Ỳ A > DE # AU SAU > BENH CHAY M (2 tiét) C NGUO! z Bài 6: CHĂM SĨ % w iy 2 à nguyên z A t trong 5 tai bi 1 Đại cương Ứng này áu sau đẻ Ì h L 9 ẻ vần én c 4 au Bi z au Sau A d trị tích cực Ch ° ay m gv 9 an khoa nguy hiểm Ch en s5 A hi éu ĩ biện pháp dự phịng và di 4 can à mộ tử vong chính trong sản khoa, đặc biệt khi cĩ bị ` ^ Chảy máu sau đẻ a ` ` Ơ w ặc SỐ tử cung, rách âm đạo, àn trạng ong to ới đẻ du ên trên 1000ml từ 3 — 4,5% sau đẻ ho ảym Ơ1 V ơ1 loạn đơng m éu
é va thuong xay ra trong 24 gi t hơn nhưng đã ảnh hưởng đ
ât: Trong Y văn ở , ệnr ân su ra sau d ww ° máu xảy áu nặng 7, 2 Ƒ 7 { g mau i ay m a ˆ Ƒ ¡ mất lượn trạng và bệnh ly trước đĩ T ° alc t trên 500ml hoặc chống do m a h ay can p é truong hop ch trén 300ml 1a 18 — 26%, ch 7 A „ do V , mot sd z ngờ ảy máu A A f 9 én at ch ; nhì chung của sản phụ, tuỳ theo th ` đưới tân su ân gây thường xảy ra bât dau Tuy ` khi lượng máu m nhâ kỳ trong thời y an: Bénh | 6 A én nh tử cung, rách c A ỡ ap) ém g A , 6 thé do 3 nguy 4 ec áu (Rất hi ° ơng m ^ thương đường sinh dục: V ay ra ngay sau d 9 Ƒ lý rơi loạn đ 7 au xX ay m ệnh A B 2 Nguyên nhân, triệu chứng, hướng xử trí ? hai Ch ay t On, Ƒ A inh m 6% sau mơ Ì rách tâng s1 ` rau: Do sĩt rau, đờ tử cung; Tơn u ° t ém mac A A ên sử viêm ni t rau, tié ` 9 , + en Su So A an: ti ` ` ử nao hút thai nhiêu Ì % ens , mang rau Aw ` ` trau ân nhu cĩ f1 LẠ O ( ân, ` 4 đo s , ảy máu ong gap os 9 2.1.1 Nguyén nhan Thưc 2.1 Ch cung, dé nhiéu | f7 Cl 2 Vi Y, Yi WY) ⁄ E````Š Ð 77 HO 7 2.1.2 Triệu chứng Tam Thank -: w ang ang ~ ~ Ou we ” ghiep- Qu ơng m DH Hong D 2 Ra % ng = > ne sau Cre _ AON 2 Pe % * & ` ĐT Ss ~s i: Cong trirnnng DAOC A x ¬ mm s al t tl em Soa U | 9 , t tra b - Nêu lượng r tụt tích 9 5 ra oO So — YO = T2 © os 3 3 E a x O c ® 2 , ảy máu â 9 aA Lễ Õ1 sức - Tiép - Kiêm - Hồ 7 cục, ra mau ri - Xét nghiém: - Tiêm thudc - Kháng sinh, - Chỉ - Ki = kề = ‹4) > 3 Go Za — œ œ® 2.1.3 Hướng x äp r , al, au, tang huyét 9 i, thai to, chuyén da kéo d bj trạng suy nhược, thi eum A Ƒ 3 3S — — SS f3 ‹‹4) LẺ od a — a -Ð `3 = QO ` 25 = S 5 g2 €@ qo NS q) ơ >> 5 x a 6 -<đ ứ 2© TC O° cap -= — “© oO e S 3 © E ở ‹4) ~~ '© O ân ơi khua ad nhiém t va san gia ` + A { ậ én san gi ti ap, gr a, én tuc, khi an day tu cung ` , lượng máu ra nhiêu lì `
Trang 2- Phải tiễn hành nhanh, tích cực
- Đặt đường truyền TM để bù khối lượng tuần hồn đã mắt - Nam nghiêng, thở Oxy hỗ trợ
- Điều chỉnh RL đơng máu = Fibrinogen, Plasma tươi nếu cĩ - KS tồn thân: B-Lactam dùng 5- 7ngày _
Câm máắu và kích thích cơ TC co bĩp
- Ấn vào ĐM chủ bụng nếu cĩ chảy máu nhiều
- KSTC lây máu cục và rau sĩt sau khi đã chéng chống, tiền mê - Gây phản xạ co bĩp TC:
+ Xoa bĩp TC qua thành bụng kết hợp với tay kia trong buồng TC, or chèn ép LC = 2 tay + Oxytocin 5 — 10UI tiém trực tiếp vào cơ TC, or pha voi 500ml G5% truyền TM : + Ergotamin 0,2mg tiêm bắp
Nếu điều trị nội khoa và sản khoa tích cực, khơng kết quả phải mồ CỐI tử cung 2.3 Chảy máu do rau cài răng lược bán phân, rau cầm tù, rau bám chặt
- Rau cài răng lược: là rau bám trực tiếp vào cơ tử cung, ko cĩ lớp xốp của ngoại sản mạc, cĩ khi gai rau xuyên sâu vào chiều dày lớp cơ tử cung, giống như cái răng của chiếc lược
Cĩ 2 loại rau cài răng lược:
+ Rau cài răng lược tồn phân: tồn bộ bánh rau bám sâu vào lớp cơ
+ Rau cài răng lược bán phân: chi cé 1 phân bánh rau bám sâu vào cơ tử cung nên bánh rau cĩ thê bong 1 phan và gây chảy máu Mức độ chảy máu phụ thuộc vào mức độ bong rau và tình trạng co rút
cơ tử cung :
- Rau bám chặt: vẫn cĩ lớp xốp nhưng kém phát triển, Tuy nhiên vẫn cĩ thê bĩc được tồn bộ bánh rau băng tay
_- Rau câm tù: Rau đã bong nhưng bị r mắc kẹt ở 1 sừng nào đĩ của tử cung do 1 vong thắt của lớp cơ đan chéo Đặc biệt rau rất dễ bị mắc kẹt trong trường hợp tử cung 2 sừng
2.3.1 Nguyên nhân
Cĩ thê gặp trong các trường hợp sau: Do nạo hút nhiều lần, viêm niêm mạc tử cung, đẻ nhiều lần, sẹo mổ cũ, rau tiền đạo
2.3.2 Triệu chứng
- Sau số thai 30° rau khơng bong, khơng số
- Chảy máu nhiều, máu đỏ tươi lẫn máu cục
2.3.3 Hướng xử trí
- Giảm đau, hơi sức tích cực nếu cĩ chảy máu nhiều (truyền máu, truyền dịch) - Cho tay vào buơng tử cung lấy rau kiểm sốt tử cung hoặc bĩc rau nhân tạo
+ Kiểm tra nếu rau cầm tù thì lẫy rau ra + Nếu rau bám chặt tiễn hành bĩc rau
+ Nếu rau cài răng lược thì khơng được bĩc, khẩn trương mơ cắt tử cung bán phân
2.4 Chảy máu do chân thương sinh dục qo
2.4.1 Nguyên nhân 4 | sĩt ?
Cac chan thương sinh dục thường gap la: Rach tang sinh mơn; eich âm dao; Rách cơ tử cung: Bao gồm cả vỡ tử cung
2.4.2 Triệu chứng
- Chảy máu âm đạo xuất hiện ngay sau khi số thai, máu đỏ tươi rỉ rả hoặc thành tia - Tử cung co cứng, tạo thành khối an tồn trên khớp vệ
- Kiểm tra đường sinh dục phát hiện thây tồn thương rách 2.4.3 Hướng xử trí
Trang 3Hồi sức bằng truyền dịch, truyền máu nếu chảy nhiều - Tiến hành giảm đau bĩc rau và kiểm sốt tử cung
- Kiểm tra ngay đường sinh dục xác định vị trí tốn thương và mức độ ~ Khâu hết tơn thương rách theo lớp, đúng kỹ thuật SỐ - Kháng sinh dự phịng nhiễm khuẩn
2.5 Chảy máu do lộn tử cung 2.5.1 Nguyên nhân
| Do đẻ nhanh, đẻ nhiều lần, đề ở tư thế đứng; Lấy rau khơng đúng kỹ thuật; ân đáy tử cung 2.5.2 Triệu chứng
- Tuỳ theo mức độ lộn tử cung từ độ I — HH
- Bệnh nhân đau dữ đội, tồn thân cĩ biểu hiện shock (Từ độ HH): mạch nhanh huyết áp tụt, vã mơ hơi chân tay lạnh
- Máu ra âm đạo nhiều đỏ tươi
- Khám thấy khơi màu đỏ nằm trong âm đạo hay ngồi âm hộ đang chảy máu 2.5.3 Hướng xử trí
Trong lộn tử cung tỉ lệ tử vong mẹ rất cao, chính vì vậy phải chân đốn và xử trớ kịp thời
- Phát hiện sớm trước 5 phút: Phải giảm đau đường tĩnh mạch, năn lại tử cung ngay, năn các thành, cho tăng co bằng Ecgometrin tiêm cơ tử cung, truyền tĩnh mạch cùng dung dịch hồi sức, cho
kháng sinh tồn thân K
- Phát hiện sau 5 phút: Chống chống tích cực, kháng sinh tồn thân trước khi năn tử cưng, gây mê, dùng sức ép của bàn tay và ngĩn tay đặt lại phân tử cung bị lộn ra ngồi, bắt đầu từ vùng gần cơ tử cung
nhất hi
- Sau khi tử cung được năn về vị trí bình thường, tiêm Ecgometrin để tử cung co búp lại mơi rút
tay ra |
- Đĩng băng vệ sinh vơ khuẩn
- Đề phịng lộn tử cung trở lại truyện liên tục Oxytoxin tinh mach
- Trường hợp khơng năn được, khơng cơ năn mà phải hồi sức tích cực, mỗ cắt tử cung ngay - Cho kháng sinh sau thủ thuật
2.6 Chảy máu sau đẻ do rỗi loạn đơng máu
2.6.1 Nguyên nhân -
Sản phụ bị mặc các bệnh về máu; Do bị suy dinh đưỡng, suy gan, suy thận; Sản phụ bị tiền sản giật nặng, sản giật, thai chết lưu; rầu bong non; chảy máu quá nhiêu
2.6.2 Triệu chứng ( `
- Sau khi số thai hoặc số rau chảy máu âm đạo đỏ tươi, máu lỗng khơng đơng
- Sản phụ cĩ dâu hiệu chống nặng, mạch nhanh nhỏ, huyết áp tụt, chân tay lạnh, vã mồ hơi - Xét nghiệm máu phát hiện được các bất thường như: Giảm hồng câu, giảm tiểu cầu, giảm sinh sợi huyết v.V
2.6.3 Hướng xử trí
- Tuyến y tế cơ sở: Tại tuyên y tế cơ sở khơng đủ điều kiện để xử trí bệnh lý này Phát hiện sớm những thai phụ cĩ nguy cơ để tư vẫn và chuyên lên tuyến trên càng sớm càng tốt Trong trường hợp bất khả kháng thai phụ đến muộn thì cần hồi sức khẩn trương, tư vẫn và chuyển tuyên nhanh cĩ cán bộ y tế
