Mầu DK04 Đại lý thu/BHXH huyện:: (Ban hành kèm theo QĐ số: 959/QĐ-BHXH ngày 09/9/2015 BHXH Việt Nam) Số định danh Đại lý thu/BHXH huyện: Địa chỉ: DANH SÁCH THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ CỦA ĐỐI TƯỢNG Tự ĐÓNG Sổ: tháng năm Đối tượng tham gia: Lương sở: Đồng Tỷ lệ NSNN hỗ trợ: % STT Hộ Người gia đinh TG A B Họ tên Số định danh Ngày tháng năm sinh c Giới tính Ngày thu Số tháng đóng tiền Số tiền đóng (đồng) Đăng ký nơi KCB ban đầu Ghi Thôn (bản, tổ dân phổ): xã (phường, thi trấn) Hộ gia đình ơng(bà) Nguyễn Văn H Nguyễn Văn H 01/01/1968 Nam 07/01/2015 310,500 Nguyễn Thị K 05/12/1970 Nữ 07/01/2015 217,350 Trung tâm y tế huyện Nguyễn Thị M Hộ gia đình ơng(bà): Nguyễn Văn A 07/06/1990 Nữ 07/01/2015 186,300 Bệnh viện huyện Nguyễn Văn B 01/01/1969 310,500 Trạm y tế xã Nguyễn Thị c 05/12/1971 Nam 07/01/2015 07/01/2015 Nữ 217,350 Trung tâm y tế huyện Nam 07/01/2015 Nữ 07/01/2015 6 310,500 Trạm y tế xã Trung tâm y tế huyện 1 Thôn (bản, tổ dân phố): xã (phường, thị trấn) Hộ gia đình ơng(bà): Nguyễn Văn D Cộng Nguyễn Văn E Nguyễn Thị p Nhân viên thu (ký, ghi rõ họ tên) 01/01/1961 05/12/1976 217,350 .,ngày tháng năm Đại ly thu/BHXH huyện (kỷ, đóng dấu, ghi rõ họ tên) ...Mầu DK04 Đại lý thu/BHXH huyện:: (Ban hành kèm theo QĐ số: 959/QĐ-BHXH ngày 09/9/2015 BHXH Việt Nam) Số định danh Đại lý thu/BHXH huyện: Địa chỉ: DANH SÁCH THAM GIA BẢO HIỂM Y... CỦA ĐỐI TƯỢNG Tự ĐÓNG Sổ: tháng năm Đối tượng tham gia: Lương sở: Đồng Tỷ lệ NSNN hỗ trợ: % STT Hộ Người gia đinh TG A B Họ tên Số định danh Ngày tháng năm sinh c Giới tính Ngày thu Số tháng... thi trấn) Hộ gia đình ơng(bà) Nguyễn Văn H Nguyễn Văn H 01/01/1968 Nam 07/01/2015 310,500 Nguyễn Thị K 05/12/1970 Nữ 07/01/2015 217,350 Trung tâm y tế huyện Nguyễn Thị M Hộ gia đình ơng(bà):