bài giảng tai mũi họng : CHONG MAT

CHÓNG MẶT Bài giảng cho chuyên khoa định hướng TMH PGS.TS Phạm Trần Anh I Đại cương Chóng mặt (dizziness) triệu chứng thường gặp, th ường khó diễn tả, chóng mặt có nhiều kiểu: chóng mặt kiểu xoay tròn(vertigo), chóng mặt kiểu xỉu(presyncope),chóng mặt kiểu thăng chóng mặt khơng điển hình (chóng mặt nguyên nhân tâm lý) Chóng mặt nhiều nguyên nhân, 40% rối loạn tiền đình ngoại biên, 10% tổn thương tiền đình trung ương thân não, 15% rối loạn tâm thần 25% nguyên nhân khác xỉu thăng lại Chẩn đoán chưa rõ chiếm tỷ lệ 10% Căn nguyên chóng mặt thay đổi tùy theo tuổi, người cao tuổi thường tổn thương tiền đình trung ương, phần lớn đột quỵ (tương ứng 20%), chóng mặt khơng điển hình xỉu gặp người trẻ nhiều II Giải phẫu Cơ quan tiền đình gồm có: -Mê đạo màng: nằm mê đạo xương tai trong, chúa nội dịch Bao gồm: ốc tai, soan nang, cầu nang ống bán khuyên - Ống bán khuyên: tai có ống bán khuyên: bên, trước sau, nằm thẳng góc với nhau, phần phình ống đổ vào soan nang gọi bóng (ampulla) chứa thụ thể kích thích xoay đầu Ví dụ xoay đầu sang trái ống bán khuyên báo cho biết đầu quay theo hướng nhanh -Soan nang, cầu nang: có thụ thể cho cảm giác trọng lực gia tốc thẳng Ví dụ: đầu nghiêng bên, thụ thể báo góc nghiêng, đầu có nghiêng trước sau klhơng; Khi chạy xe gia tăng tốc độ, ngừng lại đen đỏ thụ thể cho cảm tưởng gia tăng tốc độ -Cơ quan nhận cảm: + Mào: nằm bóng, cấu tạo tế bào lơng, phía tế bào phủ lớp gelatin gọi đài (cupula), lơng tế bào nằm đài gồm có lơng rung (kinocilium) lơng lập thể (stereocilia), đáy tế bào tiếp xúc với nơrơn nhánh tiền đình + Vết: soang nang cầu nang cấu tạo tế bào lông, phủ lên tế bào lơng sỏi tai (otoliths) Nhân tiền đình: Các phận nhận cảm tiền đình ngoại biên nằm mê đạo màng, thân tế bào hạch tiền đình, nhánh tiền đình dây tiền đình ốc tai (dây VIII) đến nhân tiền đình nẵm cầu não hành não Chức nhân tiền đình: (1) đồng thông tin đến từ bên đầu (2) nhận tín hiệu tiếp tục truyền tới tiểu não (3) nhận tín hiệu tiếp tục truyền tới vỏ não cho nhận thức giác quan vị trí vận động (4) gởi mệnh lệnh đến nhân vận động nằm thân não tủy sống, lệnh đưa đến dây sọ (III, IV, VI, XI), bó tiền đình tủy sống chi phối trương lực ngoại biên bổ sung vận động đầu cổ Đường dẫn truyền: thân tế bào khoảng 19.000 neuron tiền đình ngoại biên xuất phát từ mào vết bên tập trung hạch tiền đình chấm dứt nhân tiền đình (ranh giới hành-cầu não) thùy nhung nút tiểu não Các neuron tiền đình trung ương (từ nhân tiền đình) xuống tủy sống theo bó tiền đình sống lên thân não theo bó dọc đến nhân dây thần kinh sọ điều khiển cử động mắt III Triệu chứng lâm sàng III.1 Triệu chứng chủ quan Chóng mặt triệu chứng chủ yếu Bệnh nhân có cảm giác bị dịch chuyển, vật xung quanh xoay tròn, thân bệnh nhân xoay tròn so với vật xung quanh Trong trường hợp rõ ràng, cảm giác bị dịch chuyển rõ, xảy mặt phẳng đứng dọc mặt phẳng đứng ngang Tuy nhiên, vài trường hợp chóng mặt khơng rõ ràng, BN có cảm giác dịch chuyển lắc lư thân mình, cảm giác bay lên, rớt xuống cảm giác