Trang 4- Tuyến trên: Điều trị nội khoa băng truyền máu tươi, điều trị nguyên nhân Nêu tình trạng nặng cân chuyên tuyên cĩ khả năng chuyên mơn cao hơn
3 Chăm sĩc người bệnh chảy máu sau đẻ
3.1 Nhậnđịnhh ˆ
- Tiền sử sản phụ khoa và các bệnh khác, quá trình thai nghén lần này, đặc biệt những diễn biến, biến cỗ xảy ra trong chuyên đạ
- Những thay đổi tồn thân do tình trạng chảy máu: Tỉnh thần, sắc mặt, màu sắc da niêm mạc; Các dấu hiệu sinh tơn: Mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ v.v
- Các dấu hiệu tại chỗ: Sự co hồi tử cung; Số lượng máu ra âm đạo trước và sau khi xoa nắn, ân đáy tử cung; Tốc độ chảy máu, đặc điểm và tính chất chảy máu; Các tơn thương đường sinh duc; Kiểm tra bánh rau, màng rau |
- Sự đáp ứng tồn thân và tình trạng chảy máu với quá trình điều trị - Những thay đổi khác v.v
- Kết quả các xét nghiệm: Cơng thức máu, tỉ lệ huyết sắc tố, tỉ lệ Hematocrit, định Fibrin, v.v - Xem hồ sơ bệnh án: Các y lệnh, chỉ định của Bác sỹ
ub 3.2 Chân đốn điều đưỡng
`
Tùy theo nguyên nhân gây chảy máu sau đẻ mà bệnh nhân cĩ thể cĩ các hội chứng sau:
- Hội chứng giảm hoặc mất sự co hồi cơ tử cung: Do chuyên dạ kéo dài, do cơ tử cung tăng co bĩp quá mức trong quá trình chuyền dạ
- Hội chứng mất máu cấp tính: Do tử cung mắt khả năng co rút để cầm máu, do cĩ sự cản trở việc co hồi của tử cung như sĩt rau, hoặc do chấn thương đường sinh dục
- Hội chứng rỗi loạn đơng máu - 3.3 Lập kế hoạch chăm sĩc
- Trấn an tinh thần người bệnh, hồi sức chống chống
- Theo dõi dấu hiệu sinh tơn, tột nhất dùng monitor theo dõi chức năng sơng - Thực hiện các biện pháp cầm máu
- Thực hiện y lệnhthuốc „
- Theo dõi lượng máu chảy, sự co hơi tử cung
- Chuẩn bị phương tiện dung cu làm thủ thuật, phẫu thuật theo chỉ định của Bác sỹ 3.4 Thực hiện kế hoạch chăm sĩc 7
- Đặt bệnh nhân năm đầu thấp
- Trấn an người bệnh, động viên người bệnh khỏi lo lắng, hướng dẫn phối hợp tốt với nhân viên y tẾ
trong quá trình cham soc va điều trị
- Thơng tiêu cho bệnh nhân để giúp tử cung co hồi tốt và đánh giá tình trạng bệnh
- Nếu bệnh nhân cĩ y lệnh hồi sức phải thực hiện truyền dịch, máu, thở Ơxy ngay
- Thực hiện các y lệnh thuốc |
- Theo dõi tồn trạng: Quan sát da, niêm mac, do huyết áp 15 — 30 phút lần - Theo dõi lượng máu ra âm đạo: Màu sắc, sỐ lượng, cĩ lẫn máu cục
- Theo dõi khối an tồn và co hồi tử cung, nếu tử cung co hồi khơng tốt phải kích thích xoa a bĩp, ép tử cung ngồi thành bụng `
- Phụ giúp bác sỹ làm thủ thuật cần thiết như: Kiểm sốt tử cung, kiểm tra sự tồn vẹn đường sinh dục, khâu đường sinh dục do chấn thương
Trang 5Bài 7: CHĂM SĨC NGƯỜI BỆNH SAY THAI
(2 TIET)
%
ĐẠI CƯƠNG
Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO): Sây thai khi thai bị tống xuất ra khỏi buơng tử cung trước tuần thứ 22 của thai kỳ hoặc trọng lượng nhỏ hơn 500 gam Theo hướng dẫn chuẩn quốc gia về chăm sĩc sức khỏe sinh sản năm 2010 định nghĩa: Sây thai là hiện tượng thai và phan phu cua thai bi tơng ra khỏi buồng tử cung dưới tác dụng của cơn co tử cung khi thai chưa cĩ khả năng song được, với tuổi thai đưới 22 tuân Tỷ lệ sây thai thực sự rất khĩ đánh giá vì nhiều trường hợp sây thai xảy ra trước khi người phụ nữ nhận biết được mình cĩ thai Trong : số những trường hợp nhận biết được mình cĩ thai, tỷ lệ say thai chiếm khoảng 12% và một nửa trong số này xảy ra trước khi thai 8 tuần tuổi 80% trường hợp sấy thai xảy ra trong 3 tháng đầu va 20 % xay ra trong 3 tháng giữa
Cac hinh thai trén lam sang thuong g oa say thai, dang say thai, say thai bang huyét, say thai sĩt rau, sảy thai nhiễm khuẩn Sây thai tyhiên là những oe sây thai đột nhiên xảy ra ở người cĩ thai bình thường Sây thai liên tiếp là khi sây thai tự nhiên từ 3 lần liên tiếp trở lên
Sảy thai là một cập cứu chảy máu 3 thang đầu thai kỳ, nêu khơng phát hiện sớm và xử trí kịp thời cĩ thể dẫn đến các biến chứng nhử băng huyết, nhiễm khuẩn mà hậu quả của nĩ là vơ sinh, chửa ngồi tử cung V.V làm ảnh hưởng đến sức khỏe nĩi chung và sức khỏe sinh sản của người bệnh Vì vậy cần làm tốt cơng tác quản lý thai nghén, phát hiện các trường hợp dọa sảy thai và sảy thai, xử lý kịp thời, gĩp phân bảo vệ sức khỏe bà mẹ và trẻ em
1 Định nghĩa
Theo Tổ chức Y tế Thê giới (WHO) Say thai khi thai bi tống xuất ra khỏi buơng tử cung trước tuần thứ 22 của thai kỳ
2 Nguyên nhân
Nguyên nhân gay sdy thai là vẫn đề quan trọng nhưng thường khĩ khăn trong xác định, khoảng một nửa trường hợp sây thai cĩ thể biết rõ nguyên nhân
2.1 Nguyên nhân do mẹ
- Tử cung bất thường: `
+ Những bắt thường tử cung do bẩm sinh hoặc mắc phải: Tử cung kém phải triển, khám thấy tử cung nhỏ, cổ tử cung nhỏ và đài, u xơ tử cung to hoặc nhiều nhân xơ, Các đị dạng ở tử cung như tử ` cung đơi, tử cung hai sừng, vách ngăn tử Cung
+ Ho eo tu cung: Thường do tổn thương rách cổ tử cung sau đẻ, do nong nạo, khoét chĩp cỗ tử cung hoặc cắt cụt cỗ tử cung
- Bệnh lý của mẹ: Bệnh tim, bệnh thận, mẹ thiếu dinh dưỡng, suy nhược cơ thể, thiểu sinh tố (Vitamine E)
- Nhiễm khuẩn, nhiễm độc: Nhiễm khuẩn làm thai chết hoặc do thân nhiệt tăng cao gay nén con co tử cung và sây thai Các nguyên nhân thường gặp là Rubela, cúm, nhiễm Toxoplasma, sốt rét, viêm phơi, thương hàn v.v
- Sang chan: Sang chân mạnh, đột ngột, hoặc nhiều sang chấn nhỏ liên tiếp cĩ thể gây sây thai Những sang chắn này cĩ thể là những cảm xúc tự nhiên do sợ hãi, xúc động quá độ hoặc những chan thương thực thể như chân thương vùng bụng hay do phẫu thuật
- Bất thường yếu tơ Rh giữa ne và thai, - — _
- Hồng thể teo sớm t/o h gị Ca} 74G [lw
2.2 Nguyên nhân do thai
- Do thai làm tổ ở vị trí bất thường (ống cơ, hoặc eo tử cung)
Trang 6- Thai suy dinh dưỡng, thai bị mắc bệnh
2.3 Nguyên nhân do phần phụ của thai
- Đa ối, thiểu ơi 3 Triệu chứng sây thai 3.1 Doa say thai
Cháy mĩu ; - Tử t cung
Hinh I Doa say thai
3.1.1 Triệu chứng cơ năng
Ra máu âm đạo là triệu chứng chủ yêu Ra máu đỏ hoặc máu đen, lượng it, cĩ thê kéo đài nhiêu ngày, máu thường lân với dịch nháy
Sản phụ cĩ cảm giác tức, nặng bụng dưới hoặc đau lưng `
3.1.2 Triệu chứng thực thể
Khám ngồi it cĩ giả trị vì tử cung và phân thai đang cịn nhỏ nên khĩ phát hiện triệu chứng Đặt mỏ vịt luơn luơn cân thiết để phát hiện chảy mắu từ buơng tử cung và loại trừ nguyên nhân chảy mau từ các ton thương ở cơ tử cung, âm đạo Khám âm ago: Cổ tử cung chưa cĩ hiện tượng xĩa mở,
thân tử cung mêm, to tương ứng với tuổi thai 4 5 s | nf _~3272⁄ dÍt tAøx⁄/ 3.1.3 Triéu chimg can lam sang T wer eu" é ⁄ x hor obo Sen ) ¿ Test hCG dương tính Siêu âm: Thấy túi ỗi trong buơng tử:cung, cĩ hiện tượng bĩc tách một phần nhỏ của bánh rau hay , ` k màng rau, bờ túi ơi đêu và rõ, cĩ âm vang của phơi, cĩ tìm thai hoặc khơng
Hình 2 Hình ảnh siêu âm bĩc tách màng ơi 3.2 Đang sây thai -
3.2.1 Triệu chứng cơ năng
Thai phụ đau bụng từng cơn mỗi lúc một tăng lên, ra máu âm đạo nhiêu hơn, cĩ máu lỗng lân máu cục, cĩ cảm giác mĩtrặn ,
°
Trang 7Am đạo cĩ nhiều máu lỗng lẫn máu cục
Cổ tử cung xố mở, đoạn dưới phình rộng hình con quay _ Cĩ thê sờ thấy thai và rau thập thị lỗ cơ tử cung
