Bước đầu xây dựng giá trị trung vị của xét nghiệm sàng lọc trước sinh trong huyết thanh mẹ ở thai ba tháng giữa trên đối tượng người VN bằng phần mềm TC SOFT

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Theo Tổ chức Y tế giới (WHO), dị tật bẩm sinh (DTBS) gặp khoảng 3-4% trẻ sinh bao gồm trẻ sống trẻ chết lúc sinh [1] Ở Việt Nam, Bệnh viện Phụ sản Trung ương, ước tính 100 trẻ sinh có trẻ có bất thường bẩm sinh [2] Sàng lọc chẩn đoán trước sinh trở thành thường quy nhiều nước giới, hạn chế sinh trẻ dị tật có ý nghĩa to lớn điều trị giai đoạn thai Xét nghiệm sàng lọc trước sinh huyết mẹ định lượng số chất huyết mẹ để xác định nguy số bất thường bẩm sinh thai, loại xét nghiệm không xâm phạm thai nhi Các xét nghiệm sàng lọc dễ dàng thực cho cộng đồng quy trình lấy mẫu máu đơn giản, an toàn cho thai cho mẹ, phân tích mẫu nhanh chóng, thơng tin sàng lọc có giá trị, xét nghiệm phù hợp cộng đồng chấp nhận Vì sử dụng test sàng lọc phát thai có nguy dị tật cần thiết Hiện nay, test sàng lọc trước sinh trở nên phổ biến giới Việt Nam Trong ba tháng thai kì, xét nghiệm triple testlà định lượng nồng độ chất AFP, hCG,uE3, so sánh với giá trị trung vị để tính bội số trung vị, từ tính nguy mắc thai hội chứng Down, hội chứng Edwardsvà dị tật ống thần kinh (DTÔTK) Tuy nhiên, nồng độ chất lại chịu tác động số yếu tố như: tuần thai, chủng tộc, sắc tộc, cân nặng, bệnh tật người mẹ… Một số nghiên cứu rằng: nồng độ AFP bị ảnh hưởng trọng lượng thể mẹ [3],hCG uE3 bị ảnh hưởng yếu tố [4] Nồng độ AFP, hCG uE3 thay đổi theo tuần thai, tuần thai khác theo chủng tộc Mỗi hãng hóa chất sử dụng phần mềm sàng lọc đưa giá trị trung vị riêng cho tuổithai dựa cỡ mẫu nghiên cứu đủ lớn định Để thu kết sàng lọc xác thực với đối tượng thai phụ tham gia xét nghiệm, sở nên có nghiên cứu riêng, cụ thể cho đối tượng mình.Khi phân tích, kết thu cần chuyển đổi sang bội số trung vị (Multiple of Median- MoM), dựa vào ngưỡng sàng lọc hội chứng mà đưa tỉ lệ nguy Do việckhảo sát thiết lập giá trị trung vịcủa chất theo tuổi thai cho đối tượng thai phụ Việt Nam tham gia sàng lọc trước sinh việc cần thiết.Tuy nhiên Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu vấn đề Vì vậy, thực nghiên cứu “Bƣớc đầu xây dựng giá trị trung vị xét nghiệm sàng lọc trƣớc sinh huyết mẹ thai ba tháng đối tƣợng ngƣời Việt Nam phần mềm TC soft” với mục tiêu sau: Ảnh hưởng cân nặngthai phụ lên giá trị trung vị AFP, hCG, uE3 huyết mẹ Bước đầu xây dựng giá trị trung vị AFP, hCG, uE3 huyết mẹ cho sàng lọc trước sinhở thai ba tháng đối tượng người Việt Nam phần mềm TC soft CHƢƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1.Tình hình phát triển chƣơng trình sàng lọc trƣớc sinh năm qua thếgiới Việt Nam Trong