Các biểu mẫu BHXH và hướng dẫn cách ghi | Tư vấn pháp luật, hỗ trợ pháp lý

BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc TỜ KHAI THAM GIA Ảnh 3x4 Mẫu số: A01-TS (Ban hành kèm theo QĐ số:1111 /QĐ-BHXH Ngày25/10./2011 BHXH Việt Nam) BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ Mã số: I THÔNG TIN CỦA NGƯỜI THAM GIA: [01] Họ tên (viết chữ in hoa): _, [02] Giới tính: Nam Nữ [03] Ngày tháng năm sinh: / / _, [04] Dân tộc: , [05] Quốc tịch: [06] Hộ thường trú tạm trú: _ [07] Địa liên hệ: [08] Số điện thoại liên hệ (nếu có): cố định: , di động: [09] CMT số: _, ngày cấp: / / _, nơi cấp: II THAM GIA BẢO HIỂM XÃ HỘI BẮT BUỘC, BẢO HIỂM Y TẾ: [10] Quyết định tuyển dụng, hợp đồng lao động (hoặc HĐLV): số _ ngày _/ _/ _ có hiệu lực từ ngày _/ _/ _ loại hợp đồng _ [11] Tên quan, đơn vị, địa chỉ: [12] Nơi làm việc: _ [13] Chức vụ, chức danh nghề, công việc: [14] Lương chính: _, [15] Phụ cấp: [15.1] PCCV _, [15.2] TNN , [15.3] TNVK , [15.4] Khác [16] Mã số sổ bảo hiểm xã hội cấp (nếu có): _ [17] Mã số thẻ bảo hiểm y tế cấp (nếu có): [18] Nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu (theo hướng dẫn quan BHXH): [19] Quyền lợi hưởng bảo hiểm y tế (nếu có): _ Tôi xin cam đoan nội dung kê khai thật xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật , ngày tháng năm Người khai (Ký, ghi rõ họ tên) Duyệt quan bảo hiểm xã hội: Cán thu Cán sổ, thẻ (Ký, ghi rõ họ tên) (Ký, ghi rõ họ tên) Xác nhận người sử dụng lao động Sau kiểm tra, đối chiếu xác nhận nội dung kê khai xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật , ngày tháng năm Thủ trưởng đơn vị (Ký, ghi rõ họ tên đóng dấu) , ngày tháng năm Giám đốc BHXH (Ký, ghi rõ họ tên đóng dấu) PHỤ LỤC: THỜI GIAN LÀM VIỆC CÓ ĐÓNG BHXH CHƯA HƯỞNG MỘT LẦN Từ tháng năm Đến tháng năm Diễn giải Căn đóng Tỷ lệ đóng (%) BHXH BHTN BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc Mẫu số: A02-TS (Ban hành kèm theo QĐ số:1111 /QĐ-BHXH Ngày25/10./2011 BHXH Việt Nam) Ảnh 3x4 TỜ KHAI THAM GIA BẢO HIỂM XÃ HỘI TỰ NGUYỆN Mã số: I THÔNG TIN CỦA NGƯỜI THAM GIA: [01] Họ tên (viết chữ in hoa): _, [02] Giới tính: Nam Nữ [03] Ngày tháng năm sinh: / / , [04] Dân tộc: _, [05] Quốc tịch: [06] Hộ thường trú tạm trú: _ [07] Địa liên hệ: [08] Số điện thoại liên hệ (nếu có): cố định: _, di động: _ [09] CMT số: _, ngày cấp: _/ _/ _, nơi cấp: [10] Tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc: Đã tham gia , Chưa tham gia [11] Tham gia bảo hiểm y tế: Đã tham gia , Chưa tham gia II THAM GIA BẢO HIỂM XÃ HỘI TỰ NGUYỆN: [12] Mức thu nhập tháng đóng bảo hiểm xã hội tự nguyện: _ đồng; [13] Phương thức đóng: tháng: Tơi xin cam đoan nội dung kê khai thật xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật , ngày tháng năm Người khai (Ký, ghi rõ họ tên) Duyệt quan bảo hiểm xã hội: Cán thu Cán sổ, thẻ (Ký, ghi rõ họ (Ký, ghi rõ họ tên) tên) , quý: , tháng: Xác nhận _ Sau kiểm tra, đối chiếu xác nhận nội dung kê khai xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật , ngày tháng năm Người nhận hồ sơ (Ký, ghi rõ họ tên) , ngày tháng năm Giám đốc BHXH (Ký, ghi