thăng Các dấu hiệu kèm thường định: Bệnh nhân thường có cảm giác khó chịu, thường sợ hãi, thăng Té ngã xảy lúc chóng mặt, lúc bệnh nhân khơng thể đứng Ngồi ra, bệnh nhân có rối loạn dáng Buồn nơn, ói mửa xuất làm cử động nhẹ nhàng thường kèm rối loạn vận mạch da tái xanh, vã mồ hôi, giảm nhịp tim * Chúng ta cần lưu ý tất đặc điểm chóng mặt: - Kiểu xuất chóng mặt: xuất đột ngột có tính chất xoay tròn, xuất từ từ với chóng mặt nhỏ nối tiếp thăng nhẹ lúc lại sau triệu chứng trở thành mãn tính - Chóng mặt xảy lúc thay đổi tư từ nằm sang ngồi khơng, chóng mặt có lệch bên không? - Các dấu hiệu kèm: quan trọng dấu hiệu thính lực (giảm thính lực, ù tai, cảm giác tai bị đầy, điếc đặc), dấu hiệu thần kinh thực vật (buồn nơn, nơn ói, lo lắng) Lưu ý bệnh nhân hồn tồn khơng ý thức - Tiền sử bệnh nhân tai mũi họng (viêm tai kéo dài), thần kinh, chấn thương (chấn thương sọ não), ngộ độc (ngộ độc thuốc, đặc biệt khgáng sinh độc với tai), mạch máu, dị ứng - Đặc điểm diễn tiến tần số chóng mặt III.2 Triệu chứng khách quan a) Rung giật nhãn cầu (nystagmus): triệu chứng chủ yếu Rung giật nhãn cầu nhãn cầu nguyên nhân tiền đình thường đánh theo nhịp Đó cử động nhãn cầu theo nhịp gồm nối tiếp hai pha: pha chậm đưa nhãn cầu sang phía (do tác động hệ tiền đình), pha nhanh đưa nhãn cầu theo chiều ngược lại, đưa mắt vị trí nghỉ ngơi (do tác động chất lưới cầu não) Khi có triệu chứng rung giật nhãn cầu, cần xác định hướng, chiều mức độ - Hướng (direction): Rung giật nhãn cầu tiền đình gọi tên theo hướng đánh nhanh chiều thấy rõ khám lâm sàng Có thể rung giật nhãn cầu ngang, dọc xoay tròn (cùng chiều kim đồng hồ ngược chiều kim đồng hồ), rung giật nhãn cầu hỗn hợp (ngang – xoay tròn) Hướng rung giật nhãn cầu phụ thuộc vào vòng bán khun bị kích thích, tức phụ thuộc vào vị trí đầu lúc khám bệnh Rung giật nhãn cầu tạo lúc đầu di chuyển nội dịch: pha chậm rung giật nhãn cầu đánh theo hướng dòng nội dịch Chóng mặt tượng bù trừà theo hướng ngược lại: hướng pha nhanh rung giật nhãn cầu - Chiều (sens): sang (P), sang (T) nystagmus ngang, lên trên, xuống nystagmus dọc, chiều kim đồng hồ ngược chiều kim đồng hồ nystagmus xoay tròn - Mức độ: + Độ I: xuất nystagmus có chiều đánh chiều với phía mà mắt liêc sang bên Ví dụ nystagmus đánh sang (P) mắt liếc sang (P) + Độ II: nystagmus xuất mắt đường + Độ III: nystagmus đánh sang chiều ngược lại với phía mà mắt liếc sang Ví dụ nystagmus đánh sang (T) mắt liếc sang (P) b) Rối loạn thăng * Các rối loạn tĩnh trạng: ý đến di lệch thân, trục thể: di lệch theo hướng dòng nội dịch Dấu Romberg: bệnh nhân đứng, hai chân khép lại, ta thấy thân BN nghiêng bên, nghiêng phía trước phía sau thuờng phía bệnh nhân Rối loạn tăng lên bệnh nhân nhắm mắt (dấu Romberg tiền đình) Nếu nặng hơn, bệnh nhân bị té ngã, đơi xảy đột ngột, lúc đứng thực Nghiệm pháp (Unterberger test): bệnh nhân điểm phút, hai tay đưa thẳng trước mặt, đầu gối chân co lên phải đưa lên cao, cần thiết cho bệnh nhân đếm lúc để tránh tập trung, có tổn thương tiền đình bệnh nhân khởi đầu quay trục theo