, ngày 20 tháng 12 năm 2015 Tác giả luận văn Hà Thị Thu Hằng DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ALĐMP: Áp lực động mạch phổi ĐMC: Động mạch chủ ĐMP: Động mạch phổi ĐK: Đƣờng kính OĐM: Ống động mạch SDD: Suy dinh dƣỡng TBS : Tim bẩm sinh TLT: Thông liên thất TLN: Thông liên nhĩ TTT: Thổi tâm thu VLT: Vách liên thất VPQP: Viêm phế quản phổi MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 13 1.1 ĐỊNH NGHĨA VÀ SƠ LƢỢC LỊCH SỬ BỆNH THÔNG LIÊN THẤT 13 1.1.1 Định nghĩa 13 1.1.2 Sơ lƣợc lịch sử bệnh thông liên thất 13 1.2 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ 14 1.3 PHÔI THAI, GIẢI PHẪU VÁCH LIÊN THẤT 15 1.3.1 Phơi thai học hình thành phát triển tim 15 1.3.2 Giải phẫu vách liên thất bình thƣờng 17 1.4 PHÂN LOẠI TLT ĐƠN THUẦN 18 1.4.1 Phân loại theo giải phẫu 18 1.4.2 Phân loại theo huyết động 22 1.5 RỐI LOẠN HUYẾT ĐỘNG VÀ CHỨC NĂNG TIM TRONG TLT 23 1.5.1 Huyết động học TLT đơn 23 1.5.2 Những tác động lên tim 24 1.5.3 Những tác động lên phổi 25 1.6 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG BỆNH TLT 26 1.6.1 Đặc điểm lâm sàng 26 1.6.2 Các thể TLT 26 1.7 CẬN LÂM SÀNG 28 1.7.1 X - quang tim phổi điện tâm đồ 28 1.7.2 Siêu âm tim 28 1.7.3 Thông tim 30 1.8 TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG 30 1.8.1 Tiến triển đóng lỗ thông tự nhiên 30 1.8.2 Sa van ĐMC gây hở van 32 1.8.3 Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn 33 1.8.4 Suy tim bội nhiễm phổi 33 1.8.5 Hẹp phễu ĐMP 34 1.8.6 Bệnh lý mạch máu phổi tắc nghẽn 34 1.8.7 Các biến chứng khác 34 1.8.8 Tử vong 34 1.9 ĐIỀU TRỊ 35 1.9.1 Điều trị nội khoa 35 1.9.2 Điều trị phẫu thuật 35 1.9.3 Đóng lỗ thông dụng cụ 36 1.10 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI VÀ TRONG NƢỚC VỀ TỰ ĐÓNG LỖ TLT 36 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37 2.1 ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 37 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 37 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 37 2.2 PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 37 2.2.2 Địa điểm thời gian nghiên cứu 37 2.2.3 Cỡ mẫu nghiên cứu 38 2.2.4 Các bƣớc tiến hành 38 2.2.5 Các biến số nghiên cứu 38 2.2.6 Xử lý phân tích số liệu 44 2.2.7 Đạo đức nghiên cứu 44 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 45 3.1 MỤC TIÊU 1: TỶ LỆ TỰ ĐÓNG LỖ TLT 45 3.1.1 Đặc điểm nhóm nghiên cứu 45 3.1.2 Tỷ lệ tự đóng lỗ TLT 47 3.2 MỤC TIÊU 2: TÌM HIỂU SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN TỰ ĐÓNG LỖ TLT ĐƠN THUẦN Ở TRẺ EM 56 Chƣơng 4: BÀN LUẬN 59 4.1 ĐẶC ĐIỂM NHÓM NGHIÊN CỨU 59 4.1.1 Tuổi 59 4.1.2 Giới tính 59 4.1.3 Địa dƣ 59 4.1.4 Các bệnh, dị tật kèm theo 60 4.2 TỶ LỆ TỰ ĐÓNG LỖ TLT 60 4.2.1 Phân bố bệnh nhân theo kích thƣớc lỗ thơng 61 4.2.2 Phân bố bệnh nhân theo vị trí lỗ thơng 61 4.2.3 Tỷ lệ bệnh nhân tự đóng lỗ TLT 62 4.2.4 Sự thay đổi kích thƣớc lỗ thơng 64 4.2.5 Tỷ lệ bệnh nhân có hở van ĐMC 64 4.2.6 Tình trạng giãn thất trái suy tim 66 4.2.7 Tình trạng viêm phổi lần khám tình trạng suy dinh dƣỡng 68 4.3 Tìm hiểu số yếu tố liên quan đến tự đóng lỗ TLT 69 4.3.1 Mối liên quan kích thƣớc lỗ thơng với tự đóng lỗ TLT 69 4.3.2 Mối liên quan vị trí lỗ thơng với tự đóng lỗ TLT 71 4.3.3 Phân tích mối liên quan kích thƣớc lỗ thơng tự đóng TLT bệnh nhân TLT phần màng TLT phần 72 4.3.4 Phân tích mối liên quan phình