rõ họ tên đóng dấu) BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc Mẫu số: A03-TS (Ban hành kèm theo QĐ số:1111 /QĐ-BHXH Ngày25/10./2011 BHXH Việt Nam) TỜ KHAI THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ Ảnh 3x4 Mã số: [01] Họ tên (viết chữ in hoa): , [02] Giới tính: Nam Nữ [03] Ngày tháng năm sinh: / / _, [04] Dân tộc: , [05] Quốc tịch: [06] Hộ thường trú tạm trú: _ [07] Địa liên hệ: [08] Số điện thoại liên hệ (nếu có): cố định: _, di động: _ [09] CMT (nếu có) số: _, ngày cấp: / / , nơi cấp: _ [10] Nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu (theo hướng dẫn quan BHXH): [11] Tham gia bảo hiểm xã hội: Đã tham gia , Chưa tham gia [12] Tham gia bảo hiểm y tế: Đã tham gia , Chưa tham gia [13] Số người tham gia (có danh sách kèm theo): người Tôi xin cam đoan nội dung kê khai thật xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật , ngày tháng năm Người đứng khai (Ký, ghi rõ họ tên) Duyệt quan bảo hiểm xã hội: Cán thu (Ký, ghi rõ họ tên) Xác nhận _ Sau kiểm tra, đối chiếu xác nhận nội dung kê khai xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật , ngày tháng năm Người tiếp nhận hồ sơ (Ký, ghi rõ họ tên) Cán sổ, thẻ (Ký, ghi rõ họ tên) PHỤ LỤC: NGƯỜI CÙNG THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ S ố T T Họ tên Ngày tháng năm sinh Nữ (X) Mã số Quan hệ Địa thường trú tạm trú Nơi đăng ký KCB ban đầu Tháng năm đóng BHYT Từ Đến 10 Ghi 11 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc Mẫu số: D01-TS (Ban hành kèm theo QĐ số:1111 /QĐ-BHXH Ngày25/10./2011 BHXH Việt Nam) ĐƠN ĐỀ NGHỊ Kính gửi: Bảo hiểm xã hội - Tôi tên (viết chữ in hoa có dấu): - Mã số quản lý: - Ngày tháng năm sinh: / / , Giới tính: CMT cấp: ./ / số: , nơi cấp: , ngày - Đơn vị: Nội dung: Hồ sơ gửi kèm: Tôi xin cam đoan nội dung thật xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật , ngày tháng năm Người đề nghị (ký, ghi rõ họ tên) Đơn vị: Số: CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Mẫu số: D01b-TS (Ban hành kèm theo QĐ số:1111 /QĐ-BHXH Ngày25/10./2011 BHXH Việt Nam) Độc lập - Tự - Hạnh phúc , ngày tháng năm Kính gửi: Bảo hiểm xã hội - Tên đơn vị: Mã số lý: chỉ: quản Địa Nội dung: Lý do: Hồ sơ gửi kèm: Đề nghị quan bảo hiểm xã hội xem xét, giải theo quy định Thủ trưởng đơn vị (ký, đóng dâu ghi rõ họ tên) Tên đơn vị: Mã số: DANH SÁCH ĐỀ NGHỊ (Kèm theo công văn số: ngày ) STT Họ tên Mã số Nội dung đề nghị Cũ Mới Căn điều chỉnh ... trước pháp luật , ngày tháng năm Người đề nghị (ký, ghi rõ họ tên) Đơn vị: Số: CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Mẫu số: D01b-TS (Ban hành kèm theo QĐ số:1111 /QĐ -BHXH Ngày25/10./2011 BHXH. .. khai xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật , ngày tháng năm Người nhận hồ sơ (Ký, ghi rõ họ tên) , ngày tháng năm Giám đốc BHXH (Ký, ghi rõ họ tên đóng dấu) BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT... Tháng năm đóng BHYT Từ Đến 10 Ghi 11 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc Mẫu số: D01-TS (Ban hành kèm theo QĐ số:1111 /QĐ -BHXH Ngày25/10./2011 BHXH Việt Nam) ĐƠN ĐỀ NGHỊ