hướng đặc biệt, quay 450 50 bước bệnh lý Nghiệm pháp giơ thẳng hai tay: Bệnh nhân tư đứng thẳng, hai mắt nhắm, hai tay đua thẳng trước, hai ngón trỏ nhắm vào hai ngón trỏ tương ứng người khám, ta ghi nhận có di lệch chậm mặt p[hẳng ngang theo hướpng bên tiền đình bị bệnh bênh lý tiền đình ngoại biên * dịch Rối loạn động trạng: di lệch chi theo hướng dòng nội Nghiệm pháp bước hình (Test Babinski-Weil): yêu cầu bệnh nhân nhắm mắt, bước tới bước sau lùi lại bước lập lại nhiều lần khoảng 30 giây Nêu giảm chức tiền đình bên bệnh nhân có khuynh hướng lệch bên (bên bệnh) tiến lên lệch theo hướng ngược lại lùi sau vẽ nên hình ngơi Nghiệm pháp past pointing: Bệnh nhân giơ thẳng hai tay trước, ngón trỏ chạm vào ngón trỏ người khám, sau yêu cầu bệnh nhân nhắm mắt, đưa tay lên hạ xuống chạm vào tay người khám lần Đối với người có rối loạn tiền đình hai ngón trỏ khơng chạm tay người khám mà bị di lệch sang bên, ghi nhận độ di lệch Càng làm nhiều lần, góc độ di lệch tăng Trong khám ý chiều hướng lệch, hướng tay lệch chiều chậm nystagmus xem có tương hợp, hài hòa hay khơng c Nghiệm pháp nhiệt: nghiệm pháp dễ thực hiện, giúp đánh giá hoạt động quan tiền đình riêng biệt Cho BN nằm ngửa, đầu nâng cao góc 300 độ, giữ ống bán khuyên bên vị trí thẳng đứng, bơm vào tai bệnh nhân nước lạnh 33độ nước nóng 44độ thời gian khoảng 40 giây, thời gian tối thiểu hai lần thử phút, nước ấm gây khó chịu nước lạnh Chú ý khám xem màng nhĩ có bị tổn thương trước làm nghiệm pháp nhiệt (thủng màng nhĩ chống định) Ở bệnh nhân tiền đình bình thường, kích thích nước lạnh xuất rung giật nhãn cầu với chiều chậm hướng tai kích chiều nhanh theo hướng ngược lại Ở bệnh nhân tổn thương tiền đình bên: kích thích khơng có rung giật nhãn cầu, hay xuất rung giật nhãn cầu chậm, có biên độ yếu thời gian ngắn so với bên lành d Nghiệm pháp ghế quay (Bárány): cho bệnh nhân ngồi ghế quay, đầu cúi phía trước góc 30 độ, cho ghế quay 10 vòng 20 giây, sau ngưng lại, quan sát phản ứng xuất Nếu chiều quay ghế sang bên phải sau ngưng quay bệnh nhân có rung giật nhãn cầu đánh ngang sang trái, đứng ngã bên trái, ngón tay lệch bên trái Thường nghiệm pháp dùng để khảo sát chức tiền đình hai bên bệnh nhân bị điếc hoàn toàn e Nghiệm pháp Nylen-Bárány: bệnh nhân có chóng mặt tư lành tính, nghiệm pháp có mục đích làm tăng triệu chứng Cho bệnh nhân ngồi quay đầu sang phải, nhanh chóng cho bệnh nhân nằm ngửa đầu thấp mặt phẳng ngang góc 300, quan sát có rung giật nhãn cầu chóng mặt Sau đưa bệnh nhân ngồi dậy đầu tiếp tục dược giữ tư quay (P) quan sát xem bệnh nhân có chóng mặt rung giật nhãn cầu Nghiệm pháp lập lại với đầu mắt quay sang trái nằm xuống nhìn thẳng nằm xuống Ngồi phải khám thêm thần kinh xem bệnh nhân có tổn thương dây VIII thính lực, dây VII, dây V, tổn thương tiểu não, tổn thương vận động, cảm giác IV Các nguyên nhân gây chóng mặt 1/ Hội chứng tiền đình ngoại biên 1.1 Cơn chóng mặt dội xuất cấp tính Trong trường hợp chẩn đốn tổn thương tiền đình khơng có khó khăn cả: chóng mặt rõ, thường xoay tròn nặng lên cử động đầu Chóng mặt kèm với buồn nơn, ói mửa rối loạn thăng (chóng mặt thường gây nên té ngã, bệnh nhân chệnh choạng được) Khám lâm sàng ghi nhận có rung giật nhãn cầu ngón tay lệch a) Hội chứng tiền đình ngoại biên kèm với nghe Bệnh Ménière hay hội chứng Menière bệnh lý gồm chóng mặt lập lập lại phối hợp với ù tai nghe tai bên bệnh Lúc đầu ù và/hoặc nghe khơng xuất đầu bệnh Nhưng bệnh tiến triển triệu chứng xuất đặn cường độ tăng dần lên chóng mặt Cơn chóng mặt thường xảy đột ngột, kéo dài nhiều phút đồng hồ Chóng mặt thường theo kiểu xoay tròn mức độ nặng làm bệnh nhân khơng thể đứng lại Chóng mặt thường kèm với buồn nôn, nôn mửa, ù tai, cảm giác đầy tai, giảm thính lực (cường độ tăng dần cơn) Khám lâm sàng ghi nhận rung giật nhãn cầu có hướng ngang (có kèm thêm xoay tròn) Pha chậm rung giật nhãn cầu hướng ngón tay lệch, hướng nghiêng người nghiệm pháp Romberg phía với tai bệnh Bệnh nhân có khuynh hướng nằm nghiêng, tai bệnh hướng lên (nằm áp tai lành xuống mặt giường) khơng thích nhìn sang bên lành động tác làm nặng thêm tình trạng chóng mặt rung giật nhãn cầu Các thay đổi nhiều mức độ nặng nhẹ tần số xuất Cơn xảy nhiều lần tuần nhiều tuần liên tiếp, có tái phát sau nhiều năm khơng có Trong thể nhẹ bệnh, bệnh nhân thường có cảm giác nặng đầu, tập trung khơng phải chóng mặt nghĩa, bị chẩn đốn lầm lo lắng trầm cảm Bệnh thường gặp lứa tuổi 20 đến 50, nam nữ mắc bệnh Cơ chế bệnh sinh chưa rõ, tăng thể tích hệ thống nội dịch giảm hấp thu tắc nghẽn ống dẫn * Điều trị: Điều trị cấp: nằm giường phương pháp điều trị tốt bệnh nhân tìm tư thích hợp để chóng mặt xảy Trong kéo dài dùng dimenhydrinate, cyclizine, meclizine Chế độ ăn giảm muối nên dùng hiệu chế độ ăn khó mà đánh giá Có thể điều trị phẫu thuật b) Hội chứng tiền đình ngoại biên khơng có điếc tai kèm Khi khơng có điếc tai kèm cần phân biệt hội chứng tiền đình ngoại biên hội chứng tiền đình trung ương xảy đột ngột Trong hội chứng tiền đình ngoại biên khơng có dấu hiệu tổn thương thân não hay tiểu não kèm * Viêm thần kinh tiền đình: Cơn xảy kịch phát, thường có chóng mặt, khơng có ù tai, điếc tai kèm Thường gặp tuổi trung niên, xảy hai phái Cơn chóng mặt xảy sau bị nhiễm trùng đường hô hấp trên, nghĩ nhiều đến nhiễm siêu vi Chóng mặt tự thun giảm vòng vài giờ, vài ngày Việc điều trị ủ ấm Nếu kéo dài sử dụng thuốc điều trị triệu chứng Cơn chóng mặt đợt có tái tái lại nhiều lần (gọi bệnh lý tiền đình mãn tính), ln có tiên lượng tốt khơng ảnh hưởng đến ốc tai 1.2 Chóng mặt ngoại biên xuất mãn tính Trong trường hợp chóng mặt thường khơng rõ, xảy thời gian ngắn thường gặp cảm giác chóng mặt, cảm giác thăng thường khó phân biệt với cảm giác sợ té, cảm giác hoa mắt a) Chóng mặt tư Tất trường hợp chóng mặt nặng lên có cử động đầu, nhiên gọi chóng mặt tư mà chóng mặt xuất tư định sẵn khơng gian Chóng mặt tư lành tính (Benign Positional Vertigo): Bệnh có đặc điểm chóng mặt kịch phát rung giật nhãn cầu xảy tư đặc biệt đầu, nằm xuống, lật qua lật lại giường, ngóc đầu lên đứng dậy, ngửa đầu sau Mỗi kéo dài chưa đầy phút, có nhiều