BS HANH BAO CAO 18 10 2010 NHA TRANG

nghiên cứu ứng dụng điện sinh lý học tim Để chẩn đoán điều trị số rối loạn nhịp thất l-ợng sóng có tần số radio TS Nguyễn Hồng Hạnh - BVĐK tỉnh Quảng Ninh TS Phạm Quc Khỏnh; TS Trn Vn ng; GS.TS Phạm Gia Khải- Viện Tim mạch Việt Nam GS.TS Ngun Phó Kh¸ng - Học viện Quân Y I Đặt Vấn đề NTTT : 0,8- 4% ng-ời bình th-ờng CNTNT ngắn : 0,6- 1,1% ng-êi b×nh th-êng  Tư vong RT hàng năm Mỹ: 300.000- 420.000BN Việt Nam: - TrÇn Quèc Anh [1] Ghi holter 24h ë 91 ng-êi b×nh th-êng ti 21-40 Tû lƯ 1-2 NTTT/24h lµ 38,5% 8,5% ng-êi cã 4-5 NTT/24h - ViƯn 108- 32BN.NMCT cã NTTT 90,6%, CNTNT ng¾n 12,5% [5]; VTMVN: NTTT 36,6% BNRLNT [21], tư vong RLN/T 32,9%; ViƯn 103: tư vong RT chiÕm 70,5% tỉng sè 40BN RLN/T cấp cứu [17] CNTNT Đa dạng NTTT chùm ba CNTNT Đơn dạng Rung thất Tình hình điều trị RLN/T l-ợng rf 1986: Lần Năng l-ợng RF áp dụng điều trị RLNT (CNTNKPTT H/C WPW): 200-1000khz (300-750khz), 30w/s, 40-1000C  1990-1992: Albert Clin tổng kết 68 trung tâm tim mạch châu âu: điều trị 120 BN RLN/T l-ợng RF [26,89] 5/1998: Tại VN (VTMVN) Phạm Quốc Khánh CS [14] triển khai ĐSLT chẩn đoán số RLNT thất điều trị l-ợng RF tỷ lệ điều trị thành công > 90% 1999- 2001: Phạm Quốc Khánh, Nguyễn Hồng Hạnh CS b-ớc đầu nghiên cứu RLN/T thăm dò ĐSLT 21 BN RLN/T điều trị l-ợng RF thành công số BN 1999-2009: Ch-a có nghiên cứu chi tiết, đầy đủ RLN/T ĐSLHT điều trị l-ợng RF Mơc TI£U nghiªn cøu Nghiªn cøu mét sè thông số ĐSLT bệnh nhân RLN/T chẩn đoán vị trí phát sinh RLN/T kỹ thuật điện sinh lý tim Nghiên cứu hiệu ph-ơng pháp điều trị rối loạn nhịp thất l-ợng sóng có tần số radio II đối t-ợng ph-ơng pháp nghiên cứu 2.1 Đối t-ợng nghiên cứu: * Tiêu chn lùa chän bƯnh nh©n: NASPE/AHA/ACC (1995-1998-2006)  150 BN có RLN/T (NTTT CNTNT) đ-ợc khám LS, XN máu chức đông máu, sinh hoá, XQ,ĐTĐ, siêu ©m doppler tim, Holter ®iƯn tim 24giê  Tù ngun ký cam đoan làm thủ thuật * Tiêu chuẩn loại trõ: NASPE/AHA/ACC (1995-1998-2006)  RLNTT, NMCTC, CX§, CT, RT, Suy tim nặng (EF< 30%) Các bệnh nội khoa nặng, bệnh nhiễm trùng tiến triển, Rối loạn đông máu chảy máu, có thai BN không đồng ý làm thủ thuật 2.2 Thời gian nghiên cứu: 9/1999 đến 8/2008 2.3 Địa điểm nghiên cứu: Viện Tim mạch Việt Nam 2.4 Ph-ơng pháp nghiên cứu: Tiến cứu, mô tả Khám LS Làm XN Làm bệnh án nghiên cứu Thăm dò ĐSLT điều trị RF A nghiên cứu điện