thập niên gần sàng lọc trước sinh giới Việt Nam đạt nhiều bước tiến quan trọng Năm 1972, Jim Macri người lĩnh vực sàng lọc từ huyết mẹ để phát thai dị tật Từ năm 1980, test sàng lọc trước sinh hội chứng Down thực cho thai phụ 35 tuổi Năm 1984, Cuckle H.S., Wald N.J cộng nghiên cứu thấy mức AFP thấp có liên quan đến hội chứng Down Năm 1987, Bogart cộng nghiên cứu thấy thai mắc hội chứng Down mức hCG nhìn chung cao ngưỡng bình thường uE3 giảm[5] Năm 1988, Wald N.J., Cuckle H.S., Densem J.W.đã sàng lọc qua định lượng AFP, hCG uE3, hình thành nên ba (triple test) từ test sàng lọc sử dụng rộng rãi giới[6] Năm 1989-1990, Szabo J & Gellen J nhận thấy, dấu hiệu tăng khoảng sáng sau gáy (KSSG) ba tháng đầu hai dấu hiệu sinh hóa PAPP-A βhCG (double test) có liên quan đến thai Down Kết hợp ba dấu hiệu nàythành test kết hợp (test combined) sử dụng rộng rãi để phát thai có nguy cao hội chứng Down [7] Năm 1997, Wenstrom K D., Owen J., Chu D C Boots L nghiên cứu Inhibin- A thấy có liên quan với thai Down, kết hợp với triple test tạo thành test bốn (quadruple test) [8] Ngày nay, để tăng khả phát thai bất thường giảm tỉ lệ dương tính giả, nhiều nước giới tiến hành sàng lọc ba tháng đầu ba tháng thai kì Sàng lọc trước sinh ba tháng đầu thai kì sử dụng hai xét nghiệm βhCG, PAPP- A huyết mẹ đo KSSG thai nhi kết hợp với yếu tố tuổi mẹ làm tăng tỉ lệ phát thai nhi mắc hội chứng Down lên tới 90%[9] Còn thực sàng lọc phối hợp hai quý thai kì tỉ lệ phát hội chứng Down đạt tới 94% mà tỉ lệ dương tính giả khơng đổi [10] Tại Việt Nam, năm gần đây,sàng lọc trước sinh nghiên cứu áp dụng rộng rãi Trong đó, Bộ mơn Y sinh học- Di truyền trường Đại học Y Hà Nội sở nghiên cứu test sàng lọc trước sinh bất thường thai nhi Một số bệnh viện Bệnh viện Phụ sản Trung ương, Bệnh viện Phụ sản Hà Nội, Bệnh viện Từ Dũ Thành phố Hồ Chí Minh, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, Trung tâm sàng lọcchẩn đoán trước sinh sơ sinh Đại học Y dược Huế…cũng tiến hành sàng lọc trước sinh phân tích kết triple test double test để tính nguy bệnh lí di truyền nhiễm sắc thể (NST) dị tật ống thần kinh vài năm gần Cùng với đó,Việt Nam có nhiều nghiên cứu sàng lọc trước sinh chẩn đoán trước sinh như: Trần Thị Thanh Hương cộng (2002): “Đánh giá giá trị test sàng lọc từ huyết phụ nữ mang thai để phát thai nhi bất thường” [11], Hoàng Thị Ngọc Lan (2006): “Sàng lọc chẩn đoán trước sinh hội chứng Down” [12], Nguyễn Việt Hùng (2006): “Xác định giá trị số phương pháp phát dị tật bẩm sinh thai nhi tuổi thai 13-26 tuần”[13], Nguyễn Thị Quỳnh Thơ (2010): “Sàng lọc chẩn đoán trước sinh hội chứng Turner”[14], Nguyễn Thị Hoa (2010): “Đánh giá giá trị test sàng lọc trước sinh để phát thai nhi có bất thường