lập lại nhiều ngày, nhiều tháng nhiều năm Khám lâm sàng hồn tồn khơng phát bất thường thính lực, tổn thương tai, bất thường nơi khác Chẩn đoán nhờ nghiệm pháp Nylen-Barany Khi cho làm nghiệm pháp, bệnh nhân xuất chóng mặt kịch phát (sau vài giây), bệnh nhân sợ hãi, nắm chặt tay người khám thành giường ngồi dậy Chóng mặt thường kèm theo cử động đong đưa mắt rung giật nhãn cầu, chủ yếu theo kiểu ngangxoay tròn, hướng xuống nhà Chóng mặt rung giật nhãn cầu kéo dài không 30-40 giây (thường không 15 giây) Khi chuyển từ tư nằm sang tư ngồi thường bệnh nhân chóng mặt rung giật nhãn cầu Lập lại nghiệm pháp này, chóng mặt rung giật nhãn cầu rõ ràng hơn, sau 3-4 lần không thấy xuất chóng mặt rung giật nhãn cầu Tuy nhiên, sau cho bệnh nhân nghỉ thời gian, làm lại nghiệm pháp, chóng mặt rung giật nhãn cầu nhãn cầu xuất lại với mức độ trầm trọng lúc đầu Lưu ý nghiệm pháp Nylen-Barany âm tính khơng thể loại trừ chẩn đốn Ở số bệnh nhân khơng có chóng mặt rung giật nhãn cầu làm nghiệm pháp này, nhiên dựa vào bệnh sử yếu tố khác phải nghĩ đến chóng mặt tư lành tính Một biến thể khác chóng mặt tư lành tính chóng mặt xuất vài giây đột ngột xoay đầu Những chóng mặt kịch phát vật đến xảy nhiều năm, người già mà khơng cần điều trị b) Chóng mặt khơng theo tư thế: viêm tai, u thần kinh thính giác (neurinome) 2/ Hội chứng tiền đình trung ương 2.1 Cơn chóng mặt dội cấp tính Cơn chóng mặt kịch phát xảy mà khơng có tổn thương thính lực kèm, giúp phân biệt với hội chứng tiền đình ngoại biên Nguyên nhân mạch máu: nhồi máu thân não (hội chứng Wallenberg), nhồi máu tiểu não biểu hội chứng tiền đình cấp tính chóng mặt, buồn nơn, ói mửa Chẩn đoán dựa xuất dấu thần kinh khác (ví dụ trtiệu chứng tiểu não), nhiên khơng phải lúc có dấu hiệu thần kinh Bệnh xơ cứng rải rác (Multiple sclerosis): có chóng mặt cấp tính dội Tuy nhiên nghĩ đến chẩn đốn bệnh nhân có dơn chóng mặt mà không kèm tổn thương thần kinh khác (kiểu đa ổ) triệu chứnt tiểu não, liệt nhân, triệu chứng tháp 2.2 Chóng mặt trung ương xuất mãn tính a Chóng mặt tư có nguồn gốc trung ương: gặp chóng mặt tư ngoại biên Khác với chóng mặt tư ngoại biên chóng mặt xảy tư khác làm nghiệm pháp NylenBarany; khơng có tượng quen dần lập lkại nghiệm pháp nhiều lần Rung giật nhãn cầu nhãn cầu đánh nhiều hướng Thường thiếu máu não động mạch cột sống thân u hố sau b Chóng mặt khơng theo tư thế: Ở bệnh nhân < 50 tuổi, thường u não, bệnh xơ cứng rải rác VI ĐIỀU TRỊ Tùy vào nguyên nhân mà cách điều trị khác VI.1 Điều trị nội khoa - Antihistamine: Meclizine (Antivert, Bonine): 25-50mg 4-6 Dimenhydrinate: 50mg uống, tiêm, bắp 4-6 -Anticholinergic: Scopolamine: 0,6mg uống 4-6 Sympathomimetic: Amphetamine, Ephedrine -Manhê Sunphát - Corticoid + acyclovir ( viêm dây thầnh kinh tiền đình ) VI.2 Phẫu thuật VI.3 Luyện tập tiền đình Tài liệu tham khảo: Tai Mũi Họng ( cho BS đa khoa ) Phạm Khánh Hòa 2010 Bệnh Tiền đình- Chẩn đóan điều trị - Phạm Khánh Hòa, Phạm Trần Anh, Phạm Bích Đào – Nhà xuất Y Học 2009 Schwindel- Diagnose und Therapie Becker, Naumann Thieme 2015