PHÁC ĐỒ CHẨN ĐỐN VÀ XỬ TRÍ SỐCNHIỄMKHUẨN Đại cương - Sốcnhiễmkhuẩn biểu nặng nhiễmkhuẩn gây tử vong 40 - 60% Thực theo khuyến cáo quốc tế kiểm soát điều trị nhiễmkhuẩn (Surviving Sepsis Campaign) chứng minh làm giảm tỉ lệ tử vong sốcnhiễmkhuẩn áp dụng rộng rãi Sốcnhiễmkhuẩn giai đoạn trình liên tục đáp ứng viêm hệ thống nhiễm khuẩn, nhiễmkhuẩn nặng, sốcnhiễmkhuẩn suy đa tạng Chẩn đốn 2.1 Chẩn đốn xác định: có đủ tiêu chuẩn sau - Nhiễmkhuẩn nặng có nguồn nhiễmkhuẩn - Rối loạn chức quan - Hạ huyết áp không đáp ứng với bù dịch - Xét nghiệm: o Khẳng định nhiễmkhuẩn CTM, tỉ lệ bạch cầu đa nhân trung tính, máu lắng, CRP, procalcitonin o Lac tát máu 2.2 Chẩn đốn phân biệt - Sốc giảm thể tích: nước máu, CVP thấp, sốc đáp ứng tốt với bù dịch máu - Sốc tim: xảy sau nhồi máu tim cấp với EF thấp - Sốc phản vệ: thường liên quan đến dị nguyên với biểu mẫn 2.3 Chẩn đoán nguyên nhân - Hỏi bệnh khám bệnh tìm đường vào nhiễmkhuẩn - Chẩn đốn hình ảnh: siêu âm, X quang tim phổi, CT scan giúp chẩn đoán đường vào nhiễmkhuẩn - Cấy máu: lấy mẫu, mẫu qua đường tĩnh mạch lưu 48 mẫu qua đường ngoại vi, lưu ý lấy máu trước dùng kháng sinh - Soi, cấy loại dịch thể nghi ngờ đường vào ổ di bệnh như; đờm, nước tiểu, mủ màng phổi 2.4 Chẩn đoán mức độ nặng - Có tiến triển suy đa tạng yếu tố tiên lượng nặng - Lac tat tăng dần tụt huyết áp không đáp ứng với thuốc vận mạch biểu nặng sốc Xử trí 3.1 Bồi phụ thể tích dịch - Truyền dịch ban đầu có tụt huyết áp với đích cần đạt đầu Duy trì CVP 11 – 16 cmH2O Duy trì huyết áp trung bình > 65 mmHg Duy trì ScvO2 ≥ 70% SvO2 ≥ 65% Thế tích nước tiểu ≥ 0,5 ml/kg/giờ - Các biện pháp thực (xem liệu pháp bồi phụ thể tích dịch đầu cho bệnh nhân sốcnhiễm khuẩn) 3.2 Dùng vận mạch - - Chỉ dùng vận mạch bù đủ dịch Dopamin Noradrenalin lựa chọn đầu tay Liều khởi đầu Dopamin 5g/kg/phút, tăng dần liều - 5g sau – 10 phút không đáp ứng, liều tối đa 20 g/kg/phút Liều khởi đầu Noradrenalin 0,05 g/kg/phút tăng dần liều 0,05 g sau – 10 phút không đáp ứng, liều tối đa g/kg/phút Dùng thêm Dobutamin khơng trì ScvO2 ≥ 70% SvO2 ≥65% Liều khởi đầu g/kg/phút, tăng dần liều 3- 5l sau 5-10 phút không đáp ứng, tối đa 20g/kg/phút 3.3 Dùng kháng sinh - Dùng đường tĩnh mạch sớm tôt, tốt đầu sau có chẩn đốn nhiễmkhuẩn Lưu ý dùng kháng sinh sau cấy máu - Dùng kháng sinh phổ rộng theo liệu pháp kháng sinh kinh nghiệm xuống thang - Phối hợp kháng sinh trường hợp: Nếu bệnh nhân có giảm bạch cầu phải phối hợp kháng sinh phủ tối đa phổ nhiễmkhuẩn (vi khuẩn gram âm, gram dương hay vi khuẩn nội bào ) Nếu nghi ngờ nhiễm trực khuẩn mủ xanh, Acinetobacte baumanni cần phối hợp với kháng sinh nhạy cảm với trực khuẩn mủ xanh Nếu nghi ngờ cầu khuẩn đường ruột phối hợp thêm kháng sinh có nhạy cảm với cầu khuẩn đường ruột Vancomycine, Cubicin - Lưu ý bệnh nhân có suy thận, liều kháng sinh phải dựa vào độ thải creatinin, liều dùng bình thường khơng cần chỉnh liều, chỉnh liều từ liều sau 3.3 Dùng hydrocortisone - Chỉ dùng sốc đáp ứng với vận mạch chưa cắt vận mạch sau 48 giờ, lưu ý không dùng cách hệ thống - Liều dùng: 50 mg - Giảm liều ngừng bệnh nhân thoát sốc cắt thuốc co mạch - Lưu ý làm nhiễmkhuẩn tiến triển nặng gây tăng đường máu 3.4 Kiểm soát đường máu - Kiểm soát đường máu mao mạch Insulin - Đường máu mao mạch ≥ 11 mmol/L, điều trị Insulin nhanh ngắt quãng truyền tĩnh mạch liên tục tùy theo tình trạng tăng đường máu bệnh nhân - Duy trì đường máu từ – mmol/l 3.5 Điều trị dự phòng biến chứng - Huyết khối tĩnh mạch Heparin trọng lượng phân tử thấp Enoxaparin mg/kg tiêm da, giảm liều bệnh nhân có suy thận Sử dụng bao thay đổi áp lực định kỳ tay chân - Xuất huyết tiêu hóa: dùng thuốc băng niêm mạc dày thuốc ức chế bơm proton , lưu ý đường dùng tương tác thuốc 3.6 Thơng khí nhân tạo Mục tiêu: SpO2 > 92% PaO2 > 60 mmHg pH > 7,15 biện pháp - Thơng khí nhân tạo khơng xâm nhập với CPAP BiPAP bệnh nhân tỉnh hợp tác (xem thơng khí nhân tạo khơng xâm nhập) - Thơng khí nhân tạo xâm nhập có sử dụng PEEP khơng có chống định dùng PEEP thơng khí nhân tạo khơng xâm nhập thất bại bệnh nhân khơng hợp tác (xem thơng khí nhân tạo cho bệnh nhân tổn thương phổi nặng ARDS) - Nếu có ARDS thơng khí nhân tạo theo chiến lược thơng khí bảo vệ phổi (xem thơng khí nhân tạo cho bệnh nhân ARDS) 3.7 Phải giải nguồn nhiễmkhuẩn chọc, hút, dẫn lưu phẫu thuật có định (phải làm trước lọc máu liên tục) 3.8 Lọc máu liên tục - Lọc máu liên tục sớm sau có chẩn đốn sốcnhiễm khuẩn, lưu ý thực ổ nhiễmkhuẩn giải chọc hút, dẫn lưu phẫu thuật ngoại khoa có định - Chỉ lọc máu nâng huyết áp tâm thu > 90 mmHg truyền dịch thuốc vận mạch - Thể tích dịch thay lớn: ≥ 45 ml/kg/giờ - Thời gian trì cho lọc 18-22 - Dịch lọc bicacbonat citrate - Dùng chống đông heparin citrate khơng có chống định - Hòa lỗng trước màng nhiều bệnh nhân có rối loạn đơng máu nặng - Tuân thủ chặt chẽ quy trình vận hành bơm máy lọc máu cho bệnh nhân có huyết động khơng ổn định - Phải theo dõi sát biến chứng trình lọc máu: tụt huyết áp, chảy máu, tan máu (xem thêm quy trình lọc máu liên tục cho bệnh nhân sốcnhiễm khuẩn) - Ngừng lọc máu liên tục cắt thuốc co mạch chuyển lọc máu ngắt qng có định Dự phòng: Phát xử trí sớm nhiễmkhuẩn Tài liệu tham khảo: Michell M Levy, Michell P Fink & cs (2003), “2001SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference”, Intensive Care Med 2003; 29:530-538 R Phillip Dellinger, MD; Mitchell Mlevy, MD & cs (2008), “Surviving sepsis campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic sock: 2008”, Crit Care Med 2008; 36:296-327 3 R Phillip Dellinger, MD, Jean M Carlet, MD & cs (2004), “Surviving sepsis campaign guidelines for management of severe sepsis and septic sock”, Crit Care Med 2004; 32:858-873 ... septic sock: 2008”, Crit Care Med 2008; 36:296-327 3 R Phillip Dellinger, MD, Jean M Carlet, MD & cs (2004), “Surviving sepsis campaign guidelines for management of severe sepsis and septic sock”,