Tồn thân: Phụ thuộc vào lượng máu mất nhiễu hay Ít, cĩ thể cĩ biểu hiện từ thiểu máu nhẹ đến - - shock do mất máu 3.2.3 Triệu chứng cận lâm sàng Siêu âm thấy hình ảnh thai và rau bị bong khỏi vị trí làm tổ và bị đây thấp xuống eo và cơ tử cung 3.3 Đã sây thai
Trước đĩ người bệnh cĩ các dấu hiệu của say thai thực sự, đỡ ra máu hơn, giảm hoặc hết đau bụng Khám kết hợp tay trong âm đạo và tay qua thành bụng thấy tử cung nhỏ hơn tuổi thai, co chắc, lỗ
cơ tử cung thu hẹp hoặc đĩng Cĩ thể xảy ra 2 trường hợp |
+ Say hoan toan (Sây hết): Trường hợp này thường hết chảy máu, tử cung co chắc, siêu âm buơng tử cung sạch
_ + Say khơng hồn tồn (Sây sĩt rau): Máu vẫn ra ri rỉ liên tục hay từng đợt, cơ tử cung khơng đĩng, siêu âm thấy hình ảnh sĩt rau ° Hình 3 Say thai sot rau 4, Cham soc 4.1 Nhan dinh - Nhận định về tiền sử sản khoa
- Nhận định về nguyên nhân gây sây thai
- Nhận định về tồn trạng: Quan sát thê trạng chung, da niêm mạc, các dấu hiệu sinh tồn : Mạch, Huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở
- Nhận định thể lâm sàng của bệnh nhân
- Nhận định dấu hiệu cơ năng thực thực thé và sự tiền triển của nĩ - Nhận định về các xét nghiệm cận lâm sàng
- Nhận định tập quán sinh hoạt,
- Nhận định về ăn uống, đại tiểu tiện, vệ sinh cá nhân 4.2 Chân đốn chăm sĩc
- Người bệnh mệt mỏi do lo lắng về trình trạng thai nghén bất thường
- Co nguy co say thai do ra huyết đường âm dao
- Người bệnh cĩ thể cĩ hội chứng thiểu máu do chảy mau nhiều đặc biệt thai đang sây - Cĩ nguy cơ băng huyết do sây thai
- Cĩ nguy cơ nhiễm khuẩn buơng tử cung do sĩt rau hoặc can thiệp thủ thuật khơng dam bao vo khuẩn
4.3 Lập kế hoạch chăm sĩc
Kế hoạch chăm sĩc phải căn cứ vào từng thê lâm sảng: doạ sây, đang sây, đã sây hết, sây thai co
Trang 8- Giảm lo lăng, mệt mỏi cho người bệnh - Giảm nguy cơ sây thai (dọa sảy thai)
- Hạn chế mức độ chảy máu khi thai đang sây hoặc đã sây - Giảm nguy cơ nhiễm khuẩn sau hút, nạo buơng tử cung - —- 4.4 Thực hiện kế hoạch chăm sĩc
4.4.1 Doa say
- Người bệnh cần được nghỉ ngơi tuyệt đối, động viên, giúp thai phụ yên tâm hợp tác trong điều _ trị và chăm sĩc
- Thực hiện y lệnh thuốc giảm co tử cung, thuốc kháng sinh v.v - Thực hiện chế độ dinh dưỡng g đầy đủ và chế độ vệ sinh tốt
- Theo dõi sát tồn trạng và tiễn triển của các dấu hiệu, nêu các dấu hiệu của doạ sảy thai khơng thuyên giảm (ra máu nhiều hoặc đau bụng) mà tăng lên phải báo cáo Bác sĩ ngay
4.4.2 Dang say thai
- Theo dõi dâu hiệu tồn trạng, - dấu hiệu sinh tồn (Mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở), đánh giá lượng máu mắt
- Nếu người bệnh cĩ biểu hiện Shock phải thực hiện y lệnh truyền dịch Phụ giúp Bác sỹ lây thai va rau ra càng sớm, cảng tốt Thực hiện -y lệnh thuốc như: Oxytoxin, kháng sinh, an tồn Thực hiện các y lệnh về chế độ nghỉ ngơi, ăn uống, vệ sinh
4.4.3 Da say thai
- Say hét: Cho ngudi bénh nghi ngoi, thuc hién y l¢nh khang sinh, tiêm thuốc tăng co bớp tử cung, theo dõi mạch, huyết áp, nhiệt độ, thực hiện đầy đủ chế độ khác
- Sây sĩt rau: Thực hiện y lệnh; thuốc kháng sinh, thuốc tăng co bĩp tử cung Phụ giúp bác sỹ nạo hút buồng tử cung lấy hết tơ chức rau sĩt
Trang 9Bài Br CHAM SOC NGUOI BENH THAI CHET LUU
( Thời lượng Ì tiết) 1 Đại cương
Từ khi thụ tinh, làm tổ và nhát tr triển của thai nhỉ trong » budng tử cung cho t tới ¡ khi r ra đời, suốt thời gian sống trong tử cung, mặc dù được người mẹ bảo vệ nhưng thai nhi vẫn cĩ thể chết ở bất kỳ thời điểm nào với rất nhiều nguyên nhân, cĩ thể cĩ rất nhiều trường hợp khơng tìm được nguyên nhân Đặc điểm cơ bản của thai chết lưu là vơ khuẩn, mặc dù thai chết và lưu trong buơng tử cưng nhưng được -_ nút nhầy cỗ tử cung bịt kín làm chĩ mam bệnh khơng xâm nhập lên cao Trái lại, khi ối vỡ thì nhiễm _
khuẩn lại xây ra rất nhanh và rất nặng Khi thai chết lưu gây ra hai biến chứng lớn cho mẹ là rỗi loạn đơng máu dưới dạng chảy máu vì đơng máu rải rác trong lịng mạch và nhiễm trùng khi ối vỡ và chảy mau do réi loan đơng máu Thai chết lưu làm ảnh hưởng ít nhiều đến tâm lý tình cảm cảm của người mẹ, đặc biệt trong trường hợp hiểm muộn Thai chết lưu cĩ thể gây sang chấn tinh thần cho thai phụ, vì vậy rất cần sự hỗ trợ của gia đình, mọi người xung quanh, đặc biệt là nhân viên y tẾ
2 Định nghĩa
Thai chết lưu là thai chết cịn lưu lại trong tử cung Thai chết lưu cĩ thể xảy ra bất kỳ ở giai đoạn nào của thai kỹ
3 Nguyên nhân gây thai chết lưu ˆ _
Cĩ rất nhiều nguyên nhân cĩ thể gây thai chết lưu và được xếp thành 3 nhĩm chính: 3.1 Nguyên nhần về phía mẹ
Một số bệnh mạn tính của bà r mẹ cĩ thể gây thai chết lưu như: Bệnh tim, xơ gan, lao phơi, viêm thận, tăng huyết áp; Mẹ mắc một số bệnh nội tiết: Basedow, đái tháo đường v.v; Mẹ mắc một số bệnh cấp tính do virus, vỉ khuẩn, ký sinh tring; Me bi sang chấn như: Ngã, tai nạn, bị đánh đập, lao động nặng v.v; Mẹ bị nhiễm độc cấp hay mạn tính: Tiếp xúc với hố chất độc hại, dùng thuốc khơng đúng chỉ định, khơng đúng liều lượng, làm việc trong mơi trường độc hại, nhiễm tia phĩng xạ Mẹ bị suy dinh dưỡng, thiếu nội tiết, dị dạng đường sinh dục hoặc mẹ sinh con khi lớn tuơi
3.2 Nguyên nhân về phía thai
Một số nguyên nhân về nhía t thai nhi gây thai chết lưu là: Bất thường nhiễm sắc thé; Thai di dang; Bat đồng yếu tơ Rh giữa mẹ và thai; Thai kém phat triển; Thai quá ngày sinh; Da thai
3.3 Nguyên nhân về phía phần phụ của thai
Một số nguyên nhân về phía thai nhi gây thai chết lưu là: Do dây rốn bị thắt nút, xoắn vặn, quân cổ, quần vào các phân thai; Do bánh rau bị xơ hố, rau bong non, rau tiền đạo; Do đa éi cấp hay mạn
tính; Do thiếu ối °
4 Triệu chứng `
4.1 Thai dưới 20 tuần chết lưu
- Trước đĩ thai phụ đã cĩ các dấu hiệu thai sống như: Mất kinh, nghén, test hCG dương tính, siêu âm thấy túi ỗi hoặc thây được tim thai, hoặc thay hoat dong của thai
- Dấu hiệu thai chết: Ra máu âm đạo tự nhiên, ít một, máu đỏ thẫm hoặc màu đen, hết nghén Thăm khám thấy tử cung nhỏ hơn tuổi thai, vú hết cương: Xét nghiệm hCG âm tính (khi thai chết quá một tuân) Siêu âm tử cung thấy túi ối méo, rau bong nham nhở, khơng cĩ hoạt động của tim thai hoặc chỉ cĩ túi ơi khơng thấy âm vang thai Nếu thai >12 tuần cĩ dấu hiệu chồng khớp sọ, bong da đầu, khơng thây cử động thai
Trang 10- Cac dau hiéu thai sơng trước đĩ: Bụng to dần, thai cử động, đã nghe được tim thai, SỜ năn được các phan thai, do được cao tử cung trên khớp vệ tương xứng với tuơi thai |
- Các dâu hiệu thai chết: Thai phụ khơng thấy thai đạp (máy) là dấu hiệu sớm nhât, vú mềm, ` A
tiết sữa non, thay bung khơng to lên, cĩ thể thấy bụng nhỏ dân Ra máu âm đạo (nếu thai mới chétchua -
cĩ dẫu hiệu này); Khám thấy tử cung nhỏ hơn tuổi thai; Sờ năn qua thành bụng khĩ xác định các phan thai; Khơng nghe được tim thai; Xét nghiệm Fibrin giảm, thậm chí giảm băng 0; Siêu âm thấy: Tim thai âm tính, khơng cĩ cử động thai, thay dẫu hiệu chồng xương sọ đầu méo mĩ, cột sống gấp khúc, 6i cĩ thể ít hoặc hết (siêu âm là biện pháp thăm dị rất cĩ giá trị giúp chân đốn xác định thai chết lưu) Ko ; Hình 1 Thai chết lưu
5 Biến chứng của thai chết lưu 5.1 Rối loạn đơng máu
Rối loạn đơng máu là một biến chứng nặng của thai chết trong tử cung Thời gian thai chết và