VLT khả tự đóng lỗ TLT bệnh nhân TLT phần quanh màng 74 KẾT LUẬN 75 KHUYẾN NGHỊ 76 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Phân loại thông liên thất dựa vào huyết động 22 Bảng 2.1 Phân loại tình trạng dinh dƣỡng trẻ < tuổi 41 Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi thời điểm bắt đầu nghiên cứu 45 Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 45 Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân theo địa dƣ 46 Bảng 3.4 Số bệnh nhân nghiên cứu thời điểm 46 Bảng 3.5 Các dị tật kèm theo 47 Bảng 3.6 Phân bố bệnh nhân theo kích thƣớc lỗ TLT ban đầu 47 Bảng 3.7 Phân bố bệnh nhân theo vị trí lỗ thơng liên thất 48 Bảng 3.8 Tỷ lệ bệnh nhân đóng lỗ TLT 48 Bảng 3.9 Tỷ lệ bệnh nhân có hở van ĐMC thời điểm 51 Bảng 3.10 Kích thƣớc chức thất trái siêu âm tim 52 Bảng 3.11 Tỷ lệ bệnh nhân có suy tim thời điểm 53 Bảng 3.12 Tỷ lệ bệnh nhân có viêm phổi thời điểm 54 Bảng 3.13 Tỷ lệ bệnh nhân SDD thời điểm 55 Bảng 3.14 Mối liên quan kích thƣớc lỗ thơng với tự đóng lỗ TLT 56 Bảng 3.15 Mối liên quan vị trí lỗ thơng với tự đóng lỗ TLT 57 Bảng 3.16 Phân tích mối liên quan kích thƣớc lỗ thơng tự đóng TLT bệnh nhân TLT phần màng 57 Bảng 3.17 Phân tích mối liên quan kích thƣớc tự đóng TLT bệnh nhân TLT phần 58 Bảng 3.18 Phân tích mối liên quan phình VLT khả tự đóng lỗ TLT bệnh nhân TLT phần quanh màng 58 10 DANH MỤC HÌNH VẼ Hình 1.1: Sự phát triển ống tim 16 Hình 1.2: Sơ đồ minh họa phân loại lỗ TLT 21 Hình 1.3: Ảnh hƣởng dòng máu qua lỗ TLT lên thất trái, thất phải, mạch máu phổi 25 DANH MỤC BIỂU ĐỒ VÀ ĐỒ THỊ Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ bệnh nhân đóng lỗ TLT thời điểm 49 Biểu đồ 3.2: Kết chung sau 12 tháng theo dõi 49 Biểu đồ 3.4: Kết chung nhóm bệnh nhân TLT phần 50 Biểu đồ 3.5: Kết chung nhóm bệnh nhân TLT dƣới van ĐMP 51 Đồ thị 3.1: So sánh cân nặng trung bình nhóm thời điểm 56 71 Theo tác giả Welton M.Gersony [55] khuyết tật thông liên thất lớn gây suy tim sung huyết thƣờng đòi hỏi phẫu thuật sửa chữa năm đời Do q trình theo dõi thấy lỗ TLT lớn không tiến triển tốt lên ( tức kích thƣớc khơng nhỏ đi) cần phẫu thuật sớm cho bệnh nhân để tránh biến chứng tăng áp ĐMP 4.3.2 Mối liên quan vị trí lỗ thơng với tự đóng lỗ TLT Trong nghiên cứu chúng tơi, vị trí lỗ TLT bao gồm: TLT phần màng, TLT phần cơ, TLT dƣới van ĐMP Kết từ bảng 3.15 cho thấy tỷ lệ tự đóng lỗ TLT bệnh nhân TLT phần cao (57,1 %), tiếp đến TLT phần màng (31,8%) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Nghiên cứu chúng tơi nhận thấy khơng có bệnh nhân TLT dƣới van ĐMP tự đóng lỗ thơng 4/5 bệnh nhân TLT dƣới van ĐMP đƣợc phẫu thuật bệnh nhân lại khơng thay đổi đƣờng kính lỗ thơng De Leval CS (1988 - 2006) [59] TLT loại có bờ tổ chức sợi liên kết vòng van ĐMP ĐMC Do tâm thu diện tích lỗ thơng không thu nhỏ đƣợc nên không hạn chế đƣợc luồng máu lên phổi Vì áp lực ĐMP trƣờng hợp thƣờng tăng cao sớm so với vị trí khác bệnh nhân thƣờng có định phẫu thuật sớm Kết nghiên cứu phù hợp với nhận xét nhiều tác giả tỷ lệ tự đóng lỗ TLT thay đổi tùy theo vị trí Tự đóng lỗ TLT chủ yếu xảy TLT phần TLT phần màng [22],[25],[45],[29] Nghiên cứu Yang Xu [54] cho thấy có khác biệt đáng kể tỷ lệ đóng lỗ thơng tự nhiên (p 2SD  Béo phì : CN/ Tuổi > 3SD - TTT:  Khơng có TTT  TTT nhẹ : Từ 1/6 đến 2SD  Béo phì : CN/ Tuổi > 3SD - TTT:  Khơng có TTT  TTT nhẹ : Từ 1/6 đến