(Phụ lục sớ 02) CỘNG HỊA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự – Hạnh phúc - SƠ YẾU LÝ LỊCH (Phụ lục số 01 Công văn 324/NHNN-TTGSNH ngày 18/01/2012 việc chấp thuận dự kiến nhân tổ chức tín dụng) Về thân Ảnh hộ chiếu (4x6) - Họ tên khai sinh: - Họ tên thường gọi: - Bí danh: - Ngày tháng năm sinh: - Nơi sinh: - Quốc tịch (các quốc tịch có): - Địa thường trú theo hộ khẩu: - Địa theo chứng minh nhân dân: - Địa cư trú nay: - Số CMND (hoặc hộ chiếu/giấy tờ chứng thực cá nhân hợp pháp tương đương khác): Ngày cấp: Nơi cấp: - Tên, địa số, ngày giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp pháp nhân mà đại diện, tỷ lệ vốn góp đại diện (trường hợp người đại diện phần vốn góp cổ đơng thành viên góp vốn pháp nhân) Trình độ học vấn - Giáo dục phổ thông: - Học hàm, học vị [nêu rõ tên, địa trường; chuyên ngành học; thời gian học; cấp (liệt kê đầy đủ cấp)] Thời gian Tên, địa trường Chuyên ngành Bằng cấp Q trình cơng tác - Nghề nghiệp, chức vụ, nơi công tác từ năm 18 tuổi đến (đảm bảo tính liên tục mặt thời gian) Thời gian Nghề nghiệp Chức vụ Nơi công tác - Chức vụ nắm giữ tổ chức, tổ chức tín dụng, chi nhánh ngân hàng nước ngồi khác, văn phòng đại diện tổ chức tín dụng nước Việt Nam doanh nghiệp khác: - Khen thưởng, kỷ luật (nếu có): Quan hệ gia đình Họ tên Quan hệ Nghề nghiệp/ Năm sinh/ Quê quán Chức vụ Đơn vị công tác Nơi Vợ Chồng Cha Mẹ Con Anh Chị Em Vợ anh Chồng chị Vợ em Chồng em (Ngoài nội dung trên, người khai bổ sung nội dung khác thấy cần thiết) Cam kết trước pháp luật - Tôi xin cam kết không vi phạm quy định pháp luật, Ngân hàng Nhà nước Điều lệ tổ chức hoạt động Ngân hàng TMCP Đại Chúng Việt Nam - Tôi xin cam kết lời khai thật Tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật tồn thơng tin khai - Tôi cam kết thông báo cho Ngân hàng Nhà nước thay đổi liên quan đến nội dung khai phát sinh thời gian Ngân hàng Nhà nước xem xét đề nghị Ngân hàng TMCP Đại Chúng Việt Nam ……………., ngày … tháng … năm 2014 Người khai (Ký ghi rõ họ tên) Xác nhận Ủy ban nhân dân cấp có thẩm quyền việc người khai đăng ký hộ thường trú địa bàn xác nhận người đại diện theo pháp luật tổ chức tín dụng/ngân hàng mẹ chi nhánh ngân hàng nước việc người khai làm việc tổ chức tín dụng chứng thực chữ ký người khai (Ngoài nội dung trên, người khai bổ sung nội dung khác thấy cần thiết) ... đình Họ tên Quan hệ Nghề nghiệp/ Năm sinh/ Quê quán Chức vụ Đơn vị công tác Nơi Vợ Chồng Cha Mẹ Con Anh Chị Em Vợ anh Chồng chị Vợ em Chồng em (Ngoài nội dung trên, người khai bổ sung nội dung