sinh lý tim Chuẩn bị bệnh nhân Ngừng thuốc tim mạch tr-ớc: lần thời gian bán huỷ Giải thích mục đích, lợi ích, nguy Ký giấy đồng ý làm thủ thuật Tiến hành thủ thuật Đặt điện cực Gây tê vị trí chọc Novocain 03 điện cực: nhÜ ph¶i cao, His, mám TP: qua TM bĐn  01 ĐC xoang vành: TM d-ới đòn trái 01 ĐC xác định vị trí ổ LN/T đốt RF thất phải (TM đùi), thất trái (ĐM đùi) Đo khoảng dẫn truyền tim nhịp xoang Điện đồ bó His Đo khoảng dẫn trun ®iƯn ®å bã His (ms): - DÉn trun nhÜ (PA): 37 (10-60) - DÉn truyÒn nhÜ-His (AH): 77 16 (45-140) - DÉn truyÒn His (HH): 16 (11-28) - DÉn truyÒn His-thÊt (HV): 40 (35-55) H2.8 NTTTP cã DTr ng-ỵc V-A H2.9 CNTNT/T cã DTr V-A 2:1 iện đồ bó His đo khong dẫn truyền tim Hỡnh 1.5: iện đồ bó His đo khong dẫn truyền tim (BN sè 73) PA: 32ms, AH: 99ms, HH: 21ms, HV: 40ms, V (QRS) 71ms KÝch thÝch tim cã ch-ơng trình: Kích thích với tần số tăng dần KT sớm dần: * Kích thích nhĩ Đánh giá chức nút xoang (tPHNX, tPHNXĐ, tDTXN) Đánh giá tình trạng dẫn truyền xuôi nhĩ- thất (điểm Wenckeback nhĩ thất) Đánh giá thời kỳ trơ hiệu nhÜ vµ hƯ thèng dÉn trun * KÝch thÝch thÊt: Đánh giá tình trạng dẫn truyền ng-ợc thất- nhĩ Đánh giá thời kỳ trơ hiệu thất Phân tích chế loạn nhịp, điều trị cắt CNTNT vòng vào lại Đánh giá kết điều trị RLN/T (bằng thuốc CLN sau điều trị RF) Chẩn đoán vị trí đích ổ RLN/T: Lập đồ nội mạc điện học tim Ph-ơng pháp kích thích thất (mapping tạo nhịp) Tìm Hoạt động ®iƯn thÕ thÊt sím nhÊt (H§§TTSN-Earliest Ventricular Activity) B ®iỊu trị triệt đốt (ablation) ổ RLN/T l-ợng sóng RF: Thời gian lần triệt đốt 20-120s, hết RLN/T tiêm TM 1mg Atropine truyền TM Isuprel, sau kích thích Thất không xuất NTTT CNTNT Kết thành công 10 Bảng 4.7: tPHNX đáp ứng với tần số kích thích nhĩ bệnh nhân RLN/T với ng-ời Việt Nam bình th-ờng Tần số kích thích nhĩ (ck/p) tPHNXđ BN rối loạn nhịp thất (n = 150) tPHNXđ ng-ời bỡnh th-êng (n=19) P 90 222 125 280 64 < 0,05 100 269 143 256 66 > 0,05 110 279 150 256 91 > 0,05 120 270 148 281 79 > 0,05 130 328 146 293 99 > 0,05 140 339 139 265 103 < 0,05 150 255 175 259 95 > 0,05 160 283 169 229 103 > 0,05 170 266 150 211 88 < 0,05 180 215 164 190 114 > 0,05 98 Bảng 4.8: So sánh đặc điểm b-íc nhÈy ë bƯnh nh©n RLN/T víi nhãm ng-êi ViƯt Nam bình th-ờng Nhóm đối t-ợng nghiên cứu Thời gian b-íc nhảy (ms) Sè l-ỵng b-íc nhảy Tû lƯ % BN rối loạn nhịp thất (n = 150) 85 45,2 (56-202) 10 6,7 21 Ng-êi bình th-êng (n= 19) 67 10 99 Phân loại rối loạn nhịp thất Ngoại tâm thu thất (NTTT): + Vị trí, hình dạng: Phải, trái, ổ, dạng, đa ổ, đa dạng, nhịp đôi, nhịp ba, chùm 2-3, dạng R/T + Mức ®é nguy hiĨm: Chia ®é (Lown B) C¸c nhịp tim nhanh thất (CNTNT): + CNTNT ngắn (Non-sustained Ventricular Tachycardia): ≥ NTTT liªn tiÕp, < 30s + CNTNT dài (Sustained Ventricular Tachycardia): > 30s + CNTNT đơn dạng, đa dạng: CNTNT đa dạng (xoắn đỉnhTorsades de piontes, CNTNT hai chiỊu) + Cng thÊt, Rung thÊt 100 B¶ng 3.1: Phân bố đối t-ợng nghiên cứu theo nhóm tuổi giíi Nhãm ti (Năm) Nam (n) Nữ (n) Chung (n) Tû lÖ (%) < 20 10 6,7 20 -29 10 6,7 30 - 39 10 31 41 27,3 40 - 49 11 29 40 26,6 50 - 59 33 39 26 10 6,7 38 112 150 100 60 Tỉng céng 101 B¶ng 3.2: Số l-ợng, tỷ lệ bệnh tim mạch khác kèm theo Số l-ợng Tỷ lệ (%) Không có bệnh tim thực thể Tng huyết áp Bệnh tim giÃn, EF 37% Bệnh tim phỡ đại Hở van hai Bệnh mạch vành Thông liên thất sau mổ vá lỗ thông 121 22 1 1 80,64 14,67 0,67 0,67 1.34 0,67 0,67 Suy nót xoang ®é Tỉng 150 0,67 100 TiỊn sư bƯnh lý tim mạch 102 Bảng 3.3: Kết xét nghiệm hóa sinh m¸u, men gan XÐt nghiƯm sinh ho¸ (n= 150) Urª (mmol/l) KÕt xÐt nghiƯm (n=150) 5,3 Creatinin ( mol/L) 1,5 83,0 13,7 Glucose (mmol/l) 5,1 1,3 Na+ (mmol/l) 141 2,9 K+ (mmol/l) 3,8 0,4 Cl- (mmol/l) 104,5 A xÝt Uric ( mol/L) 275,4 61,3 3,9 Cholesterol (mmol/l) 4,6 0,7 Triglycerid (mmol/l) 1,6 1,2 LDL (mmol/l) 2,6 0,7 HDL (mmol/l) 1,4 0,4 24,6 8,3 SGOT (UI/L) SGPT (UI/L) 23,4 15 103 Bảng 3.4: Xét nghiệm huyết học, đông máu chức tuyến giáp Xét nghiệm huyết học, đông máu n=150 Kết qu xét nghiệm n= 150 Hồng cầu (T/l) 4,6 0,5 Bạch cầu (G/l) 7,9 2,1 97,6 14,0 PT (%) INR 0,07 Fibrinogen (g/l) 2,9 0,61 APTT (gi©y) 26,8 3,02 APTT (chøng 0,85-1,2) 0,97 0,11 T3 (nmol/L) 1,72 0,66 FT3 (pmol/L) 4,08 0,61 T4 (nmol/L) 98,17 42,4 FT4 (pmol/L) 14,8 2,97 TSH ( mol/L) 1,83 1,38 104 Bảng 3.5: Kết siêu âm tim bệnh nhân rối loạn nhịp thất ối t-ợng nghiên cứu BN rối loạn nhịp thất (n=150) Nhĩ trái (mm) 31 3,8 ĐMC (mm) 29 3,7 Dd (mm) 48 5,2 Ds (mm) 31 5,2 EF (%) 65 7,8 105 B¶ng 10: Đặc điểm điện sinh lý NTTTP NTTT/T ặc điểm điện sinh lý NTTT Loại ngoại tâm thu thất (n=160) p NTTTP (n=132) NTTT/T (n=28) Số l-ợng tỷ lÖ % 132 (82,5) 28 (17,5) Thêi gian QRS (ms) 140,3 12,8 138,9 13,9 > 0,05 Khoảng ghÐp NTTT (ms) 478,1 57,2 498,1 63,7 < 0,05 106 Bảng 11: Đặc điểm điện sinh lý NTTTP ĐRTP ặc điểm điện sinh lý NTTTP Số l-ợng tỷ lệ % Loại ngoại tâm thu thất phi (n=132) NTTTP RTP (n=118) NTTTP kh«ng ë ĐRTP (n=14) 118 (73,8) 14 (8,8) p Thêi gian QRS (ms) 139,6 12,2 146,4 16,5 < 0,05 Khoảng ghÐp NTTT (ms) 476,8 58,4 488,7 47,2 > 0,05 107 Bảng 7: Đặc điểm điện sinh lý nhịp tim nhanh thất phải trái ặc điểm điện sinh lý CNTNT Loại nhịp tim nhanh thất (n=72) p CNTNTP (n=57) CNTNT/T (n=15) 57 (79,2) 15 (20,8) Thêi gian chu kú (ms) 357,3 ± 67,3 367,9 ± 55,4 > 0,05 TÇn sè (ck/p) 173,7 ± 32,2 166,9 ± 27,7 > 0,05 Thêi gian QRS (ms) 143,0 ± 13,4 143,3 15,0 > 0,05 Số l-ợng tỷ lệ % 108 Bảng 8: Đặc điểm ĐSLT CNTNTP ĐRTP với vị trí khác TP ặc điểm điện sinh lý CNTNTP Loại nhịp tim nhanh thất phải p CNTNTP ë ĐRTP (n= 50) CNTNTP kh«ng ë ĐRTP (n = 7) 50 (69,4%) (9,7) Thêi gian chu kú (ms) 354,0 ± 60,3 381,1 ± 109,0 < 0,05 TÇn sè (ck/p) 174,2 ± 29,0 170,0 ± 52,8 < 0,05 Thêi gian QRS (ms) 142,6 ± 13,7 145,7 11,3 > 0,05 Số l-ợng tỷ lệ % 109 Hỡnh 1.6A Cơn nhịp tim nhanh thất phi Hỡnh 1.6B Mapping tạo nhịp gây đ-ợc phức thất giống với CNTNTP, phù hợp 12/12 cặp chuyển đạo 110 Hỡnh 1.7 Hoạt động điện thất sớm (28ms) * Nguồn: Theo RETAC, 2002 [158] 111 CáC PHƯƠNG PHáP điều trị rối loạn nhịp thất I Dùng thuốc: Thuốc chống loạn nhịp: nhóm IA, IB, IC, II, III (Sotalol, Amiodarone, Liocain, Dofetilide, Sematilide- Atropine like) II Kh«ng dïng thuốc: Sốc điện: Phá (Cardioversion) Phẫu thuật: Cắt bỏ vùng thất, hạch giao cảm, đốt lạnh (cryoablation), laser Tạo nhịp tim: V-ợt tần số, đa xung sớm dần, ICD Năng l-ợng sóng tần số radio (RF):Triệt để, Hiệu cao, tai biến, tái phát, ph-ơng pháp lựa chọn hàng đầu rung (Defibrillator), chun nhÞp 112 ... (n=150) 10- 68 (30 10) 40-152 (79 18) 11-64 (18 5) 24 -90 (49 9) 116-240 (150 16) Phạm Quốc Khánh (n=19) 15-80 (35 12) 45 -101 (70 13) 11-28 (16 2) 40-75 (54 8) 116-219 (158 23) Beikheit (n=6) 10- 50... đoán Mapping tạo nhịp (số chuyển đạo phù hợp) NTTT CNTNT 10- 12 NTTTP 11-12 CNTNT dµi EF: 21- 39% 10- 12 CNTNT tù phát 10- 12 Số CĐ phù hợp: 10- 12 CĐ, tỷ lệ thành công 165/169 (97,6%), thất bại 4/169... 6,8 (1-19) 70 MS Wen n= 20 70 59 28 25 Bảng 14: Thông số triệt đốt nhịp tim nhanh thất theo vị trí Vị trí ổ nhịp tim nhanh thất Các thông số triệt đốt Nhiệt độ triệt đốt/1lần (0C) Thất phi (n=