lưu trong buơng tử cung càng lâu, nếu chết lưu trên 4 tuần thì nguy cơ rối loạn đơng máu càng cao
Eibrinogen giảm hoặc mất, kèm theo giảm tiểu cầu gây chảy máu khơng đơng Cơ chế cĩ thê đo:
- Đơng máu rải rác trong lịng mạch: Các sản phẩm của rau thai thối hố, hoại tử sẽ kích hoạt quá trình sinh Thromboplastin 0 máu mẹ, dẫn tới tang qua trình đơng máu nên tăng tiêu
thụ
Eibrinogen |
- Tiêu huy Fibrinogen: San pham thối hố của rau thai cĩ thể kích hoạt sự sản sinh quá nhiều plasminogen (chất phân huỷ Eibrin) gây nên tiêu sợi huyết
Dù rối loạn đơng máu do hay do tiêu sợi huyết thì biểu hiện lâm sàng cũng là chảy máu khơng
đơng từ tử cung Chảy máu cĩ thể xuất hiện ngay sau đẻ hoặc sau khi can thiệp 5.2 Biến chứng nhiễm trùng Nếu thai chết nhưng chưa cĩ vỡ ối thường là vơ trùng, chỉ nhiễm trùng khi ơi đã vỡ Biên chứng e x ` + A ` y 7 A A a ° xX ` 7 A x ` w nhiễm trùng xảy ra rât nhanh và nặng c0 thẻ đưa đến tình trạng nhiễm trủng máu, soc nhiễm trùng đặc biệt 1a do vi khuẩn Gram âm.Các vi khuân cĩ thé gặp là Colibacille, Proteus, Pseudomonas, thậm chí ca Chlostridium Perferingent 5.3 Ảnh hưởng đến tâm lý
Tâm lý người mẹ bị ảnh hưởng nghiêm trọng khi thai chết, nhất là ở những thai phụ hiễm con, vơ sinh Ngồi ra họ cịn cĩ tâm lý lo sợ khi phải mang thai đã chết, do đĩ cần giải thích cặn kẽ, động viên để thai phụ tránh được những ảnh hưởng xấu cho lần mang thai này và những lần mang thai sau
6 Thái độ xử trí
- Theo quy định hiện hành, tất cả thai chết trong tử cung phải được xử trí tại bệnh viện huyện trở lên, khơng được xử trí tại tuyên Xã
~ Nếu thai chết trong tử cung đang ở giai đoạn sây hay chuyên đạ đẻ, cần theo dõi và xử trí như các trường hợp sây và sinh non khác, tuy nhiên phải chú ý phịng ngừa tai biên bang huyết và nhiễm
khuẩn trong và sau sây hoặc sau đẻ - |
+ Nếu thai nhỏ dưới 12 tuần: dùng biện pháp hút, nạo như các trường hợp phá thai ngồi kê hoạch
+ Nếu thai chết ở tuơi thai lớn hơn, kết hợp dùng thuốc (misoprostol) đặt âm đạo hoặc ngậm dưới lưỡi cho cổ tử cung mêm ra, dễ xố mở rồi truyền nhỏ giọt tĩnh mạch oxytocin đề gây chuyên đạ, hoặc đặt thuơc vào cùng đơ sau của âm đạo (prostine, nalador, cytotec )
Trang 11
+ Trường hợp thai chết trong tử cung chưa chuyền dạ đã bị vỡ ối thì bằng mọi cách phải cho thai ra càng sớm càng tƠI
_+ Sau khi thai chết trong tử cung đã ra, cần kiêm sốt tử cung nếu thai phụ tự đẻ theo đường dưới, sau đĩ phải tiêm thuốc co tử cung để hạn chế chảy máu, và cho kháng sinh để chống nhiễm _ khuẩn * 7 Cham soc 7.1 Nhan dinh - Nhan dinh về tiền sử sản khoa: Số lần cĩ thai, số lần thai chết, số lần phá thai, số con sơng hiện tại
- Nhận định về nguyên nhân thai chết: Tìm hiểu các yếu tổ do mẹ, do thai, do phân phụ của thai và các yếu tƠ về mơi trường, phong tục tập quán cĩ ảnh hưởng đến thai nghén
- Nhận định về tình trạng thai chết lưu: Tuổi thai, thai chết bao lâu, thai chết đã cĩ biến chứng nhiễm trùng hay chảy máu chưa
- Nhận định về tình trạng bệnh nhân: Về tỉnh thần, hồn cảnh bệnh lý, tình cảm của người bệnh đối với thai lần này; Về tồn thân: thé trang, da, niém mac, mach, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở Về các dâu hiệu của thai chết và các phương pháp đã xử trí Các xét nghiệm cận lâm sàng Về tình trạng vệ sinh, dinh dưỡng của người bệnh
1.2 Chẵn đốn chăm sĩc
- Người bệnh mệt mỏi do lo lắng mất ngủ vì trình trạng thai nghén bất thường - Cĩ nguy cơ chảy máu do rơi loạn đơng máu
- Bệnh nhân cĩ thể cĩ thiếu máu, đo ra máu âm đạo kéo đài
- Cĩ nguy cơ nhiễm khuẩn do ối vỡ hoặc sau sây hoặc nạo thai lưu khơng đảm bảo vơ khuẩn 7.3 Lập và thực hiện kế hoạch chăm SĨC
7.3.1 Lập và thực hiện kế hoạch chăm sĩc thai chết lưu khi trước khi lấy thai ra
| - Vé tinh than: Dong viên an ủi, giải thích cho bệnh nhân và người thân của họ về tinh trạng bệnh hiện tại và những biến chứng cĩ thể xảy ra
- Hỗ trợ Bác sỹ làm các xét nghiệm dé khang dinh chân đốn và tiên lượng bệnh - Hồn thành hồ sơ bệnh án, các thủ tục hành chính cho bệnh nhân
- Theo đối các dấu hiệu sinh tồn
- Theo dõi và phát hiện các đấu hiệu biến chứng như: Chay mau, nhiễm trùng - Theo đõi dấu hiệu cơn co tử cung
- Chuẩn bị máu, thuốc men, trang thiết, dụng cụ bị cần thiết cho bác sỹ xử trí - Phối hợp, phụ giúp Bác sỹ làm thủ thuật lây thai ra khỏi buơng tử cung - Thực hiện y lệnh thuốc an tồn và chính xác
- Thực hiện chế độ vệ sinh dinh dưỡng cho bệnh nhân
7.3.2 Lập và thực hiện kế hoạch chăm sĩc người bệnh thai chết lưu trong khi làm thủ thuật lây thai ra khỏi buồng tử cung
- Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn chặt chẽ
- Theo dõi sự tiễn triển của chuyên dạ hoặc quá trình nạo, sảy - Theo dõi lượng máu chảy ra qua âm đạo
- Thực hiện y lệnh thuốc an tồn chính xác
- Vệ sinh bộ phận sinh dục cho bệnh nhân sau thủ thuật, đĩng khơ sạch cho bệnh nhân - Theo dõi sát tình trạng bệnh nhân sau thủ thuật
7.3.3 Lap và thực hiện kế hoạch chăm sĩc thai chết lưu sau khi thai ra
- Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn chặt chẽ hàng ngày đặc biệt trong 6 giờ đầu
Trang 12- Vệ sinh bộ phận sinh dục cho bệnh nhân ngày 2 — 3 lần băng nước chín, lau khơ đĩng khố sạch sau khi vệ sinh
Trang 13Bài 9: CHĂM SĨC NGƯỜI BỆNH CHỬA NGỒI TỬ CUNG 1 Đại cương
-_ Chửa ngồi tử cung là một cấp cứu sản khoa chảy máu ở 3 tháng đầu thai kỳ Chửa ngồi tử cung chiếm 1-2% thai nghén Đây là nguyên nhân gây tử vong cao nhất trong sản khoa trong 3 tháng đầu thai kỳ (4-10%) Tuy nhiên tỷ lệ tử vong mẹ giảm trong những năm trở lại đây do chân đốn sớm và
điều trị sớm |
Tỷ lệ chửa ngồi tử cung tăng cĩ liên quan với các bệnh lây truyền qua đường tình dục, đặc biệt
Chlamydia trachomatis, viêm nhiễm tiêu khung, tiền sử nạo phá thai, sử dụng một số biện pháp tránh
thai như đặt dụng cụ tử cung hay mẹ lớn tuơi v.v
Chửa ngồi tử cung nếu được chân đốn sớm và xử trí kịp thời, sẽ làm giảm tỷ lệ tử vong và bảo tồn khả năng sinh sản cho người bệnh
2 Định nghĩa
Chửa ngồi tử cung (Grosese Extra Uterine - GEU) là trường hợp trứng được thụ tỉnh, làm tổ và phát triển ở ngồi buơng tử cung
3 Nguyên nhân
Cĩ nhiều nguyên nhân khác nhau, nhưng thường gặp là do viêm dính vịi trứng và vịi trứng
cấu tạo bất thường: | |
~ Viêm vịi tử cung thường do nạo hút thai nhiều lần dễ dan đến viêm phần phụ
— Hẹp vịi tử cung sau phẫu thuật tạo hình vịi trứng
~ Vịi tử cung bị chèn ép do khối u tại vịi tử cung hoặc do khối u ở ngồi chèn vào — Vịi tử cung bị co thắt và cĩ nhu động bất thường
Ngồi ra cịn cĩ một số nguyên nhân khác như: thuốc ngừa thai đơn thuần Progestin; Các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản như kích thích rụng trứng bang Gonadotropin, thu tinh trong ơng nghiệm v.v; Tiền sử vơ sinh
4 Phần loại
Chửa ngồi tử cung cĩ thể là:ở vịi tử cung, buồng trứng hoặc trong 6 bung, trong ơng cơ tử cung Chửa ở buồng trứng và trong ỗ bụng rất hiém gap |
- Voi tử cung: 95 - 98% - Buơng trứng:0,7 - 1% - Ơng cơ tử cung: 0,5-1% - O bung: hiém gap Nếu chửa ở vịi tử cung, phơi cĩ thé làm tổ 6 4 vị trí khác nhau:
- Đoạn bĩng: 78% | - Đoạn eo: 12%
