Tiêu sợi huyết trong tắc động mạch phổi cấp

TIÊU SỢI HUYẾT TRONG TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI CẤP BS Đỗ Giang Phúc TS.BS Hoàng Bùi Hải Khoa CC&HSTC – BV Đại học Y Hà Nội SINH LÝ BỆNH TĐMP CẤP Kết cục thuyên tắc mach phổi cấp 100 Phân tầng nguy Đột tử Tỷ lệ tử vong 70 Điểm uốn Ngừng tim (inflicjtion point) Shock 30 10 Huyết động kích thước thất P bình thường Độ nặng Kích thước huyết khối Tình trạng tim phổi ĐÁNH GIÁ PHÂN LOẠI BỆNH NHÂN ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehu283- 2014 THANG ĐIỂM TIÊN LƯỢNG MỨC ĐỘ NẶNG PESI/sPESI PESI kinh điển (PESI) Tuổi (năm) +10 +30 +10 +10 +20 PESI rút gọn (sPESI) (nếu > 80) +30 Nhịp thở ≥ 30 lần/phút +20 - Nhiệt độ < 36oC Rối loạn ý thức Bão hoà oxy < 90% +20 +60 +20 Dấu hiệu Tuổi > 80 Giới nam Ung thư Suy tim mạn Bệnh phổi mạn tính Mạch ≥ 110 lần/phút Huyết áp tối đa < 100 mmHg 1 THANG ĐIỂM TIÊN LƯỢNG MỨC ĐỘ NẶNG PESI/sPESI Phân loại nguy tử vong PESI kinh điển PESI rút gọn (PESI) (sPESI)  Độ I: ≤ 65 điểm  Độ II: 66-85 điểm Theo mức  Độ III: 86-105 điểm  Độ IV: 106-125 điểm • Nguy tử vong thấp: điểm  Độ V: > 125 điểm  Nguy tử vong thấp: Theo mức ≤ 85 điểm  Nguy tử vong cao: ≥ 86 điểm • Nguy tử vong cao: ≥ điểm ĐÁNH GIÁ PHÂN LOẠI BỆNH NHÂN Lâm sàng cận lâm sàng Nguy Sốc tụt PESI III – IV, Rối loạn chức huyết áp sPESI ≥ thất phải + + + TB - cao - + Cả dương tính TB – thấp - + Cả (-) (+) - - Nếu có lượng giá, (-) tử vong sớm Cao Trung bình Thấp ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehu283- 2014 Men tim + SƠ ĐỒ ĐIỀU TRỊ TẮC ĐMP CẤP Huyết động không ổn định (tụt HA, sốc) ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehu283- 2014 TÁI TƯỚI MÁU? Thrombolysis? KẾT QUẢ Về lâm sàng: • BN đỡ khó thở, mạch giảm, HA tăng, • 15/20 BN cắt vận mạch vòng ngày • Có 7/20 BN có đau ngực sau tiêu sợi huyết hội chứng tái tưới máu KẾT QUẢ Điểm SI (CLVT) Đường kính thất P (mm) Áp lực ĐMP (mmHg) Trước can thiệp Sau can thiệp 55.9 ± 13.1 32.5 ± 14.3 26.8 ± 5.3 24.0 ± 5.4 52.8 ± 12.9 38.8 ± 8.5 p p < 0.05 BIẾN CỐ CHẢY MÁU • Khơng có bệnh nhân bị biến cố chảy máu lớn (chảy máu não, chảy máu vết mổ) • Có bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa nhẹ, tự cầm (7.1%) • Có bệnh nhân chảy máu đường tiết niệu, hết sau rửa BQ liên tục – ngày (10.7%) • Khơng có bệnh nhân phải truyền máu ngun nhân chảy máu • Có BN phải truyền máu nguyên nhân sốc nhiễm trùng nặng phải lọc máu, suy kiệt, thiếu máu sau phẫu thuật cần truyền máu để hỗ trợ TỶ LỆ SỐNG CỊN • Có 27/28 BN viện an tồn • Có BN tử vong sau TSH ngày bệnh lí phức tạp CASE LÂM SÀNG • • • • Nguyen Thị H, nữ, 48 tuổi Ngày vào viện: 18/12/2015 Tiền sử: Không Sau mổ u xơ – cắt tử cung bán phần ngày thứ 5, không dùng chống đơng dự phòng Khó thở đột ngột, nhanh chóng ngừng tuần hồn Sau 10 phút cấp cứu tuần hồn tái lập, đặt nội khí quản, dùng thuốc adrenalin  Bệnh viện Bạch Mai LÚC VÀO VIỆN • An thần-thở máy, vận mạch + (adrenalin + noradrenalin) • Toan máu (pH 7,1) • Vơ niệu, suy thận (ure 22; cre 414) • TroT 0,316 ; proBNP > 4138 ; Procalcitonin > 100 • Geneva 10đ, Wells 9đ: Khả TĐMP cao • Enoxaparin 0,4 mg x TDD /ngày • Lọc máu (CVVH) ĐIỆN TÂM ĐỒ - Nhịp xoang nhanh 131 l/p - S1Q3T3 - T âm từ V1 đến V4 TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI Tại BV ĐHY Hà Nội: TIÊU SỢI HUYẾT? CĐ TUYỆT ĐỐI:  SỐC  Rối loạn chức thất phải: proBNP > 4138; Troponin T 0,369 SÂ tim: ALĐMP 45 mmHg; RV 29; McConnel +  Huyết khối lan rộng CLVT (SI 60%) Chống định với tiêu sợi huyết ? • Sau mổ: ngày thứ 10 • Catheter TM đùi, cảnh • RL đơng máu (PT 42%; APTT b/c 2.26, PLT: 95 G/l) Xử trí • • • • Hồi sức tích cực Heparine TM, trì APTT b/c:1,5 – 2,3 Platelet + plasma tươi rt-PA (0,6 mg/kg) truyền 15 phút Diễn biến Sau tiêu sợi huyết giờ: • HA cải thiện: giảm nhịp tim, cắt adrenaliN • Khơng chảy máu • Tăng thể tích nước tiểu • Ra viện sau 11 ngày, dùng rivaroxaban (Xarelto) Tái khám 18 ngày sau tiêu sợi huyết: Hết huyết khối MsCT động mạch phổi Siêu âm tim: ALĐMP 36 mmHg; RV 24 mmHg TÓM LẠI 1.Phân tầng nguy tử vong TĐMP 2.Nguy cao: Tái tưới máu đầu thuốc tiêu sợi huyết, phẫu thuật, lấy huyết khối qua catheter… 3.Nguy tử vong trung bình-cao: tái tưới máu có xu hướng rối loạn huyết động 4.Hồi sức huyết động, hô hấp XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN ... THUỐC TIÊU SỢI HUYẾT ALTEPLASE LIỀU THẤP TRONG ĐIỀU TRỊ TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI CẤP • Hồng Bùi Hải, Đỗ Giang Phúc MỤC TIÊU Đánh giá: -Tác dụng cải thiện huyết động, hô hấp, thay đổi mức độ tắc động mạch. .. 36h đầu: 90% cải thiện tốt lâm sàng, siêu âm sau tiêu sợi huyết • - Thời điểm tiêu sợi huyết, 48h đầu từ lúc biểu triệu chứng: hiệu tốt • Tiêu sợi huyết hữu ích sau biểu triệu chứng – 14 ngày ESC... rủi ro tiêu huyết khối Huyết động ổn định ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehu283- 2014 CÁC THUỐC TIÊU SỢI HUYẾT streptokinase