ĐIỀU TRỊ BN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2: GÓC NHÌN CỦA THẦY THUỐC TIM MẠCH

ĐIỀU TRỊ BN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2: GÓC NHÌN CỦA THẦY THUỐC TIM MẠCH GS TS VÕ THÀNH NHÂN ĐH Y Dược – BV Chợ Rẫy – BV Vinmec Central Park TP Hồ Chí Minh Để xác định tính an toàn của mợt liệu pháp mới điều trị ĐTĐ týp 2, các công ty dược tài trợ phải chứng minh là liệu pháp này không làm tăng một cách không chấp nhận được nguy tim mạch Trong các TNLS pha và phải có một ủy ban độc lập đánh giá một cách “mù” các biến cố tim mạch (chết nguyên nhân tim mạch, NMCT & đột quị và có thể bao gồm nhập viện hợi chứng mạch vành cấp, tái tưới máu khẩn và một số biến cố khác) Các TNLS pha và cần tuyển những bệnh nhân có nguy tim mạch cao, ví dụ có bệnh đã tiến triển, tuổi cao và có rối loạn chức thận Ảnh hưởng tim mạch của các đồng dạng GLP-1 Nghiên cứu Đối tượng Kết quả ELIXA 6068 bệnh nhân ĐTĐ Lixisenatide (20 týp có t/s NMCT g TDD/ngày) /ĐTN không ổn định vs placebo (≤ 180 ngày) nhóm tương đương về tỉ lệ chết NN tim mạch, NMCT, đột quị và ĐTN không ổn định LEADER 9340 bệnh nhân ĐTĐ Liraglutide (1,8 týp có nguy tim mg TDD/ngày) mạch cao vs placebo Liraglutide  13% (P = 0,01) chết NN tim mạch, NMCT hoặc đột quị SUSTAIN-6 3297 bệnh nhân ĐTĐ týp có nguy tim mạch cao (60% có bệnh mạch vành) 1) 2) 3) Can thiệp Semaglutide (0,5 hoặc mg TDD/tuần) vs placebo Pfeffer MA et al N Engl J Med 2015;373:2247-2257 Marso SP et al N Engl J Med 2016;374:311-322 Marso SP et al N Engl J Med 2016;375:1834-1844 Semaglutide  26% (P < 0,001) chết NN tim mạch, NMCT hoặc đột quị Nghiên cứu ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular disease: preterAx and diamicroN-MR Controlled Evaluation) • TNLS phân nhóm ngẫu nhiên • Đối tượng : 11.140 bệnh nhân ĐTĐ týp (t̉i trung bình 66) có bệnh tim mạch XVĐM hoặc ≥ YTNC tim mạch • Phân ngẫu nhiên vào mợt nhóm: - Kiểm soát đường huyết tích cực (đích: HbA1c ≤ 6,5%) - Kiểm soát đường huyết qui ước (đích HbA1c tùy tḥc vào hướng dẫn tại chỡ) • TCĐG chính: Biến chứng mạch máu lớn (chết nguyên nhân tim mạch, NMCT không chết, đột quị không chết) + biến chứng vi mạch (bệnh thận, bệnh võng mạc) N Engl J Med 2008; 358: 2560-2572 Thuốc hạ đường huyết dùng ADVANCE Kiểm soát tích cực Kiểm soát qui ước Metformin 73,8% 67,0% GLICLAZIDE MR Sulfonylurea khác 90,5% 1,9% 1,6% 57,1% 1,2% 2,8% TZD 16,8% 10,9% Acarbose 19,1% 12,6% Insulin 40,5% 24,1% Glinide N Engl J Med 2008; 358: 2560-2572 ADVANCE: Thay đổi HbA1c N Engl J Med 2008; 358: 2560-2572 Biến chứng mạch máu lớn + vi mạch Biến chứng mạch máu lớn RRR 10% Biến chứng vi mạch RRR 14% Tử vong mọi nguyên nhân Nghiên cứu nhất cho thấy một thuốc hạ đường huyết uống làm chậm diễn tiến đến bệnh thận giai đoạn cuối 1.0 Điều trị qui ước Điều trị tích cực 0.9 Tỉ lệ mới mắc cộng dồn (%) 0.8 0.7 0.6 HR=0.35 (Khoảng tin cậy 0.15-0.83) P=0.01 0.5 0.4 65% 0.3 0.2 0.1 0.0 Perkovic, Jan 2013 12 18 24 30 36 42 Theo dõi (tháng) 48 54 60 66 ADVANCE-ON: Hiệu ứng kế thừa Mắc bệnh thận giai đoạn cuối -65% N Engl J Med 2014; 371: 1392-1406 Hiệu quả bảo vệ thận ADVANCE study So sánh hiệu quả bảo vệ thận của sulfonylurea Lee et al Diabetes & Metabolism 2015 Published online before print February 26, 2014, doi: 10.2337/dc13-1901Diabetes Care February 26, 2014 Phác đồ điều trị với SU có chi phí thấp nhất /năm sớng hiệu chỉnh theo chất lượng sớng (QALY) có thời gian trung bình đến phải sử dụng insulin dài nhất Kết luận: Trong số các thuốc hàng thứ để điều trị ĐTĐ týp 2, SU có hiệu quả kiểm soát đường huyết và QALY tương đương thuốc khác, giá thành thấp ZHANG Diabetes Care 2014;37:1338–1345 Danh mục thuốc thiết yếu của WHO WHO essential list of medicines 2015 Hướng dẫn từ IDF Atlas IDF Atlas 2015 KẾT LUẬN • Bệnh nhân ĐTĐ có nguy tim mạch cao • Mợt sớ th́c hạ đường huyết có thể tăng nữa nguy tim mạch của bệnh nhân ĐTĐ  Đánh giá tính an toàn tim mạch của các thuốc hạ đường huyết là cần thiết • Empagliflozin và các đồng dạng GLP-1: triển vọng để giảm nguy tim mạch của bệnh nhân ĐTĐ týp (vấn đề chi phí!) • Gliclazide MR 60mg:  An toàn tim mạch  Hiệu quả kiểm sốt đường hút tớt  Hiệu quả bảo vệ thận tất cả giai đoạn  Là thuốc thiết yếu của WHO IDF ... nguy tim ma ch Trong ca c TNLS pha và phải có m t u y ban đô c lập đánh giá m t ca ch “mù” ca c biến c ́ tim ma ch (ch t nguyên nhân tim ma ch, NMCT & đô t quị và có th ̉ bao gơ m. .. T có nguy tim ma ch cao • M t sớ th c hạ đường hu t có th ̉ t ng nữa nguy tim ma ch của bệnh nhân T  Đánh giá tính an toàn tim ma ch của ca c th c hạ đường hu t là c ̀n thiê t. .. t ch c c (đ ch: HbA 1c ≤ 6, 5%) - Kiê m soa t đường hu t qui ươ c (đ ch HbA 1c tu y th c vào hướng dẫn tại ch ̃) • TCĐG ch nh: Biến ch ́ng ma ch ma u lớn (ch t nguyên nhân tim ma ch, NMCT