Bao Hiem Xa Hoi tinh An Giang

Céng hßa x· héi chđ nghÜa ViƯt nam MÉu sè 03QĐ613 Độc lập Tự Hạnh phúc Đơn đề nghị giải trợ cấp mai táng Kính gửi: Bảo hiểm xã hội tỉnh/ thành phố Tên là: Sinh ngày tháng năm . Hiện c trú ( ghi rõ số nhà, xóm, x·, huyÖn, tØnh ): ………………………… ……… …………………………………………………………………………… …………… …………………………………………………………………………… …………… Sè CMND………………….….….……… do……………………… ………… … cÊp ngày tháng năm. ; . ông ( bà ) Đã nghỉ việc hởng trợ cấp MSLĐ từ ngày Tháng Năm Số hồ sơ MSLĐ ( có ): Thời gian công tác thực tế là: năm tháng Đã hết hạn hởng trợ cấp MSLĐ hàng tháng từ ngày .tháng Năm Tên quan, đơn vị công tác trớc nghỉ việc: Địa nơi hởng trợ cấp MSLĐ hàng tháng trớc hởng trợ cấp ( x·, huyÖn, tØnh ):……………………………………………………………….…………… ……… …………………………………………………………………… ………………… … Theo Quyết định số 613/QĐ-TTg ngày 06 tháng năm 2010 tớng Chính phủ ông/ bà Thuộc đối tợng hởng chế độ trợ cấp hàng tháng, nhng đến cha hởng từ trần ngày tháng năm Nay đề nghị đợc giải trợ cấp hàng tháng ông/ bà Và cấp mai táng theo quy định Tôi xin đảm bảo chịu trách nhiệm trớc pháp luật lời khai trên, nh trờng hợp xảy tranh chấp khoản tiền trợ cấp gia đình / , ngày tháng Năm .Năm Xác nhận ủy ban nhân dân xã đơn Phờng, thị trấn nơi c trú tên ) , ngày tháng Ngời viÕt ( Ký, ghi râ hä ( Ký, ®ãng dÊu ) ( Mẫu dùng cho trờng hợp đối tợng đủ điều kiện nhng cha đợc giải hởng trợ cấp hàng tháng chết ) ... trách nhiệm trớc pháp luật lời khai trên, nh trờng hợp xảy tranh chấp khoản tiền trợ cấp gia đình / , ngày tháng Năm .Năm Xác nhận ủy ban nhân dân xã đơn Phờng, thị trấn nơi c trú tên ) , ngày