- Đoạn loa: 5% : - Doan ké: 2% nav aap AA «hore id ted vases Meee we wera , `: “— wert ota vs, ee oe eae WRN An ven ¿ & "" Te St are HN up” ễ My Pecan chà pe? : LÊ t2 3v “san te Hình 1 Các vị trí làm tơ của phơi thai ngồi tử cung 5, Triệu chứng
5.1 Chửa ngồi tử cung chưa vỡ | - Triệu chứng cơ năng `
+ Tắt kinh: Hay cĩ khi chỉ chậm kinh vài ngày hoặc cĩ rồi loạn kinh nguyệt + Đau bụng: Vùng hạ vị, một bên, âm Í |
Trang 14+ Tử cung lớn hơn bình thường, mềm, nhưng khơng tương xứng với tuơi thai
+ Cĩ khối u cạnh tử cung mềm, bờ khơng rõ, di động, chạm đau hoặc hiếm hơn cĩ thê sờ thấy khối u cĩ dạng hơi dài theo chiều dài của vịi tử cung
- Triệu chứng cận lâm sàng `
+ Xét nghiệm: Test hCŒ dương tỉnh
+ Siêu âm: Khơng cĩ túi thai trong buồng tử cung, cĩ khối âm vang hỗn hợp hoặc cĩ hình ảnh túi thai ngồi tử cung
+ Soi ơ bụng: Đây là phương pháp giúp xác định chân đốn và xử trí 6.2 Chửa ngồi tử cung vỡ tràn ngập máu 6 bung
- Choang (Shock): Do tinh trạng chảy máu 6 at trong 6 bung Bénh nhân cĩ biéu hién vat va, chan tay lanh, mach nhanh, huyết áp hạ
- Dầu hiệu cơ năng
+ Cĩ chậm kinh, tắt kinh hoặc rỗi loạn kinh nguyệt + Ra huyết đen, ít một | + Thường cĩ những cơn đau vùng hạ vị đột ngột, dữ dội làm bệnh nhân chống vắng hoặc ngất đi | - Triệu chứng thực thê + Khám bụng: Bụng căng, hơi chướng, cĩ phản ứng phúc mạc khắp bụng, đặc biệt là vùng hạ vị, gõ đục ở vùng thấp
+ Khám âm đạo: Túi cùng sau đầy, ấn vào bệnh nhân đau chĩi (Tiếng kêu Douglas)
+ Di động tử cung rất đau; cĩ cảm giác tử cung bồng bênh trong nước Khĩ xác định tử cung và hai phan phụ vì bệnh nhân đau và:phản ứng nên khĩ khám
we PL
Hình 3 A Chửa ngồi tử cung tràn ngập máu ỗ bụng, B Tiếng kêu Douglas
Chọc đị túi cùng Douglas: CIA thy hiện khi khơng cĩ siêu ân hoặc nghi ngờ chân đốn Hút ra máu đen lỗng, khơng đơng dễ dang
bạc
6.3 Khéi huyét tu thanh nang - Toan than
+ Da hơi xanh hoặc hơi vàng đo thiếu máu và tan máu + Tồn thân khơng suy sụp, nhưng mệt mỏi, gây sút - Triệu chứng cơ năng
+ Cĩ chậm kinh hoặc rối loạn kinh nguyệt
+ Ra huyết đen âm đạo ít một, dai dang
+ Cĩ đau vùng hạ vị, cĩ khi đau trội lên rồi giảm đi
+ Đau tức ở bụng đưới, kèm những dấu hiệu chèn ép như táo bĩn, đái khĩ
- Triệu chứng thực thé
+ Tur cung hoi to, co khối u cạnh, trước hay sau tử cung Đặc điểm của khối u là mật độ chắc, bờ khơng rõ, khơng di động, â ân rất rat tức, đơi khi khối u dính với tử cung thành một khơi khĩ xác định vị trí và thê tích tử cung
e
m¬ ° Al ow dn ee nm Aan 1A.<~^ rasce
Trang 15+ hCG cĩ thê âm tính, chứng tỏ thai đã chết
+ Chọc đị qua túi cùng Douglas vào khối u băng kim to cĩ thể thấy máu đen, lẫn máu cục _t Siêu ä âm: Cĩ khơi cạnh tử cung, âm h vang khơng đơng n nhất, ranh giới khong rõ rang 6.4 Chửa ngồi tử cung thể giả sAy
Triéu chimg lam sang giống sấy thai:
- Chậm kinh, đau bụng hạ vị từng cơn, ra máu âm đạo nhiều, niêm mạc tử cung sây ra ngồi giống tơ chức rau thai
- Khám tử cung to hơn bình thường, sát tử cung một bên cĩ khơi ranh giới khơng rõ, ấn đau - Siêu âm thấy tử cung to hơn bình thường khơng thay tui 6i trong buồng tử cung, sắt với tử cung một bên hoặc cùng đồ sau cĩ khơi â âm vang khơng đồng nhất, cùng đồ sau cĩ ít dịch
- Xét nghiệm test hCG cĩ thê dương hoặc âm tính 6.5 Chửa ngồi tử cung trong ỗ bụng
- Tiền sử đã cĩ dẫu hiệu như nen sây thai trong những tháng đầu thai kỳ - Triệu chứng cơ năng Pe
+ Đau bụng, đau tăng khi cĩ cử động thai
+ Cĩ thể cĩ hiện tượng bán tặc ruột: Nơn, buơn nơn, bí trung đại tiện + Ra huyết, lượng it (O 70% trường hợp)
- Triệu chứng thực thể
+ Cảm giác thai ở nơng ngay dưới da bụng, khơng cĩ cơn co tử cung
+ Khám âm đạo: Kích thước tử cung bình thường, tách biệt với khối thai Ngơi thai bất thường trong 50 — 60% các trường hợp
- Triệu chứng cận lâm sàng -
+ Siêu âm: Thai nắm ngồi | tử cung, xen kẽ giữa các quai ruột non, thường bị suy dinh dưỡng, cĩ các kích thước nhỏ hơn tuổi thai, bờ khối thai khơng đều, mặt rau khơng phăng, nước ỗi thường ít, hình ảnh mạc nỗi, ruột, tử cung, rau tạo thành một vỏ dày khĩ phân biệt với cơ tử cung
+ X quang bụng khơng chuẩn bị: Khơng cĩ bĩng mờ của tử cung bao quanh thai, bĩng hơi của ruột nằm chồng lên các phân thai, trên phim chụp nghiêng thấy các phan thai nằm vắt qua cột sống lưng của mẹ
7, Hướng xử trí 7.1 Xử trí ngoại khoa
- Chửa ngồi tử cung chưa vỡ: Mơ nội soi càng sớm càng tốt
- Chửa ngồi tử cung vỡ: Hỏi sức tích cực, truyền dịch, truyền máu song song với việc mo cap
cứu
- Chửa ngồi tử cung thê huyết tụ: Chuẩn bị tốt cho bệnh nhân mơ
- Chửa ngồi tử cung thé gia sây khi chẩn đốn chắc chắn thì mơ tùy theo phát hiện sớm hay muộn mà mỗ nội soi hay mé mo 6 bung
- Chửa ngồi tử cung thé chửa trong ổ bụng cĩ thể để thai phát triển đến đủ tháng thì mỗ lây thai
7.2 Điều trị nội khoa
Trang 16- Nhận định về tình trạng bệnh hiện tại: Khám phát hiện các triệu chứng cơ năng, thực thể, cận | lâm sàng
9.2 Chân đốn chăm sĩc
- Bệnh nhân cĩ hội chứng ra máu âm đạo: Do khối thai căng rạn nứt một phần máu chảy vào buồng tử cung chảy ra ngồi, một phần chảy vào 6 bung
- Bệnh nhân cĩ hội chứng đau bụng: Do khối thai làm căng vịi trứng nên đau, đặc biệt đau dữ đội khi vỡ
- Bênh nhân cĩ hội chứng thiêu máu là do mất máu
- Bệnh nhân cĩ thê cĩ hội chứng Shock: Do mat máu cấp, giảm khối lượng tuần hồn đột ngột 9.3 Lập kế hoạch chăm sĩc
- Lập kế hoạch chăm sĩc bệnh nhân tuỳ theo từng thê lâm sàng - Theo đối tồn trạng, hồi sức tích cực theo y lệnh (nếu cĩ) - Theo dõi các diễn biến lâm sang, can lâm sàng của bệnh
- Chuẩn bị trang thiết bị cần thiết để cấp cứu bệnh nhân cũng như trang thiết bị cho cuộc mơ - Thực hiện y lệnh của Bác sy
9.4 Thuc hién kế hoạch chăm sĩc Chăm sĩc trước mỗ:
+ Theo dõi tồn trạng:
- Giải thích cho bệnh nhân và người nhà về tình trạng bệnh
- Theo dõi tinh thân, quan sát đa niêm mạc, đếm mạch, đo huyết áp, đếm nhịp thở, cặp nhiệt độ, + Hồn thành hỗ sơ bệnh án
+ Thực hiện y lệnh
+ Trong trường hợp bệnh nhân chống mất máu khan trương thực hiện y lệnh hồi SỨC truyền dịch, truyền máu bằng nhiêu đường, thở Oxy song song VỚI VIỆC triển khai các điều kiện cần thiết phục vụ cho việc phẫu thuật :
Sau mỗ (Chăm sĩc như bệnh nhân Sau md) 10 Dự phịng chửa ngồi tử cung
- Truyền thơng tư vẫn giữ vệ sinh phụ nữ tốt (Vệ sinh hàng ngày, vệ sinh kinh nguyệt, vệ sinh khi giao hợp, khi say, dé)
- Thực hiện tốt các biện pháp tránh thai (BPTT), hạn chế các trường hợp thai ngồi ý muốn, nạo phá thai an tồn, phịng ngừa viêm nhiễm sinh dục, các bệnh lây truyền qua đường tình dục là yếu tơ nguy cơ hàng đầu của thai ngồi tử cung
- Khám phụ khoa định kỳ hoặc khi cĩ dẫu hiệu bất thường phải đi khám ngay để phát hiện sớm và điều trị tích cực, hiệu quả các bệnh nhiễm khuẩn đường sinh sản và bệnh lây truyền qua đường tình
dục :
Trang 17Bai 10: CHAM SOC BENH NHAN TIEN SAN GIAT VA SAN GIAT
4.ĐẠICƯƠNG =-
Tiên sản giật là tình trạng bệnh lý vơ cùng nguy hiểm xảy ra ở 3 tháng cuối của thai kỳ, chiếm khoảng 5 — 8§ 3% số thai phụ Tiền sản giật là hội chứng xuất hiện do các cơ quan bị giảm tưới máu vì mạch máu co thắt và nội mạch phù dày Tiền sản giật xuất hiện với 3 triệu chứng chính: Tăng huyết áp (sau 20 tuần của thai kỳ), phù, trong nước tiêu cĩ Protein (Albumin) Trường hợp nặng cĩ các triệu chứng khác kèm theo (đau đầu, hoa mắt, chĩng mặt, nhìn mờ, đái ít, vơ niệu, đau vùng thượng VỊ V.V) Tiền sản giật cĩ thể gây ra các biến chứng: Lên cơn sản giật, đột quy và tử vong cho thai phụ và thai nhi Tiền sản giật rất nguy hiểm, việc phát hiện sớm các dấu hiệu của bệnh cĩ thê thực hiện qua việc khám thai và quản lý thai nghén tại tất cả các cơ sở y tế cơng lập và tư nhân