nhiễm sắc thể”[15]… 1.2 Các phƣơng pháp sàng lọc trƣớc sinh Hiện nay, phương pháp sàng lọc trước sinh ngày phát triển ứng dụng rộng rãi toàn giới Tuy vậy, phương pháp nhằm phát thai phụ có nguy cao sinh dị tật, chẩn đốn xác định Vì thế, sau sàng lọc, tùy theo nguy cơ, thai phụ cần tư vấn thực phương pháp chẩn đoán xác định test sàng lọc phát huy hiệu 1.2.1.Sàng lọc định lượng chất điểm huyết mẹ Jim Macri người lĩnh vực sàng lọc từ huyết mẹ để phát thai dị tật (1972) Năm 1990, chương trình sàng lọc Mỹ việc định lượng AFP huyết mẹ chuẩn hóa để áp dụng sàng lọc cho thai phụ từ 15-20 tuần thai Việc kết hợp test sàng lọc ba tăng giá trị test sàng lọc Nhiều nước ứng dụng test sàng lọc ba để phát sớm thai nhi bất thường đặc biệt hội chứng Down, dị tật ống thần kinh trisomy 18 có kết 1.2.1.1.AFP (Alpha feto protein) [16], [17] Nguồn gốc: AFP sản xuất từ túi nỗn hồng gan bào thai Cuối giai đoạn phơi túi nỗn hồn teo gan sản xuất AFP chủ yếu AFP protein đặc biệt thai, xác định Berg Strand Cazar vào năm 1956 AFP huyết thai Ở thai bình thường, AFP có huyết thai từ tuần thứ với nồng độ 65-70 μg/ml Trong huyết mức AFP tăng dần cao tuần thai 12-14 (3-4 mg/ml) Nồng độ AFP gần định tuần thai thứ 30 Song song với tăng đột ngột thể tích máu thai, AFP giảm dần tuần thứ 35,chỉ còn18μg/ml AFP thai sử dụng sàng lọc phải sử dụng đến kĩ thuật xâm phạm thai để lấy mẫu AFP có dịch ối AFP có dịch ối (1500ng/ml) tuần thứ6 thai Đường cong nồng độ AFP chạy song song với mức huyết thai nồng độ khoảng 1/100 so với nồng độ huyết thai Nồng độ tăng cao (30 000 ng/ml) tuần thai 12-14 giảm xuống khoảng 10 000ng/ml tuần 20,vì thời điểm có gia tăng đột ngột thể tích ối Nồng độ AFP tăng ổn định từ tuần thai 15-20 AFP thai có dịch ối cách khuếch tán từ bào thai vào vòng tuần hồn Sau 10-11 tuần nước tiểu thai tiết chủ yếu Nếu đơn xét nghiệm nồng độ AFP có dịch ối kĩ thuật sử dụng xâm phạm thai, người ta sử dụng kĩ thuật để định lượng lại nồng độ AFP Acetyl cholinesterase trường hợp thai nghi ngờ dị tật ống thần kinh AFP huyết mẹ Nồng độ AFP tăng dần từ tuần thai 10 tới tuần thai 30-32 lại giảm AFP có nguồn gốc từ thai khuếch tán từ huyết thai từ dịch ối qua bánh rau vào vòng tuần hồn mẹ Nồng độ AFP tăng cao huyết mẹ từ tuần 12-14 ổn định từ tuần thứ 15-18, người ta thường định lượng AFP khoảng tuần thai Giá trị trung bình AFP tuần thứ 15-18 sau: - Huyết thai: 510 000 ng/ml - Dịch ối: 10 200 ng/ml - Huyết mẹ: 30,6 ng/ml Mối liên quan nồng độ AFP dị tật bất thường nhiễm sắc thể Nồng độ AFP ổn định tuần thai kể từ tuần 11 trở đi, đặc biệt từ tuần 15 trở đi, số nghiên cứu tác giả xác định AFP huyết mẹ giảm số bất thường NST: hội chứng Down, hội chứng Turner, trisomy 18 Mối liên quan nồng độ AFP dị tật ống thần kinh Dị tật ống thần kinh bất thường bẩm sinh phổ biến, loại dị tật ống thần kinh hay gặp là: thai vơ sọ, vị não, nứt đốt sống Trong gia đình sinh dị tật ống thần kinh, tỉ lệ dị tật ống thần kinh đứa trẻ - 5% Ở thai dị tật ống thần kinh hở: thai vơ sọ, vị não, nứt đốt sống nồng độ AFP tăng cao huyết mẹ, thường ≥ 2,5 MoM, tăng AFP có dịch não tủy thai nhi vào dịch ối qua bánh rau vào máu mẹ, nồng độ AFP bình thường nứt đốt sống kín, sở người ta sử dụng AFP để sàng lọc thai phụ có nguy sinh dị tật ống thần kinh hở Theo tác giả Anh với mắt sàng 2,5 MoM phát 90% thai dị tật ống thần kinh.Ở Hungari, Zoltal P (1990), phát 95% dị tật ống thần kinh với mắt sàng MoM Ngoài trường hợp ung thư nguyên bào gan, u tế bào mầm, lượng AFP máu tăng cao > 600 ng/ml 1.2.1.2.hCG (β - human chorionic gonadotropin) [13], [18] hCG sialoglycoprotein với trọng lượng phân tử khoảng 46 000 dalton, tế bào ni tiết sau có tượng trứng làm tổ hCG gồm tiểu đơn vị α β Các tiểu đơn vị α có trình tự amino acid trùng với hormon tuyến yên, hormon tuyến giáp Còn tiểu đơn vị β có trình tự amino acid nên dùng để chẩn đốn có thai theo dõi thai kì.Vào ngày thứ sau thụ thai thấy βhCG nước tiểu, βhCG tăng nhanh tăng tối đa vào tuần thứ 8-9 sau giảm dần đến tuần 11-12 trì nồng độ gần sinh hCG tăng nhanh huyết sau thụ thai dấu hiệu tốt để xác định có thai theo dõi có thai Nam giới phụ nữ khơng có thai nồng độ hCG huyết khơng mIU/ml Nồng độ hCG tăng cao chửa trứng ung thư nguyên bào nuôi Mối liên quan nồng độ hCG dị tật bất thường nhiễm sắc thể Có thể định lượng hCG dịch ối, huyết nước tiểu mẹ βhCG tiết nhiều, tăng nhanh đạt nồng độ tối đa vào khoảng tuần - 9, sau giảm dần đến tuần 12 trì gần đẻ Borgart cộng năm 1987 nhận thấy nồng độ hCG cao hay thấp có liên quan đến thai nhi bất thường NST [3] Trong hội chứng Down, nồng độ hCG huyết mẹ tăng cao thường≥ 2,3 MoM Ở thai nhi bị trisomy 18 giảm < 0,72MoM [13] 1.2.1.3.uE3 (Unconjugated estriol): estriol không liên hợp [19], [20] uE3do hoàng thể rau thai tiết, từ tháng thứ trở rau thai tiết Nồng độ uE3 tăng dần máu mẹ suốt thời kỳ mang thai Cao tháng thứ đến gần ngày đẻ giảm xuống Do có dao động lớn nồng độ, đánh giá giá trị uE3 việc so sánh nồng độ uE3 so với mức bình thường người ta phải xét nghiệm lần để đánh giá trình phát triển thai Hiện tượng uE3 giảm chứng tỏ tình trạng suy yếu bánh rau thai nhi uE3 qua bánh rau vào vòng tuần hồn máu mẹ Vì định lượng nồng độ uE3 máu mẹ Thời gian bán hủy estriol máu mẹ 20-30 phút, điều liên quan đến việc bảo quản mẫu để định lượng estriol Một số tác giả xác định mức uE3 tuần thai Mối liên quan nồng độ uE3 dị tật bất thường nhiễm sắc thể Trong hội chứng Down trisomy 18 nồng độ uE3 giảm thường