Sản giật là biến chứng cấp tính của tiền sản giật mà biểu hiện trên lâm sàng bằng những cơn co giật liên tục rồi kết thúc bằng hơn mê Nếu khơng được phát hiện sớm và khơng được điều trị kịp thời sản phụ cĩ thể giật liên tiếp cho đến khi chết Sản giật cĩ thể xảy ra trước, trong và sau đẻ Sản giật là một trong 5 tai biễn sản khoa, tỷ lệ tử vong đối với mẹ và thai khá cao Sản giật cĩ thê phịng tránh được nếu như thai phụ thực hiện đúng qui định khám thai định kỷ, cán bộ y tế quản lý thai nghén tốt và phát hiện kịp thời các trường hợp tiền sản giật, hướng dẫn tư vấn, chăm sĩc và điều trị sớm, đúng phác đồ
2 Tiền sản giật 2.1 Nguyên nhân:
Cho đến nay người ta vẫn chưa hiễu rõ nguyên nhân bệnh sinh của tiên sản giật Một sơ yêu tơ sau đây cĩ thê gĩp phân thuận lợi trong sự xuât hiện tiên sản giật:
Cĩ thể gặp các yếu tơ nguy cơ sau: Con so, thai phụ lớn tuổi (Trên 35 tuổi), đa thai, đa ơ ơi, chửa trứng, biểu hiện tiền sản giật thường xảy ra sớm, đái tháo đường và thai nghén, bệnh thận mạn tính, tăng huyết áp mạn tính; Tiền sử cĩ tiền sản giật - sản giật; Thường xảy ra ở thai phụ cĩ mức sống
thấp, lao động nặng |
2.2 Triệu chứng
2.2.1.Phù
Phù được mơ tả như một dâu hiệu sớm nhất của tiền sản giật Tuy nhiên cĩ tới 85% thai phù Đặc điểm phù mềm, phù trăng, ân lõm, xuất hiện từ thấp đến cao, xuất hiện sớm ở 2 chân, sau đĩ phù bụng, phù tay, mặt, phù tồn thân, phù tạng
2.2.2 Tăng huyết áp
Là dẫu hiệu quan trọng xuất hiện sớm nhất, tỷ lệ gặp nhiều nhất là 87,5%, cĩ giá trị tiên lượng
cho cả mẹ và con ,
Cách đánh giá tăng huyết áp: —_
+ Nếu chưa biết huyết áp trước đĩ: Huyết áp tơi đa > 140mmHg - Huyết áp tối thiểu > 90 mmHg + Nếu đã biết huyết áp trước đĩ: Huyết áp tối đa tăng thêm > 30mmHg; Huyết áp tơi thiểu tăng thém > 15 mmHg
+ Nếu tăng huyết áp trước 20 tuơi thai tuần được coi là tăng huyết áp mạn tính + Nếu tăng huyết áp sau tuổi thai 20 tuần coi là tăng huyết áp do thai nghén
Trang 182.2.3 Protein niệu
Thường xuất hiện sau cùng của bộ 3 triệu chứng Lượng Protein được gọi là dương tính khi lượng trên 0,3g/1 (Ở mẫu nước tiểu 24h) hoặc lượng Protein trén 0,5g (O mau nước tiêu ngẫu nhiên) tương đương (+) Tuỳ theo mức độ bệnh nặng hay nhe ma lugng Protein nhiéu hay it _
Mức độ Protein niệu (ở mẫu nước tiêu 24h) am V 0,1 + ++ t+ ++++ 10,0 2.2.4 Một số triệu chứng khác
- Tùy theo thể bệnh mà cĩ thể kèm theo một số các dấu hiệu sau đây: Thiếu máu (Da xanh, niêm mạc nhợt) Giảm thị lực (Mờ mặt, hoa mặt) Tim cĩ thể cĩ tiếng thơi cơ năng do thiêu mau Dai it hoac vơ niệu Phổi cĩ thể cĩ hội chứng 3 giảm do tràn dịch khoang màng phổi, cĩ thể cĩ dịch cỗ trướng
- Xét nghiệm cơng thức máu (Hồng cầu giảm, Albumim máu giảm, tiểu cầu giảm); Xét nghiệm nước tiểu cĩ thé cd hồng cầu, bạch cầu, trụ niệu; Xét nghiệm chức năng thận: Creatinin tăng; Acid uric tang; Ure huyết cĩ thê tăng trong thể nặng: Xét nghiệm chức năng gan: SGOT, SGPT tang, Gros - Maclagan (+); Soi day mắt cĩ thể thay dấu hiệu Gunn, phù gai thị, xuất huyết võng mạc 2.3 Thể lâm sàng
Các dau hiéu Thé nhe Nang
Huyét ap tam truong < 90 - 110mmHg > 110 mmHg Protein niệu | Vết, + hoặc + + + ++ hoặc nhiêu hơn
Nhức đâu | Khơng Cĩ
Rỗi loạn thị giác : -Ì Khơng Cĩ
Đau thượng vị ¡ :| Khơng Cĩ
Nơn, buơn nơn _, | Khơng "Cĩ
Thiêu niệu | Khơng _ | Cĩ
Creatinin máu _,_| Bình thường Tăng
Giảm tiểu câu | Khơng Giảm
Tang bilirubinmau | Khơng Cĩ
Tang men gan | Tang rat it Tang nhiéu
Thai chậm phat trién Khơng - Cĩ
Phù phơi _ |Khơng - _| Cĩ
2.4 Biến chứng
* Cho mẹ _* Cho con
Trang 19- Đối với mẹ: Ngăn cản sự tiến triển của bệnh, tránh các biến chứng cĩ thể xảy ra, hy vọng cải thiện tình trạng bệnh và giảm tỷ lệ tử vong mẹ
- Đối với con: Đảm bảo sự phát triển bình thường của thai trong tử cung, hạn chế những nguy CƠ _ cĩ thể xây ra cho thai: Thai kém phát triển, thai chết lưu, mắc bệnh hoặc chết chu sinh - |
2.5.2 Thé nhe
- Cĩ thể nhập viện hoặc điều trị ngoại trú
- Chế độ chăm sĩc là chủ yếu: Nghỉ ngơi, năm nghiêng trái - Thuốc kháng sinh, an thân
- Theo dõi nếu cĩ dấu hiệu nặng lên phải nhập viện ngay, nếu thai đủ tháng cho đẻ chủ động 2.5.3 Thể nặng
- Nhập viện điều trị tại tuyến tỉnh - Chế độ chăm sĩc cấp I
- Điều trị khẩn trương và tích cực bao gơm: Nội khoa, sản khoa và ngoại khoa
- Thuốc: Hạ huyết áp, lợi tiểu, an thần, cụ thể như: Niphedipin, Aldomet, Magiesulfat, Lasix, Seduxen
- Thai đủ tháng đình chỉ thai ¡ nghén bang mé lay, thai chua du thang điều trị đáp ứng giữ đủ tháng, nếu điều trị khơng đáp ứng đình chỉ thai nghén
2.5.4 Hội chứng HELLP |
Trong tiên sản giật nặng xuất hiện 3 triệu chứng sau làm nên hội chứng HELLP(H= Hemolyse = tan huyét; EL= Elevated liver enzyme = = Men gan tang; LP = LowPlatelets = tiểu cầu giảm)
+ Tan máu vi thể (Biểu hiện băng Bilirubin tăng)
+ Các Enzym của gan tăng (SGOT, SGPT tăng cao từ 70 đv/] trở lên)
+ Số lượng tiểu cầu giảm < 100.000/mm3 máu sẽ tạo nên hội chứng HELLP Đây là thê lâm sàng rất nặng cần đình chỉ thai nghén ngay
2.6 Chăm sĩc 2.6.1 Nhận định
- Nhận định vẻ tiền sử tăng huyết áp - Nhận định thể bệnh
- Nhận định về các dẫu hiệu lâm sàng, cận lâm sảng
- Nhận định về tình trạng dinh đưỡng, vệ sinh
- Nhận định các yếu tơ cĩ liên quan đến tăng huyết áp và thai nghén
2 6.2 Chân đốn chăm sĩc
Người bệnh cĩ thể cĩ các hội chứng sau:
- Nguy cơ lên cơn sản giật do tiến triển của tiền sản giật - Mệt mỏi, lo lắng do thai nghén bất thường
- Cĩ rỗi loạn huyết động và tim mạch do tăng huyết áp
- Hội chứng thiếu máu: Do khối lượng tuần hồn tăng, đo tan máu một phân
- Nguy cơ thai kém phát triển — suy thai mạn: do tuần hồn rau thai bị cản trở dẫn đến sự nuơi dưỡng kém và luơn luơn thiéu Oxy
- Hội chứng HELLP 2.6.3 Lập kế hoạch chăm sĩc
- Chăm sĩc về tinh than - Theo đõi tồn trạng `
- Theo dõi các dâu hiệu bệnh lý
- Theo dõi tỉnh trạng thai nhi hiện tại - Thưc hiên chế đơ dinh dưỡng, vệ sinh
Trang 20- Thực hiện y lệnh thuốc - Giáo dục sức khoẻ
2.6.4 Thực hiện kế hoạch chăm sĩc
- Cho sản phụ nghỉ ngơi tuyệt đối tại buơng bệnh phải â âm áp, ánh sáng địu, tránh ồn ào, tạo cảm - giác thoải mai tin tưởng, năm nghiêng trái để cải thiện tuần hồn
- Theo đõi huyết áp: Đo huyết áp ngày 2 lần với thể nhẹ; Đo huyết áp ngày 4 lần với thê nặng - Theo dõi lượng nước tiểu 24h
- Theo dõi tình trạng thai nhi trong tử cung: Cử động thai, tim thai (Theo déi trén Monitor) phát hiện dấu hiệu suy thai |
- Thực hiện y lệnh thuốc và các y lệnh khác an tồn chính xác
- Chế độ dinh đưỡng: Tăng đạm, | hạn chế muối, thức ăn dễ tiêu, chống táo bĩn, tránh chất kích thích 3 Sản giật
Từ tình trạng tiền sản giật nặng khơng được xử trí kịp thời rất dễ chuyên sang giai đoạn cuối của bệnh là lên cơn sản giật
Hồn cảnh xuất hiện: Sản giật hay gặp trong một số hồn cảnh và điều kiện sau đây:
- Con so hay gặp hơn con đạ, nhất là con so trên thai phụ lớn tuổi (trên35) hoặc thai phụ cịn quá -
trẻ (dưới 18) BỘ
- Thai phụ chửa nhiều thai, đa di
- Thường xuất hiện vào mùa lạnh hay lúc giao mùa giữa hai mùa lạnh và nĩng - Những người bị bệnh cao huyết áp mạn tính, bệnh thận, đái tháo đường, béo phì - Hồn cảnh sinh sống của thai phụ khĩ khăn, lao động, vất vả
3.1 Thời điểm xuất hiện cơn sản giật
Cơn sản giật thường xuất hiện trong ba tháng cuối của thai nghén (25%), trong chuyển da (50%)
và sau khi đề trong vịng 1 — 4 tuần (25%)
3.1.1 Triệu chứng lâm sảng
Cĩ đây đủ triệu chứng của tiên sản giật nặng kèm theo cơn giật điển hình trên lâm sàng gồm 4 giai đoạn
+ Giai đoạn xâm nhiễm |
Thời gian kéo dai 30 — 60 giây
Bắt đầu băng kích thích ở các cơ đầu mặt, cỗ và co giật các cơ này liên tiếp, khơng đồng bộ biểu hiện: Mi mắt nhấp nháy, nhãn câu đảo đi đảo lại, mặt nhăn nhúm, sắc mặt thay đơi, lưỡi thè ra thụt vào, tăng tiết đờm dãi, nước mắt, nước mũi, đầu lắc lư
+ Giai đoạn giật cứng: Thời gian 30 giây
Tồn bộ cơ của cơ thể co cứng, thân ưỡn thắng, mắt trăng dã, nhãn cầu trợn ngược, răng nghiền chặt, sùi bọt mép, cơ hơ hấp co cứng; đồng tử co nhỏ
+ Giai đoạn giật giản cách: Kéo dài 3 — 5 phút
Sau giai đoạn giật cứng các cơ tồn thân giãn ra, tình trạng thiểu ơxy tạm thời được chấm dứt (bệnh nhân hít thở được một hơi dài) rồi tiếp tục các cơ tồn thân bị kích thích, co giật liên tiếp nhưng khơng đồng bộ Bệnh nhân trong tình trạng cử động lưng tung, mặt nhăn nhúm, nhãn cầu đảo đi đảo lại, lưỡi thè ra thụt vào, hai tay co giật như người đánh trồng, 2 chân duỗi thăng hoặc co đạp day dua, cơ hơ hấp lúc co lúc giãn làm cho nhịp thở khơng đầu, thở rít, sùi bọt mép, tăng tiết nước bọt làm cho tiếng thở lọc xọc, các cơn co giật thưa dần rồi bệnh nhân lâm vào tình trạng hơn mê
+ Giai đoạn hơn mê
Trang 21- Hơn mê nơng: Bệnh nhân Yhường cĩ biểu hiện mê man hay ngơ ngắc sau 5 — 7 phút và bang hồng tỉnh dậy như vừa trải qua cơn ác mộng
- Hơn mê sâu: Bệnh nhân mắt trì giác, mất các phản xa, rồi ¡ loạn co tron, ia dai ái khơng, tự chủ 3.1.2 Triệu chứng cận lâm sàng -
- Xét nghiệm máu hồng câu giảm, huyết sắc tố giảm, tiểu cầu giảm dưới 100.000/mm3 - Protein niệu trên 3g/l -
- Soi đáy mắt cĩ dâu hiệu Gunn, phù gai thị, xuất huyết võng mạc - Chụp cắt lớp gan cĩ thê thấy tụ máu dưới bao gan
- Xét nghiệm máu: Creatimin tăng oo - Vơ niệu: Dưới 400ml/ 24h
- Nước tiêu cĩ hồng cầu, bạch cầu, trụ 3.2 Biến chứng của sản giật
* Đối với mẹ ` * Đồi với con
- Sang chan (căn phải lưỡi, ngã) - Thai chết
- Suy hơ hấp - Thai non tháng(Do đẻ non)
, - Thai suy, kém phat trién
- Phù phối cấp - Ngạt sơ sinh
- Rau bong non ¬
- Xuât huyềt não, màng não - Liệt - Suy than - Xuât huyệt vống mạc - Hơn mê kéo dài 3.3 Điều trị 3.3.1 Nguyên tắc - An thần: Dùng thuốc Diazepam
- Khơng chế huyệt á Ap bang: Aldomet, Aldalat, Magiesunfat - Chống co giật băng Magiesurifat
- Chống thiếu ơxy: Cho thở thở ơxy - Lợi tiểu: Dùng thuốc Lasix
- Chống bội nhiễm: Dùng thuốc kháng sinh
3.3.2 Xử trí sản khoa
Đình chỉ thai nghén sau khi khống chê được cơn giật
- Nếu chuyển dạ đủ điều kiện cĩ thê lấy thai đường dưới băng forceps hoặc mé lay thai là tốt
nhất
- Nếu chưa chuyển dạ mỗ lây thai 3.4 Chăm sĩc
3.4.1 Nhận định
- Tỉnh thần: Tỉnh táo hay hơn n mê
- Chức năng sơng: Mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, nhịp tim
- Diễn biến cơn giật, các biến chứng cĩ thể xảy ra
- Tinh trang thai nghén: Tuổi thai, cao tử cung, vịng bụng, ước lượng cân nặng thai nhi, tim thai - Đã co chuyển dạ hay chưa? Cơn co tử cung thé nao
- Tinh trang cé tir cung thế nào mềm hay cưng, xĩa mở như thé nào - Chế độ dinh dưỡng, vệ sinh
3.4.2 Chân đốn chăm sĩc
Trang 22- Nguy ngã do chấn thương, căn phải lưỡi do lên cơn giật - Hội chứng co giật: Do phù não, tăng huyết áp, vỡ mạch não - Hội chứng hơn mê: Do tơn thương não
- Hội chứng suy hơ hấp: Do co cứng các cơ hơ hấp, do phù phổi - Hội chứng suy thận: Do tổn thương câu thận
3.4.3 Lập kế hoạch chăm sĩc
- Cố định bệnh nhân đề phịng ngã
- Chống căn phải lưỡi - Chống suy hơ hấp - Theo đõi tồn trạng
- Theo dõi diễn biễn tình trạng bệnh
- Theo dõi tình trạng thai nhị '
- Thực hiện các chế độ vệ sinh, dinh dưỡng - Thực hiện y lệnh thuốc
3.4.4 Thực hiện kế hoạch chăm sĩc „ 4
- Đặt bệnh nhân nằm trên giường cĩ ván ngăn, cỗ định người bệnh, đặt bệnh nhân trong phịng © yên tĩnh, â âm, ánh sáng dịu, tránh ơ ồn ào và kích thích
- Ngáng miệng chống cắn phải lưỡi, quân gạc quanh que ngáng tránh tồn thương miệng và lưỡi - Hút đờm dãi làm thơng đường hơ hấp, thở ơxy
- Đặt Sonde tiểu để theo dõi lượng nước tiêu 24h - Thực hiện y lệnh thuốc an tồn, chính xác
- Theo dõi các dấu hiêu: Mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ 30 — 60 phút/ lân - Theo đối diễn biến cơn giật khoảng cách cơn giật
- Theo dõi tim thai, cơn co tử cung
- Thực hiện chế độ vệ sinh cho bệnh nhân 4 Phịng bệnh
Bệnh chưa rõ nguyên nhân của các hội chứng tăng huyết áp, tiền sản giật và sản giật nên chưa thể đặt ra chế độ phịng ngừa bệnh đầy đủ Trong tơng số phụ nữ cĩ thai, cĩ khoảng 5 — 10% thai phụ bị tiễn sản giật va chừng 0,2 — 0,5% bị sản giật
Trang 23Bài 11: CHĂM SĨC NGƯỜI BỆNH RAU TIEN DAO
1 Đại cương
Rau tiền đạo là trường hợp bánh rau khơng bam 6 ở vị trí bình thường mà à bám n một t phần hay tồn bộ lan xuống đoạn dưới và cơ tử cung, cĩ thể che lắp một phan hoặc tồn bộ lỗ trong cơ tử cung Rau tiền đạo là một trong những bệnh lý của bánh rau và vị trí bám, nĩ cĩ thể gây chảy máu ở 3 tháng cuối của thai kỳ, trong chuyên dạ và sau đẻ Rau tiền đạo cĩ nguy cơ gay tir vong me va con do chay mau nhiều và đẻ non, nếu được phát hiện và xử trí kịp thời sẽ hạn chế được tử vong mẹ và giảm được tử vong SƠ sinh Ngày nay nhờ cĩ sự phát triển của kỹ thuật hình ảnh y học nên việc phát hiện sớm rau tiền đạo khi chưa cĩ dấu hiện chảy máu đã giúp chẩn đốn và xử trí rau tiền đạo thuận lợi và hạn chế hậu quả do rau tiên đạo gây nên, gĩp phan làm giảm tỷ lệ tử vong mẹ và sơ sinh
2 Phân loại
2.1 Phân loại theo giải phẫu (dựa vào siêu âm)
- Rau tiền đạo bám thấp: Là một phân bánh rau bám vào đoạn dưới tử cung, chân đốn bằng cách sau khi đẻ kiểm tra bánh rau đo khoảng cách từ rìa bánh rau tới chỗ cao nhất của lỗ rách màng ối dưới
10cm Hiện nay, dùng siêu âm để phát hiện rau tiên đạo trước sinh
- Rau bám mép: Là mép bánh í rau bam tới lỗ trong cơ tử cung Khi chuyển dạ cỗ tử cung mở hết sờ thầy mép bánh rau
- Rau tiền đạo bán trung tâm: Bánh rau che lắp một phần cơ tử cung, khi thăm khám cơ tử cung trong chuyên đạ, thay mot phan banh rau va mang 6i
- Rau tién dao trung tam hoan tbàn: Bánh rau che lắp tồn bộ lỗ trong cơ tử cung Khám cơ tử cung sờ thầy tồn rau, khơng thay màng ỗi.\`
2.2 Phân loại theo lâm sàng
- Rau tiền đạo chảy máu ít: Gồm rau tiên đạo bám thâp, bám mép
- Rau tiền đạo chảy máu nhiêu: Gơm rau tiền đạo bán trung tâm, trung tâm hồn tồn
3 Nguyên nhân _
- Seo mồ tử cung
- Say nao nhiéu lan, dé nhiéu lần - Khối u tử cung (U xơ tử cung)., - Da thai - Cĩ tiền sử rau tiên đạo, tiên sử viêm niêm mạc tử cung }
hình 1 Hình ảnh rau tiền đạo trên siêu âm xi,
Hình 2 Phân loại rau tiền đạo
4 Triệu chứng
- Rau máu ở nửa sau của thời.kỳ thai nghén (Đặc biệt 3 tháng cuối) Tính chất của ra máu: Tự nhiên, đột ngột, khơng cĩ dấu hiệu báo trước, ra máu từng đợi, tự cầm, máu đỏ tươi lẫn máu cục Tuy nhiên rau tiền đạo trung tâm và bán trung tâm dấu hiệu ra máu trước chuyển đạ cĩ thể ít gặp mà chủ yêu ra máu khi chuyển đạ, thường là Ta mau 6 at cé thé gay chống mất máu
Trang 24- Khám thực thể: Khám ngồi như khơng thấy gì đặc biệt cĩ thể thấy ngơi bất thường hoặc cao | lỏng Trong khi chuyển đạ cĩ thể sờ thay rau trong rau tiền đạo trung tâm, bám trung tâm, SỜ thầy mép bánh rau trong rau tiền đạo bám mép
- Cận lâm sàng: Siêu âm xác định được vị trí rau bám Xét nghiệm máu cĩ thể hồng cầu giảm, | huyết sẽ sắc tơ giảm tùy theo lượng má» mat 5, Hướng xử trí 5.1 Chưa chuyển dạ ~ Điều trị giữ thai bằng các thuốc giảm co, kháng sinh - Theo dõi sát - Thai đủ tháng rau tiền đạo trung tâso — bán trung tâm mỗ lấy thai 5.2 Chuyển đạ
Tuỳ thuộc vào tình trạng ra máu nhiều hay ít Nếu ra máu nhiều mỗ lấy thai, ra máu ít cĩ thể xé ỗi cho đẻ thường
6 Chăm sĩc 6.1 Nhận định
- Nhận định về tiền sử sản khoa (số lần nạo hút thai, sây, thai lưu, tình trạng thai lần trước) - Nhận định về tồn trạng của bệnh nhân: Tĩnh thần, da, niêm mạc, mạch, nhiệt độ, huyết áp - Nhận định về tình trạng bệnh hiện tại: Các triệu chứng cơ năng, thực thể, tính chất ra máu, cận lâm sàng
- Nhận định tim thai
6.2 Chân đốn chăm sĩc
- Bệnh nhân cĩ hội chứng chảy máu 3 tháng cuối: Do cĩ hiện tượng thành lập đoạn dưới, cơ tử cung đoạn dưới giãn nhưng bánh rau bám ở đoạn dưới khơng giãn kịp nên cĩ hiện tượng bong rau gây nên tình trạng chảy máu
- Bệnh nhân cĩ thê cĩ hội chứng thiếu máu: Do chảy máu nhiều cấp tính hoặc kéo dài trong 3 tháng cudi cha thoi ky thai nghén
- Bệnh nhân cĩ nguy cơ nhiém: khuẩn do chảy máu âm đạo
- Bệnh nhân cĩ nguy cơ SƠ sinh non yếu đo chảy máu, do phải can thiệp lây thai ra trước khi đủ
tháng _
- Lo lắng tình trạng bệnh 6.3 Lập kế hoạch chăm sĩc + Tồn trạng
+ Nghỉ ngơi tuyệt đối , hộ lý cấp I
+ Theo đõi dấu hiệu bênh | + Thực hiện y lệnh
+ Chế độ vệ sinh, đỉnh dưỡng - Chăm sĩc về tinh thân
- Theo dõi tồn trạng sản phụ | |
- Theo đõi các dâu hiệu: cơ năng thực thể, cận lâm sàng của rau tiền đạo - Theo dõi tình trạng thai nghén
Trang 25- Thực hiện y lệnh thuốc
- Giáo dục sức khoẻ
- 6.4 Thực hiện kế hoạch chăm sĩc `
6.4.1 Chăm sĩc khi chưa chuyền da
- Giảm nguy cơ chảy mâu: Nghỉ ngơi tuyệt đối chế độ hộ lý cấp I, thực hiện y lệnh thuốc giảm co, theo dõi tồn trạng phát hiện dấu hiệu bất thường, theo dõi máu ra âm đạo (số lượng, màu sắc), theo dõi tim thai, cơn co tử cung
- Giảm nguy cơ thiêu máu: Hướng dẫn chế độ ăn uống đầy đủ chất, bỗ sung viên sắt, giảm nguy cơ chảy máu, phát hiện dâu hiệu chảy máu và báo Bác sỹ xử trí kịp thời Nếu bệnh nhân phải mơ cấp cứu phải nhanh chĩng hồn tất các thủ tục hành chính, nhanh chĩng chuyên bệnh nhân mỗ
- Giảm nguy cơ nhiễm khuẩn: Tuân thủ nguyên tắc vơ khuẩn trong quá trình chăm sĩc, thăm
khám và làm thủ thuật, phẫu thuật sản khoa, thực hiện y lệnh về kháng sinh
- Giảm nguy cơ sơ sinh non tháng: Thực hiện chế độ dinh dưỡng tốt, giảm nguy cơ chảy máu, giảm cơn co tử cung, theo dõi sự phát triển của thai (Theo dõi tim thai, siêu âm)
5.4.2 Chăm sĩc khi chuyên da
- Giảm nguy cơ chảy máu: Nhận định tình trạng ra máu âm đạo, tình trạng tồn thân, dâu hiệu sinh tổn, thực hiện đầy đủ các xét nghiệm, thủ tục hành chính, thực hiện các y lệnh về thuốc và chuyên mỗ cấp cứu
- Giảm nguy cơ thiếu máu: Thực hiện y lệnh truyền máu (nếu cĩ), nhanh chĩng chuyên người bệnh lên nhà mồ, theo dõi chặt chẽ dau hiệu sinh tơn và tình trạng ra máu âm đạo
- Giảm nguy cơ sơ sinh non yêu: Chuẩn bị tốt phương tiện hồi sức sơ sinh và chăm sĩc sơ sinh
sau đẻ (mơ) |
- Giảm nguy cơ nhiễm khuẩn: Tuân thủ nguyên tắc vơ khuẩn trong quá trình chăm sĩc, thăm khám và làm thủ thuật, phẫu thuật sản khoa, thực hiện y lệnh về kháng sinh Theo dõi sát sau mồ, sau đẻ phát hiện các dấu hiệu bất thường báo cáo Bác sỹ kịp thời
` f Ũ
Trang 2736
_ Bài 12: CHĂM SOC NGƯỜI BỆNH VỠ TỬ CUNG ~
1 Đại cương a cĩ
Vỡ tử cung là một trong Š tai biến sản khoa đe dọa tính mạng của cả bà mẹ và thai nhi Thơng thường khi đã vỡ tử cung thai nhi sẽ chết và nêu khơng phát hiện sớm và xử trí kịp thời sản phụ cũng tử vong Trước khi vỡ tử cung cĩ một giai đoạn dọa vỡ, cân phải phát hiện sớm
nguy cơ vỡ tử cung để can thiệp kịp thời Vỡ tử cung f lường gap trong chuyér dạ, cĩ thể gặp _„ trong khi cĩ thai ở 3 tháng cuỗi của thai kỳ Theo Hội Sản phụ khoa Việt Nam năm 2000, vỡ tử cung chiếm khoảng 2,08% trong tổng số 5 tai biến sản khoa, năm 2001 tăng lên 2,45% Vỡ tử cung cĩ thê phịng ngừa được, vỡ tử cung vẫn là một vấn đề sản khoa cần quan tâm chặt chẽ dé ha thap tỷ lệ tử vong bà mẹ và tử vong chu sinh 2 Nguyên nhân
2.1 Vỡ tử cung trong khi cĩ thai
Thường xảy ra ở thai phụ cĩ sẹo mồ ở tử cung cũ như: Mỗ lấy thai, mỗ bĩc nhân xơ,
mổ khâu lỗ thủng, mổ cắt gĩc tử cung
2.2 Vỡ tử cung trong chuyển dạ 2.2.1 Nguyên nhân về phía mẹ „
- Do khung chậu bất thường (Méo, hẹp cong trước, cong sau, đẹt) - Do sẹo mỗ cũ ở tử cung
- Do đẻ nhiều lân
- Do nạo phá thai nhiều lần
- Do khối u tiền đạo
2.2.2 Nguyên nhân về phía Do thai
- Thai to, bất tương xứng giữa thai và khung chậu - Ngơi bất thường
- Thai dị dạng: Não úng thuỷ, bụng cĩc 2.2.3 Nguyên nhân về phía thay thuốc
- Sử dụng thuốc tăng co bĩp tử cung khơng đúng chỉ định, khơng đúng liều lượng - Do làm các thủ thuật sản khoa (như forceps, giác hút) khơng đúng kỹ thuật, khơng đúng chỉ định, chưa đủ điều kiện
- Do ấn đây đáy tử cung trong khi đỡ đẻ 3 Triệu chứng
3.1 Vỡ tử cung trong thời kỳ mang thai
Khơng cĩ dấu hiệu doạ vỡ, vỡ tử cung xảy ra một cách đột ngột khi chưa chuyển đạ hoặc trong chuyền đạ
3.2 Vỡ tử cung trong chuyển dạ Thường cĩ dấu hiệu doạ vỡ 3.2.1 Doạ vỡ tử cung
Trang 2988
_ - Tinh trang tim thai ' Gv
5.2 Chân đốn chăm sĩc
- Bệnh nhân cĩ nguy cơ vỡ tử cung: Cĩ tam chứng bandl — formmel, do cơn co tử cung cường tính, đoạn dưới tử cung giãn mỏng và bị kéo dài, nơi tiếp giáp giữa thân tử cung và eo tử cung bị that ngang lai do 2 phan nay cầu tạo khác nhau nên giãn khơng đều
- Bệnh nhân cĩ hội chứng Shock mất máu: Do tử cung vỡ gây tình trạng chảy máu
trong 6 at
- Cĩ hội chứng suy thai do cơn co tử cung cường tính hạn chế tuần hồn rau thai 5.3 Lập và thực hiện kế hoạch chăm sĩc
5.3.1 Doa vo
- Bao ngay cho Bac sy biết để xử trí
- Nhanh chĩng thực hiện z lệnh thuốc giam co bop tử cung - Cho sản phụ thở oxy theo đõi mạch, huyết áp
- Theo dõi tim thai, cơn co tử cung
- Nhanh chĩng hồn tất thủ tục chuyền sản phụ lên nhà mo
5.3.2 Vỡ tử cung |
- Thuc hién y lénh truyén dich hồi sức tích cực khẩn trương - Cho sản phụ thở ơxy, theo doi mach, huyết áp, nhịp thở - Chuyến bệnh nhân lên nhà mo
- Phụ giúp và phối hợp tốt với Bác sỹ trong thủ thuật và phẫu thuật, hồi sức (truyền dịch, truyền máu, v.v) Tiếp tục (heo dõi sát bệnh nhân trong và sau mỗ
6 Phịng bệnh xả
- Làm tốt cơng tác chăm sĩc và quản lý thai nghén
- Theo dõi sát chuyên đạ và phát hiện sớm các dấu hiệu bất thường - Thực hiện y lệnh thuốc đúng chỉ định, liều lượng, an tồn